Post on 30-Mar-2016
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Riscos
RiscosGuia de bolso
IdentIfIcação do rIsco:
Paciente com antecedente de queda. Paciente maior de 60 anos. Paciente menor de 05 anos. Paciente em jejum prolongado. Hipoglicemia. Alteração de exames / Distúrbios eletrolíticos
(Hb< 7, Na < 130). Uso de psicotrópico / anti-histaminico /
sedação / anestesia / opiáceo / benzodiazepínico(medicamentos que podem aumentar o risco de queda - vide PAM).
Neuropatias. Distúrbio neuro-psiquiátrico. Paciente com acuidade visual diminuída ou
ausente - visão reduzida (glaucoma, catarata). Desidratação. Hipotensão arterial. Déficit sensório motor em MMII. Dificuldades de marcha. Pacientes que utilizam equipamentos de
auxílio à marcha (bengala, andador, cadeira de roda, muleta).
Riscos: Queda
MedIdas PreventIvas:
Avaliar o risco diariamente. Orientar paciente e familiares / acompanhantes
quanto ao risco e prevenções. Colocar Pulseira AMARELA no paciente. Sinalizar o Painel de risco com filipeta de
QUEDA – no prontuário - UI e UCE. Sinalizar com a placa imantada de QUEDA dentro
do quarto nas UI e UCE e nos boxes das UTI, orientando paciente/familiar.
Orientar a necessidade de acompanhante em tempo integral.
Orientar familiares/acompanhantes a avisar a enfermagem toda vez que for se ausentardo quarto.
Orientar familiares/acompanhantes a chamar a enfermagem sempre que o paciente desejar sair da cama ou poltrona, inclusive para ir ao banheiro.
Disponibilizar equipamento de auxílio à marcha, quando necessário.
Manter campainha próxima ao paciente. Manter grades do leito SEMPRE elevadas. Manter cama no nível mais baixo. Colocar colete de proteção no paciente, quando
sentado, se necessário.
Avaliar e discutir com o médico a necessidade de contenção mecânica ou química.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Solicitar ajuda imediatamente. Retornar o paciente ao leito de forma segura,
utilizando a prancha caso seja necessário. Avisar o médico do GAPI/intensivista e solicitar
uma avaliação. Notificar o médico do paciente por telefone. Anotar no prontuário do paciente a ocorrência
da queda e conduta tomada. Reforçar as orientações ao paciente e familiares /
acompanhantes quanto ao risco e prevenção. Avaliar as condições em que ocorreu a queda e
instituir medidas específicas para o caso. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet ou
formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco:
Todos os pacientes que estiverem com punção periférica.
Punção em MMII. Punção de emergência. Uso medicamentos irritantes, vesicantes, entre
outros (vide PAM). Paciente com antecedente de flebite. Tempo prolongado de cateter venoso periférico
(>72 horas). Indicação inadequada de dispositivo (calibre maior
que a condição venosa permite). Técnica inadequada de punção (não asséptica). Utilização inadequada do material indicado
(scalp, teflon ou poliuretano). Utilização inadequada do curativo na inserção
do cateter. Velocidade inadequada de infusão. Temperatura inadequada de medicação infundida.
RISCO: Flebite
MedIdas PreventIvas:
Inspeção periódica, pelo menos uma vez por turno, da inserção do cateter periférico.
Sinalizar o painel de risco com a filipeta de FLEBITE (UI/UCE).
Sinalizar com a placa imantada de FLEBITE dentro do quarto nas UI e UCE e nos boxes das UTI.
Aderir no Plano de Ação Medicamentoso (Diluição e Velocidade de infusão).
Administrar medicação em temperatura adequada. Utilizar técnica asséptica na punção. Utilizar dispositivo de calibre adequado. Utilizar fixação adequada. Evitar puncionar articulações e MMII. Em pacientes adultos, trocar punção venosa a
cada 72 horas, ou antes, mediante a presença de sinais de infecção ou por indicação clínica.
Em pacientes pediátricos não há rotina de troca, esta deve ser feita mediante a presença de sinais de infecção ou por indicação clínica.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Remover cateter venoso periférico imediatamente e, se indicado pelo médico ou terapia endovenosa
de horário/contínua, repuncionar em outro local. Anotar no prontuário do paciente a ocorrência
de flebite e a conduta tomada. Observar evolução: dor, hiperemia, hipertermia
(febre) e notificar o médico. Aplicar extrato de camomila ou compressas no
local se prescrito pelo médico. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco:
Questionar o médico se o paciente é alérgico no agendamento cirúrgico.
Questionar se o paciente tem algum tipo de alergia no momento da internação, no preenchimento do histórico de enfermagem.
Verificar durante a internação, se o paciente apresenta reações alérgicas.
MedIdas PreventIvas:
Anotar na marcação cirúrgica o tipo de alergia informado no agendamento.
Anotar no boletim de internação o tipo de alergia informado na internação.
Preencher adequadamente o histórico de enfermagem.
Bloquear o princípio ativo no Sistema MV. Colocar pulseira de identificação VERMELHA
no paciente. Sinalizar o painel de risco com filipeta de
RISCO: ALERGIA / ALERGIALÁTEX
ALERGIA – prontuário do paciente - e descrição do medicamento/produto nas UI e UCE.
Sinalizar com a placa imantada de ALERGIA dentro do quarto nas UI e UCE e nos boxes das UTI.
Colar diariamente a etiqueta de ALERGIA com o nome do medicamento/produto na prescrição do paciente (UTI).
Registrar a informação no impresso de transferência interna ao encaminhar paciente para outra unidade.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Avaliar a necessidade de intervenção médica imediata e chamar o GAPI, e nos casos que ocorrerem nas UTI e UCE, solicitar o intensivista.
Avaliar a necessidade de notificar o médico do paciente por telefone ou comunicar na próxima visita para os casos de outras alergias (fixação / alimentos).
Anotar no prontuário do paciente. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação. No caso do paciente, durante a internação,
apresentar alergia a medicação/produto que
não havia sido informado na admissão (desconhecida pelo paciente), suspender imediatamente.
Bloquear o princípio ativo no Sistema MV. Notificar o médico e proceder conforme
orientações acima.
IdentIfIcação do rIsco:
Pacientes em atendimento no Hospital em uso, ou não, de medicação.
Prescrições médicas multi-itens. Aprazamento eletrônico. Prescrições manuais ilegíveis. Prescrições com rasuras. Prescrições com inclusões. Prescrições transcritas. Atenção para pacientes alérgicos. Atenção a itens prescritos como “Se necessário”
ou “ACM” (a critério médico). Atenção a medicamentos de alta vigilância
(insulina, anti-coagulantes...) – rotina própria. Ordens verbais ou telefônicas. Transferências internas e/ou externas. Pós operatório imediato (reconciliação com
prescrição de intra operatório). Pacientes homônimos. Armazenamento incorreto de produtos
e medicamentos.
RISCO: ERRO DEMEDICAÇÃO
Ambiente desorganizado e barulhento. Uso de equipamentos (bombas de infusão).
MedIdas PreventIvas:
Cumprir a Rotina Técnica – 6 certos. Cumprir a Rotina Técnica de Identificação
Correta do Paciente – Meta 1. Realizar a leitura completa da prescrição médica
(iniciada pela leitura do nome do medicamento até seu horário de aprazamento – Do lado esquerdo para o lado direito).
Seguir as recomendações do Plano de Aplicação Medicamentoso (PAM), sempre que houver dúvidas, consulte um farmacêutico.
Confirmar com o médico medicamentos prescritos com letra ilegível, rasurados, ou sem informação suficiente para correta administração.
Estar com a prescrição médica em mãos no momento de administração do medicamento.
Informar ao paciente/acompanhante toda medicação a ser administrada.
Antes de administrar qualquer medicação, perguntar se o paciente é alérgico.
Confirmar a informação junto à prescrição médica sempre que o paciente questionar a
indicação, o medicamento, a dose ou a via do que está sendo administrado. Se persistir duvida, confirmar dados com o médico.
Armazenar medicações e/ou produtos semelhantes distantes uns dos outros.
Observar possíveis reações adversas a medicamentos.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa: Notificar à enfermeira para esta avaliar
a necessidade de acionar o médico do GAPI/intensivista e solicitar uma avaliação.
Avaliar a necessidade de notificar de imediato o médico do paciente por telefone ou notificar na próxima visita.
Caso o medicamento esteja correndo, interromper a administração imediatamente.
Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet ou formulário de notificação.
RISCO: ÚLCERA PORPRESSÃO
IdentIfIcação do rIsco:
Escala de Braden < a 16 (alto risco para úlcera por pressão).
Paciente maior de 60 anos. Paciente obeso. Pele friável. Paciente paraplégicos, tetraplégicos. Paciente em anasarca / edema. Déficit sensório motor. Instabilidade hemodinâmica. Paciente sedado/ anestesiado / comatoso.
MedIdas PreventIvas:
Aplicar diariamente a escala de Braden e colocar as medidas preventivas na prescrição de enfermagem de acordo com o resultado da avaliação.
Realizar exame físico diário, observando a integridade da pele.
Realizar mudanças de decúbito a cada duas horas, se não houver contra indicação.
Sinalizar o painel de risco com filipeta de ÚLCERA POR PRESSÃO (UI e UCE).
Sinalizar com a placa imantada de ÚLCERA POR PRESSÃO nos boxes das UTI.
Manter proeminências ósseas livres de pressão (uso de coxins).
Manter pele seca e hidratada. Trocar periodicamente as fixações (cadarço da
cânula, sondas, cateteres nasais, máscara de Venturi).
Avaliar e instalar colchão de ar, se indicado. Não arrastar o paciente nas movimentações no
leito, usar forro móvel. Aderir ao protocolo de posicionamento cirúrgico
no Centro Cirúrgico. Manter os lençóis secos, sem vincos e sem
restos alimentares. Incentivar a mobilização precoce passiva
e/ou ativa, respeitando as condições clínicas do paciente.
Avaliar a necessidade de acompanhamento da nutrologia.
Verificar a necessidade de avaliação do GRUPAC de pele e estoma.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Intensificar mudança de decúbito. Evitar pressão no local da úlcera. Solicitar avaliação do GRUPAC de pele e estoma. Implementar terapêutica adequada ao estágio e
característica da úlcera. Notificar o médico do paciente. Fazer anotações no prontuário do paciente das
características e evolução da úlcera. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco:
Antecedentes psiquiátricos. Intercorrência psiquiátrica (surtos). Paciente em ajuste de medicação psiquiátrica
para definição de dose. Paciente com quadro de intoxicação exógena
associado ou não a intenção suicida. Pacientes em Delirium de origem metabólica
ou situacional que apresentem distúrbios comportamentais.
Depressão desencadeadas por ação de agentes (antivirais, corticóides, quimioterápicos)
Paciente de difícil relacionamento (agressividade, recusa de tratamento/medicação, tentativa de fuga).
Pacientes em abstinência (tabaco, álcool e outras substâncias).
MedIdas PreventIvas:
Internar preferencialmente nos apartamentos da ala D.
RISCO: VULNERABILIDADE EMOCIONAL
Checar se as janelas estão devidamente travadas. Colocar no paciente a pulseira de identificação
de cor AZUL. Em casos de questionamento por parte de
familiares, acompanhantes ou pacientes a respeito da abreviação VE, informar ser uma rotina do H9J para preservar a segurança e integridade emocional dos pacientes.
Sinalizar o painel de risco com a filipeta de VE - prontuário do paciente - nas UI e UCE.
Sinalizar com a placa imantada de VE nos boxes das UTI.
Manter acompanhante em tempo integral. Manter campainha próxima ao paciente. Manter grades do leito SEMPRE elevadas. Manter cama no nível mais baixo. Manter vigilância constante.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Agir de acordo com o tipo de ocorrência. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco: Sialorreia. Em uso de sonda nasogástrica. Em uso de dieta enteral ou por gastrostomia. Traqueostomizados ou intubados. Em pós operatório imediato, ou em pós
operatório de cirurgias de cabeça e pescoço, ou esofágica.
Refluxo, vômito ou com distensão abdominal. Dificuldade para deglutição (disfagia). Apresentando tosse ineficaz. Rebaixamento do nível de consciência.
MedIdas PreventIvas:
Avaliar diariamente o risco Sinalizar painel de risco com a filipeta de
BRONCOASPIRAÇÃO - prontuário do paciente - nas UI e UCE
Sinalizar com a placa imantada de BRONCOASPIRAÇÃO dentro do quarto nas UI e UCE
RISCO: BRONCOASPIRAÇÃO
Avisar a equipe médica sobre o risco de BRONCOASPIRAÇÃO.
Conferir prescrição médica e verificar se na observação da dieta VO consta risco de BRONCOASPIRAÇÃO.
Avaliar eficácia da drenagem da sonda nasogástrica aberta, quando pertinente.
Prescrever higiene oral com clorexidine, 3 vezes ao dia.
Manter decúbito elevado constantemente (cabeceira a 45° de elevação), se não houver contra indicação e registrar posição da cama a cada duas horas nas UTI e UCE, e quatro vezes ao dia nas UI.
Não posicionar a cabeça do paciente em hiperextensão.
Prescrever cuidados com dieta enteral. Se cânula de traqueostomia com sonda supra
cuff, aspirar a cada higiene oral. Administrar líquidos com espessante
quando prescrito. Orientar paciente e familiares/acompanhantes
quanto ao risco e prevenções. Fisioterapia: pacientes traqueostomizados/
intubados, verificar diariamente a pressão do cuff e manter entre 25-30 mmHg.
Nutrição: enviar dieta VO lacrada e com a tarja
escrito “antes de alimentar o paciente, consulte a enfermagem”.
Médico: avaliar a necessidade de prescrição de medicamentos para diminuição da saliva; solicitar, se necessário, avaliação da fonoaudiologia; avaliar prescrição de prócinético e rever indicação de protetor gástrico e sedativo.
Fonoaudiólogo: orientar o acompanhante do paciente sobre posicionamento da cabeça, decúbito elevado, uso de espessantes e cuidados durante a oferta VO; colocar em evolução a medida adequada de uso de espessantes.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Avisar a fisioterapia. Aspirar o paciente. Acionar o médico do GAPI/intensivista e solicitar
uma avaliação, caso paciente esteja em UI/UCE. Nas UTI comunicar o médico plantonista. Notificar o médico do paciente. Fazer anotações no prontuário do paciente. Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
RISCO: LATERALIDADE CIRÚRGICA
IdentIfIcação do rIsco:
Pré operatório de procedimento/cirurgia em órgão ou membro que possui lateralidade.
MedIdas PreventIvas:
Conferir a informação no agendamento cirúrgico. Conferir na folha rosto do boletim de informação
se há sinalização da lateralidade cirúrgica. Preencher adequadamente o histórico
de enfermagem. Preencher adequadamente a ficha pré
operatória no campo LATERALIDADE. Sinalizar o painel de risco com filipeta de
LATERALIDADE – prontuário do paciente - UI e UCE.
Sinalizar com a placa imantada de LATERALIDADE nos boxes das UTI.
Orientar o paciente a participar da marcação do local de intervenção cirúrgica.
Cumprir a Rotina Técnica de demarcação da lateralidade.
Equipe médica: demarcar o sítio cirúrgico. Não enviar o paciente ao Centro Cirúrgico sem
a demarcação da pele pela equipe médica. Preencher adequadamente a Lista de Verificação
de Cirurgia Segura. Realizar Time Out antes da incisão cirúrgica.
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Comunicar ao seu supervisor (enfermeiro referência ou plantão administrativo).
Comunicar à Superintendência, Diretoria Técnica, Gerência de enfermagem e Marketing.
Médico: comunicar à família. Diretoria Técnica: se necessário, encaminhar o
caso à Comissão de Ética Médica. Enfermagem: Notificar à Gestão de Ocorrências - via
intranet ou formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco: Presença de um ou mais pacientes com o
mesmo nome, no mesmo setor (1° nome igual)
MedIdas PreventIvas:
Avaliar censo diário para identificar a presença de um ou mais pacientes com o mesmo nome
Sinalizar o painel de risco com filipeta de HOMÔNIMO – prontuários dos dois pacientes - UI e UCE
Sinalizar com a placa imantada de HOMÔNIMO nos boxes das UTI
Cumprir a Rotina de Identificação Correta do Paciente (Meta 1)
Incentivar o paciente e a família a participar
RISCO: HOMÔNIMO IDENTIFICAÇÃO CORRETA DE PACIENTE
de todas as fases do processo de identificação e esclarecer sua importância
Evitar colocar o mesmo colaborador cuidando de pacientes homônimos
Quando possível, trocar um dos pacientes de leito, evitando a proximidade entre os pacientes homônimos
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Agir de acordo com o tipo de ocorrência Notificar o médico do paciente imediatamente
ou em um primeiro contato, dependendo da gravidade da ocorrência
Anotar no prontuário do paciente Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
RISCO: PACIENTE DIABÉTICO
IdentIfIcação do rIsco: Todo paciente que informar essa patologia na admissão, ou for diagnosticado durante a internação
MedIdas PreventIvas:
Identificar os pacientes diabéticos no histórico de enfermagem ou através do SAE
Aferir a glicemia capilar conforme prescrição médica
Administrar a medicação conforme prescrição médica, de acordo com o resultado da glicemia e notificar o médico quando necessário
Administrar insulina conforme esquema prescrito
Sinalizar o painel de risco com filipeta de DIABÉTICO – prontuário do paciente - UI e UCE
Sinalizar com a placa imantada de PACIENTE DIABÉTICO nos quartos das UI e UCE
Identificar prescrição médica diariamente com a etiqueta DIABÉTICO nas UTI
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Agir de acordo com o tipo de ocorrência Avaliar a necessidade de solicitar o GAPI/
intensivista ou informar o médico do paciente por telefone
Anotar no prontuário do paciente Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação.
IdentIfIcação do rIsco: Antecedente de mastectomia Antecedente de esvaziamento axilar Presença de fístula artério-venosa Membro com comprometimento vascular
(hipotérmico, cianótico, sem preenchimento capilar)
Membro com comprometimento da sensibilidade (plégico, parestésico)
Membro operado durante a internação
MedIdas PreventIvas: Identificar no histórico de enfermagem Sinalizar o painel de risco com filipeta
PRESERVAR MEMBRO – prontuário do paciente - nas UI e UCE
Sinalizar com a placa imantada de PRESERVAR MEMBRO nos boxes das UTI
Colocar pulseira preta de PRESERVAR MEMBRO, no membro a ser preservado
RISCO: PRESERVAR MEMBRO
Orientar paciente/familiares antes de colocar a pulseira sobre a preservação do membro
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Agir de acordo com o tipo de ocorrência Solicitar avaliação médica, se necessário Comunicar o médico do paciente, se necessário Anotar no prontuário do paciente Avaliar membro a ser preservado Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação
RISCO: TEV (TROMBO EMBOLISMO VENOSO)
IdentIfIcação do rIsco:
Todos os pacientes com risco mínimo/ moderado/ alto, identificados após avaliação de risco para TEV
MedIdas PreventIvas:
Avaliar o risco de TEV em toda admissão e nas transferências internas
Realizar medidas preventivas prescritas pelo médico: heparinização/ meias elásticas/ compressão pneumática/ entre outras
Estimular a deambulação precoce, quando indicado pela equipe médica
coMo agIr frente a uMa ocorrêncIa:
Solicitar avaliação médica do GAPI/intensivista, quando apresentar sinais de TEV, ou comunicar o médico do paciente
Anotar no prontuário do paciente Notificar à Gestão de Ocorrências - via intranet
ou formulário de notificação
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