UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

Pró-Reitoria de Relações Internacionais

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO AO PROGRAMA SANTANDER DE BOLSAS DE MOBILIDADE

NACIONAL

1.Dados Pessoais:

Nome:

Matrícula: Curso: Média CRG:

Endereço:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone: Cel.: Email:

RG (Identidade): CPF:

Nº Conta/agência (caso possua) – Banco SANTANDER:

2. O aluno acima identificado vem requerer participação no Programa Santander de Bolsas de Mobilidade Nacional

na Instituição Federal de Ensino:

3. Plano de Estudos que pretende realizar na IFE identificada acima.

Código da

Disciplina

Atividade Curricular na IFES de destino

Código da

Disciplina

Equivalência na UFPA (Manifestação da Subunidade)

Data: / /

Assinatura do aluno

4. Decisão da Faculdade:

□ Deferido Autorizado por um semestre

□ Indeferido – Justificativa:

Direção da Faculdade (assinatura e carimbo)

Data: / /

5. Observações da Coordenação do Programa de Mobilidade Estudantil:

Coordenador do Programa Mobilidade Estudantil

Data: / /

O aluno deverá anexar a este requerimento: comprovante de matrícula de 2013, histórico escolar atualizado com CRG, cópias do

documento de identidade com foto e CPF e cópia do comprovante de residência.