Post on 21-Apr-2015
Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”
Sistema de Investigação até a raiz do problema
Fernanda Fuscaldi Almeida
ffa@gold.com.br
Evento Sentinela
Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito ou lesão física
ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos
• Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação
• Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a 50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela
Evento Sentinela
• Sua ocorrência requer atenção imediata.
• É resultado de ações erradas:– medicamento administrado em dose
inadequada– Cirurgia realizada em membro errado
• ou de ausência de ação:– medicamento prescrito não administrado– morte fetal por demora na realização de
cesárea
• Sua ocorrência gera 2 desafios:
– Compreender como e por que o evento ocorreu
– Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro
Evento Sentinela
• Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo
• Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma.– Causas comuns de variação– Causas especiais de variação
Evento Sentinela
• Causas comuns de variação– Inerente a todo processo, é consequência da forma como o processo foi
desenhado– O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como
ESTÁVEL
Evento Sentinela
Tempo de espera para o laudo da radiologia
Grau de sobrecarga doserviço de radiologia
Solicitação de RX entre 24:00e 06:00 hs : menor número deprofissionais
• Causas especiais de variação– Circunstâncias ou eventos não usuais
difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante
• Cirurgia realizada no local errado• Malfuncionamento de equipamento
– Frequentemente é resultado de causas comuns de variação
• Cirurgia realizada no local errado – sistema de comunicação, preparo para cirurgia,
discussão prévia do caso
• Malfuncionamento de equipamento– atividades de manutenção preventiva
Evento Sentinela
• A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável– Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de
energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia : fator não controlável pela equipe cirúrgica
Evento Sentinela
Erro
• Desvio em relação ao que é direito ou correto, em relação a uma norma.
• Pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela.
• Classificação de acordo com 3 fatores críticos:– Processo
• Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc
– Resultado• Óbito, ausência de sequela, sequela
temporária, sequela permanente
– Etiologia ou causalidade (causa raiz)• Ex.: deficiência no treinamento dos
profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc
Evento Sentinela
• Análise de erros por abordagem retrospectiva
• Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais
• Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia
• Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados
Root cause analysis
Root cause analysis
• Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.
• Tipos de abordagem:– Reativa– Proativa (redefinição de processos
considerando a antecipação de problemas ou falhas)
• Características:– Enfoca primariamente sistemas e processos, não o
desempenho individual– Evolui de causas especiais em um processo clínico
para causas comuns em processos organizacionais– Pesquisa profundamente o processo através de
questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada
– Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela
Root cause analysis
Root cause analysis
Problema ou Eventoinesperado
Sintomas
Causa Proximal
Causa Raiz
Correção
Recorrência doProblema ou Evento
inesperado
Prevenção
• Definir o evento• Identificar as causas proximais
– Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais
• Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz)– Avaliação das etapas do processo relacionado
ao evento• Coletar e avaliar dados relevantes relacionados
às causas proximais e subjacentes• Estabelecer e implementar mudanças• Medir o sucesso das intervenções
Root cause analysis
• Organizar uma equipe para investigar o evento– Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas
diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças)
– Núcleo base– Disponibilidade de Recursos (estrutura e
tempo)
Investigando a raiz do problema
• Estabelecer um cronograma de atividades• Identificar todas as causas possíveis e
potenciais para o evento (“brainstorming”)• Localizar no fluxograma do processo ou
sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito)
• Identificar as causas raiz ( Por quê?)
Investigando a raiz do problema
• Propor e realizar intervenções
• Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz
• Medir o impacto das intervenções
Investigando a raiz do problema
Investigando a raiz do problema
• Definir o evento– Descrever a ocorrência de forma precisa e suscinta – Identificar as áreas/setores envolvidos
Investigando a raiz do problema
• Identificação das causas proximais ( causas especiais de variação)
Utilização de ferramentaspara análise:•Fluxogramas•Diagrama de Causa-Efeito•Gráfico de Pareto•FMECA etc
Investigando a raiz do problema
Identificação das causassubjacentes às causas proximais:•RH•Informação•Comunicação•Ambiente•Cultura institucional
Desenvolvendo um Plano de Ação
Planejar as intervenções considerando:•Quem é o responsável pela ação?•Quando as ações serão implementadas? (Cronograma)•Como será medida a efetividade das ações ? (Indicadores)
Sangramento Per-operatório
Sangramento Per-operatório
Sangramento Per-operatório
Protocolo para sangramento em cirurgia cardíaca
Solução Cardioplégica s/ K+
Solução Cardioplégica s/ K+
"Root Cause Analysis" e Plano de Açãoem Resposta a um Evento Sentinela
Nível da Análise Questões Achados CausaRaiz?
Porque? Ação?
O que ocorreu?Evento
SentinelaQuais são os detalhes doevento? (Breve descrição) Incêndio em mobiliário eletrocalhas e materiais combustíveis que
estavam no local.
Quando o evento ocorreu?(Data, dia da semana, momento) 28/03/02, 5º Feira, 06:00h manhãIncêndio no
Ambulatório BQuais as áreas/serviçosforam envolvidas? Salas/Consultórios.
O Processoou atividadeem que oeventoocorreu
Quais são as etapas doprocesso? (Um diagrama defluxo pode ser útil nestemomento)
- Definição de rotinas para execução de obra;- Etapas de controle de incêndio. S
Base doproblem
aS1
Que etapas estavamenvolvidas (ou contribuíram)para o evento?
Tapumes, sem tranca; (Falha) NTreinam
ento /rotina
S2
Fatoreshumanos
Que fatores humanos foramrelevantes para o resultado
Não execução na função de fechar o tapume e vigilância do local.
NTreinam
ento /rotina
S2
Fatoresrelacionados aequipamentos
Como o desempenho doequipamento afeta oresultado?
Não houve interferência de equipamentos no ocorrido.
Fatoresambientaiscontroláveis
Que fatores afetamdiretamente o resultado?
- Disponibilidade no local de materiais combustíveis.(Mangueira de combate a incêndio, mobiliários e condutores elétricos) S
Materialpertinen
te aobra
S3
Fatoresexternos nãocontroláveis.
Eles estão realmente fora docontrole da organização?
Sim - O acesso de pessoas que pertencem ou não pertencem aInstituição. S
Controleinadequado deSeg.
Patrimonial.
S2
Outros Há algum outro fator quetenha influenciadodiretamente este resultado?
Sim. - Fator humano/ Diurna - Vigilância noturna vulnerável S
Livreacessoao local
S2
Por que istoocorreu?---
Quais são osfatores causaismais próximos?
(causas especiais)
Que outras áreas ou serviçosestão envolvidos?
Engenharia Hospitalar, SESMT, RH, Portaria, Segurança Patrimonial.Atraso no programa de segurança. S4
Níve l de Análise Q uestões AchadosCausara iz? Por quê? A ção?
Q ual o grau de qualificaçãoapropriado e de competênciada equipe para suasresponsabilidades?
As equipes não e xistia m NTreiname
nto nãoconcluído S5
C omo a equipe se co mparacom os níve is idea is?
Brigada de incêndio, fa lta de tre inamento para pessoal envolvido.
NTreiname
nto nãoconcluído
S5Q uais são os p lanos para lidarcom a contigência quetenderiam a redu zir o n íve l deequipe efe tivo?
C ontra to de terce irizado para e xecução de obra de maior porte.
N - S5
Q ual o grau de desempenho daequipe no processoreferenciado?
Fogo fo i debelado por pessoal próprio antes da chegada do C orpo de Bombeiroslevando em consideração ser u m incêndio de pequenas proporções.. N
Situaçãoemergenci
a lS5
R ecursoshumanos
C omo orientações etre inamentos e m serviços te msido imple mentadas?
T reinamento defic iente.N ão amparado pe lo R H N
In terrom.a
pedidodadiretoria
S5Q ual o grau de d isponib ilidadedas in formações quando hánecessidade das mes mas? Sãocompletas? P recisas?S /ambigu idades
D eterminar s iste ma de tre ina mento;M anter h istórico de todo ocorrido.
N - S5M anuseio dein formação
Q ual o grau de adequação dacomunicação entepartic ipantes?
Ine xistente / R otina escrita para obra e m anda mento / S iste ma não formal.Escrever para resguardar. N - S6
Q ual o grau de adequação doambiente fís ico para e xecuçãoapropriada dos processos?
Incêndio (contro le mensal) equipa mentos de acordo co m N orma.
N - S5Q ue sistemas são utilizadaspara identificar riscosambienta is?
PPR A (P rogra ma de P revenção de R iscos Ambienta is); PC M AT (P rograma deC ontro le do M eio Ambiente de T rabalho) grande porte; Análise P re liminar de R iscopara causas menores.
N - S7
Ambiente
Q uais as respostas a s ituaçõesde emergência e modo de fa lhatem sido p lanejadas etestadas?
Estender a todos os funcionários e não só os partic ipantes de determinadostre inamentos (B rigada de Incêndio); S imulados de situação rea l de incêndio. N - S5
D ireção C ulturainstitucional
Q ual o grau de contribu ição dacultura institucional paraidentificação e redução deriscos?
Existe m sina is de boa vontade, mas a inda defic iente.C ultura e processo institucional não adequados. N - S5
Estímulo àcomunicação
Q uais são as barre iras paracomunicação dos fatores derisco?
C omunicação v isual defic iente/ parte financeira atrapalha p lanos.
N - S8C omunicaçãoclara dasprioridades
Em que grau a prevenção deeventos adversos é in formadacom alta prioridade? C o mo?
N ão há prioridade de implantar (eventos adversos).M anutenção preventiva/corre tiva. N - S5
Por que istoocorre?
Q ue sistemas eprocessosreforçam estesfa tores?(causas comunspodem levar acausas especia isem processosdependentes)
Fatores nãocontro láve is
O que pode ser fe ito paraproteger contra os e fe itosdestes fa tores nãocontro láve is?
R igorosa segurança institucionalT renamento de pessoal. S Vide ação
nº02 S2
Root Cause Analysis (con tinuação )
Estratégia para redução de risco M edidas de Efetividade
Ação 1:Definição de rotinas de exec uç ão de obras;Estabelecer cronogra ma físico de exec ução de obra.
M edida:Crono grama de obras.
Ação 2:Vigilâ ncia em todas as depend ê ncias do Hosp ital.
M edida:Imple me nto de segura nçapatrimo nia l.
Ação 3:Co ntrole de materiais por parte dos almoxarifados.
M edida:Evitar que materia is comb ustíveisestejam em loc ais sem co ntrole.
Ação 4:Envolvime nto de todos os setores do Hospital na questão de segura nça.
M edida:Realização de reuniões diáriassobre a pauta de segura nça.
Ação 5:Estruturar e capacitar grupo de Brigada de Incê ndio.
M edida:Co ntinuar im pla ntação da Brigadade incê ndio.Efetuar sim ulação de incê nd io comava liaçã o de resultado.Verificar nú mero de funcio náriostreinados
Ação 6:Envolver o trabalho dos me mbros cip istas, brigadistas e da comunidadehosp italar em geral com efetivida de.
M edida:Apresentação de relatórios sobrecond ições de risco.
Ação 7:Determinaçã o de todos os setores que apresenta m riscos e tentativa deeliminá-los.
M edida:Cobra nça rigorosa dos programas.(PPRA, PCM AT, A náliseprelim inar de risco).
Para cada um dos achados ide ntificadosna a ná lise, indiq ue a ação pla neja da, dataesperada para imple me ntação e med idade efetividad e associada O U...
Se, após considerar cada um dosachad os, a decisão for por nãoimp lem e ntar um a estratégia de redução derisco, indic ar a razão para não agir nomom e nto
Certifique-se de que as med idasselecio nadas fornecerão dados q uepermitam a a valiação da efetividade daação.
Co nsidere a necessida de de teste piloto oupla nejame nto para dese nvolvim e nto daação.
Interve nçõ es para reduzir riscos deve m seraplicad os em todas as áreas pertinentes,não ape nas ond e o eve nto ocorreu.Identifiq ue as áreas passíveis deimp lem e ntação de interve nções.
Ação 8:Padronização dos sistem as vis uais no Hosp ital.
M edida:Imple me ntação de um sistema decom unic ação vis ua l eficie nte.
Plan o d e Ação em resp o sta a u m Even to Sen tin ela