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Formulao, preparo, armazenamene controle de qualidade das dietas
enterais e parenterais.
Nut. Eduila Couto Santoseduilacouto@hotmail.com
III CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO PARENTERALE ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA
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NUTRIO ENTERALUTRIO ENTERAL
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FrmulasrmulasenteraisnteraisDIETAS DE FRMULA
DEFINIDASQUIMICAMENTE
ESTIMADAS
ARTESANAIS
PRODUTOS IN NATURA
QUIMICAMENTEANALISADAS
INDUSTRIALIZADAS
NUTRICIONALMENTECOMPLETAS
SUPLEMENTOS
MDULOS
OLIGOMRICAS
POLIMRICAS MONOMRICASPROTENAS
LIPDEOS
CARBOIDRATOS
Adapatada de lameu, 2005
OLIGOMONOMRICAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
DIETAS MONOMRICAS
AMINOCIDOS LIVRES
ABSORVIDAS NO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR
MECANISMOS ATIVOS DE TRANSPORTE DE Aa
NO CONTM FIBRAS
ALTA OSMOLARIDADECUSTO ELEVADO
% REDUZIDO DE LIPDEOS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
DIETAS OLIGOMRICAS
CONSTITUDAS DE PROTENAS HIDROLISADASABSORO PASSIVA
NO CONTM FIBRAS EXCEO (FIBRASSOLVEIS)
ALTA OSMOLARIDADECUSTO ELEVADO
TCL/ TCM
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Frmulasrmulasenteraisnterais
DIETASOLIGOMONOMRICAS
CONTM UMA MISTURA DE Aa E HIDROLISADOSPROTICOS
MELHOR ABSORO
ALTA OSMOLARIDADECUSTO ELEVADO
TCL/ TCM
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Frmulasrmulasenteraisnterais
DIETAS POLIMRICAS
PROTENA INTACTA
ISOTNICAS HIPERTNICASTEOR DE FIBRA VARIVEL
MENOR CUSTO
DIETAS MODULARES MAIOR MANIPULAO
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renal
Fibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renal
Fibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renal
Fibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renalFibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renalFibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
Glutamina, nucleotdeos,antioxidantes, w6:w3.
Trauma/estresse
Hipoproticas, elevado AACR ereduzido AAA.
Doena heptica
Carboidratos (< 40%) e lipdeos (4055%).
Doena pulmonar
Hipercalricas, contedo reduzido deeletrlitos e algumas vitaminas.
Doena renalFibras, maltodextrina e lipdeos(40 45%).Intolerncia glicose
Arginina, glutamina, aminocidosramificados, w6:w3.
Imunossupresso
CARACTERSTICASRMULAS
ESPECIALIZADAS
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Frmulasrmulasenteraisnterais
>750CENTUADAMENTEHIPERTNICA
550 750IPERTNICA
350 550EVEMENTE
HIPERTNICA
300 350SOTNICA
280 300IPOTNICA
OSMOLALIDADE(mOsm/Kg de gua)
CLASSIFICAO
Baxter et al, 2000
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Frmulasrmulasenteraisnterais
> 1,5CENTUADAMENTEHIPERCALRICA
1,3 a 1,5IPERCALRICA
0,9 a 1,2ORMOCALRICA
0,6 a 0,8IPOCALRICA
< 0,6CENTUADAMENTEHIPOCALRICA
DENSIDADES CALRICAS(cal/ml)
CATEGORIZAO
Baxter et al, 2000
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Frmulas ar tesanaisrmulas artesanais
l Leite, ovos, carnes, frutas, vegetais,mdulos;
l No garante a quantidade necessriade macro e micronutrientes;l No garante assepsia;l
Degrada se rapidamente;l Carga osmolar no definida.
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Frmulasrmulasenteraisnterais critrios deritrios de
seleoeleol Diagnstico do paciente;l Idade;l Estado nutricional;l Tempo de jejum;l Anatomia e funo do TGI;l Condies metablicas;l Necessidade especficas de nutrientes;l Custo e relao custo/benefcio.
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Exigem manipulao;
Necessitam de rea de preparo;
Risco microbiolgico.
DIETAS EM P
DIETAS SEMI PRONTAS
DIETAS PRONTAS
Dietas enterais industr ializadas
Menor manipulao;
Necessitam de rea de preparo;
Risco microbiolgico reduzido.
No h manipulao;
No necessitam de rea de preparo;
Controle microbiolgico garantido.
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DIETAS ENTERAIS
NUTRIENTES
pHATIVIDADE DE GUA
OSMOLARIDADE
Risco microbiolgico
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Risco microbiolgico
CONTAMINAO
COMPROMETER A EVOLUO CLNICA
DESNUTRIDOS OU IMUNOSSUPRIMIDOS
Lameu, 2005
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Risco microbiolgico conseqncia
Waitzberg, 2001
DIARRIA, DISTENSO ABDOMINAL,VMITOS, INFECO INTESTINAL, SEPSE.
TEMPO DE PERMANNCIA HOSPITALAR, OSCUSTOS E A TAXA DE MORTALIDADE
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Regulamento tcnico para aegulamento tcnico para a
terapia de nutr ioerapia de nutr ioenteralnterall A portaria 337 de 14/04/99 da Agncia nacional
de Vigilncia Sanitria/Ministrio da Sade,modificada pela resoluo 63 de 06/07/2000 veioestabelecer a necessidade de uma rea prpriade manipulao de dietas enterais a fim degarantir segurana.
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l A complexidade da TNE exige ocomprometimento e a capacitao de uma
equipe multiprofissional para garantir a suaeficcia e segurana para os pacientes.
O nutricionista o profissional responsvelpela superviso da preparao da nutrio
enteral.
Regulamento tcnico para aegulamento tcnico para a
terapia de nutr ioerapia de nutr ioenteralnteral
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INFRANFRA ESTRUTURA FSICASTRUTURA FSICA Adequada para o preparo de NE e assegurar
a qualidade do preparo. Superfcies lisas, sem fendas, lavveis e
resistentes aos produtos de limpeza. Pisos lisos, impermeveis, resistentes, sem
ralos. A gua deve seguir os padres de
potabilidade.
Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de
NutrioutrioEnteralnteral
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AMBIENTESMBIENTES
A)) SALA DE RECEBIMENTO DEALA DE RECEBIMENTO DEPRESCRIES E DISPENSAO DE NERESCRIES E DISPENSAO DE NE
B)) SALA DE HIGIENIZAOALA DE HIGIENIZAOC)) REA DE ARMAZENAMENTOREA DE ARMAZENAMENTO
D)) VESTIRIOESTIRIOE)) SALA DE MANIPULAO E ROTULAGEMALA DE MANIPULAO E ROTULAGEMF)) SALA DE PREPARO DE ALIMENTOS INALA DE PREPARO DE ALIMENTOS IN
NATURAATURA
Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de
NutrioutrioEnteralnteral
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Fluxogramaluxograma
RECEBIMENTOS DOSINSUMOS E
MATERIAIS PARA OPREPARO DA NE
ARMAZENAMENTO DOSMATERIAIS E INSUMOS
PROCEDIMENTO DEHIGIENIZAO
PROCEDIMENTO PARA OPREPARO
ONSERVAO ETRANSPORTE
Waitzberg, 2001
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Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NEEl Aquisio e requisio dos insumos;l Avaliao da prescrio de NE;l
Preparo (tcnica assptica);l Controle de qualidade;l Validao de processos;
TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTARESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER S BOAS
PRTICAS DE PREPARO (RESOLUO MS n.63, 200
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Sala de recebimentoala de recebimento
GARANTIR A SUA PUREZA FSICO QUMICAE MICROBIOLGICA.
INSUMOS E RECIPIENTESNSUMOS E RECIPIENTESl Devem ser registrados nos rgos
competentes;l Certificado de Anlise emitido pelo
fabricante;l Devem ser previamente tratados para garantir
a sua assepsia e inspecionados visualmente.
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rea de armazenamentorea de armazenamentol Deve ter capacidade suficiente para assegurar o
armazenamento organizado dos insumos, materiaisde embalagem e NE industrializadas.
l Para movimentar os itens do depsito, deve serestabelecido o sistema PEPS.
l
Deve existir rea segregada para estocagem deinsumos, materiais de embalagem e NE reprovadas,recolhidas ou devolvidas.
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Sala deala dehigienizaoigienizaode insumose insumos
l Ambiente destinado assepsia dasembalagens dos insumos antes da
manipulao.
l Deve ser contguo sala de
manipulao.
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rea de manipulaorea de manipulao
l A manipulao da NE deve ser realizadacom tcnica assptica, seguindoprocedimentos escritos e validados;
l Recomenda se que possua duas
passagens diferentes, uma para entradade insumos limpos e uma para sada deNE.
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l A NE deve ser acondicionada emrecipiente atxico, compatvel fsico quimicamente com a composio do seucontedo.
l O recipiente deve manter a qualidademicrobiolgica do seu contedo durante aconservao, transporte e administrao.
Envasenvase
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l NE industrializada devem ser consideradasas recomendaes do fabricante.
l Toda NE preparada, deve ser conservada sobrefrigerao, em geladeira exclusiva, comtemperatura de 2C a 8C.
l Transporte da NE preparada deve ser feito,em recipientes trmicos exclusivos de modoa garantir a temperatura.
Conservao e transporteonservao e transporte
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CONTROLE DE QUALIDADEONTROLE DE QUALIDADEl Controle fsico;l Verificar a preciso das informaes do
rtulo;l Controle microbiolgico.
Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de
NutrioutrioEnteralnteral
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CONTROLE DE QUALIDADEONTROLE DE QUALIDADE
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SADE, HIGIENE E CONDUTAADE, HIGIENE E CONDUTAl Admisso dos funcionrios deve ser
precedida de exames mdicos, e a realizaode avaliaes mdicas peridicas, atendendoao Programa de Controle Mdico de SadeOcupacional (PCMSO);
l Todos os funcionrios devem ser orientadosquanto s praticas de higiene pessoal.
Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de
NutrioutrioEnteralnteral
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VESTURIOESTURIO
l a pr rea destinada a paramentao.
l Os funcionrios envolvidos na preparao da
NE devem estar adequadamenteparamentados para assegurar a proteo doproduto.
Boas Prticas de Preparao deoas Prticas de Preparao de
NutrioutrioEnteralnteral
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NUTRIO PARENTERALUTRIO PARENTERAL
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Quantidade mnima de glicose/dia 200guantidade mnima de glicose/dia 200gprimariamente p/ o crebrorimariamente p/ o crebro
Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteral
Forneceornece 3,4Kcal/g,4Kcal/g
Nvel de infuso no deve excedervel de infuso no deve exceder5mg/Kg/min ou 7g/Kg/diamg/Kg/min ou 7g/Kg/dia
Glicoselicose(na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70%na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70%
Concentraooncentrao mxima perifrica 10%xima perifrica 10%
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AM INOCIDOS :
Formulao renal Aas essenciaisFormulao Padro Aas cristalinos ( E e NE)
Formulao heptica
ACRFornece 4Kcal/g
Solues a 10%
Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteral
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Lpidespides: emulso a base de leo de soja, lecitina deemulso a base de leo de soja, lecitina deovo e glicerolvo e glicerolPodem ser acrescentadas diariamente: soluoodem ser acrescentadas diariamente: soluo
3:1 ou duas vezes por semana:1 ou duas vezes por semana
Usados para evitar deficincia de AGE (ac.sados para evitar deficincia de AGE (ac.Linolicoinolico2 a 4% do VCT)a 4% do VCT)
Disponveis em concentrao de 10 e 20%isponveis em concentrao de 10 e 20%
Dose atual 0,5ose atual 0,5 1,0g/Kg/dia (mxima de 2,0g),0g/Kg/dia (mxima de 2,0g)
Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteral
Densidade calricaensidade calrica 10% 1,10% 1,1 Kcal/mlcal/ml20%0% 2,0,0 Kcal/mlcal/ml
PACIENTES CRTICOS: EMULSES MISTAS DE TCL/ TCM
E bilid d ibilid d dt bilid d tibilid d d
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EMULSES LIPDICASMULSES LIPDICAS
Ateno para a instabilidadetermodinmica das emulses;
Dimetros das micelas de lipdios variaentre 0,4 e 1,0 m ( > agregao efloculao)
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
nutrientesutrientes
F l d t i t lorm lao de n trio parenteral
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Deveevese considerar a solubilidade Ca/Pe considerar a solubilidade Ca/P
Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteralEletrlitosletrlitos
Na,a, Cll, Caa, Mg, P, K.Mg, P, K.
Forma e quantidade so administradas conformeorma e quantidade so administradas conformequadro, balanouadro, balano hidroeletrolticoidroeletrolticoe cidocido basease .
Concentraes de Ca e P ( 15mEq/ 30mEq/L)Formulao e concentrao de Aas
Concentrao de glicoseTemperatura e pHOrdem de adio dos componentes
O aspecto fsicoaspecto fsico qumico para detectar a precipitaoumico para detectar a precipitao
Form l o de n trio p renter lormulao de nutrio parenteral
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Vitaminasitaminas e OligoelementosOligoelementos4 vitaminas lipossolveis e 9 hidrossolveisvitaminas lipossolveis e 9 hidrossolveis
4 oligoelementos:oligoelementos: Znn,Cu, Cr,Cu, Cr, Mnn.
Formulao de nutrio parenteralormulao de nutrio parenteral
E t bilid d tibilid d dstabilidade e compatibilidade d
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VITAMINASITAMINAS
Assegurar estabilidade p/ no causarincompatibilidade na NP
Conhecer dose exata de cada vitamina. Altera estabilidade: pH, concentrao, luz,
tipo de frasco. Protegidas da luz e refrigerao Compatveis por 24h temperatura ambiente.
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
nutrientesutrientes
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
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OLIGOELEMENTOSLIGOELEMENTOS
Incompatibilidade floculao com lipdios,degradao de vitaminas, complexo com Aas.
Precipitao com fosfatos em pH > 5,5.
Podem atuar como catalisadores defotodegradao das vitaminas.
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
nutrientesutrientes
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Risco nvel 2: componentes estreis. Risco nvel 3: combinao de estreis e
no estreis empregando sistema abertode transferncia e envase antes daesterilizao final.
ASHP, 2000.
Preparo supervisionado por farmacutico
Preparo da Nutr io Parenteralreparo da Nutr io Parenteral
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Requisitos para Preparo de NPequisitos para Preparo de NPl Minimizar riscos de contaminao e
erros de prescrio.
Instalaes do Laboratrio:nstalaes do Laboratrio:a) Equipamentos de forma organizada
e racional de modo a evitar
contaminao,misturasinadivertidas e garantir a seqnciade operaes.
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Requisitos para Preparo de NPequisitos para Preparo de NPb)Setores do laboratrio:1 rea de limpeza e higienizao2 Vestirios e pr rea3 rea de preparo4 Setor de liberao e acondicionamento5 Setor de armazenagem
6 rea de expedio7 Depsito de medicamentos e materiais
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
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Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NPP
l Aquisio de produtos e materiais;l Avaliao de produtos e materiais;l Tcnica assptica;l Controle de qualidade;l Validao de processos;l Estabilidade e Compatibilidade.
TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTARESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER S BOAS
PRTICAS DE PREPARO (PORTARIA MS n.272 de08/04/98)
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
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l Aquisio e recepo das matriasprimas
Especificao das matrias primasl Avaliao da prescrio mdica
Viabilidade tcnica
Compatibilidade dos componentes Clculos para manipulao da frmula
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NPP
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
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l Procedimento de preparo Tcnica assptica Produtos esterilizados
l Rotulagem e envaseNome, n quarto, no pronturio, composio,osmolaridade, volume total, velocidade de infuso, via deacesso, data e hora, prazo validade, to conservao,transporte e nome farmacutico.
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NPP
DEVE SE COMPROVAR A IDENTIFICAO DOPACIENTE E A FRMULA PRESCRITA.
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
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MATERIAL DAS BOLSAS DE NPATERIAL DAS BOLSAS DE NP
PVC: no usar para emulses lipdicas;EVA: permevel ao O2;EVA multilaminar: tempo de armazenamento
prolongado;
Bolsas multilaminares: diminuem apossibilidade de oxidao.
Estabilidade e compatibilidade dstabilidade e compatibilidade d
nutrientesutrientes
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
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l Conservao e distribuio
Refrigerador 2o a 8o C Proteger da luz solar e to ambiente
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NPP
l Controle de qualidade
Inspeo visual (mudana de colorao,separao de fases...) Cultura microbiolgica.
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
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l Validao dos processos
Os procedimentos devem estar escritos edocumentados;
Objetivo: processos reprodutveis esolues de qualidade esperada.
Procedimentos para preparo derocedimentos para preparo de
NPP
PROGRAMA DE MONITORAMENTO DO CONTROLEAMBIENTAL E DOS FUNCIONRIOS PARA GARANTIR
A QUALIDADE MICROBIOLGICA.
d f
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l rea de manipulao com normas debiossegurana, tcnicas estreis na
manipulao, produtosfarmacologicamente estreis para opreparo e armazenamento da frmula.
Consideraes finais
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Obrigada!