Fraturas de Pelve, Quadril e Coxa

FRATURAS DE ANEL PÉLVICO

Mecanismo de lesão

• Fraturas de Baixa energia:

Geralmente resultando de fraturas isoladas de ossos individuais do anel pélvico que não danificam a integridade do anel.

• Fraturas de alta energia:

Geralmente produzindo rupturas do anel pélvico.

• O sistema de young identifica quatro tipos de ruptura do anel, baseando-se na interpretação da imagem radiográfica: CL, CAP, CV e lesão mecânica combinada; os tipos CL e CAP são subdvididos nos tipos I, II e III.

Mecanismo de lesão

Categoria CL

• Fratura transversa do pubis;

– I : compressão sacral no lado do impacto;

– II : fratura da asa ilíaca no lado do impacto (fratura crescente)

– III : lesão CL I ou CL II no lado do impacto e lesão em livro aberto contralateral CAP

Categoria CAP

• Diástase da Sínfise e/ou fratura longitudinal dos ramos

– I : leve alargamento da SP e /ou ASI; estiramento dos ligamentos SI anteriores e posteriores;

– II : ASI alargada anteriormente e rotura dos ligamentos SI anteriores;

– III : Rotura completa da ASI com desvio lateral e rotura completa dos ligamentos ant. e post.

Categoria CV

• Diástase da SP e desvio vertical anterior ou posterior.

Categoria MC

• Combinação entre as outras categorias.

Condições patológicas associadas

• Hemorragia

• Fraturas pélvicas abertas

• Lesão urológica;

• Lesão da bexiga;

• Lesão uretral;

• Lesão genital e gonodal;

• Lesão gastroentestinal;

Tratamento conservador

• Indicado em lesões do anel pélvico que permanecem rotacionalmente estáveis em virtude do padrão ou impactação óssea

• Repouso no leito, deambulação protegida e assim por diante.

• COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CONSERVADOR:

Os riscos de lesões prolongadas no leito; incluindo úlceras de decúbito, necrose de pele e pneumonia são bem reconhecidos.

Tratamento das Fraturas

• Um bom resultado depende:

– Estruturas ligamentares que unem os elementos ósseos

– Mecanismo de lesão

– Direção das forças lesivas

• Fixação interna:É recomendada para tratar diástase da sínfise ou ruptura da articulação SI.

* A vantagem é que é uma técnica relativamente

indireta, pode ser feita por através de incisões pequenas

Tratamento das Fraturas

Tratamento das Fraturas

Tração:

• É usada principalmente para tratar lesões ortopédicas concomitantes, ou como medida de contemporização para tratamento de instabilidade do anel pélvico posterior.

Fixação externa:

• São usadas desde lesões em livro aberto simples (CAP-II), rupturas anteriores e posteriores completas (CV e CAPIII).

• O método preferido de fixação externa envolve colocação de um único grupo de três pinos através da crista íliaca

Tratamento das Fraturas

Há três exceções ao uso de fixação externa:

1. Um paciente com elementos ligamentares intactos

2. Um paciente que por protocolo teria recebido fixação externa

3. Um paciente que por protocolo teria recebido fixação externa aguda é tratado vagarosamente

Tratamento pós-operatório

• Um fixador externo colocado para tratamento completo ou parcial de fraturas pélvicas verticalmente instáveis é deixado por 12 semanas.

• Em lesões CAP com alargamento anteriores porém ligamentos SI posteriores intactos, um fixador permanece por 8 semanas.

• Pacientes com lesões pélvicas unilaterais tem permissão para sustentação precoce de peso no lado não lesado com 5 a7 dias PO, usando andador e ausência de sustentação de peso ou toque dos artelhos do lado lesado;

• Sustentação parcial de peso é permitida no lado reparado com 6 semanas.

• Após fixação interna da hemipelve verticalmente instável , a ausência protetora de sustentação de peso no lado lesado com um andador e toque de artelhos é continuada por 12 semanas.

FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FÊMUR

• Fratura do colo femoral ;

• Fratura transtrocanteriana ou intertrocanteriana ;

• Fratura subtrocanteriana ;

Principais níveis de fratura da extremidade proximal do fêmur

• É comum em pessoas com mais de 60 anos

• Causa da lesão é rotação e ou trauma direto

• Osteoporose

• Desvio proeminente, MI em lateralização/externa

• Diminuição do membro

• Tto

• Complicações: necrose avascular, não consolidação, osteo-artrose

Fraturas de colo do fêmur

• Fraturas comuns em idosos, causadas por mecanismo traumático de baixa energia;

• Fratura intracapsular (líquido sinovial dissolve a formação do coágulo de fibrina retardando a consolidação);

• Fraturas que apresentam elevado percentual de PSEUDOARTROSE e NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA DO FÊMUR;

Considerações importantes sobre fratura do colo femoral

• É extracapsular

• Menos complicações

• Faixa de idade elevada

• Pode até ficar de pé sem apoiar o membro

• Hematoma

• Recuperação mais rápida

• tto

Fratura Transtrocanteriana

Considerações importantes sobre fraturas Transtrocanterianas

• Fratura comum em idoso (trauma de baixa energia);

• Fratura também pode ser causada por trauma de alta energia em adulto, onde geralmente estarão associadas a fratura de diáfise do fêmur;

• Fratura extracapsular (formação de grande hematoma no foco de fratura);

http://www.cs.queensu.ca/mcl/iliz-after.jpg

• Infecções respiratórias (alterações cardiopulmonares);

• Infecções urinárias;

• Complicações ortopédicas decorrentes do desuso (atrofias, retrações definitivas, etc...);

• Complicações tromboembólicas;

• Perda definitiva da capacidade de deambulação (idosos);

• Óbito (48% homens e 36% mulheres);

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA PÓS FRATURA DA EXTREMIDADE

PROXIMAL DO FÊMUR

• KING relatou um incidência aumentada de maus resultados quando a descarga de peso era permitida antes da consolidação da fratura;

• MOORE (1997) observou ausência de aumento nas complicações após descarga de peso precoce no PO;

• ABRANI e STEVENS, GARDEN e GRAHAM relataram que a descarga de peso precoce não resulta em nenhum aumento das complicações PO;

• Com a flexão completa do joelho e quadril as forças que incidem sobre a extremidade superior do fêmur são próximas do peso corporal;

Importante: desde que seja alcançada uma fixação interna estável, as vantagens da descarga de peso precoce ultrapassam de longe os riscos que esta venha a produzir.

Descarga de peso precoce. Benefício ou não ?

1ª SEMANA DE PO: • Exercícios de ADM passivo e ativo-assistido (tolerância do paciente)

para quadril, ativos para joelho e tornozelo;

• Isométrico para glúteos, quadríceps, isquiotibiais e adutores;

• Corrente russa após diminuição do quadro álgico (desde que o paciente não apresente restrições para o uso da mesma);

• Descarga de peso parcial (muletas ou andador) e treino de marcha em 3 pontos;

• Crioterapia;

• OC pulsado;

• LASER cicatriz cirúrgica;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur ESTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna ou haste intramedular

2ª a 4ª SEMANA DE PO:

• Exercícios de ADM passivo, ativo-assistido e ativo para quadril, ativo e resistido para joelho e tornozelo;

• Isométricos para glúteo, quadríceps, isquiotibiais e adutores;

• Corrente Russa;

• Treino de marcha com descarga de peso parcial;

• Crioterapia (caso persista o inchaço após);

• OC pulsado;

• LASER;

• Hidroterapia;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur ESTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna ou haste intramedular

4ª a 7ª SEMANA DE PO:

• Exercícios isométricos e resistidos (isotônicos) para quadril e joelho;

• Corrente Russa;

• Treino de marcha com 1 muleta e descarga de peso;

• Treino de atividades funcionais como: sentar e levantar, subir e descer escadas, transpor obstáculospequenos durante a marcha;

• Hidroterapia;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur ESTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna ou haste intramedular

8ª A 12ª SEMANA DE PO:

• Exercícios isotônicos concêntricos e excêntrico de quadril e joelho;

• Exercícios de ADM passivo forçado e alongamento, nos casos de presença de limitações de ADM do quadril;

• Treino de marcha com descarga total de peso ou uso de bengala;

• Treino de atividades funcionais;

• Hidroterapia;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur ESTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna ou haste intramedular

• DESCARGA DE PESO: Contra-indicada ou muito restrita nas primeiras semanas de PO (quando liberada somente descarga parcial com ponta dos dedos);

• EXERCÍCIOS DE ADM : restritos nas primeiras semanas de PO. Quando liberados respeitar tolerância do paciente e estágio de consolidação;

• Orientações quanto ao posicionamento e atividades funcionais;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur INSTÁVEIS, fixadas por osteossíntese interna

• DESCARGA DE PESO PRECOCE (1° DIA DE PO);

• EXERCÍCIOS DE ADM: Evitar adução e rotação interna (prevenir luxação da prótese). Demais exercícios devem respeitar a tolerância do paciente;

• Orientação para posicionamento em abdução e rotação externa de quadril quando deitado, sentado ou em atividades funcionais;

Tratamento fisioterapêutico das fraturas de extremidade proximal do fêmur COMPLICADAS, tratadas com HEMIARTROPLASTIA de quadril

• Fratura comum em população adulta em geral ou como extensão de fratura transtrocanteriana em idosos ;

• Fratura extracapsular (formação de grande hematoma);

• É uma região de alta concentração de estresse;

• Fixação por Haste intramedular;

• Grau de estabilidade a partir da fixação interna.

FRATURAS SUBTROCANTERIANAS

• Comum

• Qualquer idade

• Tratamento simples com imobilização e ou cirúrgico

Fratura da diáfise femoral

Tratamento Clínico Cirúrgico

Definição:

A artroplastia consiste em um procedimento

reconstrutivo da articulação do quadril com ou

sem implante articular, elaborado para aliviar a

dor e/ou restaurar a mobilidade do quadril.

ARTROPLASTIA DO QUADRIL

Introdução:

• sempre foi alvo de interesse

desde os anos 60 - Chanley e Mckee foram os precursores;

• devido o afrouxamento das próteses, novos modelos tem sido desenvolvidos sem o uso de cimento;

• importância da conduta Fisioterápica.

ARTROPLASTIA DO QUADRIL

Requisitos Básicos para os Materiais de implante

•compatibilidade biológica;

•Adequada resistência e durabilidade;

•modelos biomecânicos;

• implantes que não sofram ação do meio ambiente biológico (corrosão).

ARTROPLASTIA DO QUADRIL

Artroplastia Total do Quadril

•Na maioria dos casos os resultados são considerados bons

•Mais indicada para pacientes idosos

•Raramente a cabeça e o colo do fêmur sofre luxação ou subluxação

Tipos de Artroplastias

Indicações: • Dor intensa

• limitação da ADM

• instabilidade ou deformidade do quadril

• falhas em cirurgias anteriores

• Necrose avascular

Contra - indicações: • infecções recentes ou antigas

• idade inferior a 60 anos

• dor não muito intensa

Artroplastia Total do Quadril

Procedimento Cirúrgico: • Incisão póstero-lateral ou ântero-lateral ao longo do

quadril afetado;

• Cabeça do fêmur é removida e substituída por prótese c/ haste intramedular;

• O acetábulo é remodelado e substituído por uma taça de polietileno de alta densidade;

• O trocanter pode ou não ser removido.

Artroplastia Total do Quadril

•É considerada incerta e envolve a luxação temporária do quadril, podendo prejudicar a irrigação da cabeça do fêmur;

•Apresenta muitas falhas, sendo pouco indicada.

Artroplastia em Taça

Indicações:

• Pacientes jovens c/ dor intensa e imobilidade do quadril;

• Osteoartrite muito dolorosa;

• Quando não houver condições para a artrodese ou osteotomia.

Artroplastia em Taça

Artroplastia em Taça

Procedimento Cirúrgico:

• Remodelamento da cabeça do fêmur e cobertura com uma taça metálica;

• O acetábulo é remodelado para ajustar-se à taça;

• Os componentes podem ser cimentados para permitir uma rápida reabilitação.

OBJETIVOS GERAIS

• Alívio da dor

• Reeducação das funções musculoesqueléticas

• Melhorar a ADM

• Melhorar a marcha

• Melhorar o condicionamento geral

F I S I O T E R A P I A

FISIOTERAPIA NO PRÉ-OPERATÓRIO

• Avaliação Fisioterápica do Paciente;

• Iniciar o treino de marcha com aparelhos de assistência que serão usados após a cirurgia;

• Ensinar precauções básicas para mobilização precoce no leito - evitar a flexão e adução excessiva do quadril;

• Ensinar exercícios de respiração profunda e tosse para serem iniciados após a cirurgia - prevenir complicações pulmonares;

• Ensinar exercícios de bombeamento para o tornozelo.

F I S I O T E R A P I A

COMPLICAÇÕES E PRECAUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

A principal complicação tem sido o afrouxamento dos componentes da prótese - revisão cirúrgica;

• Complicações decorrentes do posicionamento no leito;

• Evitar a flexão do quadril além de 45o e adução cruzando a linha média;

• Evitar com que o paciente incline excessivamente o tronco sobre o membro afetado;

• Não permita que o paciente cruze as pernas;

F I S I O T E R A P I A

F I S I O T E R A P I A

COMPLICAÇÕES E PRECAUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

• Sugira ao paciente que ele durma com uma almofada para abdução por pelo menos 8 a 12 semanas;

• Evitar rotação externa excessiva - incisão ântero-lateral;

• Evitar rotação interna excessiva - incisão póstero-lateral;

• Evitar hiperextensão excessiva - incisão anterior ou ântero-lateral;

• Bicicleta estacionária com o banco elevado - condicionamento geral.

Pós-operatório imediato - posicionamento do paciente no leito: prevenir complicações e evitar que ocorra luxação da neo-articulação

1o Dia de Pós-operatório

• posição semi-sentada

• mudança de decúbito para ambos os lados

• exercícios respiratórios

• uso de recursos para aliviar a dor (caso seja necessário)

• cinesioterapia para as articulações livres

• exercícios de endurecimento muscular - quadríceps e glúteos

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO

IMEDIATO

2o Dia de Pós-operatório

• cinesioterapia passiva - leve abdução do quadril, flexão do quadril sem flexão do joelho, movs. de rotação;

• cinesioterapia ativa assistida - adução do quadril até a linha média;

• cinesioterapia ativa livre para quadríceps - paciente semi-sentado c/ as pernas pendentes;

• permanece a cinesioterapia respiratória.

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

3o Dia de Pós-operatório

• cinesioterapia ativa-assistida - adução até a linha média e flexão do quadril sem flexão do joelho;

• pode-se iniciar os exercícios ativos.

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Do 4o ao 7o Dia de Pós-operatório

• geralmente é o tempo previsto para a alta hospitalar - a fisioterapia deve evoluir em uma mesma linha;

• a cinesioterapia deve progredir tanto na posição deitada e sentada;

• transferência de peso em ortostatismo

• treino de marcha;

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Do 4o ao 7o Dia de Pós-operatório

Treino de marcha:

• marcha com andador inicialmente e posteriormente deambulação com duas muletas - 30 dias;

• uso de muleta no lado contra lateral por mais 30 dias;

• os pacientes com prótese sem cimento, deambula com andador, passando para as muletas sem apoio sobre o lado operado por 3 semanas e na evolução mais 3 semanas com carga parcial (transferença de peso e equilíbrio);

• Em algumas situações, podemos trabalhar o treino de marcha dentro da piscina.

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Hemipelvectomia