Post on 11-Oct-2020
FÁBIO APARECIDO BARBOSA CABRAL
AVALIAÇÃO DA CARGA VIRAL PLASMÁTICA DO HTLV-1 EM
INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS E DESENVOLVENDO A MIELOPATIA
ASSOCIADA AO HTLV-1/PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL
(HAM/TSP)
Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação em Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, para obtenção de Título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Microbiologia Orientador: Prof. Dr. Jorge Simão do Rosário Casseb
São Paulo
2010
RESUMO Cabral, F. A. B. Avaliação da carga viral plasmática do HTLV-1 em indivíduos assintomáticos e desenvolvendo a mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia
espástica tropical (HAM/TSP). 2010. 60 f. Dissertação (Mestrado em Microbiologia) - Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010. O vírus linfotrópico das células T humanas tipo 1 (HTLV-1) é um vírus RNA, responsável por algumas patologias como a mielopatia associada ao HTLV-1 ou paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e a leucemia/linfoma das células T do adulto (ATL) dentre outras. A replicação célula a célula e/ou por expansão clonal de células infectadas induzida pela proteína Tax são as principais vias utilizadas deste modelo viral, tornando difícil sua detecção no estado virêmico. Consequentemente, a carga pró-viral é usada como marcador virológico para monitorar a doença, mas os mecanismos de progressão das patologias associadas ao HTLV-1 ainda não estão bem estabelecidos. Neste estudo, a detecção e a quantificação da carga viral foram executadas, primeiramente, por Reação em cadeia da polimerase (PCR) em Tempo Real onde um total de 150 pacientes infectados pelo HTLV-1, em acompanhamento, no Instituto Emílio Ribas foi recrutado para este estudo, dos quais, 123 são portadores assintomáticos e 27 desenvolveram HAM/TSP. Adicionalmente, 20 amostras de pacientes com HAM/TSP e 20 de portadores assintomáticos foram examinadas por PCR qualitativa para investigar a presença de DNA pró-viral no plasma, dada a maior sensibilidade deste método. Resultados: 150 pacientes foram testados por PCR em tempo real, onde 5 (4%) dos portadores assintomáticos e 7 (26%) daqueles com HAM/TSP apresentaram carga viral plasmática detectável. Portanto, 12 indivíduos (8%) apresentaram positividade para o RNA viral, indicando que este pode ser um estágio de replicação do vírus, especialmente nos casos de HAM/TSP. Nas 40 amostras submetidas ao PCR qualitativa, 7 foram excluídas da análise. Das 33 restantes, 6 (18%) apresentaram positividade no plasma. Em conclusão, foi possível identificar vírions livres de HTLV-1 no plasma, tanto em pessoas assintomáticas quanto em HAM/TSP. A detecção de partículas virais do HTLV-1 no plasma abre novas possibilidades de discussão sobre as estratégias de replicação do vírus e das vias de transmissão, sugerindo maiores investigações para elucidar o assunto.
Palavras-chave: HTLV-1, Mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP), Nested PCR, Carga viral plasmática HTLV-1, PCR em tempo
real.
ABSTRACT
Cabral, F. A. B. Evaluation of HTLV-1 plasmatic viral load in asymptomatic and HTLV-1-associated myelopathy/Tropical spastic paraparesis (HAM/TSP) individuals. 2010. 60 p. Master thesis (Microbiology) - Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010.
The human T-cell lymphotropic virus type1 (HTLV-1) is a RNA virus, responsible for some pathologies such as HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis (HAM/TSP) and Adult T-cell Leukemia/ Lymphoma (ATL) among others. The cell-to-cell contact and Tax-induced clonal expansion of infected cells are the main ways of this virus replication. Thus the detection of HTLV-1 in a viremic stage is difficult. Consequently, the proviral load is the currently virologic marker for monitoring the diseases, but the mechanisms of progression from those pathologies associated to HTLV-1 aren‟t well established yet. In this study, the detection and quantification of the plasmatic viral load were performed. A total of 150 HTLV-1 infected subjects, from Instituto de Infectologia Emílio Ribas, was recruited, divided in two groups: 123 HTLV-1 asymptomatic carriers and 27 diagnosticated as HAM/TSP and then were assessed by real time PCR. In Addition, 20 samples of HTLV-1 asymptomatic carriers and 20 samples of HAM/TSP patients were screened by Nested PCR to investigate the presence of DNA proviral load in the plasma, given the higher sensibility of this method and 7 were excluded from the analysis. Results: 150 subjects were tested by Real Time PCR and the plasmatic viral load was detected in five HTLV-1 asymptomatic carriers (4%) and seven HAM/TSP patients (26%). Therefore, 12 individuals (8%) presented positivity for viral RNA by real time PCR, suggesting this may be a replication step of this virus. From the 33 samples submitted to Nested PCR, six (18%) presented positivity for HTLV-1 RNA in the plasma. In conclusion, the detection of HTLV-1 free virions in the plasma was possible in both groups, and this fact opens new possibilities of discussion over viral replication strategies as well as transmission pathways, suggesting further investigation for clarifying this matter. Key-words: HTLV-1, HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis (HAM/TSP), Real Time PCR, Nested PCR, HTLV-1 plasmatic viral load.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
17
1 INTRODUÇÃO
O vírus linfotrópico das células T humanas tipo 1 (HTLV-1) é o agente
etiológico da HAM/TSP (HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis)
mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical e ATL (Adult T-cell
Leukemia/ Lymphoma) leucemia/ linfoma das células T do adulto (GESSAIN et al.,
1985; OSAME et al., 1986). Atualmente, 10 a 20 milhões de pessoas estão
infectadas pelo HTLV-1, sob risco de desenvolvimento HAM/TSP ou ATL no mundo.
A alta prevalência de infecção por HTLV-1 é encontrada em usuários de drogas e
pacientes com doenças sexualmente transmissíveis e, embora a maioria permaneça
saudável, 2 a 5% podem desenvolver HAM/TSP (PROIETTI et al., 1994; KAPLAN et
al., 1990). Existem outras doenças correlacionadas ao HTLV-1 tais como desordens
inflamatórias em múltiplos órgãos, incluindo miosite, artrite, dermatite, uveíte e
alveolite (HALL et al., 1996).
Aparentemente, a HAM/TSP é a doença mais comum associada ao HTLV-1
no Brasil e se trata de uma doença inflamatória crônica degenerativa do sistema
nervoso central. É caracterizada por dano no axônio e desmielinização, mais
pronunciada na coluna espinal da região médio-toráxica (IWASAKI, 1993). Os
pacientes HAM/TSP montam uma resposta celular e humoral vigorosa ao HTLV-1.
Isto demonstra que a infecção sozinha não é capaz de causar HAM/TSP, mas
fatores adicionais tais como a interação parasita-hospedeiro, a carga proviral, os
haplótipos de HLA como HLA*DR-A2 também são importantes (HOLLSBERG and
HAFLER, 1995; SHIMAMOTO et al., 1996; JACOBSON, 2002). A carga viral em
muitas infecções pode indicar o grau de replicação e, geralmente, determina a
possibilidade de causar dano no hospedeiro em um longo período de incubação. Um
exemplo de progressão de doença por replicação viral tem sido estudado na
imunodeficiência humana causada pelo HIV-1(human immunodeficiency virus type
1), demonstrando que a carga viral plasmática se correlaciona com a progressão da
doença e é um importante marcador no monitoramento da aids (MELLORS et
al.,1997).
Apesar da grande quantidade de dados a respeito do HIV-1 e carga viral na
progressão da aids, poucos estudos têm sido publicados no que se refere à carga
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
18
viral do HTLV-1 e o seu resultado clínico. Uma das maiores dificuldades no estudo
da infecção por HTLV-1 é que este vírus possui um longo tempo de incubação e
menos de 5% dos portadores irão progredir para doenças associadas (KAPLAN et
al., 1990). Estudos prévios demonstraram que a replicação do HTLV-1 está
aumentada em pacientes desenvolvendo HAM/TSP, quando comparada aos
portadores do HTLV-1 assintomáticos (MONTANHEIRO et al., 2005). Entretanto,
este fato ainda não é conclusivo e os mecanismos de desenvolvimento da HAM/TSP
permanecem obscuros. Este estudo teve por objetivo investigar a presença da carga
viral plasmática do HTLV-1, em pacientes assintomáticos e pacientes
desenvolvendo HAM/TSP e avaliar sua importância em resultados clínicos. Os
dados da carga viral plasmática, apresentados neste estudo são provenientes de
pacientes em acompanhamento ambulatorial, no Instituto de Infectologia “Emílio
Ribas”, em São Paulo, Brasil.
1.1 Histórico da descoberta do HTLV
Com base na classificação dos vírus, a família Retroviridae, subfamília
Orthoretrovirinae e ao gênero Deltaretrovírus é caracterizada por possuir duas fitas
simples de RNA, uma enzima com capacidade de retrotranscrever o RNA em DNA
viral e inseri-lo no genoma do hospedeiro, constituindo o pró-vírus (YAO, et al., 2000)
As infecções causadas por estes vírus são antigas no homem. Outros retrovírus
relacionados estão disseminados entre os primatas do velho mundo. O nome PTLV
(vírus linfotrópico das células T de Primatas) tem sido proposto para agrupar vírus
relacionados que têm como hospedeiros primatas humanos (HTLV) e não humanos.
Alguns estudos sugerem que o HTLV tenha emergido do contato entre humanos e
primatas não-humanos infectados. A possibilidade de transmissão zoonótica do
STLV (STLV, vírus linfotrópico das células T de símios) para populações humanas
naturalmente expostas aos primatas, através de atividades como caça, merece
atenção da saúde pública por causa da natureza transmissível e patogênica desses
vírus aos humanos. A homologia do genoma de linhagens do HTLV-1 com linhagens
de STLV pode ser maior que entre HTLV-1 e 2. Os vírus HTLV-1 e 2 se originaram
independentemente e estão relacionados ao STLV-1 e STLV-2, respectivamente
(GOUBAU et al., 1996).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
19
O HTLV-1 foi isolado, primeiramente, pelo grupo liderado por Robert Gallo, a
partir de células de paciente com leucemia crônica cutânea, de células T. Em 1980,
foi relatado como o primeiro retrovírus humano (POIESZ et al., 1980).
Subsequentemente, foi associado à ATL, descrita no Japão (UCHIYAMA et al.,
1997). Um segundo vírus foi identificado, em 1982, pelo mesmo grupo, em paciente
com leucemia de célula T pilosa, denominado vírus linfotrópico de células T humanas
do tipo 2 (HTLV-2). O vírus HTLV-2 está associado a raros eventos neurológicos
(KALYANARAMAN et al., 1982).
Em 2005, foram descritos dois novos tipos de HTLV, HTLV-3 e HTLV-4 em
populações do sul de Camarões que têm contato com primatas não-humanos
(WOLFE et al., 2005; CALATTINI et al., 2005). Sugere-se que a origem do HTLV-3
seja recente e que seja proveniente do STLV-3. Por sua vez, não foi identificado
nenhum equivalente ao STLV para o HTLV-4, sendo este, filogeneticamente distinto
dos outros HTLVs conhecidos. Ainda não se sabe se os HTLV-3 e 4 podem ser
transmitidos entre seres humanos e se são capazes de desencadear doença em
seus portadores, como ocorre com os outros HTLVs (WOLFE et al., 2005).
Quanto à forma, os vírus HTLV-1 e HTLV-2 são classificados como retrovírus
do tipo C, compartilhando aspectos estruturais e biológicos entre si. Apresentam
similaridade de 65% em suas sequências de nucleotídeos. Este fato justifica a
elevada taxa de reações cruzadas, observadas com soros de pacientes infectados
por um tipo de HTLV, quando colocados para reagir com extratos do outro tipo viral
(SODROSKI et al., 1992).
A variabilidade genética observada entre as amostras, tanto do HTLV-1 quanto
do HTLV-2, tem levado à descrição de subtipos e as análises filogenéticas mostram
as relações evolutivas entre eles. O HTLV-1 é classificado em 7 subtipos (A-G). O
subtipo A (cosmopolita) é o mais disseminado e encontrado em muitas populações e
áreas geográficas e compreende cinco grupos moleculares, o japonês, o
transcontinental, o do Norte da África, do Oeste da África e Negros (Peru) Parece
não existir relação entre subtipo viral e doença causada pelo vírus, sendo a
variabilidade genética do HTLV-1 muito mais dependente da sua origem geográfica.
(MIURA et al.,1994; VAN DOOREN et al.,2004).
As formas de transmissão do HTLV-1 são as mesmas que o HIV utiliza,
porém, menos eficiente devido à necessidade de células infectadas para a
transmissão. Entre as formas mais comuns, encontramos: a via transplacentária e/ou
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
20
por leite materno, da mãe infectada para o filho (HINO et al., 1985; HIRATA et al.,
1992; WIKTOR et al., 1993; NOVOA et al., 1999), por transmissão sexual (CHEN et
al., 1998; KAPLAN et al., 1996), transfusão de sangue e/ou hemoderivados e pelo
uso de drogas injetáveis em grupo (UDI) (MANNS e BLATTNER, 1991).
1.2 Epidemiologia da infecção
Durante a história natural do HTLV-1, o desenvolvimento da doença pode
começar após, aproximadamente, 30 a 40 anos de infecção levando a doenças
crônicas e progressivas, como a HAM/TSP e a ATL. Diferentemente, o HIV-1 leva a
uma imunossupressão celular (células T CD4+) que culmina com a progressão da
síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) ao final de 10 anos, na maioria dos
pacientes infectados. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que,
atualmente no mundo, mais de 33 milhões de pessoas estejam contaminadas pelo
HIV-1 (WHO/AIDS, 2008) Segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde
do Brasil, mais de 720 mil pessoas estão infectadas no Brasil (BOLETIM, 2008).
As retroviroses são importantes causas de morbidade e mortalidade humana,
tornando-se pandemias nas últimas duas décadas. Devido ao seu caráter de
persistência viral, as retroviroses podem existir no hospedeiro na forma silenciosa
durante várias décadas. As retroviroses humanas mais importantes são causadas
pelo HIV-1 e pelo HTLV-1 (DINIZ et al.,1996). O HTLV-1 apresenta uma distribuição
mundial, com características macro e micro-epidemiológicas bastante específicas. A
primeira área endêmica identificada para o vírus HTLV-1 foi o Sudeste e Sul do
Japão (Kyushu, Shikoku e nas ilhas da cadeia Ryushu), onde a prevalência entre
homens doadores de sangue foi de 1,4% e para mulheres de 2,2% (HINUMA et al.,
1986; KAJIYAMA et al., 1986).
O Caribe também é um foco endêmico apresentando grande parte dos
pacientes ATL (EDLICH, 2000; BLATTNER et al., 1982). Áreas adjacentes da
América do Sul, como Venezuela, Guianas e Suriname, e algumas da América
Central, como Panamá e Honduras, também são focos da infecção pelo HTLV-1.
Ainda, vários países da África, como Costa do Marfim, Gana, Nigéria, Zaire, Quênia
e Tanzânia, apresentam elevadas taxas de soropositividade para o HTLV-1.
No Brasil, o HTLV-1 pode ser encontrado em todo o território, e é provável que
este vírus tenha vindo por uma das seguintes vias: o HTLV fazia parte da população
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
21
ameríndia nativa, que veio da Ásia, e/ou pelo tráfico de escravos africanos
(OLIVEIRA et al., 1996). Devido à relativa prevalência encontrada em banco de
sangue, de indivíduos soropositivos para o HTLV-1, em 19 de novembro de 1993
entrou em vigor a Portaria 1376, que estabelece a triagem obrigatória em Bancos de
Sangue no Brasil. A prevalência média entre doadores de banco de sangue é de
cerca de 0,46% no país (GALVÃO et al., 1994).
Apesar de vários estudos terem sido realizados sobre a coinfecção entre
indivíduos portadores de HIV-1 e HTLV-1, pouco se sabe do papel das citocinas e da
replicação de cada vírus. Durante a coinfecção, é sugerido um aumento da
progressão para aids, bem como uma maior possibilidade para o desenvolvimento da
HAM/TSP (BARTHOLOMEW et al., 1987; HARRISON et al., 1997).
Calcula-se que, mundialmente, de 10 a 20 milhões de pessoas estejam
contaminadas pelo HTLV-1. Isto implica uma expansão gradativa do vírus em novos
indivíduos. Apesar da baixa capacidade de desenvolvimento da doença nos
portadores (<5%), a incidência da HAM/TSP e/ou ATL deve ser um problema de
saúde pública, devido ao elevado número de pessoas infectadas. Além disso, há
possibilidade de que 8-10% dos pacientes desenvolvam HAM/TSP quando
apresentarem coinfecção pelo HIV-1 ou outras viroses (EDLICH et al., 2000).
Em países da África, cerca de 0,8% dos indivíduos infectados pelo HIV-1
estariam coinfectados pelo HTLV-1 (VANDAMME et al., 1994). Já no Caribe, onde o
HTLV-1 é endêmico, apresentando 2,4% de soropositividade na população geral, um
estudo com 100 homossexuais masculinos mostrou que 15% apresentavam
anticorpos anti-HTLV-1, dos quais, 40% eram portadores do HIV e 6% apresentavam
a coinfecção HIV/HTLV-1 (BLATTNER, 1982; BARTHOLOMEW et al., 1987). O
seguimento longitudinal desses pacientes revelou que indivíduos assintomáticos
coinfectados pelo HIV e HTLV-1 apresentavam progressão mais rápida para aids,
estatisticamente significante quando comparados com aqueles indivíduos infectados
somente pelo HIV-1 (BARTHOLOMEW et al., 1987).
No Brasil, foi observado que, em São Paulo – SP, 10% dos pacientes vivendo
com aids estavam infectados pelo HTLV-1/2 (CORTES et al., 1989).
Semelhantemente, em Salvador - BA, com 20% (DOURADO et al., 2003), no Rio de
Janeiro 9% (GUIMARÃES et al., 2001) e em alguns destes estudos os indivíduos
infectados apresentavam contagem de células T CD4+ maior que os coinfectados
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
22
pelo HIV-1 exclusivamente (HARRISON e SCHECHTER 1997; CASSEB et al.,
1997).
1.3 Estrutura da partícula viral
O HTLV possui uma estrutura morfológica semelhante à de outros retrovírus.
O vírus consiste de um envelope, um núcleocapsídeo em um nucleóide. A sua
morfologia é de esférica a pleomórfica, medindo de 80 a 100 nm de diâmetro. As
projeções da superfície são constituídas de pequenas espículas que, estão
densamente dispersas cobrindo uniformemente a superfície viral (FRANCHINI et al.,
1995). Pode-se observar que a glicoproteína viral externa (gp46) projeta-se na
superfície viral sob a forma de 72 espículas que se ancoram nas demais estruturas
virais por meio da glicoproteína transmembrânica (gp21) (SCHUPBACH et al., 1989).
O cerne é esférico e o nucleóide concêntrico. O envelope é composto de uma
proteína de superfície (SU) extracelular e uma proteína transmembrana (TM) que
atravessa essa estrutura e ancora a SU. Junto à membrana do envelope se encontra
a proteína matriz (MA), a proteína Gag que está adicionada a um ácido graxo e na
região aminoterminal apresenta uma modificação característica de muitas proteínas
que se situam na face interna da membrana celular. O capsídeo (CA), de simetria
icosaédrica, é composto principalmente pelas proteínas codificadas pelo gene gag e
constitui o cerne da partícula viral. Esta estrutura abriga, em seu interior, o genoma
viral composto de duas fitas de RNA diméricas de senso positivo, às quais estão
associadas a varias pequenas proteínas básicas, chamadas de proteínas do
nucleocapsídeo (NC). Outras proteínas também estão presentes no interior do CA,
como a transcriptase reversa (TR) e a Integrase (IN), essenciais no processo de
integração do DNA proviral no genoma da célula hospedeira (GOFF et al., 2001).
Caracteristicamente, como todos os retrovírus do tipo C, as partículas virais de
HTLV-1 e HTLV-2 podem ser visualizadas pela ultramicroscopia, sendo liberadas
através de fenômenos de brotamento junto à membrana plasmática da célula
infectada. Ao contrário da infecção pelo HIV, não são detectadas partículas virais
livres de HTLV-1/2 no sangue ou em outros fluidos biológicos de indivíduos
infectados, acreditando-se, assim, que as partículas virais sejam exclusivamente
associadas aos linfócitos infectados (IGAKURA et al., 2003).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
23
A análise molecular do provírus do HTLV-1 revela que o mesmo é constituído
por 9032 nucleotídeos, apresentando nas porções finais uma região chamada de
terminação longa de repetição (LTR). Os genes reguladores apresentam uma
sequência de 1585 nucleotídeos, localizada entre a porção final 3' do precursor do
gene env e o LTR, chamada região X. Nesta região são codificados: um mRNA
policistrônico e três proteínas chamadas de Tax (p40x), Rex (p27) e p21 (GREENE
et al., 1986).
As estruturas do envelope, do core e da transcriptase reversa do HTLV-1 são
codificadas por genes denominados env, gag e pol, respectivamente. A região gag
compreende os nucleotídeos 802 a 2019 do genoma viral. Esta região, quando
codificada, dá origem à proteína da matriz de 19 kDa (p19), à proteína do capsídeo
de 24 kDa (p24) e à proteína do nucleocapsídeo de 15 kDa (p15) (DELAMARRE et
al., 1996 ).
O gene pol, localizado na posição 3' do gene gag, entre os nucleotídeos 2497 a
5187, codifica uma proteína de 296 nucleotídeos, chamada transcriptase reversa,
fundamental para a transcrição do RNA viral em DNA e sua incorporação no genoma
da célula hospedeira, além da RNAse, da endonuclease e da protease. A protease é
codificada pela sequência de nucleotídeos que compreende a parte 3‟ da região gag
e a parte 5‟ da região pol. Assim, a síntese da protease é feita como parte do
precursor poliprotéico gag, acompanhado por desvio de leitura ribossomal. A
protease é responsável pelo processamento dos produtos gag e pela sua própria
clivagem, para gerar a molécula de protease madura (LE BLANC, et. al., 2002).
A p12 é uma proteína de 12 kDa, codificada pelo gene ORF I (Open Region
Frame) do genoma do HTLV-1. Ela pode interagir com as cadeias e do receptor
para IL-2 (CD25). É possível que esta ligação altere a sinalização deste receptor, o
que poderia ocasionar alterações na via de sinalização por CD25, sem a
necessidade da presença desta citocina no meio extracelular. De fato, a contínua
ativação da via de sinalização por CD25 está correlacionada com a independência
de IL-2 das células T, transformadas pelo HTLV-1 em cultura in vitro (FRANCHINI et
al., 1995; JOHNSON et al., 2001).
A Tax e a Rex são proteínas com funções regulatórias do genoma viral, sendo
que ambas são codificadas pela região X do HTLV-1. O gene rex, responsável pela
codificação da proteína p27rex (que é reguladora pós-transcricional da síntese de
proteínas estruturais do vírus), também atua na estabilização de RNAs mensageiros,
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
24
parcialmente processados e utiliza o sistema celular (CRM-1) para exportá-los do
núcleo ao citoplasma. Com esses processamentos alternativos, Rex favorece o
acúmulo de proteínas estruturais e enzimáticas em detrimento das proteínas
regulatórias balanceando a atividade de Tax (YOUNIS e GREEN, 2005). Um dado
importante, que talvez tenha implicações clínicas, é o fato da proteína Rex do HTLV-
1 poder exercer as funções da proteína Rev no HIV-1, até mesmo substituindo-a.
Porém, a Rev do HIV-1 não consegue substituir a Rex no sistema HTLV-1 (GREENE
et al., 1990; JOHNSON et al., 2001).
A Tax é uma fosfoproteína nuclear de 40 kDa com 353 resíduos de aminoácido,
localizada entre a região U3 e a LTR (BEIMLING e MOELLING, 1992; PACA-
UCCARALERTKUN et al., 1994) e regula, indiretamente, a transcrição do genoma
proviral, ao interagir com fatores de transcrição celular e induz sua ligação a sítios
específicos na LTR do HTLV-1, ativando sua transcrição. Ao interagir com proteínas
regulatórias celulares, a Tax pode induzir, indiretamente, a expressão de genes
celulares (FRANCHINI et al., 1995; FERREIRA et al., 1997). O gene tax codifica a
proteína p40tax, transativadora da região U3 do segmento LTR do genoma viral e
também de genes da célula infectada, tais como os que codificam a cadeia do
receptor da IL-2 (CD25), a própria IL-2, a IL-1, a IL-3, a IL-6, a TGF- , fator de
crescimento de granulócitos (GM-CSF), a c-fos, a c-sis, a c-myc, a proteína
relacionada ao paratormônio, entre outros (GREENE et al., 1986; BALLARD et al.,
1988; GREENE et al., 1989). A atividade transativadora de genes celulares, da
proteína p40tax, ocorre por vias intracelulares que envolvem fatores de transcrição
como NF-kB e SRF (LANOIX et al., 1994; SUZUKI et al., 1993). O gene que codifica
a cadeia da polimerase , uma enzima envolvida no reparo do DNA, foi único gene,
descrito até o momento, cuja transcrição foi inibida pela Tax (FRANCHINI et al.,
1995; FERREIRA et al., 1997; JOHNSON et al., 2001).
O gene env, localizado na região 5180 a 6647, é responsável pela codificação
das glicoproteínas externas do envelope (a precursora gp61/68 e sua derivada gp46)
e da proteína transmembrana (gp21). O gene env contém uma sequência de
nucleotídeos que é clivada no início do processo de maturação viral. Um domínio
amino-terminal corresponde a uma glicoproteína externa gp68 que é clivada na
região carboxi-terminal, resultando em uma proteína transmembrana com 21 kDa e
outra externa de 46 kDa (DELAMARRE et al., 1996).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
25
As gp46 e gp68 têm importante papel na entrada do vírus HTLV-1 na célula
alvo e também na indução da produção de anticorpos neutralizantes contra este
vírus. A LTR do HTLV-1 apresenta 754 nucleotídeos, responsáveis pelos sinais
iniciais e terminais da transcrição, assim como pela integração do genoma retroviral
ao DNA da célula hospedeira. As sequências que, imediatamente, flanqueiam o LTR
têm importante papel, no início da síntese do DNA proviral a partir do RNA genômico
(HASELTINE et al., 1985).
1.4 Ciclo de replicação viral
O ciclo de replicação viral do HTLV-1 é típico dos retrovírus (Figura 1). A
primeira etapa do ciclo, na adsorção do vírus, ocorre pela ligação da porção amino-
terminal da SU ou domínio de ligação (RBD) ao receptor da membrana celular
GLUT-1, um transportador de glicose. A subunidade TM apresenta um importante
papel durante a fusão da membrana que culmina com a introdução do cerne no
citoplasma da célula infectada. A retrotranscrição do genoma viral de RNA para
DNA, pela enzima TR, usando como iniciador o tRNApro ocorrerá dentro do cerne
viral. Um passo importante para que a integração do genoma possa ocorrer é a
entrada do DNA viral no núcleo da célula hospedeira. A proteína IN é responsável
pela inserção do DNA viral no cromossomo do hospedeiro formando o pró-vírus
(MANEL et al., 2004).
O processo de integração do pró-vírus marca o final da fase precoce do ciclo
de multiplicação do vírus e inicia a fase tardia que é mediada por enzimas do
hospedeiro. Ocorre então, a síntese de RNA viral utilizando o DNA pró-viral como
molde. A síntese do RNA viral leva à formação de um longo transcrito primário, que
é processado para formar os mRNAs e RNA genômico. As proteínas são
sintetizadas no ribossomo a partir dos mRNAs e algumas são processadas pós-
traducionalmente. O genoma RNA é empacotado devido à presença de sequências
específicas na terminação 5‟, denominadas sequências de empacotamento ou
regiões Psi. A partícula viral madura contém um RNA dimérico que é altamente
condensado em uma estrutura estável, compactamente enovelada. Um aspecto
importante na etapa de empacotamento é a incorporação do tRNA junto com o
genoma para servir de iniciador para a síntese da fita negativa de DNA. O
processamento dos precursores Gag e Gag-Pro-Pol está ligado à montagem e
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
26
brotamento, e é controlado de forma que os precursores não são clivados até a
montagem da partícula viral. A maturação é um processo complexo, necessário para
a formação da partícula infecciosa, onde ocorre o processamento proteolítico das
proteínas do CA, obtendo-se finalmente a partícula viral madura, pronta para infectar
novas células (GOFF, et al., 2001; MANEL, et al., 2004).
Figura 1 – Replicação do HTLV-1. A entrada do vírus se dá pelo receptor celular (GLUT-1) que se liga à proteína de superfície viral (SU). Após a perda do capsídeo, o genoma viral é convertido a DNA pela TR e inserido no genoma celular na forma de pró-vírus
FONTE: Adaptado de © 2009 QIAGEN.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
27
1.5 Resposta Imune ao HTLV-1
O HTLV-1 infecta preferencialmente células linfóides T periféricas,
predominantemente linfócitos TCD4+ de memória (CD45RO+) e linfócitos T CD8+,
observando-se inicialmente um padrão policlonal de integração viral. As células
infectadas podem ser imortalizadas e transformadas pelo vírus in vitro, tornando-se
capazes de proliferar independentemente do estímulo de IL-2 exógena na cultura
(CANN and CHEN, 1996; CHEN et al., 1998). O HTLV é transmitido célula a célula
utilizando uma “sinapse viral” induzida, ou seja, o vírus induz eventos de polarização
das células e facilita a junção das células infectadas com as não infectadas,
facilitando a passagem viral (IGAKURA et al., 2003; BANGHAM, 2003). Manel et al.
(2005) mostraram alta acumulação de GLUT-1 nessas áreas de sinapse, facilitando a
fusão viral. Um fato interessante abordado por estes pesquisadores é que em
neonatos há aumento homeostático da citocina IL-7, que induz significativamente a
expressão de GLUT-1. Esse fato aumentaria não só a disponibilidade do receptor,
mas também da atividade metabólica celular, cruciais para a propagação viral após a
transmissão materno-infantil do HTLV-1 (Figura 2). Para assimilarmos o meio de
transmissão e os problemas que os retrovírus podem trazer para a sociedade, faz-se
necessário compreender a resposta imune antiviral e entender alguns mecanismos,
estratégias e habilidade das partículas virais e suas funções. Uma das primeiras
dificuldades da resposta imune do hospedeiro aos vírus, é sua variabilidade
antigênica, devido à baixa fidelidade do RNA durante a replicação viral, levando ao
surgimento de mutações. Assim, muitas viroses conseguem neutralizar os anticorpos
específicos e se transformam em potentes microrganismos (ALCAMI e
KOSZINOWSKI, 2000).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
28
Figura 2 – Modelo de replicação célula a célula. A figura ilustra o contato célula a célula
para criar a sinapse virológica. Nota-se a participação do antígeno 1 de função
associada ao linfócito (LFA1), e da molécula de adesão(ICAM1). Tax contribui
para a formação do centro de organização de microtúbulos (MTOC).
FONTE: Adaptado de Matsuoka e Jeang, 2007.
Os interferons (INF) são a primeira linha de defesa contra agentes virais, sendo
as principais proteínas que protegem as células contra a infecção viral. Os INF
apresentam uma grande generalização e estão envolvidos na interação intracelular
restrita à replicação viral, na sinalização celular em presença do patógeno e no alvo
da resposta imune adaptativa (GRANDVAUX et al., 2002). Grande parte das viroses
são bloqueadas pelo INF na resposta transcripcional e na quinase Janus (JAK), nos
caminhos de ativação e transdução de sinais (STAT) e por caminhos efetores que
levam as células a entrarem em estado antiviral, limitando a replicação viral
(ALCAMI e KOSZINOWSKI, 2000).
A sinalização que ocorre nas infecções virais pode ser mediada pela interação
direta do vírus com o receptor celular, o que pode ser ilustrado pela sinalização dos
receptores da quimiocina CXCR4, quando encontram a glicoproteína do envelope
gp120 do HIV-1. Em outro modelo de infecção viral, o poxvírus utiliza o receptor da
quimiocina CCR5 e o vírus demonstrou ser independente da capacidade de
sinalização da CCR5 (GRANDVAUX et al., 2002).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
29
Os indivíduos com HAM/TSP apresentam diversos parâmetros imunológicos
alterados quando comparados aos indivíduos infectados assintomáticos. Dentre os
mais relevantes, destacam-se os elevados títulos de anticorpos específicos para
antígenos do HTLV-1, tanto no soro quanto no líquido cefalorraquidiano, a carga pró-
viral elevada, o aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias nas regiões
afetadas da medula espinal, o aumento da capacidade migratória dos leucócitos
circulantes e o aumento percentual de linfócitos T-CD8+ ativados específicos para o
HTLV-1 (NAGAI et al., 2001).
A análise das características intrínsecas encontradas em portadores de
HAM/TSP sugere que fatores distintos possam estar envolvidos no estabelecimento
da mielopatia. Alguns autores acreditam na existência de reatividade cruzada entre
os componentes autólogos e antígenos do HTLV, sugerindo a ocorrência de
fenômenos auto-imunes no desenvolvimento da lesão medular. Um dos prováveis
mecanismos propostos para essa reatividade cruzada seria a produção de
anticorpos por meio de um fenômeno denominado mimetismo molecular, onde
ocorrem semelhanças estruturais entre proteínas virais e componentes autólogos,
como já observado entre a proteína viral Gag e a enzima transaldolase presente em
oligodendrócitos (BANKI et al., 1994). Outro mecanismo capaz de induzir
reatividade cruzada seria a perda da tolerância periférica de linfócitos T auto-reativos
através de um processo auto-imune, ocasionado durante a seleção negativa de
linfócitos T imaturos no timo (ABBAS, 1998).
1.6 Patogênese
A HAM/TSP é definida como uma doença que apresenta um quadro clínico
progressivo e leva à cronicidade, usualmente de início insidioso, que acomete de 1 a
5% dos portadores e está associada a um grau variável de disfunções esfincterianas
e sensitivas. Seu predomínio aparece nas regiões tropicais e subtropicais,
respondendo por cerca de 40% a 60% das mielopatias de origem indeterminada
(GESSAIN e GOUT, 1992; OSAME, 1992). O curso clínico da doença pode levar
décadas, com um pico observado entre a 4ª e 5ª década de vida, sendo que, as
mulheres são mais acometidas que os homens numa relação de 2:1. Estima-se que
aproximadamente 5% dos pacientes pode desenvolver HAM/TSP em um curso
clínico que pode demorar décadas (UCHIYAMA et al., 1997).
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
30
Apesar da HAM/TSP ser uma doença de baixa letalidade, a possibilidade de
levar à incapacidade permanente a torna um sério problema de saúde pública e,
estudos para avaliar quais os fatores envolvidos são importantes. Outras
características neurológicas são encontradas na HAM/TSP, como contrações e
fraqueza dos membros inferiores, distúrbios urinários e perturbações sensoriais
torácicas (GESSAIN et al., 1985; OSAME et al., 1986).
Do ponto de vista patológico, existe o comprometimento da medula torácica,
com espessamento leptomeníngeo e atrofia medular em diferentes graus. Os
achados histopatológicos incluem infiltração linfocitária perivascular,
desmielinização, degeneração axonial e gliose. A intensidade da reação inflamatória
está relacionada com a duração da doença (GESSAIN et al., 1992; IWASAKI et al.,
1993). Progressivamente, ocorre uma degeneração da substância branca,
particularmente do trato córtico-espinhal lateral, com pouco envolvimento da
substância cinzenta. Segundo Iwasaki et al. (1993) e Yoshioka et al.(1993), os casos
mais avançados são de longa duração e o processo de degeneração predomina
sobre a inflamação. Há grande discussão no que se refere ao acometimento neuro-
degenerativo, principalmente na região lombar, uma possível explicação para este
fato é que há uma grande perivascularização, propiciando um intenso processo de
fluxo de células do sistema imune nessa área da coluna vertebral (JOHNSON et al.,
2001).
Acredita-se que a integração do genoma HTLV-1 está presente em 3% a 15%
nas células mononucleares (CMN) de pacientes com HAM/TSP. Foi encontrada uma
elevada relação de linfócitos T CD4+/CD8+ ativados com altos níveis de expressão
do haplótipo DR do HLA na maioria desses pacientes. Estes dados concordam com
a idéia de que a carga viral de HTLV-1 é importante para o aparecimento dos
sintomas neurológicos (GESSAIN et al., 1992; NAGAI et al., 1998; MANNS et al.,
1999).
Existem três hipóteses principais para tentar explicar a patogênese da
HAM/TSP: citotoxicidade direta, auto-imunidade e dano circundante. A primeira
hipótese pressupõe que o HTLV-1 infecta as células da glia in vivo, as quais
apresentariam antígenos virais em sua superfície celular. Os CTLs específicos
circundantes atravessariam a barreira hemato-encefálica, e encontrariam a célula
infectada, causando sua morte por liberação de citocinas. A segunda hipótese
presume que um antígeno próprio na célula da glia é similar ao antígeno viral.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
31
Células T CD4+ encontrariam esse antígeno viral na periferia e ao atravessar a
barreira hemato-encefálica, confundiriam a célula da glia com uma célula infectada
disparando uma resposta auto-imune com a consequente morte da célula glial
(HOLLSBERG e HAFLER, 1995). Na terceira hipótese, células T CD4+ infectadas
com HTLV-1 e linfócitos T CD8+ específicos anti-HTLV-1 migrariam através da
barreira hemato-encefálica, se encontrariam no sistema nervoso central e, assim, as
células da glia seriam destruídas pelas citocinas liberadas pelos CTLs contra as
células T CD4+ infectadas (SHIMAMOTO et al., 1996). Poucas evidências suportam
a primeira hipótese, mas as duas últimas podem estar presentes no curso da
patogênese da HAM/TSP (JACOBSON et al., 2002; OSAME et al., 2002; LEVIN et
al., 1998).
Além de possuir características líticas, as CTL, ou outras células
mononucleares, são fontes importantes de mediadores pós-inflamatórios solúveis
que podem contribuir, significativamente, para a patogênese da HAM/TSP (HANON
et al., 2000). Estudos revelam que a infecção pelo HTLV-1 aumenta a secreção de
IL-6 em cultura de células da microglia, em humanos, mas não apresentaram
estímulo para a liberação de IL-1 em monócitos ou células da microglia. Assim, TNF-
e IL-6 têm sido implicados no processo inflamatório de desmielinização e gliose,
sendo proposto que células da microglia humana e monócitos infectados e ativados
pelo HTLV-1 poderiam ter um papel na patogênese da HAM/TSP (NAGAI et al.,
1998).
Além da indução de IL-2 e CD25, na HAM/TSP, há fatores genéticos que
podem conferir um aumento na resposta imune contra o HTLV-1. Por exemplo,
foram encontrados haplótipos de HLA específicos em 70% dos pacientes japoneses
com HAM/TSP, mas não em indivíduos com ATL. Os linfócitos de sangue periférico
que apresentam este haplótipo (HLA-A*02+) exibem uma resposta imune elevada
contra o antígeno do HTLV-1, considerando que os haplótipos associados à ATL
apresentam baixa resposta (JEFFERY et al., 1999).
1.7 Carga Pró-viral do HTLV-1
A carga pró-viral no HTLV-1 é, na maioria das vezes, quantificada em células
mononucleares do sangue periférico, e é caracteristicamente alta quando
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
32
comparada à infecção por outros vírus. Apesar dos valores variarem de um indivíduo
para outro, a média da carga pró-viral num paciente assintomático é
significativamente mais baixa que em pacientes com ATL (HISHIZAWA et al., 2004),
HAM/TSP ou outras doenças de caráter inflamatório, entretanto existam
sobreposições de valores entre assintomáticos e sintomáticos. A importância da
carga pró-viral é ressaltada no desenvolvimento da uveíte e artrite reumatóide
(YAKOVA et al., 2005).
No contexto da ATL, uma condição associada à carga pró-viral aumentada
pode ser considerada um estágio intermediário, e é frequentemente complicada por
infecções oportunistas, como estrongiloidíase ou micose. Apesar disso, fatores
genéticos dos hospedeiros também devem contribuir para a replicação do vírus in
vivo, tornando o monitoramento da carga pró-viral um fator importante para
determinação da susceptibilidade e resistência ao vírus (NAGAI et al., 1998).
Outros estudos ainda comparam a carga pró-viral e a transmissão sexual
tanto no que se aplica ao tempo de relação quanto à variação da probabilidade de
transmissão associados à carga pró-viral elevada (ROUCOUX et al., 2005).
Apesar da sua aplicação na comparação de diferentes estágios de
desenvolvimento de doenças associadas ao HTLV-1, a carga pró-viral representa
um modelo de monitoramento clínico de difícil interpretação para algumas patologias
ou na correlação com o prognóstico. Por exemplo, em alguns pacientes foram
observadas alterações na carga pró-viral sem nenhum grau de comprometimento
motor (TAKENOUCHI et al., 2004), podendo ocorrer também, uma grande flutuação
da carga pró-viral durante tratamento com corticoesteróides ou drogas antiretrovirais
(MATSUZAKI et al., 2001; TAKENOUCHI et al., 2004; TAYLOR et al., 1999) e a
correlação da carga pró-viral no líquido cefalorraquidiano tende a ser mais coerente
em relação ao sangue periférico (TAKENOUCHI et al., 2003; LEZIN et al., 2005).
Diante dos resultados das pesquisas ao longo dos anos, foi proposto um
modelo de evolução da carga pró-viral do HTLV-1 na patogênese da HAM/TSP
(GRANT et al., 2002). Durante a infecção primária, a carga pró-viral do sangue
periférico seria alta, com um pico momentâneo, seguido por uma queda que se
manteria equilibrada sobre o período de latência clínica. Dependendo da efetividade
da resposta imune do hospedeiro em manter essa carga equilibrada o portador se
manteria assintomático. Se a carga pró-viral sair do equilíbrio e aumentar
continuamente, o portador poderá desenvolver HAM/TSP. Após a instalação da
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
33
doença, a carga pró-viral alcançaria um novo platô, mantendo-se relativamente
estável ao longo da doença. A invasão da medula óssea por células infectadas pelo
HTLV, e o aumento contínuo da população infectada neste compartimento
corresponderia à progressão em direção à HAM/TSP (BANGHAM et al., 2003).
Devido à ausência de estudos que investigam a presença de carga viral
plasmática do HTLV-1 em pacientes assintomáticos e/ou com HAM/TSP, o impacto
da carga viral plasmática sobre os resultados clínicos, em face à outros marcadores
permanece desconhecido. Portanto, a análise da carga viral plasmática nos
pacientes infectados pelo HTLV-1 pode indicar a possibilidade do HTLV-1
apresentar um estado virêmico e, consequentemente, contribuir com o melhor
esclarecimento dos mecanismos de progressão da infecção, bem como prover
informações importantes sobre o prognóstico dos pacientes infectados com HTLV-1.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
50
6 CONCLUSÕES
1. Foi detectada a presença do HTLV-1 no plasma de indivíduos vivendo com
HTLV-1.
2. A carga viral plasmática não possui distribuição homogênea entre indivíduos
assintomáticos ou mesmo nos indivíduos desenvolvendo HAM/TSP.
3. A carga viral, pelo presente trabalho e aplicando as metodologias de amplificação
aqui apresentadas, não demonstrou ser marcador eficiente de progressão de
doença, principalmente pelo fato de ocorrer disparidade entre a significância
apresentada no PCR em Tempo Real e na Nested PCR.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
51
REFERÊNCIAS
ABBAS, K. A.; LITCHMAN, H. A.; POBER, S. J. Imunologia celular e molecular. 2a
ed., Ed. Revinter., 1998. p.254-272. ALCAMI, A.; KOSZINOWSKI, U. H. Viral mechanisms of immune evasion. Trends Microbiol. vol. 8, n. 9, p. 410-418, 2000. BALLARD, D. W.; BOHNLEIN, E.; LOWENTHAL JW, WANO Y, FRANZA BR, GREENE WC. HTLV-1 tax induces cellular proteins that activate the kB element in the IL-2 receptor alfa gene. Science, v. 241, p. 1652-1655, 1988. BANGHAM, C. R. M. The Immune control and cell-to-cell spread of human T-lymphotropic virus type 1. J. Gen. Virol., v.84, p. 3177-3189, 2003. BANKI, K.; COLOMBO, E.; SIA, F.; HALLADAY, D.; MATTSON, D. H.; TATUM, A. H.; MASSA, P. T.; PHILLIPS, P. E.; PERL, A. Oligodendrocyte-specific expression and autoantigenicity of transaldolase in multiple sclerosis. J. Exp. Med. v. 180, p. 1649-1663, 1994. BARTHOLOMEW, C.; SAXINGER, W. C.; CLARK, J. W.; GAIL, M.; DUDGEON, A.; MAHABIR, B.; HULL-DRYSDALE, B.; CLEGHORN, F.; GALLO, R. C.; BLATTNER, W. A. Transmission of HTLV-1 and HIV among homosexual men in Trinidad. JAMA, v. 111, p. 2604-2608, 1987. BEIMLING, P.; MOELLING, K. Direct interaction of CREB protein with 21 bp Tax-response elements of HTLV-1 LTR. Oncogene. v. 7, p. 257-262, 1992. BLATTNER, W. A; KALYANARAMAN, V. S.; ROBERT-GUROFF, M.; LISTER, T. A.; GALTON, D. A. G.; SARIN, P. S.; CRAWFORD, M. H.; CATOVSKY, D.; GREAVES, M.; GALLO, R. C. The human type-C retrovirus, HTLV, in blacks from the Caribbean region, and relationship to adult T-cell leukemia/lymphoma. Int. J. Cancer. v. 30, p. 257-264, 1982. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS. Brasília: Ministério da Saúde, Secretarias de Políticas de Saúde, v. 5, n. 1, jul-dez. 2007/jan-jun. 2008.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
52
CALATTINI, S.; CHEVALIER, A. S.; DUPREZ, R.; BASSOT, S.; FROMENT, A.; MAHIEUX, R. Discovery of a new human T-cell lymphotropic virus (HTLV-3) in Central Africa. Retrovirology. v. 2, p. 31-4, 2005. CANN, A. J.; CHEN, I. S. Y. Human T-cell Leukemia virus types 1 and 2. In: Fields, et al (3th ). Fields Virology. Philadelphia: Raven Publishers, 1996. p. 849-1880. CHEN, Y. M. A.; YU, P. S.; LIN, C. C.; JEN, I. Surveys of HIV-1, HTLV-1, and other sexually transmitted diseases in female sex workers in Taipei city, Taiwan, from 1993 to 1996. J. Aquir. Immune. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. v. 18, p. 299-303, 1998. DELAMARRE, L.; ROSENBERG, A. R; PIQUE, C; PHAM, D; CALLEBAUT, I and DOKHÉLAR, M. C. The HTLV-1 enevlope glycoproteins: structure and functions. J. Aquir. Immune. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol, 13 (suppl. 1): S85-S91. 1996. DEHEE, A.; CESAIRE, R.; DESIRE, N. and NICOLAS, J. C. Quantitation of HTLV-1 proviral load by a TaqMan real-time PCR assay. J. Virol. Methods. v.102, p. 37-51, 2002. DINIZ, E. M. A.; VAZ, F. A. C. Sindrome da Imunodeficiência Adquirida em população de alto risco para doenças sexualmente transmissíveis parte 1 Epidemia. Pediatria São Paulo. v. 18, n.1, p. 12-33, 1996. DOURADO, I.; ALCÂNTARA L. C. J.; BARRETO, M.L.; TEIXEIRA, M.G.; GALVÃO-CASTRO, B. HTLV-1 in the general population of Salvador, Brazil. A city with African ethnic and sociodemografic characteristics. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. v. 34, p. 527-31, 2003. EDLICH, R. F.; ARNETTE, J. A.; WILLIAMS, F. M. Global epidemic of human T-cell lymphotropic virus type-1 (HTLV-1). The J. of Em. Medic. v. 18, p. 109-119, 2000. EIRAKU, N.; NOVOA, P.; DA COSTA FERREIRA, M.; MONKEN, C.; ISHAK, R.; DA COSTA FERREIRA, O.; ZHU, S. W.; LORENÇO, R.; ISHAK, M.; AZEVEDO, V.; GUERREIRO, J.; DE OLIVEIRA, M. P.; LOUREIRO, P.; HAMMERSCHLAK, N. O.; IJICHI, S.; HALL, W. W. Identification and characterization of a new and distinct molecular subtype of human T-cell lymphotropic virus type 2. J. Virol. v. 70, p. 1481-1492, 1996.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
53
FERREIRA, J. R. O. C.; PLANELLES, V.; ROSENBLATT, J. D. Human T-cell leukemia viruses: epidemiology, biology, and pathogenesis. Blood Reviews. v. 11, p. 91-104, 1997. FRANCHINI, G. Molecular mechanisms of HTLV-1. Blood. v. 86, p. 1619-1639. 1995. GALVÃO, B., et al. HTLV-1/2 differential geographic distribution in Brazil. In: Tenth International Conference on Aids, 1994. GESSAIN, A. and GOUT, O. Chronic myelopathy associated with human T-lymphotropic virus type 1I (HTLV-1). Ann. of Int. Med.. v. 117, p. 933-946, 1992. GESSAIN, A.; BARIN, F.; VERNANT, J. C.; GOUT, O.; MAURS, L.;, CALENDER, A., The GD antibodies to human T-lymphotropic virus type 1 in patient with tropical spastic paraparesis. Lancet. v. 2, p. 407-410, 1985. GOFF, S. P. The retroviruses and their replication. In: Fields, et al. Fields Virology. 3th . Philadelphia: Raven Publishers, 1996. p. 1054-1112.
GOUBAU, P.; VANDAMME, A. M. and DESMYTER, J. Questions on the evolution of Primate T-lymphotropic viruses raised by molecular and epidemiologic studies of divergent strains. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol.,v. 13, n. 1, p. s242- s247. 1996. GRANT, C.; BARMAK, K.; ALEANTIS, T.; YAO, J.; JACOBSON, S.; WIGDAHL, B. Human T-cell leukemia virus type 1 and neurologic disease: events in bone marrow, peripheral blood, and central nervous system during normal immune surveillance and neuroinflamation. J. Cell Phisiol. v. 190, p. 133-159, 2002. GRANDVAUX, N.; TENOEVER, B. R.; SERVANT, M. J.; HISCOTT, J. The interferon antiviral response: from viral invasion to evasion. Curr. Opi. in Infec.Dis. v. 15, n. 3, p. 259-267, 2002. GREENE, W. C.; LEONARD, W. J.; WANO, Y.; SVETLIK, P. B.; PEFFER, N. J.; SODROSKI, J. G.; ROSEN, C. A.; GOH, W. C.; HASELTINE, W. A. Trans-activator gene of HTLV-II induces IL-2 receptor and IL-2 cellular gene expression. Science. v. 232, p. 877-880, 1986.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
54
GREENE, W. C.; BOHNLEIN, E.; BALLARD, D. W. HIV-1, HTLV-1 and T-cell growth: transcriptional strategies and surprises. Imm. Today. v. 10, p 272-277, 1989. GREENE, W. C.; BALLARD, D. W.; BOHNLEIN, E.; RIMSKY, L. T.; HANLY, S. M.; KIM, J. H.; MALIM, M. H.; CULLEN, B. R. The trans-regulatory proteins of HTLV-1: Analysis of Tax and Rex. In: BLATTNER, W.A. (Ed); Human Retrovirology: HTLV-1. New York, Raven Press, 1990. p. 35-43. GUIMARÃES, M. L.; BASTOS, F. I.; TELLES, P. R.; GALVÃO-CASTRO, B.; DIAZ, R. S.; BONGERTZ, V.; MORGADO, M. G. Retrovírus infections in a sample of injecting drug users in Rio de Janeiro City, Brazil: prevalence of HIV-1 subtypes, and co-infection with HTLV-1/2. J.of Clin. Vir.. v. 21, p. 143-151, 2001. HALL, W. W.; ISHAK, R.; ZHU, S. W.; NOVOA, P.; EIRAKU, N.; TAKAHASHI, H.; FERREIRA, M. C.; AZEVEDO, V.; ISHAK, M.; O, FERREIRA, O. C.; MONKEN, C.; KURATA, T. Human T lymphotropic vírus type 2: epidemiology, molecular properties and clinical features of infection. J. Acq. Immune Defic. Syndr. Hum., Retrov. v. 13, p. 204-214, 1996. HANON, E.; HALL, S.; TAYLOR, G. P.; SAITO, M.; DAVIS, R.; USUKU, K.; OSAME, M.; WEBER, J. N. and BANGHAM, C. R. M. Abundant Tax Protein expression in CD4+ T-cells infected with human T-cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) is prevented by citotoxic T lymphocites. Blood. v. 95, p. 1386-1392, 2000. HANON, E.; GOON, P.; TAYLOR, G. P.; HASEGAWA, H.; TANAKA, Y.; WEBER, J. N.; BANGHAM, C. R. M. High production of interferon gama but not IL-2 by human T-lymphotropic virus type I-infected peripheral blood mononuclear cells. Blood. v. 98, p. 721, 2001. HARRISON, L. H.; QUINN, T. C.; SCHECHTER, M. Human T cell lymphotropic virus type 1 does not increase human immunodeficiency virus viral load in vivo. J. Infec.Dis. v. 175, p. 438-440, 1997. HASELTINE, W. A.; SODROSKI, J. G.; PATARCA, R. Structure and function of the genoma of HTLV. Curr. Top. Microb. Immunol. v. 115, p. 177-209, 1985. HINO, S.; YAMAGUCHI, K.; KATAMINE, S. et al. Mother to child transmission of human T-cell leukemia virus type 1. Jpn. J. Cancer Res. v. 76, p.474-480, 1985. HINUMA, Y. Seroepidemiology of adult T-cell leukemia virus (HTLV-1/ATLV): Origin of virus carriers in Japan. AIDS Res. v. 1, p. S17-22, 1986.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
55
HIRATA, M.; HAYASHI, J.; NOGUCHI, A. et al. The effects of breastfeeding and presence of antibody to p40tax protein of human T cell lymphotropic virus type 1on mother to child transmission. J Epidemiol. v. 21, p.989-994, 1992. HISHIZAWA, M.; IMADA, K.; ISHIKAWA, T.; UCHIYAMA, T. Kinetics of proviral DNA load, soluble interkeukin-2 receptor level and tax expression in patients with adult T –cell leukemia receiving allogenic stem cell transplantation. Leukemia. v. 18, n. 1, p. 167-169, 2004. HOLLSBERG, P.; HAFLER, D. A. What is the pathogenesis of human T-cell lymphotropic virus type 1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis? Ann. Neurol. v. 37, p. 143-145, 1995. IGAKURA, T.; STINCHCOMBE, J. C.; GOON, P. K. C.; TAYLOR, G. P.; WEBER J. N.; GRIFFITHS, G. M.; TANAKA, Y.; OSAME, M.; BANGHAM, C. R. M. Spread of HTLV-1 between lymphocytes by virus-induced polarization of the cytoskeketon. Science. v. 299, p. 1713-1716, 2003. IWASAKI, Y. Human T cell leukemia virus type 1 infection and chronic myelopathy. Brain Path. v. 3, p. 1-10, 1993. JACOBSON, S. Immunopathogenesis of human T cell lymphotropic virus type I-associated neurologic disease. J. Infect. Dis. v. 186, n. 2, p. S187-192, 2002. JEFFERY, K. J. M.; SIDDIQUI, A. A.; BUNCE, M.; LOYD, A. L.; VINE, A. M.; WIIKOVER, A. D.; IZUMO, S.; USUKU, K.; WELSH, K. I.; OSAME, M.; BANGHAM, C. R. M. The influence of HLA class I alleles and heterozygosity on outcome oh human T-cell Lymphotropic virus type -1 infection. J. Immunol. v. 165, p. 7278-7284, 2000. JOHNSON, J. M.; HARROD, R.; FRANCHINI, G. Molecular biology and pathogenesis of the human T-cell leukaemia/lymphotropic virus Type-1 (HTLV-1). J. Exp. Path. v. 82, p. 135-147, 2001. KALYANARAMAN, V. S.; SARNGADHARAN, M. G.; ROBERT-GUROFF, M. A. et al. New subtype of T-cell leukemia vírus(HTLV-2I) associated with a T-cell variant of hairy cell leukemia. Science. v. 218, p. 571-3, 1982. KAPLAN, J. E.; OSAME, M.; KUBOTA, H.; IGATA, A.; NISHITANI, H.; MAEDA, Y.; KHABBAZ, R. F.; JANSSEN, R. S. The risk of development of HTLV-1-associated
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
56
myelopathy/tropical spastic paraparesis among persons infected with HTLV-1. J. Acq. Imm. Defic. Syn. and H. Retrovir. v. 3, p. 1096-1101, 1990. KAPLAN, J. E.; KHABBAZ, R. F.; MURPHY, E. L.; HERMANSEN, S.; ROBERTS, C.; LAL, R.; HENEINE, W.; WRIGHT, D.; MATIJAS, L.; THOMPSON, R.; RUDOLPH, D.; SWITZER, W. M.; KLEINMAN, S.; BUSCH, M.; SCHREIBER, G. B. and The Retrovirus Epidemiology Donor Study Group. Male-to-female transmission of huma T-cell lymphotropic virus types 1 and 2: association with viral load. J. Acq. Imm. Defic. Syn. and H. Retrovir..v. 12, p. 193-201, 1996. KAJIYAMA, W.; KASHIWAGI, S.; NOMURA, H.; IKEMATZU, H.; HAYASHI, J.; IKEMATSU, W. Seroepidemiologic study of antibody to adult T-cell leukemia virus in Okinawa, Japan. Am. J. of Epi. v. 123, n. 1, p. 41-47, 1986. LANOIX, T.; HIRAI, H.; FUJISAWA, J. et al. Overproduction of NF-kB2 (lyt-10) and c-Rel: a mechanism for HTLV-1 tax-mediated trans-activation via the NF-kB signaling pathway. Oncogene. v. 9, p. 841, 1994. LE BLANC, I.; PRÉVOST, M. C.; DOKHÉLAR, M. C.; ROSENBERG, A. R. The PPPY Motif of Human T-Cell Leukemia Virus Type 1 Gag Protein Is Required Early in the Budding Process. J. Virol.. v. 76, n.19, p. 10024-10029, 2002. LEVIN, M.; KRICHAVSKY, M.; BERK. J. et al. Neuronal molecular mimicry in immune-mediated neurologic disease. Ann. Neurol., v. 44, p. 87-98, 1998. LEZIN, A.; OLINDO, S.; OLIÉRE, S.; VARRIN-DOYER, M.; CABRE, P.; SMADJA. D.; CESAIRE, R. Human T lymphotropic vírus type-1 (HTLV-1) proviral load in cerebrospinal fluid: a new criterion for the diagnosis of HTLV-1 associated myelopathy/tropical spastic parparesis? J. Infect. Dis., v. 191, p. 1830-1834, 2005. LI, Q.; SUGIMOTO, M.; IMAMURA, F.; MATSUSHITA, T.; and ARAKI, S. Immunological abnormalities in HTLV-1-associated myelopathy: spontaneous release of interleukin-2 and interleukin-2 receptor by peripheral blood lymphocytes. Jpn. J. Med., v. 29, p. 487, 1990. MAHIEUX, R.; HORAL, P.; MAUCLERE, P.; MURPHY, E. and GESSAIN, A. Human T-cell Lymphotropic virus type 1 Gag indeterminate Western Blot patterns in Central Africa:relationship to Plasmodium falciparum infection. J. Clin. Microbiol., v. 38, p. 4049-4057, 2000.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
57
MANEL, N.; KINET, S.; KIM, F. J.; TAYLOR, N.; SITBON, M.; BATTINI, J. L. GLUT-1 is the receptor of retrovirus HTLV. Med. Sci. v. 20, p. 277-279, 2004. MANNS, A.; BLATTNER, W. A. The epidemiology of the human T-cell lymphotropic virus type 1 and type 2: etiologic role in human disease. Transfusion. v. 31, p. 67-75, 1991. MANNS, A.; MILEY, J. W.; WILKS, J. R.; MORGAN, O. C.; HANCHARD, B.; WARFE, G.; CRANSTON, B.; MALONEY, E.; WELLES, L. S.; BLATTNER, A. W.; WATERS, D. Quantative proviral DNA and antibody levels in the natural history of HTLV-1 infection. J. Infect. Diseases. v.180, p. 1487-1493,1999. MATSUOKA, M.; JEANG, K. T. Human T-cell leukaemia virus type 1 (HTLV-1) infectivity and cellular transformation. Nat. Rev. Cancer. v. 7, p.270-280,2007. MATSUZAKI, T.; NAKAGAWA, M.; NAGAI, M.; USUKU, K.; HIGUSH, I.; ARIMURA, K.; KUBOTA, H.; IZUMO, S,; AKIBA, S. and OSAME, M. HTLV-1 proviral load correlates with progression of motor disability in HAM/TSP. Analysis of 239 HAM/TSP patients including 64 patients followed up for 10 years. J. Neurovirol. v.7, p. 228-234, 2001. MELLORS JW, KINGSLEY LA, RINALDO CR JR, TODD JA, HOO BS, KOKKA RP, GUPTA P.. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 126:946-54. 1997 MIURA, T.; FUKUNAGA, T.; IGARASHI, T. Phylogenetic subtypes of human T-lymphotropic virus type 1 and their relations to the anthropological background. PNA S USA. v. 91, p.1124-1127, 1994. MIZOKAMI, A.; EGUCHI, K.; MORIUCHI, R.; FUTSUKI, Y.; TERADA, K.; NAKAMURA, H.; MIYAMOTO, T.; KATAMINE, S. Low Copy Numbers of Human T-cell Lymphotropic Virus Type 1 (HTLV-1) Tax-like DNA Detected in the Salivary Gland of Seronegative Patients with Sjögren's Syndrome in an HTLV-1 Endemic Area. Scan. Journ. of Rheum.. v.7, n. 6, p. 435-440,1998. MONTANHEIRO, P. A.; OLIVEIRA, A. C.; POSADA-VERGARA, M. P.; MILAGRES, A. C.; TAUIL, C.; MARCHIORI, P. E.; DUARTE, A. J.; CASSEB, J. HTLV-1 proviral DNA viral load among asymptomatic patients and patients with TSP/HAM. Braz. J. Med. Biol. Res. v. 38, p.1643-7, 2005.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
58
NAGAI, M.; USUKU, K.; MATSUMOTO, W.; KODAMA, D.; TAKENOUCHI, T. M.; HASHIGUCHI, S.; ICHINOSE, M.; BANGHAM, C.; IZUMO, S.; OSAME, M. Analysis of HTLV-I proviral load in 202 HAM/TSP patients and 243 asymptomatic HTLV-1 carriers: high proviral load strongly predisposes to HAM/TSP. J. Neurovir.. v.4, p. 586-593, 1998. NAGAI, M.; KUBOTA, R.; GRETEN, T. F.; SHCNECK, J. P.; LEITS, T. P.; JACOBSON, S. Increased activated human t-cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) tax 11-19-specific memory and effector CD8+ cells in patients with HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis: correlation with HTLV-1 provirus load. J. Infec. Dis. v.183, p.197-205, 2001. NOVOA, P. C. R. Estudo da transmissão materno fetal do vírus linfotrópico de células T humanas do tipo II em um grupo indígena Kaiapó. Tese. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. OLINDO, S.; LEZIN, A.; CABRE, P.; MERLE, H.; SAINT-VIL, M.; EDIMORANA, K. M.; SIGNATE, A.; CESAIRE, R.; SMADJA, D. HTLV-1 proviral load in peripheral blood mononuclear cells quantified in 100 HAM/TSP patients: a marker of disease progression. J. Neurol. Sci.v. 237, p. 53-59, 2005. OLIVEIRA, A. S. P.; HAMERSCHLAK, N.; CHIATTONE, C.; LOUREIRO, P. HTLV-1 infection and adult T-cell leukemia in Brazil: An overview. São Paulo Med. J. /RPM. v.114. p.1177, 1996. OSAME, M.; USUKU, K.; IZUMO, S.; IJICHI, N.; AMITANI, H.; IGATA, A.; MATSUMOTO, M.; TARA, M. HTLV-1 associated myelopathy: A new clinical entity. Lancet. v. 1, p. 1031-2, 1986. OSAME, M. Mielopatia asociada con el HTLV-1 (HAM/PET) en Japon. In: Zaninovic V, Galindo J, Blank A. (Ed.) Enfermedades asociadas con el virus HTLV-1. Cali, Colombia: Fundación MAR, 1992. p.87-96. OSAME, M. Pathological mechanisms of human T-cell lymphotropic virus type I-associated myelopathy (HAM/TSP). J. Neurovirol. v. 8, n. 5, p. 359-364, 2002. PACA-UCCARALERTKUN, S.; ZHAO, L. J.; ADYA, N. et al. In vitro selection of DNA elements highly responsive to the human T-cell lymphotropic virus type 1 transcriptional activator Tax. Mol. Cell. Biol. v.14. p. 456-462, 1994.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
59
POIESZ, B. J.; RUSCETTI, F. W.; GAZDAR, A. F, BUNN, P. A.; MINNA, J. D.; GALLO, R. C. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci.(USA). v. 77, p.7415-7419, 1980. PROIETTI, F. A.; LIMA-MARTINS, M. V. C.; PASSOS, V. M. A.; BRENER, S.; CARNEIRO-PROIETTI, A. B. F. HTLV-1/2 seropositivity among elegible blood donors from Minas Gerais State, Brazil. Vox San.. v.67, p.77, 1994. QIAGEN SAMPLE AND ASSAYS TECHNOLOGIES. HTLV-1 virus replication cycle. Available from: http://www1.qiagen.com/GeneGlobe/Pathways/tiny/HTLV1 ReplicationCycle.jpg. Acesso em: 15 mar. 2010. ROUCOUX, D. F.; WANG, B.; SMITH, D.; NASS, C. C.; SMITH, J.; HUTCHING, S. T.; NEWMAN, B. LEE, T. H.; CHAFETS, D. M.; MURPHY, E. L. HTLV Outcomes study investigators. A prospective study of sexual transmission of human T Lymphotropic virus 1 and 2. J. Infect. Dis. v. 191, n. 9, p. 1490-1497, 2005. SCHUPBACH, J. Human Retrovirilogy. Facts and concepts. Curr.. Top. Microb. v. 142, p.1-27, 1989. SHIMAMOTO, Y.; FUNAI, N.; WATANABE, M.; SUGA, K. Increased production of interferon–gamma but not interleukin-4 in human T- lymphotropic vírus type 1 carriers. Int. J. Hematol. v. 64, p. 11-18, 1996. SODROSKI, J. The human T-cell leukemia virus (HTLV) transactivator (tax) protein. Bioch. Biophys. Acta. v. 1114, p.19-29, 1992. SUZUKI, T.; HIRAI, H.; FUJISAWA, J. et al. Transactivator Tax of human T-cell leukemia virus type I binds to NF-kB p50 and serum response factor (SRF) and associates with enhancer DNAs of the NF-kB site and CarG box. Oncogene. v. 8, p.2391, 1993. TAKENOUCHI, N.; YAMANO, Y.; USUKU, A.; OSAME, M.; IZUMO, S. Usefulness of proviral load measurement for histopathologic and immunologic approaches. Front. Biosci. v. 9 p. 2527-2539, 2004. TAYLOR, G. P.; HALL, S. E.; NAVARRETE, S.; MICHIE, C. A.; DAVIS, R.; WITKOVER, A. D.; ROSSOR, M.; NOWAK, M. A.; RUDGE, P.; MATUTES, E.; BAGHAM, C. R.; WEBER, J. N. Effect of lamivudine on human T-cell leukemia virus type-1 (HTLV-1) DNA copy number , T-cell phenotype, and anti-Tax cytotoxic T-cell
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
60
frequency in patients with HTLV-1 associated myelopathy. J. Virol. v.73 n.12, p. 10289-10295, 1999. TUKE, P. W.; LUTON, P. and GARSON, J. A. Differential diagnosis of HTLV-I and HTLV-II infections by restriction enzyme analysis of „nested‟ PCR products. J. Virol. Met. v. 40, p.163-174,1992. UCHIYAMA, T. Human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1) and human diseases. Annu. Rev. Immunol. v.15, p. 15-37, 1997. VANDAMME, A. M.; LIU, F. H.; DESMYTER, J. and GOUBAU, P. Primate T lymphotropic virus type 1 LTR sequence variation and its phylogenetic analysis: compatibility with an African Origin of PTLV-1. Virol. v. 202, p. 212-223. 1994. VAN DOOREN, S.; PYBUS, O. G.; SALEMI, M.; LIU, H. F.; GOUBAU, P.; REMONDEGUI, C.; TALARMIN, A.; GOTUZZO, E.; ALCANTARA, L. C. J.; GALVÃO-CASTRO, A.; VANDAMME, A. M. The Low Evolutionary Rate of Human T-Cell Lymphotropic Virus Type-1 Confirmed by analysis of Vertical Transmission Chains. Mol. Bio. Evol. v.21, n. 3, p. 603-611. 2004. WIKTOR, S. Z.; PATE, E. J.; PALKER, T. J. et al. Mother to child transmission of human T-cell lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) in Jamaica: association with antinbodies to envelope glycoprotein (gp46) epitopes. J. Acquir. Immune Defic. Synd. v.6, p. 1162-1167, 1993. WOLFE, N. D. ; HENEINE, W. ; CARR, J. K. ; GARCIA, A. D. ; SHANMUGAN, V. ; TAMOUFE, U. ; TORIMIRO, J. N. ; PROSSER, A. T. ; LEBRETON, M. ; MPOUDI-NGOLE, E. ; MCCUTCHAN, F. E. ; BIRX, D. L. ; FOLK, T. M. ; BURKE, D. S. ; SWITZER, W. M. Emergence of unique primate T-Lymphotropic viruses among central African bushmeat hunters. PNAS USA. v.102, p.7994-9, 2005. YAO, J.; WIGDAHL, B. Human T cell lymphotropic virus type I genomic expression and impact on intracellular signaling pathways during neurodegenerative disease and leukemia. Front. Biosci.v. 5, p.138-68,2000. YAKOVA, M. ; LEZIN, A. ; DANTIN, F. ; LAGATHU, G. ; OLINDO, S. ; JEAN-BAPTISTE, G. ; ARFIS, C. R. Increased proviral load in HTLV-1-infected patients with rheumatoid arthritis or connective tissue disease. Retrovir. v.2, n. 1, p. 4, 2005.
Fábio A. B. Cabral Dissertação de Mestrado
61
YOSHIOKA, A.; HIROSE, G.; UEDA, Y.; NISHIMURA, Y.; SAKAI, K. Neuropathological studies of the spinal cord in early stage HTLV-1-associated myelopathy (HAM). J. Neurol. Neurosurg. Psych. v. 56, p. 1004-1007, 1993. YOUNIS, I. ; GREEN, P. C. The human T-cell leukemia virus Rex protein. Front. Biosc. v.10, p. 431-445, 2005.