Post on 03-Dec-2018
Entendendo o Modelo
Remuneratório no Brasil,
a experiência da
Unimed-BH
Dr. Sérgio Adriano Loureiro Bersan
Superintendente de Provimento
de Saúde da Unimed-BH
Sustentabilidade do setor
A partir de 2020, a
razão de dependentes
(idosos e crianças)
para cada 100
brasileiros começará
a aumentar
Necessidade de mudar o modelo de financiamento antes de 2020
(mudança demográfica)
-
1
2
3
4
5
6
7
< 1
AN
O
1 A
4
5 A
9
10 A
14
15 A
19
20 A
24
25 A
29
30 A
34
35 A
39
40 A
44
45 A
49
50 A
54
55 A
59
60 A
64
65 A
69
70 A
74
75 A
79
80 A
84
AC
IMA
DE
85
Cust
o p
er
capit
a r
ela
tivo 2004 - Feminino
2008 - Feminino
2010 - Feminino
2012 - Feminino
2013 - Feminino
2004 - Masculino
2008 - Masculino
2010 - Masculino
2012 - Masculino
2013 - Masculino
* Custos assistenciais atualizados para dezembro de 2013
Sustentabilidade do setor
Comportamento do custo per capita relativo
Assimetria na informação gera desconfiança entre as partes
Modelo baseado em rol de procedimentos, o que incentiva, de forma perversa, demandas judiciais sem considerar a relação de custo-benefício.
O valor final do pagamento ao fornecedor é maior quanto menos eficiente for.
Modelo de pagamento
por itens favorece
indexação do setor
Inflação da saúde
Inflação da saúde
superior aos índices de
mercado: gera
insatisfação dos clientes,
sem percepção de
qualidade ou agregação
de valor
6
13% 14% 14%
23%
16%
8% 13% 13% 12% 13% 14% 12%
24%
16% 12% 11%
15% 16%
0%5%
10%15%20%25%
2003/2004 2004/2005 2005/2006 2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010 2010/2011 2011/2012
Comparativo das Taxas de Crescimento anual
Ano Receita de
contraprestações Despesa assistencial
2003 28.242.917.411 22.967.114.118
2004 32.030.434.177 26.049.322.169
2005 36.526.946.141 29.737.553.130
2006 41.716.015.955 33.266.747.925
2007 51.121.556.961 41.203.043.905
2008 59.507.063.653 47.839.107.217
2009 64.468.880.292 53.515.856.968
2010 72.912.193.535 59.168.859.638
2011 82.605.769.004 68.093.714.533
2012 92.703.738.667 78.794.245.906
∆% 228% 243%
CRESCIMENTO
228% - Receita de
contraprestações
243% - Despesa
assistencial
Custos crescem mais que a receita
Custos crescentes nos cuidados em saúde
IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving
Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.
Provisão de
serviços
desnecessários
Provisão
ineficiente de
serviços
Altos custos
administrativos e
operacionais
Altos preços de
compra de
insumos
Oportunidades
de prevenção
perdidas
Necessidade de romper
com a inércia no setor – papel operadora
Custos altos, demanda por tecnologia e qualidade, prêmio pela ineficiência
IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving
Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.
~50% das consultas eletivas por
dor lombar, cefaleia e doenças
benignas da mama U$S 5,1 bilhões
~30% das ressonâncias
magnéticas da coluna lombo-sacra
~40% das ressonâncias
magnéticas do encéfalo
U$S 733 milhões
U$S 520 milhões
* Baseado em estimativas do VMMC (Virginia Mason Medical
Center) e projeções para a população dos Estados Unidos,
2006
Custos oriundos da provisão de serviços desnecessários*
Estima-se que nos EEUU
sejam desnecessárias...
Economia potencial
por ano
IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving
Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.
* Baseado em estimativas da Southeastern Consultans Inc. de beneficiários do Medicaid e Medicaid/Medicare,
2000 a 2006. Cuidado descoordenado foi identificado por determinados padrões de utilização, como troca
frequente de medicação, múltiplos prescritores, uso de pronto-socorro por motivos eletivos etc.
Asma Diabetesmellitus
Epilepsia Condiçõescardíacas
Psicose
Custo esperado Excesso de custo oriundo do cuidado descoordenado
41%
48%
50%
31%
57%
Custos oriundos da provisão ineficiente de serviços*
Estimativa do número de eventos
adversos
Estimativa dos custos e do percentual dos custos de
pacientes internados que representam
Total de eventos
adversos
(em milhares)
Eventos adversos
evitáveis
(em milhares)
Custos
evitáveis
(em milhões)
% do custo de
pacientes
internados
Custo total
(em milhões)
% do custo de
pacientes
internados
Doença tromboembólica 828 511 $3.090 1,0 $5.041 1,7
Infecções adquiridas no
hospital 1.725 1.449 $5.797 1,9 $8.912 3,0
Eventos adversos por drogas 2.169 589 $3.823 1,3 $8.840 2,9
Úlcera de decúbito 226 184 $748 0,3 $913 0,3
Outros eventos adversos 783 290 $3.165 1,1 $8.569 2,7
Testes laboratoriais e imagens
redundantes $8.229 2,7 $8.229 2,7
Economia potencial total $24.848 8,2 $40.503 13,5
IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving
Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.
ADE = eventos adversos por drogas
UTI = infecção do trato urinário
CR-BSI = infecção da corrente sanguínea associada a cateter
SSI = infecção do sítio cirúrgico
Detalhamento da economia potencial,
por tipo de evento adverso
* Estimativas para pacientes internados em hospitais
dos Estados Unidos, 2004
Custos com eventos adversos potencialmente evitáveis*
AMI = infarto agudo do miocárdio; CABG = cirurgia de revascularização do
miocárdio; CAD = doença arterial coronariana; CHF = insuficiência cardíaca
congestiva; COPD = doença pulmonar obstrutiva crônica; Hip = artroplastia de
quadril; Knee = artroplastia de joelho; Overall = média ponderada
IOM (Institute of Medicine). 2010. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving
Outcomes: Workshop Series Summary. Washington, DC: The National Academies Press.
* Estimativas para pacientes ambulatoriais ou
internados nos Estados Unidos, 2009
Custos com complicações potencialmente evitáveis*
21% a 77% dos gastos com
doenças crônicas e 15% a 34% dos gastos com
doenças agudas ou
procedimentos são
oriundos de complicações
potencialmente evitáveis
“O modelo de pagamento por procedimento ainda permanecerá ... será necessário... encorajar um comportamento que melhore a qualidade e a relação custo-efetividade“
Fee for service Full
capitation
III National Pay for Performance Summit 2008, EUA
Pagamento
exclusivamente por
serviço
P4P: bônus por
qualidade
P4P: bônus por
qualidade e
penalidades por
ineficiência
Modelos mistos: por
produção, por
performance, por
pacote/caso e por
capitação Pagamento por
pacote/caso
Capitação
parcial
Pagamento
exclusivamente
por capitação
Modelos paralelos e simultâneos
Incentivo à produção
Risco de sobretratamento
Incentivo à eficiência
Risco de sub-tratamento
Qualidade
Efi
ciê
ncia
Baixa Alta
Baix
a
Alt
a
13
O desafio é uma assistência eficiente e de qualidade
A Unimed-BH e sua
proposta
INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS
INTERNAÇÕES CLÍNICAS
2000 e antes
Item de produção
Item de produção
2001
Diárias e taxas globais
Diárias e taxas globais
2002
Gabaritos cirúrgicos
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Gabaritos cirúrgicos compostos
2009
Diárias totais (UTI)
2010
2011
2012
2013
Projeto piloto DRG
Evolução histórica
1,79
1,02 1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2
INTERNAÇÕES CLÍNICAS INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS
Razão entre
permanência observada
e permanência
esperada*,
por tipo de internação
Casuística: internações ocorridas entre outubro de 2012 e fevereiro de 2014 em 5 hospitais da rede Unimed-BH
* Mediana de permanência do NHS
Resultado nas internações cirúrgicas
O CUSTO MÉDIO
E A PERMÊNCIA MÉDIA
DAS INTERNAÇÕES
CAÍRAM APÓS A IMPLANTAÇÃO
DOS GABARITOS
CIRÚRGICOS
-12%
-27%
CUSTO MÉDIOPERMANÊNCIA
MÉDIA
Casuística: internações ocorridas entre 2004 e 2006 por plastia valvar, aneurismectomia, canal arterial
persistente, coarctação da aorta, CIA e CIV, cujos gabaritos foram implantados a partir de 2005
Resultado nas internações cirúrgicas
2000-2002
Vistorias nos hospitais
realizadas por serviço
terceirizado
2006 2007 2008
Monitoramento da qualidade dos serviços por meio de auditorias
2003
Formação de equipe interna de qualidade
2004
Concepção do programa de qualificação da rede
2005
Divulgação do programa, adesão dos hospitais, implantação e início das
auditorias
2009
Início da etapa de gerenciamento de riscos
2010-2012
Ampliação da etapa de gerenciamento de riscos
Recursos para acreditação e/ou certificação
Próximos passos
Propor modelo misto utilizando indicadores de resultado pela metodologia DRG, qualificação do acesso para o paciente crítico, identificação e priorização por competências
Construir alianças com a rede hospitalar para implantar novo modelo Adesão voluntária Modelo sem perda
Próximos passos
Buscar um sistema de gestão mais enxuto Desenvolver o sistema de saúde suplementar de Belo Horizonte para ofertar as tecnologias mais eficientes Avaliar tecnicamente a utilização e a incorporação de tecnologias em saúde com foco no resultado para o paciente
Dimensões de qualidade
Avaliação de desempenho pela metodologia DRG Acesso preferencial para paciente crítico Qualificação de corpo clínico Processos transversais monitorados por indicadores: PA, CTI e CCIH Gestão ativa para minimizar ao máximo o desperdício de recursos no sistema
Kobel et al. Diagnosis-related groups in Europe. Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4
Os DRGs no mundo
Geissler et al. Diagnosis-related groups in Europe. Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4
Os DRGs no mundo
... clinicamente coerentes e interpretáveis
... definidos por variáveis do processo
assistencial (diagnóstico principal, diagnósticos
secundários, procedimentos, idade)
Fetter et al. Med Care 1980;18(2 Suppl):1-53
Classificação das
internações em
grupos...
... homogêneos quanto aos recursos
necessários para a assistência do paciente
... em número reduzido, administrável no
dia a dia
Conceito e usos do DRG
American Hospital Association. http://www.cms.gov/Research-
Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-
Reports/DataCompendium/2011_Data_Compendium.html
Média de permanência
hospitalar (dias), Medicare,
1973-2009
7,8 7,7 7,6 7,6 7,6 7,3 7,1 7,2 7,2 7,1
6,7 6,2 6,0 5,8 5,7 5,5 5,4
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
Sem aumento da mortalidade até 30 ou 180 dias Kahn et al. JAMA 1990;264:1984-8
Sem aumento da taxa de readmissão hospitalar Davis et al. Health Policy 1988;9:117-31
Melhora em indicadores de processo assistencial Kahn et al. JAMA 1990;264:1969-73
Aumento da proporção de altas para unidades de crônicos Kahn et al. JAMA 1990;264:1984-8
Aumento do número de atendimentos em unidades ambulatoriais Newhouse et al. J Health Econ 1988;7:413-6
Resultado no MEDICARE
27
Resultado esperado para a operadora Aumento da eficiência de leitos com segurança clínica
Redução da
razão entre a
permanência
observada e a
esperada pelo
DRG
Taxa de reinternação até 30 dias
Taxa de mortalidade
Média do case-mix
Taxa de transferência para hospitais de
agudos
Taxa de complicações associadas ao
tratamento
Indicadores do DRG na Unimed-BH
28
2,5 2,3 2,4 2,4 2,5
1,39 1,46 1,44
1,29
1,21
9% 9%
8% 8%
7%
4%
5% 5%
3%
0,4% 0,5% 0,5% 0,7% 0,6%
11% 12%
11%
15%
12%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
1
1
2
1º TRIMESTRE 2013 2º TRIMESTRE 2013 3º TRIMESTRE 2013 4º TRIMESTRE 2013 1º TRIMESTRE 2014
PESO MÉDIO (CASE MIX) PERMANÊNCIA (RAZÃO OBSERVADA/ESPERADA)
MORTALIDADE HOSPITALAR TRANSFERÊNCIA
CONDIÇÕES ADQUIRIDAS REINTERNAÇÃO (30 DIAS)
Resultado na Unimed-BH
R$16.564.966 R$17.055.805 R$20.471.596 R$22.110.871 R$21.992.469
R$4.917.022 R$5.686.803 5.635.534 R$6.142.181 R$6.432.828
R$7.697 R$7.435 R$7.932 R$8.186
R$7.589
R$5.154 R$5.270 R$5.109 R$5.080 R$5.268
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
10.000
-
10.000.000
20.000.000
30.000.000
40.000.000
50.000.000
60.000.000
PRIMEIROTRIMESTRE
SEGUNDOTRIMESTRE
TERCEIROTRIMESTRE
QUARTOTRIMESTRE
PRIMEIROTRIMESTRE
2013 2014CUSTO TOTAL CIRÚRGICA CUSTO TOTAL CLÍNICA
Gere uma maior disponibilidade de leitos,
ampliando a capacidade.
Resultado na Unimed-BH
30
Incentivo Estratégia do prestador
Efeito na
qualidade
Efeito na
eficiência
Reduzir o
custo por
paciente
Reduzir a permanência hospitalar
Otimizar fluxos internos e linhas de cuidados
Transferência coordenada e integrada a outros prestadores
Transferência de pacientes não lucrativos a outros prestadores ("dumping")
Alta hospitalar precoce ("bloody discharge")
Reduzir a intensidade dos serviços e tecnologias prestados
Evitar serviços e tecnologias desnecessários
Substituir serviços e tecnologias de alto custo por alternativas de baixo custo
Não prover serviços e tecnologias necessários (sub-diagnóstico ou sub-tratamento)
Selecionar pacientes
Especializar-se em linhas de cuidados em que o prestador tem vantagem competitiva
Selecionar pacientes de baixo custo dentro de um DRG ("cream-skimming")
Recusar atendimento de DRGs com baixa margem
Aumentar a
receita por
paciente
Mudar as práticas de codificação e faturamento
Aprimorar codificação dos diagnósticos e procedimentos
Informar diagnósticos e procedimentos inexistentes no paciente ("up-coding")
Mudar as práticas clínicas
Prover serviços que reclassificam o paciente em DRG com maior margem ("gaming")
Aumentar o
número de
pacientes
atendidos
Mudar regras de admissão hospitalar
Reduzir fila de espera
Quebrar o cuidado em mais de uma admissão (reinternação frequente)
Aumentar internações desnecessárias
Melhorar a reputação do hospital
Aprimorar a qualidade dos serviços
Focar os esforços apenas em áreas mensuráveis
Cots et al. Diagnosis-related groups in Europe.
Open University Press, ISBN: 978-0-33-524557-4
Efeitos na qualidade e na eficiência
Resultados na Unimed-BH
Resultaos na UBH Resultados na Unimed-BH