Post on 16-Apr-2015
Febre AmarelaFebre Amarela
João Carlos Pinto Dias
CPRR – DIP 2006
ArbovirosesArboviroses
Qualquer doença viral transmitida primariamente, mas não exclusivamente por artrópodes;
Mosquitos, Carrapatos, Crustáceos
Mais de 400 viroses, 100 causam doenças em humanos
RNA vírus
Humanos Animais Domésticos
Pássaros Selvagens
VETORES PRIMÁRIOS Mosquitos Pássaros
Domésticos
Animais Domésticos
Outros Animais
OUTROS VETORES
VETORES SECUNDÁRIOS
Animais Selvagens e Pássaros
Mosquitos
Pássaros Selvagens
Transmissão
Formas ClínicasFormas Clínicas
Doenças do SNC
Febre baixa com ou sem exantema
Febre Hemorrágica
Artrite e exantema, com ou sem febre
Arboviroses - TiposArboviroses - Tipos Dengue Febre Amarela Encefalite Eqüina do Leste e Oeste Encefalite de St. Louis Encefalite Venezuelana Encefalite LaCrosse Febre do Colorado (carrapato) Febre do Oeste do Nilo
Fonte: Manual of Clinical Microbiology, 2003, 8 thed.; 1553-1559
O Mosquito O Mosquito Aedes aegyptiAedes aegypti
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/electron-micrograph.htm
Distribuição do Distribuição do Aedes aegyptiAedes aegypti no mundo 2002 no mundo 2002
Febre Amarela
IntroduçãoIntrodução Doença infecciosa aguda Causada por flavivírus 1 sorotipo conhecido, com pequenas alterações
genéticas entre as cepas da América e da África, que caracterizam 2 e 5 genótipos respectivamente
Predominam as formas leves Nas formas graves cursa com a tríade: icterícia,
hemorragias e insuficiência renal Mortalidade geral de 5 a 10% Nas formas graves (toxêmica): 20 a 50%
Febre Amarela EPIDEMIOLOGIA
• CICLO SILVESTRE– Hemagogus janthinomis e leucocelaenus (antropofilicos,
diurnos, umbrosos > macacos callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) > alta mortalidade e dispersão em ondas/períodos > homem (acidental, invasor)
• CICLO URBANO– Homem>Aedes aegypti (albopictus)>homem– Letalidade: 20-50% casos graves (ictéricos), do 7º
ao 10º dia
Fontes de InfecçãoFontes de Infecção
Forma silvestre: primatas não humanos são os principais hospedeiros, principalmente macacos do gênero Cebus (prego), Alouatta (guariba), Atelles, Calithrix (soim)
(gambá, porco-espinho, morcego) Forma urbana: homem
Fontes De InfecçãoFontes De Infecção
Haemagoggus janthinomys– Maior distribuição geográfica conhecida– Estritamente silvestre– Preferencialmente primatófila– Atividade diurna
Sabethes spp Aedes aegypti
Febre Amarela Silvestre Generalidades
• Flavivirus (Togaviriidae)
• Ondas de expansão enzootica: grandes matas e matas de galerias > pequenas epizootias errantes
• Hemagogos: ativ. diurna, até 300 m fora da mata
• > atividade épocas chuvosas: transovariana
• Intervalos de propagação 5-9 anos desde Amaz.
• > Zonas intercaladas galerias/cerrados
• Reaparecimento após longas latências
• Possibilidades marsupiais e outros hospedeiros
• Epizootias > mortalidade entre macacos (cebidae)
EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros
países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano
– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%
Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos
Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas
décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica
em direção ao leste e sul do país
Surto MG 200132 Casos>16 óbitos
Surto MG 2003
EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros
países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano
– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%
Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos
Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas
décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica
em direção ao leste e sul do país
INCUBAÇÃOINCUBAÇÃO
Homem: 03 a 06 dias
Viremia: 24 a 48 horas antes do ínicio dos sintomas até o 5º dia de doença
Mosquito: 09 a 12 dias – dependente da temperatura
IMUNIDADE Ativa natural: Permanente
Ativa artificial:Vacina
Passiva Natural: até o 6º mês de vida
Ultimo caso FA urbana Brasil :Acre, 1942
Febre Amarela: suscetibilidade e Febre Amarela: suscetibilidade e imunidadeimunidade
Em não-imunes: suscetibilidade geral;Pela doença: imunidade permanente;Pela vacina: AC de 7-10 dias> 10-20 anosPor AC maternos de mulheres imunes:
imunidade passiva até 6°. mês.
Febre Amarela DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Malária falciparum
• Hepatites virais e tóxicas
• Quadros gripais “like” (formas leves)
• Leptospirose (síndrome de Weil)
• Febre tifóide
• Febres hemorrágicas virais (Ebola, Sabiá, Hantaan, Bolívia, Marburg, Lassa, etc. )
• Anemias hemolíticas,
• Choque sépticoChoque séptico
• MeningococcemiaMeningococcemia• Febre maculosaFebre maculosa• EndocarditesEndocardites
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Choque sépticoChoque séptico MeningococcemiaMeningococcemia MeningoencefalitesMeningoencefalites Febre amarela Febre amarela LeptospiroseLeptospirose MaláriaMalária Hepatite infecciosaHepatite infecciosa Febre maculosaFebre maculosa Outras febres hemorrágicasOutras febres hemorrágicas EndocarditesEndocardites
Como doença exantemáticaComo doença exantemática
TIPO: PETEQUIAL E/OU PUPÚRICODiferenciar de outras virais como;
SARAMPO, VARICELA, ZOSTER, HERPES SIMPLES, ADENOVIROSES, HANTAAN E OUTRAS HEMORRÁGICAS, ENTEROVIROSES
BACTERIANAS: SEPTICEMIAS, ENDOCARDITES, F. TIFOIDE, ESCARLATINA E LUES;
RICKÉTIAS: FEBRE MACULOSA
OUTRAS: MALÁRIA, TOXOPLASMOSE
Clínica Clínica 1ª Fase:
Início do súbito
Febre Alta – Calafrios
Mialgias
Bradicardia relativa
Cefaléia intensa
Náuseas e vômitos
Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença
ClínicaClínica 2ª Fase:
Formas Graves:
Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos;
•Vômitos, epigastralgias, dor abdominal
Manifestações hemorrágicas
•Sangramento gastrintestinal – vômito negro
•Epistaxe, púrpura, petéquias
Insuficiência hepática
•Icterícia progressiva
•Elevação de transaminases
•Encefalopatia hepática
ClínicaClínica Insuficiência renal
- Albuminúria– Azotemia
Achados neurológicos:– Refletem edema cerebral, hemorragias, distúrbios
metabólicos
Fase terminal: choque, acidose metabólica, confusão mental e coma
Febre Amarela: Quadro Clínico Clássico
• Incubação: 3-6 dias, com cefaléia e febre > quadros clínicos intensidade variável, podem Faget *, vômitos, icter.
• Geralmente início súbito
• Indisposição geral> febre (baixa>eleva)> prostração> hiperemia conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito)
• 2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração
• 3o. ao 4o. dias: melhora geral e febre cai: alívio
• 4o - 5o + 2-5.dias: exacerbação e toxemia.
TRÍADE: ALBULMINÚRIA-ICTERÍCIA E HEMORRAGIA
Vômitos (sangue escuro), hemorr. Gengivais, cutâneas, uterinas, intestinais. Oligúria>I.Renal Aguda
Óbito 6 a 9o. dia, pós coma ou súbito (choque)
Formas fulminantes: 3 – 4 dias.
Recuperação: final 2a. semana
* Faget: febre x bradicardia
PatogeniaPatogenia
FÍGADO:– Necrose médio zonal– Áreas ao redor da necrose mantém a arquitetura
preservada– Inicialmente focal e posteriormente confluente– Degeneração eosinofílica: corpúsculos de
Councilmann e Margarino Torres
Febre Amarela: diagnóstico laboratorial1. Inespecíficos:
• Leucopenia (5o dia). Pode leucocitose (convalesc.)• Trombocitopenia, fibrinogênio, tempo coagulação e
protrombina. VHS CARACTERISTICAMENTE BAIXA• Transaminases e bilirrubina (+ direta) elevadas níveis séricos de uréia e creatinina. Fosfatase alcalina: N
2. Específicos• Histopatologia hepática: corpúsculos de Councilman
(degen. eosinofílica hepatócitos) + degeneração gordurosa hepatócitos + necrose médio-zonal
• Isolamento do virus: sangue 4-5 primeiros dias>cérebro camundongo (até 21 dias). Pode PCR
• Sorologia: AC neutralizantes e inibidores HA (5o. dia a anos) – IgM: 6 a 60-90 dias. AC FC: 2a. Semana a 6-12 meses. Mac ELISA: detecta IgM (ver 6o. dia e repetir).
Notas práticas: a) considerar conversão em indivíduos sem exposição anterior a arbovirus; atenção vacinação; b) Se em 4 semanas neutralização negativa não é FA; c) Em convalescentes título alto FC indica infecção recente, especialmente se cai após 4 semanas.
Febre Amarela: tratamentoFebre Amarela: tratamento
Não há específico: Ribavirina e Intérferon sem efeito;
Tratamento suportivo: – em Unidade de Terapia Intensiva: cuidado
reposição de fluidos e correção hipotensão– Sintomáticos. Paracetamol. Evitar AAS
Febre Amarela: prevençãoFebre Amarela: prevenção
Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia
Febre Amarela: VacinaFebre Amarela: Vacina
Virus vivo atenuado da cepa 17D em embrião de pinto; Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10 anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata (erupção,
urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive em uso
corticoides, radiação, antimetabólitos); Outras vacinas virus vivo: se possível intervalo 15 dias;
FA: evitar vacinação em FA: evitar vacinação em (CDC/2002)(CDC/2002)
•Yellow fever vaccine should never be given to infants under 6 months of age due to a risk of viral encephalitis developing in the child. In most cases, vaccination should be deferred until the child is 9 to 12 months of age. •Pregnant women should not be vaccinated because of a theoretical risk that the developing fetus may become infected from the vaccine. •Persons hypersensitive to eggs should not receive the vaccine because it is prepared in embryonated eggs. If vaccination of a traveller with a questionable history of egg hypersensitivity is considered essential, an intradermal test dose may be administered under close medical supervision (Notify your doctor prior to vaccination if you think that you may be allergic to the vaccine or to egg products.) •Persons with an immuno suppressed condition associated with AIDS or HIV infection, or those whose immune system has been altered by either diseases such as leukemia and lymphoma or through drugs and radiation should not receive the vaccine. People with asymptomatic HIV infection may be vaccinated if exposure to yellow fever cannot be avoided.
VacinaVacina Precauções e contra- indicações:
– Hipersensibilidade a ovos de galinha e derivados
– Doença infecciosa aguda– Imunossupressão congênita ou adquirida– Neoplasias malignas– Menores de 6 meses – contra- indicação
absoluta– Gestação – lactação:evitar
Adiar a vacina:
Doença febril aguda grave1 mês após o término da corticoterapia3 meses após o término de outros imunossupressores2 anos após o transplante de medula óssea
Imunoglobulinas não interferem
Aplicar junto com outros vacinas de germes vivos atenuados ou aguardar 2 semanas, exceto para pólio.
Febre Amarela: controle do vetor Febre Amarela: controle do vetor urbanourbano
Monitoramento contínuo do vetor em áreas endêmicas. Índices, capturas, trampas;
Tratamento focal: eliminação mecânica de depósitos e criadouros + tratamento larvicida (químico ou biológico);
Tratamento perifocal: borrifação de inseticidas com poder residual em torno de focos detectados, visando os adultos;
Tratamento espacial (UBV): nuvens de suspensão inseticida com pequena duração efetiva e grande (veicular) ou média (costal) amplitude de área atingida. Suspensão em óleo ou querozene. Indicado em casos de circulação viral ativa ou extrema infestação. NÃO substitui tratamento focal;
Medidas de IEC: ação permanente em áreas de risco; Ação comunitária e trans-setorial (três níveis de governo); Ver detalhes no módulo de dengue
FA: vigilânciaFA: vigilância Manter atenção ativa sobre áreas de FA silvestre (política de
controle ambiental e trânsito, controle estrito de cobertura vacinal, atenção às matas ciliares e cursos fluviais)
Controle ativo sobre a população de macacos Vacinação periférico/zonal ou cobertura total Absoluta atenção sobre casos suspeitos Redobrada atenção em espaços urbanos com presença de
vetores Controle de imigração e estrita comunicação Notificação compulsória de todo caso suspeito Investigação, intervenção e bloqueio de focos