Post on 02-Oct-2018
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM GESTANTES
INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO
ESTUDO CASO CONTROLE
Autora: GRASIELA MARTINS BARROS
Orientadora: Prof Dra. Ana Carla Dantas Cavalcanti
Co-Orientadora: Prof Dra. Helen Campos Ferreira
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
Niteri, maro 2017
FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM
GESTANTES - INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO
ESTUDO CASO CONTROLE
Autora: GRASIELA MARTINS BARROS
Orientadora: Prof Dr Ana Carla Dantas Cavalcanti
Co-Orientadora: Prof Dr Helen Campos Ferreira
Dissertao apresentada ao Mestrado
Profissional Enfermagem Assistencial
(MPEA) da Universidade Federal
Fluminense/ UFF como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de
Mestre.
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem
para os grupos humanos.
Niteri, maro de 2017
Niteri, agosto de 2017.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISSERTAO DE MESTRADO
FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM GESTANTES
INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO
ESTUDO CASO CONTROLE
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
Autora: GRASIELA MARTINS BARROS
Orientadora: Doutora Ana Carla Dantas Cavalcanti (UFF)
Co-Orientadora: Doutora Helen Campos Ferreira (UFF)
Banca: Prof Doutora Ana Carla Dantas Cavalcanti(UFF)
Prof. Doutor Marcos Vencios de Oliveira Lopes (UFC)
Prof Doutora Helen Campos Ferreira (UFF)
Suplentes
Prof Doutora Priscilla Alfradique de Souza (UERJ)
Prof Doutora Rosimere Ferreira Santana (UFF)
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
Dissertao de Mestrado
FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM GESTANTES
INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO
ESTUDO CASO CONTROLE
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
GRASIELA MARTINS BARROS
Aprovada em 23 de maro de 2017
......................................................................................................... Presidente Ana Carla Dantas Cavalcanti (Prof Dr EEAAC / UFF)
............................................................................................................. Marcos Vencios de Oliveira Lopes (Prof. Dr. UFC)
1 Examinador
....................................................................................................
Helen Campos Ferreira (Prof Dr EEAAC / UFF)
2 Examinador
Suplentes
.............................................................................................. Priscilla Alfradique de Souza (Prof Dr FACENF / UERJ)
...............................................................................................
Rosimere Ferreira Santana (Prof Dr EEAAC / UFF)
DEDICATRIA
Dedico este trabalho ao Luiz Gabriel Martins Barros
Souza, meu filho amado, meu amigo, presente de
Deus que esteve torcendo por mim durante todo este
perodo, porque me incentivou e teve pacincia nos
momentos de estresse e dedicao pesquisa.
minha me, Aurea Martins Barros, pelo esforo em
me educar, por suas oraes e pela torcida para o
meu sucesso.
s pacientes, que foram as fontes da minha pesquisa.
Sem elas, seria impossvel realiz-la.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me permitir viver, por me dar fora para a minha caminhada.
minha Orientadora, Prof Dr Ana Carla Dantas Cavalcanti, por ter
acreditado no meu potencial, por me direcionar nos momentos de incertezas e por
me ajudar na criao deste trabalho com suas seguras orientaes, contribuindo
para o meu crescimento pessoal e profissional.
minha Co-Orientadora, Prof Dr Helen Campos Ferreira, pela ateno,
por suas orientaes e auxlio na construo desta pesquisa.
Aos integrantes da Banca Examinadora da Qualificao, que muito
contriburam com seus comentrios e orientaes, todos muito importantes para o
sucesso deste trabalho.
minha comadre e amiga Ma.Vnia Lcia dos Santos das Neves S, por
seu incentivo, apoio e por sempre me ajudar nos momentos em que preciso.
equipe FAETEC, em especial diretora Prof Teresa Cristina Gonzalez
Vasquez, e ao Coordenador Prof Altair Antnio da Silva, por me apoiarem nesta
empreitada.
equipe da Maternidade Escola, cenrio deste estudo, que contribuiu
neste perodo para a construo desta pesquisa, em especial equipe
administrativa do Arquivo (Vlamir Rangel dos Passos, Caroline Lima da Silva e Luiz
Philipe Rodrigues Mota) pela disponibilidade, pacincia e boa vontade no
fornecimento dos inmeros pronturios solicitados.
minha turma de Mestrado, em especial minha parceira de trabalhos,
Claudia Oliveira de Andrade, pela colaborao e incentivo nos momentos difceis
durante o caminho percorrido;
s acadmicas de enfermagem Beatriz Paiva e Silva de Souza e
Thas Medeiros Lima Guimares, que me auxiliaram na coleta de dados.
Enfermeira Lyvia da Silva Figueiredo, por me ajudar quando precisei.
equipe administrativa da EEAAC, em especial funcionria
administrativa Maria de Ftima Pestana Siqueira, sempre solcita dando-nos o
suporte administrativo necessrio.
A todos que me apoiaram e contriburam, direta ou indiretamente, para que
eu concretizasse este sonho, o meu carinho e um agradecimento especial.
Crditos: Assessoria estatstica:
Keila Mara Cassiano
Departamento de Estatstica - Universidade Federal Fluminense
BARROS, G.M. Fatores de risco para o Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel em gestantes - Instrumento de classificao. Dissertao (Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial) Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2017.
RESUMO: Introduo: A gravidez um fator de risco comprovado para o diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel. No entanto, outros fatores quando associados gravidez, podem levar a um maior risco para a instabilidade glicmica. Objetivo: Propor como produto do Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial, a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional. Mtodo: Trata-se de estudo de caso controle, retrospectivo, realizado a partir dos registros de 417 pronturios de gestantes acompanhadas no ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola da UFRJ/ RJ, no perodo de 2009 a 2015. Critrios de Incluso: Foram includos no estudo os pronturios de todas as gestantes inseridas no ambulatrio no perodo de 2009 a 2015 e que concluram o pr-natal na unidade hospitalar. Para o grupo caso, foram selecionadas as mulheres que apresentaram glicemia instvel e no grupo controle, as gestantes que no apresentaram instabilidade glicmica. Critrios de Excluso: Foram excludas as gestantes que apresentavam diagnstico de Diabetes Mellitus anterior gestao. A coleta de dados foi realizada no perodo de setembro a dezembro de 2016, atravs de um instrumento, cujas variveis estudadas foram: peso, histrico familiar de DM, idade, sedentarismo, hipertenso arterial sistmica (HAS), pr-eclmpsia, estatura, perdas gestacionais repetidas, uso de drogas hiperglicmicas, sndrome de ovrios policsticos, histrico de intolerncia glicose ou diabetes gestacional, macrossomia, polidramnia, bito fetal / neonatal sem causa evidente, malformao fetal e glicemia , alm de dados sociodemogrficos. Os dados foram analisados atravs do programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) verso 22.0 e sintetizados por meio dos clculos de estatsticas descritivas (mdia, mediana, mnimo, mximo, desvio padro, coeficiente de variao, propores de interesse), distribuies de frequncias simples e em tabelas cruzadas, comparando os resultados dos grupos caso e controle. Para investigar a associao significativa entre um determinado fator e a glicemia instvel, foram utilizados os testes qui-quadrado e teste Exato de Fisher. A medida usada para expressar o risco foi a Razo de Chances ou Odds Ratio. Resultados: Das 417 gestantes includas no estudo, 200 (48%) foram inseridas no grupo caso e 217 (52%) no grupo controle. Foi verificado que outros fatores como idade, histrico familiar de Diabetes Mellitus, Sndrome dos ovrios policsticos, sedentarismo, obesidade, Diabetes Gestacional anterior, Hipertenso arterial sistmica e pr-eclmpsia, alm da gravidez influenciam para a instabilidade da glicemia. Concluso: A partir de evidncias encontradas, possvel propor a reviso do diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional. Descritores: Diagnstico de Enfermagem; Glicemia; Fatores de risco; Diabetes Gestacional.
BARROS, G.M. Factores de riesgo para el Diagnstico de Enfermera Riesgo de Glicemia inestable en gestantes - Instrumento de clasificacin. Disertacin (Maestra Profesional Enfermera Asistencial) - Escuela de Enfermera Aurora de Afonso Costa, Universidad Federal Fluminense, Niteri, 2017.
RESUMEN: Introduccin: El embarazo es un factor de riesgo comprobado para el diagnstico de enfermera Riesgo de Glicemia inestable. Sin embargo, otros factores cuando se asocian al embarazo, pueden conducir a un mayor riesgo para la inestabilidad glucmica. Objetivo: Proponer como producto del Mster Profesional en Enfermera Asistencial, la revisin del Diagnstico de Enfermera Riesgo de Glucemia Inestable por la NANDA-Internacional. Mtodo: Se trata de un estudio de caso control, retrospectivo, realizado a partir de los registros de 417 prontuarios de gestantes acompaadas en el ambulatorio de prenatal de la Maternidad Escuela de la UFRJ / RJ, en el perodo de 2009 a 2015. Criterios de Inclusin: Incluidos en el estudio los prontuarios de todas las gestantes insertadas en el ambulatorio en el perodo de 2009 a 2015 y que concluyeron el prenatal en la unidad hospitalaria. Para el grupo caso, fueron seleccionadas las mujeres que presentaron glucemia inestable y en el grupo control, las gestantes que no presentaron inestabilidad glucmica. Criterios de exclusin: Se excluyeron a las gestantes que presentaban diagnstico de Diabetes Mellitus anterior a la gestacin. La recoleccin de datos fue realizada en el perodo de septiembre a diciembre de 2016, a travs de un instrumento, cuyas variables estudiadas fueron: El peso, la historia familiar de DM, edad, sedentarismo, hipertensin arterial sistmica (HAS), preeclampsia, estatura, prdidas gestacionales repetidas, uso de drogas hiperglucmicas, sndrome de ovarios poliqusticos, histrico de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, macrosomia, polidramnia, muerte fetal / neonatal sin causa evidente, malformacin fetal y glucemia, adems de datos sociodemogrficos. Los datos fueron analizados a travs del programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) versin 22.0 y sintetizados a travs de los clculos de estadsticas descriptivas (media, mediana, mnima, mxima, desviacin estndar, coeficiente de variacin, proporciones de inters), distribuciones de frecuencias simples y en tablas cruzadas, comparando los resultados de los grupos caso y control. Para investigar la asociacin significativa entre un determinado factor y la glucemia inestable, se utilizaron las pruebas qui-cuadrado y la prueba Exacto de Fisher. La medida utilizada para expresar el riesgo fue la Razn de Chances o Odds Ratio. Resultados: De las 417 gestantes incluidas en el estudio, 200 (48%) fueron insertadas en el grupo caso y 217 (52%) en el grupo control. Se ha comprobado que otros factores como edad, historial familiar de Diabetes Mellitus, Sndrome de ovarios poliqusticos, sedentarismo, obesidad, Diabetes Gestacional anterior, Hipertensin arterial sistmica y preeclampsia, adems del embarazo influyen en la inestabilidad de la glucemia. Conclusin: A partir de evidencias encontradas, es posible proponer la revisin del diagnstico de enfermera Riesgo de Glicemia Inestable por la NANDA-Internacional. Descriptores: Diagnstico de Enfermera; Glucemia; Factores de riesgo; Diabetes Gestacional.
SUMRIO
1 INTRODUO................................................................................ 18
1.1 Objetivos ......................................................................................... 22
1.2 Justificativa e Contribuies do Estudo .......................................... 23
2 REVISO DE LITERATURA........................................................... 24
2.1 Alterao Metablica na Gestao.................................................. 24
2.1.1 Conceito de Diabetes Mellitus Gestacional .................................... 26
2.1.2 Epidemiologia no Mundo e no Brasil .............................................. 26
2.1.3 Fisiopatologia................................................................................... 26
2.1.4 Fatores de Risco ............................................................................. 27
2.2 Taxonomia ...................................................................................... 28
3 MTODO......................................................................................... 31
3.1 Tipo de Estudo................................................................................. 31
3.2 Contexto ......................................................................................... 31
3.3 Participantes.................................................................................... 32
3.3.1 Populao e Critrios de Incluso e Excluso ............................... 32
3.3.2 Fontes e Mtodos de Seleo ....................................................... 33
3.3.3 Determinao do Tamanho Amostral ............................................ 33
3.4 Variveis ........................................................................................ 35
3.5 Coleta de Dados ............................................................................ 37
3.6 Anlise Estatstica .......................................................................... 37
3.7 Aspectos ticos .............................................................................. 40
3.8 Avaliao dos Riscos e Benefcios................................................. 41
(continua)
(continuao)
4 RESULTADOS............................................................................... 42
4.1 Investigao de Fatores de Risco................................................... 51
4.2 Investigao de Variveis Obsttricas nos Grupos Controle e
Caso................................................................................................
62
4.3 Investigao sobre os Exames....................................................... 63
4.3.1 Alteraes no Exame Laboratorial Glicemia em Jejum ................... 63
4.3.2 Alteraes no exame de Glicemia Ps Prandial (GPP-1h) .............. 66
4.3.3 Alteraes no exame de Glicemia Ps Prandial (GPP-2h) .............. 69
4.4 Regresso logstica ........................................................................ 72
5 DISCUSSO .................................................................................. 75
6 CONCLUSO................................................................................. 82
REFERNCIAS.............................................................................. 83
APNDICES
A Instrumento de Coleta de dados ..............................................
B Termo para autorizao do uso dos dados do pronturio........
89
91
ANEXO Parecer consubstanciado do CEP ................................ 92
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Descrio das Variveis Independentes investigadas ................. 35
Quadro 2 Anlise de Significncia da rea sob a curva ROC..................... 58
Quadro 3 Pontos de corte da Idade para testes com critrios mais estritos
e menos estritos............................................................................
60
Quadro 4 Resultados do Modelo Final de Regresso Logstica para a
Glicemia Instvel ..........................................................................
74
Quadro 5 Classificao do Modelo de Regresso Logstica para a Glicemia
Instvel .........................................................................................
74
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Mdia de IMC pr-gestacional e gestacional nos grupos caso e
controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
51
Figura 2 Curva ROC usando Idade como indicador de GI ......................... 57
Figura 3 Curva de Kaplan-Meier da sobrevivncia acumulada at a
alterao no Exame Laboratorial Glicemia em Jejum de
gestantes dos grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009- 2015......................................................
65
Figura 4 Curva de Kaplan-Meier da sobrevivncia acumulada at a
alterao no Exame Laboratorial de GPP (1h) de gestantes dos
grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil,
2009- 2015 ....................................................................................
68
Figura 5 Curva de Kaplan-Meier da sobrevivncia acumulada at a
alterao no Exame Laboratorial de GPP (2h) de gestantes dos
grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil,
2009- 2015 ....................................................................................
71
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuio das gestantes nos grupos caso e controle de acordo
com as variveis sociodemogrficas. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009- 2015......................................................
44
Tabela 2 Estatsticas das variveis obsttricas das gestantes nos grupos
caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
48
Tabela 3 Distribuio de frequncia da Classificao do IMC das
gestantes dos grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009-2015 .....................................................
49
Tabela 4 Distribuio de frequncia da Classificao do IMC das gestantes
dos grupos caso e controle, para as mulheres que iniciaram o
pr-natal com at 13 semanas. Rio de Janeiro, regio Sudeste
do Brasil, 2009- 2015 ....................................................................
50
Tabela 5 Sntese dos riscos para glicemia instvel em gestantes. Rio de
Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ............................
55
Tabela 6 Nmero de casos de Glicemia instvel de acordo com a idade
das gestantes. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
59
Tabela 7 Anlise de regresso multivariada a partir das gestaes
anteriores das gestantes dos grupos caso e controle. Rio de
Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.............................
62
Tabela 8 Anlise de regresso multivariada a partir da gestao atual das
gestantes dos grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009- 2015......................................................
63
Tabela 9 Distribuio dos casos de Alterao no Exame Laboratorial de
Glicemia em Jejum na gestao atual das mulheres dos grupos
caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
(continua)
64
(continuao)
Tabela 10 Mdias do Tempo de Sobrevivncia at a alterao no exame de
glicemia em jejum para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro,
regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015............................................
66
Tabela 11 Testes de Igualdade das Distribuies de Sobrevivncia at a
alterao no exame de glicemia em jejum para os grupos controle
e caso. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
66
Tabela 12 Distribuio dos casos de Alterao no Exame Laboratorial de
GPP (1h) na gestao atual das mulheres dos grupos caso e
controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.....
67
Tabela 13 Mdias do Tempo de Sobrevivncia at a alterao no exame de
GPP (1h) para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ......................................................
69
Tabela 14 Testes de Igualdade das Distribuies de Sobrevivncia at a
alterao no exame de GPP (1h) para os grupos controle e caso.
Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ...................
69
Tabela 15 Distribuio dos casos de Alterao no Exame Laboratorial de
GPP (2h) na gestao atual das mulheres dos grupos caso e
controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
70
Tabela 16 Mdias do Tempo de Sobrevivncia at a alterao no exame de
GPP (2h) para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro, regio
Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ......................................................
72
Tabela 17 Testes de Igualdade das Distribuies de Sobrevivncia at a
alterao no exame de GPP (2h) para os grupos controle e caso.
Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-
2015...............................................................................................
72
LISTA DE SIGLAS ABREVIATURAS
A Aborto ADA American Diabetes Association AUC rea underthe curve CAAE Certificado de Apresentao para Apreciao tica CEP Comit de tica em Pesquisa CIUR Crescimento intra-uterino restrito CNS Conselho Nacional de Sade D Dias DL Decilitro DG Diabetes Gestacional DM Diabetes Mellitus DMG Diabetes Mellitus Gestacional FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia GESTA Nmero de gestaes independente do desfecho GIG Grande para a idade gestacional GI Glicemia Instvel GJ Glicemia de Jejum GPP Glicemia Ps-Prandial HAS Hipertenso Arterial Sistmica IG Idade Gestacional IMC ndice de Massa Corporal MG Miligrama MS Ministrio da Sade NANDA North American Nursing Diagnosis Association NDDC National Diabetes Data Group PARA Nmero de partos ocorridos, independente do nmero de conceptos ROC Receiver Operating Characteristic S OU SEM. Semanas SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SISREG Sistema Nacional de Regulao SOP Sndrome dos Ovrios Policsticos SPSS Statistical Package for the Social Science TOTG Teste Oral de Tolerncia Glicose UBS Unidade Bsica de Sade UFMG Universidade Federal de Minas Gerais USP Universidade de So Paulo WHO World Health Association
Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial - MPEA Biblioteca Digital do MPEA
Autorizao para disponibilizao de Teses e Dissertaes
TERMO DE AUTORIZAO
Eu, Grasiela Martins Barros, brasileira, solteira, enfermeira, residente e domiciliada
na rua Retiro dos Artistas, Cidade Rio de Janeiro, Estado RJ, portadora do
documento de identidade Detran - RJ, nmero 25813243-0, na qualidade de titular
dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra Fatores de Risco para o
Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel em Gestantes
Instrumento de Classificao apresentada Universidade Federal Fluminense em
23/03/2017, com base no disposto na Lei Federal n 9160, de 19 de fevereiro de
1998:
( X ) 1. AUTORIZO a Universidade Federal Fluminense a reproduzir, e/ou
disponibilizar na rede mundial de computadores Internet e permitir a reproduo
por meio eletrnico da OBRA a partir desta data, at que manifestao em sentido
contrrio de minha parte determine a cessao desta autorizao.
( ) 2. AUTORIZO a partir de dois anos a Universidade Federal Fluminense a
reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores Internet e permitir a
reproduo por meio eletrnico, at que manifestao em sentido contrrio de
minha parte determine a cessao desta autorizao.
( ) 3. Consulte-me, dois anos aps esta data, quanto minha AUTORIZAO a
Universidade Federal Fluminense a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de
computadores Internet e permitir a reproduo por meio eletrnico da OBRA, e
at que manifestao em sentido contrrio de minha parte determine a cessao
desta autorizao.
Niteri, 23 /03 / 2017.
Assinatura do Aluno: ________________________________________________
Assinatura do Orientador: ____________________________________________
18
1 INTRODUO
Durante a gestao ocorrem transtornos metablicos em todas as mulheres,
decorrentes do estilo de vida que levam e, tambm, pela produo de hormnios
diabetognicos que se contrapem ao da insulina, resultando na sua
resistncia e, consequentemente, em variao nos nveis de glicose/acar no
sangue em relao aos parmetros normais1,2,3.
Esta flutuao dos nveis de glicose/acar no sangue poder comprometer
a sade da gestante e do seu beb. Assim sendo, profissionais de sade que
assistem gestantes, devem estar atentos a essa situao de risco, alm de traar
planos assistenciais que promovam medidas preventivas e permitam o controle
dessa instabilidade.
Entre esses profissionais destacam-se os enfermeiros que acompanham as
gestantes durante as consultas de enfermagem no perodo pr-natal, e devem
realizar coleta de dados detalhada por meio de entrevista, exame fsico e
interpretao de exames laboratoriais e complementares. A partir destes
elementos, possvel a identificao de diagnsticos de enfermagem que indicaro
os resultados a serem alcanados com base em suas intervenes4,5.
Na busca de cuidados de enfermagem especficos e singulares para as
situaes de morbidade acerca da glicemia instvel durante a gestao, a
enfermagem utiliza a taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I, que
apresenta um diagnstico intitulado Risco de Glicemia Instvel (cdigo 00179),
introduzido nessa classificao em 2006 e modificado em 2013, no domnio 2
nutrio e classe 4 metabolismo4.
Esse diagnstico definido como Vulnerabilidade variao dos nveis de
glicose/acar no sangue em relao variao normal, que pode comprometer a
sade4:166. Apresenta como fatores de risco:
Alterao no estado mental, atividade fsica diria mdia menor que a recomendada para a idade e o gnero, atraso no desenvolvimento cognitivo, aumento de peso excessivo, condio de sade fsica comprometida, conhecimento de sade fsica comprometida, conhecimento insuficiente do controle da doena, controle ineficaz de medicamentos, controle insuficiente do diabetes, estresse excessivo, falta de aceitao do diagnstico, falta de adeso ao plano de controle
19
do diabetes, gravidez, ingesto alimentar insuficiente, monitorao inadequada da glicemia, perda de peso excessiva e perodo rpido de crescimento.4:166
No entanto, outros fatores na gravidez podem estar associados a esse fator
de risco, indicando maior ou menor comprometimento no desenvolvimento do
diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel, tais como: familiares de 1
grau com histria de diabetes, idade acima de 25 anos, hipertenso arterial
sistmica (HAS), obesidade, excessivos ganhos ponderais materno e fetal,
macrossomia, polidramnia, perda fetal ou malformao fetal em gestao anterior,
uso de drogas hiperglicmicas (corticoides, diurticos, entre outros), sndrome de
ovrios policsticos2,6.
Portanto, gestantes que apresentam risco de glicemia instvel e
permanecem sem controle desse quadro, evoluem para Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG), patologia cujos fatores so similares, mas quando mapeado o
risco, a enfermagem pode ajudar a gestante a no evoluir para o quadro de
morbidade.
A motivao do estudo em questo caracteriza-se por permitir a
possibilidade de identificar e classificar os fatores de risco para a glicemia instvel,
tendo em vista que a cincia desta classificao permitir aos profissionais
enfermeiros, sujeitos do cuidado na assistncia gestante, a possibilidade de
promover educao em sade, podendo favorecer a estabilidade da glicemia,
diminuir a alta incidncia de morbimortalidade perinatal, alm de propiciar a
reduo de custos para o sistema de sade. Isso, permitir ainda o estabelecimento
do grau de risco de uma gestante em apresentar o diagnstico risco de glicemia
instvel que est no domnio 2 nutrio, em que os nutrientes so absorvidos
para a criao de energia e restaurao de tecidos, e na classe 4 metabolismo
que, atravs de transformaes qumicas, gera energia para os processos vitais, e
cuja possibilidade de reverter o risco alta devido ao controle no que se refere ao
cuidado pessoal e profissional que a gestante realiza no pr-natal4.
O Ministrio da Sade (MS), a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
20
conceituam Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) como intolerncia glicose
identificada na gestao, com possibilidade de continuar ou no aps o parto, cuja
frequncia ocorre entre 1% e 14% das gestantes, estando associado resistncia
insulina ou diminuio da funo das clulas beta, ocasionando o crescimento
na morbidade e mortalidade perinatais1,6,7.
O primeiro registro de diabetes na gravidez ocorreu em 1823, cuja gestao
deu origem a um beb macrossmico extremo. poca, considerou-se o diabetes
como um sintoma da gravidez e a partir da, iniciaram-se em Boston e em Los
Angeles, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), os primeiros estudos de
intolerncia a carboidratos na gestao, que serviram de base para o interesse
mundial na interao materna / fetal8.
Em virtude do risco das implicaes perinatais adversas e da mortalidade
decorrentes do DMG, o rastreamento com a oferta de exame de glicemia de jejum
(GJ) na primeira consulta e a repetio deste exame entre 24 e 28 semanas de
gestao, passou a ser indicado para a deteco precoce da doena e incio
imediato do seu tratamento1,6, 9.
Uma pesquisa de caso controle cujo objetivo era estudar a epidemiologia da
pr-eclmpsia nos hospitais Medical Center, em Seatle Tacoma General Hospital,
em Tacoma, selecionaram entre abril de 1998 e fevereiro de 2001, 155 mulheres
com diagnstico de DMG, classificadas conforme os critrios de diagnstico para a
doena descritos pelo National Diabetes Data Group (NDDG), e um grupo controle
composto por 386 mulheres que no desenvolveram hipertenso induzida pela
gravidez, nem apresentaram os critrios para DMG conforme determinado pela
NDDG10.
O estudo descreveu que mulheres que participaram de qualquer atividade
fsica recreativa durante o ano antes da gravidez, apresentaram reduo de 51%
de risco de desenvolvimento DMG; enquanto as que se engajaram em qualquer
atividade fsica recreativa durante as primeiras 20 semanas de gravidez
apresentaram reduo do risco em 48%, e as que participaram de atividade fsica
recreativa durante o ano antes e durante as primeiras 20 semanas de gravidez
reduziram em 60% o risco de desenvolvimento de DMG, comparadas com
mulheres que foram sedentrias durante esses perodos10.
21
Estudo de coorte realizado em 21 maternidades da regio norte ocidental do
Reino Unido, no perodo de 2004 2008, pesquisou 215.344 mulheres que foram
categorizadas, de acordo com a idade materna, em quatro grupos: 20 29 anos
(54.19%), 30 34 anos (27.63%), 35 39 anos (15.05%) e 40 anos ou mais
(3.13%), e outros fatores, como ndice de massa corporal (IMC) (normal -18,5-24,9
kg/m2), (sobrepeso - 25 29,9 kg/m2), (obesidade - 30-34,9 kg/m2), (obesidade
mrbida acima 35 kg/m2), paridade (primparas, multparas), etnia (branco,
asitico [Bangladesh e Paquisto], indiano, negro, chins, outros) etc, fatores que
contribuem para resultados maternos e perinatais adversos. Constatou-se que o
risco de resultados perinatais adversos, incluindo natimortos, partos prematuros,
macrossomias, entre outros, elevava-se com o aumento da idade materna. O risco
manteve-se alto apesar de ajuste para a paridade, IMC e status socioeconmico11.
O Quinto Workshop Conference Internacional sobre DMG promovido pela
American Diabetes Association (ADA), realizado em novembro de 2005 em
Chicago (EUA), discutiu informaes relativas ao DMG nas reas da fisiopatologia,
epidemiologia e resultados perinatais. Nesse debate, foram elaborados critrios
como: estratgia para avaliao de deteco e diagnstico de risco para DMG, bem
como sua classificao e recomendaes para a realizao de triagem das
gestantes. Foi reafirmado como baixo risco: mulher que no tivesse parentes de 1
grau com diagnstico de DM, e aquela com idade at 25 anos que apresentasse
peso normal antes da gravidez e no possusse histrico do metabolismo da glicose
anormal. As mulheres com risco elevado de desenvolver DMG foram as que
apresentaram obesidade, forte histrico familiar de diabetes tipo 2 e histria pessoal
de DMG, intolerncia glicose ou glicosria12.
Apesar de existirem evidncias de que nem toda gestante apresenta
glicemia instvel (GI), a classificao da NANDA-I no descreve junto ao fator de
risco do diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel, nenhuma
associao com os outros fatores de risco. Diante do uso dessa classificao,
todas as mulheres grvidas deveriam apresentar o diagnstico de enfermagem
Risco de Glicemia Instvel, enquanto na literatura, fatores como obesidade, idade
maior que 25 anos, hipertenso arterial, entre outros j descritos, contribuem para
o desencadeamento da hiperglicemia na gravidez.
22
H fatores de risco relacionados ao diagnstico mdico DMG. Contudo, para
a enfermagem, a instabilidade da glicemia um problema que pode surgir no
indivduo em qualquer fase da vida, embora possa ser evitado. Assim, no caso de
gestante com glicemia instvel, tem-se como hiptese que a identificao dos
fatores de risco associados gestao e que a promovem, podero fundamentar a
reviso do diagnstico de enfermagem - risco de glicemia instvel da NANDA- I.
No diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel, entende-se que
a vulnerabilidade variao dos nveis de glicemia est relacionada com fatores de
risco generalizados, no associados gravidez. Ento, decidiu-se utilizar como
variveis, alguns dos fatores de risco apontados no diagnstico mdico Diabetes
Mellitus Gestacional (DMG) para identificar se esses fatores estavam presentes na
populao estudada. Ciente dos resultados, poder-se- determinar os fatores de
risco que, somados gravidez, aumentam o risco de glicemia instvel, e a partir
dessas evidncias propor a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de
Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional.
Diante do exposto este estudo apresenta como questo norteadora: Quais
os fatores de risco que, associados gravidez, ocasionam a glicemia instvel na
gestao?
1.1 Objetivos
Geral
Propor como produto do Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial, a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia
Instvel pela NANDA-Internacional.
Especficos
Verificar os fatores sociodemogrficos e clnicos apresentados por gestantes
com glicemia instvel;
Identificar os fatores de risco presentes nas gestantes com glicemia instvel;
Conhecer os fatores que, somados gravidez, aumentam o risco de glicemia
instvel.
23
1.2 Justificativa e Contribuies do Estudo
O interesse em desenvolver o tema surgiu a partir da observao do
diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel da NANDA-I, que afirma
a gravidez como fator de risco para a instabilidade glicmica. Todavia, existem
outros fatores de risco que, associados gravidez, poderiam causar essa
instabilidade. O conhecimento dos graus dessa associao permitir uma
reavaliao da interveno de enfermagem junto gestante, com o estmulo da
prtica de autocuidado, orientao para a modificao de hbitos pessoais e estilo
de vida, proporcionando-lhe melhora no cuidado com a sade, visto que controlar
os nveis glicmicos poder contribuir para o xito do tratamento, alm de adiar o
aparecimento de doenas e agravos sade, podendo moderar os indcios aps o
seu surgimento13.
Alm disso, na reviso realizada durante o estudo, no foram encontrados
trabalhos que tivessem investigado o Diagnstico de Enfermagem Risco de
glicemia instvel na gestao. Somente ao final do estudo foram encontrados os
seguintes estudos: Um estudo transversal em Porto Alegre, RS, em 2012, cujo
objetivo foi verificar a relao entre as caractersticas demogrficas e clnicas com
os diagnsticos de enfermagem em 237 pacientes atendidos no Programa de
Educao em Diabetes Mellitus (167) e no Programa de Sade da Mulher (70), no
qual foi encontrado o diagnstico Risco para Glicemia Instvel em apenas 4,3%
das gestantes14. Em outra pesquisa quantitativa, descritiva e de anlise
documental, que teve por objetivo identificar e analisar a ocorrncia dos
diagnsticos de enfermagem mais frequentes no pr-natal em 70 gestantes no
municpio da Zona da Mata Mineira, no perodo entre 2010 e 2011. Foram
identificados 32 diagnsticos, dos quais apenas os 16 mais frequentes foram
escolhidos para discusso no estudo, sendo que dentre os diagnsticos
relacionados, o de Risco de Glicemia Instvel no foi discorrido15.
24
2 REVISO DE LITERATURA
Na gravidez ocorrem alteraes no metabolismo da gestante, que se
empenha em fornecer nutrientes necessrios ao crescimento e desenvolvimento
do feto. A placenta produz alguns hormnios, como o de crescimento, o liberador
de corticotropina, o lactognio placentrio, a progesterona e de enzimas, chamadas
insulinases. Esses hormnios tm ao diabetognica, ou seja, causam resistncia
ao da insulina, alm das enzimas que rompem as cadeias de insulina,
contribuindo para o aumento dos nveis de glicemia1,2,16. Concomitante a isso, o
aumento do consumo de calorias pela gestante e a consequente deposio de
gordura, alm da inatividade, favorecem o desenvolvimento do Diabetes2.
Durante a gestao, o metabolismo energtico apresenta-se em duas fases
antagnicas, denominadas anablica e catablica. A fase anablica est presente
desde o incio da gravidez at a 24 semana de gestao. Nela ocorre o aumento
da produo de insulina resultante da hiperplasia e hipertrofia das clulas beta, que
so estimuladas pela elevao na produo dos hormnios placentrios. H uma
reduo na glicemia e a reserva de glicognio e de gordura aumentam, levando ao
bloqueio da gliconeognese1. Na fase catablica, que tem incio na 24a semana de
gestao e permanece at o fim da gravidez, ocorre o hiperinsulinismo
consequente do aumento de produo de hormnios hiperglicemiantes pela
placenta. Estes hormnios aumentam a resistncia insulina, promovem a reduo
da reserva de glicognio e gordura, aumentam a gliconeognese e a glicemia1.
2.1 Alterao Metablica na Gestao
O estado nutricional da gestante, antes e durante a gravidez, influenciar no
crescimento e desenvolvimento do feto, tendo em vista a importncia de contemplar
suas necessidades nutricionais, e por isso fundamental que a gestante receba
orientaes e seja incentivada a manter hbitos alimentares saudveis9.
Aumento da presso arterial, diabetes gestacional, parto prematuro, partos
cesreos, malformaes, entre outros problemas e agravos sade, esto
relacionados ao excesso de peso materno. Portanto, alm de uma alimentao
saudvel, indicada tambm a prtica de atividade fsica regular, que permite o
25
controle de peso, diminui o risco de doenas, alm de proporcionar melhorias na
qualidade de vida9.
Um estudo comparativo descritivo realizado entre gestantes dos centros de
sade da Universidade Shahid Beheshti, no Ir, em 2013, pesquisou o estilo de
vida de 100 gestantes com diagnstico de diabetes gestacional e de 100 gestantes
saudveis, concluindo que o estilo diettico, com ingesto de frutas e vegetais, a
prtica de atividade fsica e o autocuidado durante o pr-natal, apresentaram
associao com as gestantes saudveis, enquanto nas gestantes com ingesto de
alimentos com alto ndice glicmico e desconhecimento acerca da necessidade de
manter a prtica de atividade fsica durante a gestao, tiveram um risco
aumentado para o desenvolvimento de diabetes gestacional17.
Outro estudo realizado entre junho de 2009 e janeiro de 2011 com 607
mulheres grvidas com idade gestacional entre 24 e 28 semanas, em Haryana
(ndia), diagnosticou 43 gestantes (7,1%) com DMG. Dessas, 17 apresentavam
todos os trs valores anormais de exames laboratoriais, e 26 tinham dois valores
anormais. Os autores do estudo observaram que o DMG estava associado ao
aumento da idade, maior peso pr-gestacional e IMC, maior ganho de peso durante
a gestao, histria familiar de diabetes ou hipertenso e histria passada de DMG,
como demonstrado nos seguintes resultados: prevalncia de DMG e aumento do
IMC de participantes (p
26
2.1.1 Conceito de Diabetes Mellitus Gestacional
A Associao Americana de Diabetes considera como Diabetes Mellitus
Gestacional qualquer grau de intolerncia glicose reconhecida pela primeira vez
durante a gestao, podendo ser mantido aps a gravidez, conforme atesta o
relatrio do Comit de Peritos sobre o diagnstico e classificao do Diabetes
Mellitus, publicado em 199719.
O Ministrio da Sade, em seu Manual Tcnico Gestao de Alto Risco
(2012), definiu Diabetes Gestacional como intolerncia aos carboidratos,
diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps
o parto 6:183. O mesmo rgo governamental, no Manual de Ateno ao Pr-Natal
de Baixo Risco, declara-se de acordo com a American Diabetes Association (ADA)
e com a World Health Organization (WHO) no sentido de que o DMG uma
variao no metabolismo dos carboidratos, ocasionando hiperglicemia identificada
pela primeira vez durante a gravidez, que pode ou no continuar aps o parto9,19,20.
A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(FEBRASGO) estabelece Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) como intolerncia
glicose, que tem incio ou identificada pela primeira vez durante a gestao1.
2.1.2 Epidemiologia no Mundo e no Brasil
Presente em 1% a 14% das gestaes, a prevalncia do DMG tem por
influncia cor / raa e tcnica de diagnsticos utilizados. No Brasil, essa frequncia
calculada em 7,6%1-2,6-7.
Alguns autores descrevem o DMG com incidncia entre 3% e 13% das
gravidezes, havendo no Brasil uma incidncia de 7,6% entre as gestantes com mais
de 20 anos9,21.
2.1.3 Fisiopatologia
Durante a gravidez, o organismo da gestante sofre inmeras modificaes
no metabolismo materno que permitem o desenvolvimento do feto, contemplando
as suas necessidades, alm da absoro de nutrientes necessrios para a
me3,16.Tais alteraes so primordiais, pois as mudanas hormonais so
27
imprescindveis no equilbrio do fornecimento de glicose, aminocidos e lipdeos
para o feto16.
No primeiro trimestre gestacional, os hormnios estrognio e progesterona
atuam nas clulas do pncreas aumentando a produo de insulina e,
consequentemente, na diminuio da glicose e aumento de glicognio3. No
segundo e terceiro trimestres, com a elevao da produo dos hormnios
somatomamotropina corinica humana, estrognio, progesterona, prolactina,
cortisol e insulinase, que apresentam efeito diabetognico, estes se contrapem
ao da insulina, resultando na resistncia ao dela esperada, reduo de
glicognio e consequente variao nos nveis de glicose/acar no sangue em
relao aos parmetros normais1-3.
A hiperglicemia resultante do acmulo de glicose no sangue em
consequncia da insuficincia ou ineficincia da insulina, hormnio secretado pelo
pncreas, que responsvel pela absoro de glicose nas clulas adiposas ou
musculares para a produo de energia3.
2.1.4 Fatores de Risco
O MS, a SBD, a FEBRASGO e outras entidades de sade, apresentam os
seguintes fatores de risco que causam, como conseqncia, o desenvolvimento de
DMG:
Antecedentes familiares, com destaque para os parentes de primeiro grau;
Antecedentes pessoais, como:
Idade acima de 25 anos;
Hipertenso arterial sistmica (HAS);
Deposio central excessiva de gordura corporal;
Peso de nascimento da me acima de 4000g ou abaixo de 2700g;
Baixa estatura (abaixo de 1,5m);
Sobrepeso ou obesidade evidenciado por ndice de massa corporal
(IMC) pr-gravdico, ou no primeiro trimestre igual ou maior que 25
kg/m2, e
Sedentarismo.
28
Antecedentes obsttricos como:
Perdas gestacionais repetidas;
Intolerncia glicose ou diabetes gestacional;
Polidramnia;
Macrossomia (feto com peso acima de 4000g);
bito fetal / neonatal sem causa evidente;
Malformao fetal;
Hipoglicemia neonatal; e,
Sndrome do desconforto respiratrio.
Gravidez atual:
Excessivo ganho de peso materno;
Excessivo ganho de peso fetal (macrossomia);
Polidramnia;
Glicosria na primeira consulta do pr-natal;
Hipertenso ou pr-eclmpsia.
Uso de drogas hiperglicmicas como: corticoides, diurticos tiazdicos,
entre outros.
Sndrome dos ovrios policsticos1-2,6-7.
2.2 Taxonomia
Taxonomia um modo de ordenar fenmenos; um domnio de conhecimento
ou tipo de assunto em conjuntos de categorias ou classes organizadas4,22.
A NANDA International era conhecida como North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA). Em 2002, a sigla NANDA tornou-se apenas um
nome: NANDA International (NANDA-I). Sendo a mais antiga taxonomia de
diagnsticos de enfermagem existente no mundo, foi criada para desenvolver o
raciocnio clnico e a acurcia do diagnstico, auxiliando o enfermeiro na promoo
do cuidado ao paciente, contribuindo na formao do estudante e na investigao
de questes importantes para a prtica de enfermagem22.
O diagnstico de enfermagem um julgamento clnico sobre uma resposta
humana s condies de sade/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal
resposta, de um indivduo, uma famlia, um grupo ou uma comunidade4:25. A partir
29
do diagnstico, o enfermeiro poder selecionar as intervenes de enfermagem
apropriadas para o alcance de resultados desejados4,22.
NANDA-I define a taxonomia como uma maneira de catalogar ou categorizar
de forma hierrquica grupos principais, subgrupos e itens. Desta forma, os
diagnsticos de enfermagem da NANDA-I so apresentados em um sistema de
linguagem padronizada, atravs de um esquema classificatrio4.
A taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I um mtodo de
identificar e organizar os conceitos pertinentes prtica de enfermagem, tendo
como objetivo evitar a sobreposio de conceitos e classes, visando facilitar a
identificao de determinado conceito. A classificao ordenada e padronizada da
cincia de enfermagem contribui na organizao de princpios fundamentais para
o desenvolvimento da prtica de enfermagem, guiando o enfermeiro nas
intervenes adotadas para a promoo de uma assistncia de qualidade para o
paciente. Desta forma, a taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I
categorizada em 13 domnios e 47 classes4,22.
O diagnstico de enfermagem habitualmente dividido em dois
componentes discriminados como: descritor ou modificador e foco diagnstico, ou
conceito-chave do diagnstico, e classificado em trs tipos denominados:
Diagnstico com foco no problema;
Diagnstico de promoo da sade; e
Diagnstico de risco4.
O diagnstico de risco o entendimento clnico resultante da condio
vulnervel de um indivduo, famlia, grupo ou comunidade, e sua resposta diante
da exposio sensvel s condies de sade/ processos de vida4,22.
Os fatores de risco so constitudos pelos fatores ambientais e elementos
fisiolgicos, psicolgicos, genticos ou qumicos que intensificam a suscetibilidade
de um indivduo, de sua famlia ou de uma comunidade a um evento patognico4,22.
O uso do diagnstico de enfermagem, alm de contribuir na qualidade da
assistncia, influencia na queda de custos nas Unidades de Sade. Gestantes com
constante e incontrolada variabilidade glicmica, podem apresentar os seguintes
diagnsticos de Enfermagem:
30
Deficincia de conhecimento relacionado com o diabetes mellitus, controle
da glicemia e os efeitos do distrbio sobre a gravidez;
Ansiedade relacionada com a futura gestao e seu desfecho, associada ao
diabetes mellitus subjacente;
Ansiedade relacionada ameaa ao bem-estar materno e fetal, como
evidenciado por expresses verbais de preocupao da mulher;
Risco de dano ao feto relacionado com insuficincia uteroplacentria, trauma
no nascimento;
Risco de dano fetal relacionado com nveis elevados de glicose materna;
Risco de dano na me relacionado com falha em seguir a dieta para
diabetes, administrao inapropriada de insulina; hipoglicemia e
hiperglicemia, cesrea ou parto vaginal operatrio, infeco ps-parto; e
Risco de glicemia Instvel.3,4,16
Para o profissional de enfermagem, fundamental conhecer todos os fatores
de risco considerando a possibilidade de construir protocolos clnicos para prevenir
disfunes e proporcionar orientao de modo mais eficaz para o autocuidado da
gestante23.
31
3 MTODO
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de estudo do tipo caso controle, retrospectivo. Neste tipo de estudo,
o pesquisador analisar uma seleo de pessoas divididas em dois grupos
denominados: grupo de caso, no qual as pessoas manifestam caractersticas
comuns a uma determinada patologia; e grupo controle, no qual as pessoas no
apresentam tais caractersticas24.
Neste estudo, o grupo de caso foi composto por gestantes que apresentaram
glicemia instvel, e o grupo controle, constitudo por gestantes que no
apresentaram instabilidade glicmica.
3.2 Contexto
A unidade hospitalar selecionada para a pesquisa foi a Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que integra esse complexo
universitrio. Criada pelo Decreto n 5.117, de 18 de janeiro de 1904, est
localizada no bairro de Laranjeiras, zona Sul do municpio do Rio de Janeiro. uma
maternidade pblica de ensino e referncia na rede municipal na assistncia a
gestantes e a recm-nascidos de alto risco. Possui equipe multiprofissional e
ambulatrios especializados na assistncia pr-natal, tais como os de hipertenso
arterial, diabetes mellitus gestacional, gestao gemelar, patologias fetais e de
adolescentes.
As gestantes matriculadas na Instituio recebem, durante todo o pr-natal,
acompanhamento por equipe multidisciplinar composta por obstetra, nutrlogo,
enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social e fisioterapeuta. O
ambulatrio dispe de uma enfermeira (responsvel pela gerncia do setor), duas
enfermeiras plantonistas assistenciais, seis tcnicos de enfermagem e um auxiliar
administrativo.
As gestantes so encaminhadas Maternidade Escola atravs do Sistema
Nacional de Regulao (SISREG), sendo acolhidas pelas enfermeiras e
direcionadas para o ambulatrio especfico. Em mdia, por ms, so inseridas no
pr-natal dessa Maternidade Escola, 80 gestantes.
32
3.3 Participantes
3.3.1 Populao e Critrios de Incluso e Excluso
A coleta de dados foi realizada por meio da investigao de pronturios de
gestantes inseridas no ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola, no perodo
de 2009 a 2015. Esse recorte temporal foi escolhido tendo em vista a insero de
enfermeiras no acolhimento das gestantes no referido setor. Para calcular a
populao que fez parte deste estudo, foi realizado levantamento das clientes
inseridas no pr-natal desta maternidade, atravs de registro em livro prprio
denominado Livro de Acolhimento Enfermagem Registro das matrculas Pr-
natal.
Critrios de Incluso: foram includos no estudo os pronturios de todas as
gestantes inseridas no citado ambulatrio no perodo j citado, independente da
idade gestacional em que as gestantes se encontravam, e que concluram todo o
pr-natal na unidade hospitalar em questo.
Critrios de Excluso: foram excludas as gestantes inseridas no
ambulatrio de pr-natal no perodo de 2009 a 2015, que apresentavam
diagnstico de Diabetes Mellitus anterior gestao atual.
Inicialmente, foram contabilizadas 6.459 gestantes; no entanto, 347 no
possuam nmero de registro e seus nomes estavam incompletos, o que dificultou
sua identificao gerando, ento, o quantitativo de 6.112 gestantes. Porm, 175
apresentavam identificao repetida, devido a mais de uma gestao ocorrida
durante o perodo investigado, resultando em uma populao de 5.937 gestantes.
De posse dos nmeros dos pronturios indicados, foi realizada a
randomizao atravs do programa A Random Permutation25, o que possibilitou
estabelecer sequncias numricas de vinte nmeros, gerando 297 sequncias
relativas aos pronturios. Seguindo cada sequncia, fez-se a solicitao dos
pronturios no setor de Arquivo da Maternidade Escola, chegando-se ao nmero
de 400 pronturios analisados. Na primeira leitura, 217 pronturios controle e 93
pronturios caso foram encontrados, alm de excludos 90 pronturios por no se
adequarem aos critrios de incluso.
33
De posse da quantidade numrica suficiente para a amostra do grupo
controle, decidiu-se continuar solicitando os pronturios seguindo a ordem da
mesma randomizao. Porm, foi realizada uma pr-anlise dos mesmos sendo
selecionados 107 pronturios de gestantes com glicemia instvel para o grupo
caso. Alm desses, alguns outros ainda foram excludos por apresentarem
inconsistncias nos registros. Assim, para atingir a amostra mnima do grupo caso,
foram analisados mais 640 pronturios, totalizando 1.040 submetidos aos critrios
de incluso estabelecidos.
Para o grupo caso, foram selecionadas as mulheres que apresentaram
glicemia instvel, e para o grupo controle, as gestantes que no tiveram
instabilidade glicmica.
3.3.2 Fontes e Mtodos de Seleo
No Ambulatrio de Pr-natal da Maternidade Escola, cenrio do estudo, h
um livro intitulado Livro de Acolhimento do Pr-Natal. Nele esto relacionados o
nome e o nmero de pronturio de todas as gestantes que receberam atendimento
e foram absorvidas pelo referido Ambulatrio. Desse livro, foram retirados os
nmeros de pronturios de gestantes que receberam atendimento entre 2009 e
2015 e que atendiam aos critrios de incluso e excluso.
De posse destas informaes, foi realizada a randomizao dos pronturios
investigados no estudo utilizando-se o programa A Random Permutation25,
considerando-se 20% de perda.
3.3.3 Determinao do Tamanho Amostral
O tamanho da amostra mnimo foi calculado considerando os dados de um
estudo piloto com 17 casos (gestantes com glicemia instvel) e 31 controles
(gestantes sem instabilidade glicmica).
A obesidade foi o fator escolhido para determinao da amostra por ser um
fator de risco muito presente na populao que apresenta glicemia instvel na
gestao, e o IMC foi usado como uma varivel proxy para a obesidade. Pelo IMC,
no grupo caso, foram classificadas cinco gestantes como obesas (1 = 5/17 =
35,3%). No grupo controle foram encontrados sete obesas (2 = 7/31 = 22,6%).
34
De acordo com tais informaes, o tamanho amostral mnimo do grupo caso (1) e
o tamanho amostral mnimo do grupo controle ( ) foram determinados pelo
mtodo de Kelsey26, dado por:
Onde
= nmero de casos
= nmero de controles
= porcentagem de casos expostos ao fator
=porcentagem de controles expostos ao fator
= razo de controles para casos
: valor diretamente ligado ao nvel de significncia desejado para a
diferena entre as propores de interesse.
: valor diretamente ligado ao poder desejado para o teste, dado por 1-
.
Z/2 e Zso obtidos pela funo inversa da distribuio de probabilidades
gaussiana padro para os argumentos /2 e 1-, respectivamente.
Da para um nvel de confiana bilateral de 95% (Z/2 = 1,96), nvel de poder
de 80% (1 = 0,84), e razo de controle para casos obteve-se 1 = 2 =
200. Ou seja, dever-se-ia obter, no mnimo, 200 casos e 200 controles para a
realizao desta pesquisa. Pelo mtodo de Fleiss27, as amostras mnimas
deveriam ser 1 = 2 = 199; e pelo mtodo de Fleiss27 com correo de
continuidade, as amostras mnimas deveriam ser 1 = 2 = 214. Dentre os trs
valores, optou-se pelo tamanho amostral mnimo mediano de 200 gestantes em
cada grupo.
35
A amostra conquistada cumpriu o tamanho mnimo, tendo ao todo 417
gestantes, sendo 217 do grupo controle e 200 do grupo de casos.
3.4 Variveis
Independentes / preditoras: Sobrepeso ou obesidade, familiares
portadores de DM, idade, hipertenso arterial sistmica (HAS)/ pr-eclmpsia,
histria de perdas gestacionais repetidas, histria de intolerncia glicose ou
diabetes gestacional, histria de macrossomia, histria de bito fetal / neonatal sem
causa evidente, histria de malformao fetal, estatura, excessivo ganho de peso
materno, sedentarismo, uso de drogas hiperglicmicas, polidramnia, macrossomia
/ CIUR na gestao atual, Sndrome de ovrios policsticos, que so variveis que
podem identificar os fatores de risco para a glicemia instvel. No foram
investigados os fatores de risco descritos por NANDA-I, tendo em vista, os mesmos
estarem relacionados a pessoas que no estejam grvidas. Segue-se o Quadro 1
com a descrio das variveis e respectiva definio.
Quadro 1 Descrio das Variveis Independentes investigadas
Variveis Definio Sobrepeso ou obesidade
Foram consideradas com sobrepeso as pacientes que apresentaram estado nutricional inicial com IMC de 25 at 29,9kg/ m2 e obesas as que possuam IMC a partir de 30kg/ m1,9.
Familiares portadores de DM
Foram considerados familiares de 1 grau- pai, me, filho e irmo e considerados outros familiares como 2 grau em diante.
Idade Foram investigadas as idades de todas as gestantes que participaram do estudo.
Hipertenso arterial sistmica (HAS) / Pr-eclmpsia
Hipertenso arterial definida como o aumento de nveis tensionais iguais ou superiores a 140mmHg de presso sistlica e iguais ou superiores a 90mmHg de presso diastlica. Pr-eclmpsia: Ocorre em mulheres inicialmente normotensas que desenvolvem (a partir da 20 semana de gestao) HAS e proteinria (> 300 mg/24h)9. Foram considerados os registros nos pronturios das gestantes com diagnstico mdico de hipertenso e/ou pr-eclampsia.
Estatura Foram investigadas as estaturas de todas as gestantes do estudo e quantificadas as evidncias encontradas.
Histria de perdas gestacionais repetidas
Foram consideradas perdas gestacionais repetidas, os abortos espontneos aos quais as gestantes vivenciaram e apresentaram registro no pronturio.
Histria de intolerncia glicose ou diabetes gestacional
Foram consideradas as gestantes que relataram histrico de intolerncia glicose ou diabetes gestacional em gestao anterior.
(continua)
36
(continuao)
Histria Macrossomia anterior e na gestao atual
Foram considerados recm natos macrossmicos aqueles, cujo registro nos pronturios, apresentaram peso de nascimento superior a 4.000 g ou o feto com peso acima do percentil 95 de acordo com a sua idade gestacional28 na gestao atual ou em gestao anterior.
Polidramnia Polidramnia o acmulo de lquido amnitico atingindo volume superior a 2.000m9. Foram consideradas as gestantes que apresentaram o diagnstico de polidramnia de acordo com o resultado de ultrassonografia obsttrica.
Histria de bito fetal/neonatal sem causa evidente
Foi considerado bito fetal, quando a gestante informou histrico anterior de bito acontecido com idade gestacional a partir de 22 semanas ou 154 dias ou expulso de feto com estatura mnima de 25cm ou peso igual ou superior a 500g e bito neonatal, histrico anterior de morte de crianas com idade entre 0 a 27 dias de vida completos29.
Histria de malformao fetal
So anomalias funcionais ou estruturais no feto originados antes do nascimento que tem como causas genticas, ambientais ou desconhecidas30. Foram consideradas histrias anteriores de anomalias no feto registradas no pronturio.
Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)
Ocorre quando o crescimento do feto no alcana o potencial gentico no seu desenvolvimento de acordo com a IG2. Foram considerados fetos com CIUR, todos aqueles que tiveram o diagnstico confirmado atravs de ultrassonografia obsttrica e registrado em pronturio.
Excessivo ganho de peso materno
Foram consideradas com excessivo ganho de peso materno as pacientes que apresentaram ganho de peso total na gestao quando iniciaram a gravidez com: IMC at 24,9kg/ m2(acima de 16 kg); IMC de 25 at 29,9kg/ m2 (acima de 11,5 kg); IMC a partir de 30kg/ m2 (acima de 9kg)9
Sedentarismo Foram consideradas sedentrias as gestantes que tm registro no pronturio de no ter prtica de atividade fsica regular na gestao. As gestantes consideradas no sedentrias,foram aquelas que apresentaram registro no pronturio de prtica de atividade fsica regular durante a gestao.
Uso de drogas hiperglicmicas
Foram consideradas gestantes em uso de drogas hiperglicmicas, aquelas que apresentaram registro no pronturio de que utilizaram medicamentos que aumentam os nveis de glicemia. Ex.: corticoides, diurticos tiazdicos, etc.1
Sndrome de ovrios policsticos
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma endocrinopatia comum, presente em mulheres em idade reprodutiva que se caracteriza por anovulao crnica, excesso de andrognios comprovado clnica ou laboratorialmente, e ultrassonografia com policistos presentes nos ovrios31. Foram consideradas as gestantes que apresentaram registro no pronturio, de tal endocrinopatia.
Fonte: elaborado pela autora do estudo, 2017.
Peso de nascimento da me acima de 4000g ou abaixo de 2700g, deposio
central excessiva de gordura corporal, glicosria na primeira consulta de pr-natal
e histria de RN com hipoglicemia neonatal e/ou sndrome do desconforto
respiratrio, so alguns dos fatores de risco que no foram investigados tendo em
vista ser este um estudo retrospectivo, e o fato de tais informaes no constarem
nos pronturios das gestantes, impossibilitando a verificao dessas informaes.
37
Dependente/desfecho: GLICEMIA INSTVEL
Foram considerados como glicemia instvel: valores acima de 92 mg/dl para
glicemia em jejum, valores acima de 180 mg/dl aps 1 hora de sobrecarga glicdica
e valores acima de 153 mg/dl aps 2 horas de sobrecarga glicdica no exame de
glicemia Ps-Prandial ou TOTG1,7,19.
3.5 Coleta de Dados
Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento (APNDICE A)
previamente elaborado de acordo com os objetivos do estudo preestabelecidos,
tendo como finalidade identificar fatores de risco para o diagnstico de enfermagem
Risco de Glicemia Instvel O formulrio foi dividido em trs fases, sendo a primeira
composta por critrios de seleo com um item contendo pergunta fechada; a
segunda, de identificao, com oito itens de perguntas abertas e fechadas; e a
terceira, composta pela histria obsttrica e do parto, distribuda em dezesseis
questes abertas e fechadas.
Foram utilizados os resultados de exames laboratoriais (Glicemia em Jejum
e Glicemia Ps-Prandial e/ou Teste oral de Tolerncia Glicose) registrados nos
pronturios das gestantes.
Participaram do processo de coleta dos dados nos pronturios, a
pesquisadora e duas acadmicas de enfermagem, sob sua orientao, as quais
foram treinadas no cenrio do estudo com o instrumento e os pronturios das
pacientes. As acadmicas receberam orientaes e observaram algumas coletas
de dados da pesquisadora, alm das coletas iniciais terem sido realizadas em
conjunto com a pesquisadora, a fim de detectar dvidas que pudessem surgir
durante o processo.
3.6 Anlise Estatstica
A partir dos dados coletados, foi construdo um banco de dados em planilha
eletrnica para analis-los pelo programa SPSS (Statistical Packageforthe Social
Science), verso 22.0 e pelo aplicativo Microsoft Excel 2007.
38
Para a caracterizao da amostra e a anlise descritiva do comportamento
das variveis, os dados foram sintetizados por meio dos clculos de estatsticas
descritivas (mdia, mediana, mnimo, mximo, desvio padro, coeficiente de
variao (CV) e propores de interesse), distribuies de frequncias simples e
em tabelas cruzadas, sempre comparando os resultados dos grupos caso e
controle.
A variabilidade da distribuio de uma varivel quantitativa foi considerada
baixa se CV < 020; moderada se 0,20 CV < 0,40 e alta se CV 0,40.
A distribuio de frequncias em classes de uma varivel quantitativa foi
obtida seguindo a determinao do nmero de classes pela frmula de Sturges
dada por = 1 + 3,32 log e amplitude de classes dada por .
Para investigar a associao significativa entre um determinado fator e o
diagnstico de glicemia instvel, foi aplicado o teste qui-quadrado, e quando um
dos princpios do teste qui-quadrado foi violado, utilizou-se o teste exato de Fisher.
A medida (estimador) usada para expressar o risco foi a Razo de Chances
ou OddsRatio (OR), a qual avaliou a relao entre a chance de um indivduo do
grupo caso apresentar um fato, desfecho ou caracterstica, comparada do
indivduo do grupo controle. A anlise por OR um mtodo bastante conhecido,
disponvel em diversos pacotes estatsticos e possui boas propriedades
estatsticas. A significncia da OR foi avaliada pelo intervalo da OR, que no pode
conter o valor 1, o que significaria indivduos de ambos os grupos, caso e controle,
terem a mesma chance de apresentar o fator ou desfecho.
Anlise similar foi feita para avaliar a chance de um indivduo portador de
alguma comorbidade apresentar instabilidade na glicemia em relao paciente
que no apresentou instabilidade glicmica. A gestante era considerada obesa se
o seu IMC pr-Gestacional fosse maior ou igual a 30 Kg/m2, e em sobrepeso se
seu IMC pr-gestacional fosse maior ou igual a 25 Kg/m2 e menor que 30 Kg/m2.
Na Anlise Inferencial de Variveis Quantitativas, a hiptese de normalidade
da distribuio foi verificada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.
Quando a hiptese de distribuio normal no foi rejeitada nos grupos, a
comparao de dois grupos foi feita pelo teste t de Student. A igualdade das
varincias, necessria para a execuo do teste t de Student sem correo, foi
39
avaliada pelo teste de Levene. Quando em um dos grupos a hiptese de
normalidade da distribuio foi rejeitada por pelo menos um dos testes, foi utilizado
para a comparao dos dois grupos o teste no paramtrico de Mann-Whitney.
Duas medidas repetidas em tempos distintos foram comparadas pelo teste t de
Student quando normais, ou pelo teste de Wilcoxon quando no normais.
O teste de Mann-Whitney baseado nos postos dos valores obtidos
combinando-se as duas amostras. Isso feito ordenando-se esses valores, do
menor para o maior, independentemente do fato de qual populao cada valor
provm. Quando realizado o teste de Mann-Whitney as mdias dos postos de cada
grupo tambm foram apresentadas. A associao entre duas variveis quantitativas
foi investigada por Anlise de Correlao. As correlaes entre as variveis do
estudo foram determinadas pelo Coeficiente de Correlao de Pearson, no caso de
distribuio Normal, e quando no verificada a distribuio Normal, pelo coeficiente
de Correlao de Spearman. A significncia dos coeficientes de Correlao foi
avaliada pelo teste do Coeficiente de Correlao, pelo qual um coeficiente
significativamente no nulo se o p-valor do teste de correlao for menor que o
nvel de significncia 0,05. A correlao entre duas variveis foi considerada
suficientemente forte se o coeficiente de correlao apresentasse valor absoluto
maior que 0,7.
Como foi registrada a idade gestacional em que ocorreram as alteraes na
glicemia em jejum, na glicemia ps-prandial (GPP) 1h e na glicemia ps-prandial
(GPP) 2h ou Teste oral de tolerncia glicose (TOTG), foi feita anlise do tempo
de sobrevivncia at estes desfechos pela metodologia de Kaplan-Meier. A
comparao dos grupos caso e controle foi feita pelo grfico da sobrevivncia
acumulada de Kaplan-Meier, e tambm pela comparao dos tempos de sobrevida
mdia feita pelos testes de Log-Bank, Breslow e Tarone-Ware.
Todas as discusses foram realizadas considerando nvel de significncia
mximo de 5% (0,05), ou seja, foi adotada a seguinte regra de deciso nos testes:
rejeio da hiptese nula, sempre que o p-valor associado ao teste fosse menor
que 0,05. Nos testes que forneceram os p-valores assintticos e exatos, foram
considerados os p-valores exatos.32-37.
40
Para a identificao de um ponto de corte timo para a idade que
maximizasse o risco do diagnstico de GI, foi usada a metodologia da Curva ROC
(Receiver Operating Characteristic). A medida de desempenho do teste diagnstico
proposto usando tal ponto de corte, foi a rea sob a curva ROC (rea Under the
Curve- AUC), e a significncia da rea sob a curva ROC foi avaliada pelo teste que
julga a hiptese nula H0: a rea sob a curva ROC igual a 0,5. Sob a hiptese nula,
o teste proposto no tem o poder de discriminar indivduos doentes e no doentes,
da porque se espera rejeitar H0. Alm do teste de significncia, foi obtido intervalo
de confiana assinttico para a rea sob a curva, para o qual espera-se no conter
o valor 0,5.
Como instrumento de trabalho, esta pesquisa visa oferecer uma ferramenta
que possa prever, a partir de suas variveis de base, se uma mulher vai ter ou no
GI. Para tal, foi feita a Anlise de Regresso Logstica considerando a ocorrncia
de GI como sendo a varivel binria dependente do modelo. A Regresso Logstica
uma tcnica desenvolvida na dcada de 60 para investigar a relao entre
variveis mtricas e no mtricas e uma varivel dependente categrica binria. A
Regresso Logstica no pressupe a existncia de homogeneidade de varincia
e normalidade dos resduos; destina-se, a aferir a probabilidade de ocorrncia de
um evento de interesse. O mtodo usado para estimar os parmetros do modelo
foi o mtodo da mxima verossimilhana, e o mtodo de escolha das variveis do
modelo foi o de Forward Ward34.
3.7 Aspectos ticos
Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da
Instituio proposta para ser o cenrio do estudo. Solicitou-se autorizao formal
instituio (APNDICE B) para utilizao dos dados dos pronturios das gestantes,
com o compromisso de no revelar nomes e dados das pacientes que pudessem
comprometer ou expor a populao estudada.
O Parecer de aprovao pelo CEP, que recebeu o nmero 1.705.122
(ANEXO) e a autorizao para acesso ao cenrio do estudo, viabilizaram o incio
da coleta de dados, com base nos aspectos tico-legais determinados na
Resoluo n 466/12 do Conselho Nacional de Sade.
41
3.8 Avaliao dos Riscos e Benefcios
Considerou-se a possibilidade de haver riscos mnimos para o estudo, o que
levou os pesquisadores a se comprometerem respeitar os princpios ticos durante
a conduo da pesquisa. No foram causados danos ou desconfortos fsicos s
participantes, j que foi um estudo baseado em registros identificados em
pronturios, sendo garantida a confidencialidade das informaes obtidas.
Quanto aos benefcios, o propsito do estudo foi a avaliao dos resultados
encontrados com expectativa de contribuio para a reduo da alta incidncia de
morbimortalidade perinatal, alm dos custos para o sistema de sade.
42
4 RESULTADOS
A amostra deste estudo constou de 417 gestantes atendidas em um
ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola da UFRJ, no perodo de 2009 a
2015, sendo 217 gestantes (52,0%) sem glicemia instvel (grupo controle) e 200
gestantes (48,0%) com instabilidade glicmica (grupo caso).
A Tabela 1 traz as principais estatsticas da distribuio das variveis
sociodemogrficas dos dois grupos. A idade das gestantes nos grupos caso e
controle, apresentaram mediana de 30 anos no grupo caso, enquanto no grupo
controle, as mulheres apresentaram mediana de 27 anos. As estatsticas de idade
dos dois grupos, foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann Whitney,
que resultou num p-valor < 0,001, demonstrando que houve diferena significativa
entre a idade das gestantes dos grupos caso e controle.
Os nveis de escolaridade mais freqentes foram o ensino fundamental
completo, o ensino mdio completo e o ensino mdio incompleto. No houve
diferena significativa no perfil de escolaridade das gestantes dos grupos caso e
controle (p-valor=0,901 do teste qui-quadrado).
As gestantes eram tipicamente casadas ou viviam em unio estvel nos dois
grupos. O teste qui-quadrado, aplicado para saber se havia diferena significativa
nas distribuies do estado civil dos grupos caso e controle, foi inconclusivo por
conter 50% das clulas com freqncia esperada menor que 5, mas deixou indcios
de que no havia diferena significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,129).
Em ambos os grupos predominaram as gestantes da zona Sul do Rio de
Janeiro. O teste qui-quadrado no acusou diferena significativa entre as
distribuies de regio geogrfica das mulheres dos grupos caso e controle (p-
valor=0,942).
No grupo caso predominaram as gestantes da cor/raa branca (54,7%). No
grupo controle predominaram mulheres pardas (45,4%) e brancas (43,7%). O teste
qui-quadrado no acusou diferena significativa entre as distribuies de raa/cor
nos grupos caso e controle (p-valor=0,062).
A religio catlica foi predominante em ambos os grupos. O teste qui-
quadrado aplicado para investigar se havia diferena significativa nas distribuies
43
de religio dos grupos, foi inconclusivo por conter 57,1% das clulas com
freqncia esperada menor que 5, mas deixou indcios de que no havia diferena
significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,304).
Na distribuio de frequncia de ocupao declarada pelas gestantes dos
grupos caso e controle, as ocupaes Trabalhadores dos servios, vendedores do
comrcio em lojas e mercados e Do lar predominaram em ambos os grupos. O
teste qui quadrado, aplicado para saber se havia diferena significativa nas
distribuies de ocupao de ambos os grupos, foi inconclusivo por conter 42,9%
das clulas com frequncia esperada menor que 5, mas deixou indcios de que no
havia diferena significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,066).
44
Tabela 1 - Distribuio das gestantes nos grupos caso e controle de acordo com as
variveis sociodemogrficas. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.
Variveis Caso (n=200)
Controle (n=217)
Valor p
Idade ** 30 (25-36) 27(21-33) < 0,001 Escolaridade* 0,901 Fundamental Completo 52(26,5%) 51(23,7%) Fundamental Incompleto 12(6,1%) 10(4,7%) Mdio Completo 55(28,1%) 66(30,7%) Mdio Incompleto 44(22,4%) 55(25,6%) Superior Completo 16(8,2%) 17(7,9%) Superior Incompleto 17(8,7%) 16(7,4%) Estado Civil * 0,129 Casado/Unio Estvel 142(71,0%) 132(60,8%) Solteiro 55(27,5%) 82(37,8%) Vivo 2(1,0%) 1( 0,5%) Separado/Divorciado 1(0,5%) 2( 0,9%) Zona_moradia* 0,942 Sul 69(34,5%) 81(37,5%) Norte 47(23,5%) 48(22,2%) Centro 36(18,0%) 41(19,0%) Oeste 23(11,5%) 21 (9,7%) Outros Municpios 25(12,5%) 25 (11,6%) Cor_Raa* 0,062 Branca 104(54,7%) 80(43,7%) Parda 64(33,7%) 83(45,4%) Preta 22(11,6%) 20(10,9%) Religio* 0,304 Catlica 37(55,2%) 43(54,4%) Evanglica 22(32,8%) 18 (22,4%) Esprita 1(1,5%) 4 (5,1%) Outras - 3 (3,8%) Ocupao* 0,066 Do lar 47 (24,9%) 50(25,5%) Trabalhadores dos servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados
47 (24,9%) 40(20,4%)
Outras ocupaes***
95 (50,4%) 106 (53,9%)
Fonte: elaborada pela autora do estudo, 2017. *n (%); ** Mediana (amplitude interquartil 25-75); ***Foras Armadas, Policiais e Bombeiros Militares, Profissionais das cincias e das artes, Tcnicos de nvel mdio, Trabalhadores de servios administrativos, Trabalhadores da produo de bens e servios industriais, Trabalhadores de manuteno e reparao, Estudante/ Universitria/ estagiria, Domstica/ Diarista/ Arrumadeira/ Faxineira/ Aux. de Servios Gerais/ encarregada de limpeza/ servente, Bab/ Aux. de creche, Autnoma / Microempresria, Vigia/ segurana/ Vigilante e cobradora.
A Tabela 2 traz a distribuio de frequncia e as principais estatsticas das
variveis obsttricas das gestantes nos grupos caso e controle. No grupo caso, as
mulheres tinham entre 1 e 11 gestaes, que resultaram numa mediana (P 50) de
2 gestaes, e percentil 25 = 1 e percentil 75 = 3, mostrando alta variabilidade do
nmero de gestaes entre as mulheres do grupo caso. No grupo controle, as
45
mulheres tinham entre 1 e 7 gestaes, que resultaram numa mediana (P50) de 2
gestaes, e percentil 25=1 e percentil 75=2, mostrando tambm alta variabilidade
do nmero de gestaes entre as mulheres do grupo controle.
Em ambos os grupos, 1 ou 2 foi o nmero de gestaes mais frequente. Uma
vez que a distribuio destas variveis no era normal, as estatsticas do nmero
de gestaes das mulheres dos dois grupos foram comparadas pelo teste no
paramtrico de Mann Whitney, que resultou num p-valor=0,020. Conclui-se que
houve diferena significativa entre o nmero de gestaes dos grupos caso e
controle. As gestantes com glicemia instvel tinham significativamente mais
gestaes que as gestantes do grupo controle, que no tiveram esse agravo. As
diferenas entre os grupos so mais evidenciadas pelas mdias dos postos das
observaes dos grupos comparados.
No grupo caso, as mulheres tinham entre 0 e 10 partos, que resultaram numa
mediana (P50) de 1 parto, e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando alta
variabilidade do nmero de partos entre as mulheres desse grupo. Quanto ao grupo
controle, as mulheres tinham entre 0 e 5 partos que resultaram numa mediana
(P50) de 0 parto e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando tambm alta
variabilidade do nmero de partos entre as mulheres desse grupo.
Em ambos os grupos, o nmero de partos mais frequente era de 0 parto, ou
seja, a maioria das mulheres no tinha tido nenhum parto at aquela gravidez. A
distribuio do nmero de partos de ambos os grupos no seguiu a distribuio
normal. Sendo assim, as estatsticas do nmero de partos das mulheres dos dois
grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann Whitney, que
resultou num p-valor=0,014. Observa-se que houve diferena significativa entre o
nmero de partos das gestantes dos dois grupos. As gestantes com glicemia
instvel tiveram significativamente maior nmero de partos que as gestantes do
grupo controle, que no apresentaram instabilidade na glicemia. As diferenas
entre os grupos so mais evidenciadas pelas mdias dos postos das observaes
dos grupos comparados.
A distribuio de frequncia e as principais estatsticas da distribuio do
nmero de abortos das mulheres nos grupos caso e controle foram: no grupo caso,
as mulheres tinham entre 0 e 5 abortos que resultaram numa mediana (P50) de 0
46
aborto, e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando alta variabilidade do nmero
de abortos entre as mulheres desse grupo. No grupo controle, as mulheres tinham
entre 0 e 5 abortos que resultaram numa mediana (P50) de 0 parto, e percentil 25=0
e percentil 75=1, mostrando tambm alta variabilidade do nmero de abortos entre
as mulheres desse grupo. Em ambos os grupos, o nmero de abortos mais
frequente era de 0 aborto. Sendo assim, as estatsticas do nmero de abortos das
mulheres dos dois grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann
Whitney, resultando em um p-valor=0,638. Observa-se que no houve diferena
significativa entre o nmero de abortos das gestantes dos dois grupos.
Em relao distribuio, nos grupos caso e controle, da idade gestacional
das mulheres ao iniciarem o pr-natal, foi observado que no grupo caso, as
mulheres iniciaram seu pr-natal entre 6 e 34 semanas, que resultaram numa
mediana (P50) de 12 semanas e percentil 25=10 e percentil 75=18, mostrando alta
variabilidade na idade gestacional de incio do pr-natal entre essas mulheres. No
grupo controle, as mulheres iniciaram seu pr-natal entre 3 e 38 semanas, que
resultaram numa mediana (P50) de 12 semanas e percentil 25=10 e percentil
75=17, mostrando alta variabilidade na idade gestacional entre as mulheres desse
grupo. Sendo assim, as estatsticas da idade gestacional no incio do pr-natal das
mulheres dos dois grupos, foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann
Whitney, que resultou em um p-valor=0,529. Observa-se que no houve diferena
significativa entre a idade gestacional do incio do pr-natal de mulheres de ambos
os grupos.
Em relao distribuio de frequncia e as principais estatsticas do IMC
pr-gestacional dos grupos caso e controle, observa-se: no grupo caso, as
mulheres tinham IMC pr-gestacional entre 17 e 42 Kg/m2, que resultaram numa
mediana (P50) de 27,0 Kg/m2 e percentil 25=24 e percentil 75=30, mostrando baixa
variabilidade na distribuio do IMC pr-gestacional entre as mulheres do grupo
caso. No grupo controle, as mulheres tinham IMC pr-gestacional entre 15 e 38
Kg/m2, que resultaram em uma mediana (P50) de 24,0 Kg/m2 e percentil 25=21 e
percentil 75=27, mostrando baixa variabilidade na distribuio do IMC pr-
gestacional entre essas mulheres. Sendo assim, as estatsticas do IMC pr-
gestacional nos dois grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann
47
Whitney, que resultou em um p-valor
48
Tabela 2 - Estatsticas das variveis obsttricas das gestantes nos grupos caso e
controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015
Variveis
Caso (n=200)
Controle (n=217)
p-valor do teste de Mann-Whitney
Mediana* Mdia dos
postos
Mediana*
Mdia dos postos
Nmero de gestaes 2 (1-3) 222,52 2 (1-2) 196,54 0,020
Nmero de partos 1 (0-1) 222,75 0 (0-1) 196,33 0,014
Nmero de abortos 0 (0-1) 211,24 0 (0-1) 206,93 0,638
IG no incio do pr-natal 12 (10- 18) 212,86 12 (10-17) 205,44 0,529
IMC Pr-gestacional 27 (24-30) 207,74 24 (21-27) 151,05 < 0,001
IMC Gestacional 28 (25-33) 548,54 25 (22-29) 169,52 < 0,001
IG na deteco de
glicemia instvel
27(21,5- 30)
Fonte: elaborada pela autora do estudo, 2017.
*Mediana (Quartil 1; Quartil 3)
Adicionalmente, foi feita a anlise a partir da classificao do IMC pr-
gestacional. A Tabela 3, a seguir, traz a distribuio de frequncia da classificao
do IMC pr-gestacional nos grupos caso e controle. Corroborando a concluso da
anlise anterior, observa-se maior proporo de gestantes com peso normal no
grupo controle (59,0%) e, consequentemente, maior proporo de mulheres com
sobrepeso (38,0%) e obesidade (33,2%) no grupo caso. A associao entre
classificao do IMC pr-gestacional e glicemia instvel foi significativa sob o ponto
de vista estatstico, e o p-valor do teste qui-quadrado para a distribuio
apresentada foi < 0,001. De fato, observa-se na Tabela 3 que os intervalos de
confiana (IC) das propores dos grupos caso e controle no se interceptam.
Tambm foi feita a anlise a partir da classificao do IMC gestacional,
apresentada na tabela a distribuio de frequncias da classificao do IMC
gestacional nos grupos caso e controle. Corroborando a concluso da anlise
anterior, observa-se maior proporo de gestantes com peso normal no grupo
controle (48,4%) e, consequentemente, maior proporo de mulheres com
sobrepeso (39,7%) e obesidade (42,2%) no grupo caso. A associao entre
classificao do IMC gestacional e glicemia instvel foi significativa sob o ponto de
vista estatstico: o p-valor do teste qui-quadrado para a distribuio apresentada na
Tabela 3 foi
49
(IC) das propores dos grupos caso e controle no se interceptam. No grupo
controle, as mulheres ganharam entre