HIPERTENSÃO ARTERIALMAYCON DE MORAIS SILVA

INTERNATO- CLINICA MEDICA

2016

IMPORTÂNCIA

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma doença cardiovascular crônica, a mais comum, responsável direta ou indiretamente pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial; preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.

DEFINIÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais1-4.

HISTÓRICO

1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria 1913: KOROTKOFF, descrição dos sonsPercebeu-se que níveis = risco de eventos cardiovasculares

1914: VOLHARD E FAHR: classificação...MALIGNA:levava à morte rapidamente (meses ou poucos anos)BENIGNA: levava à morte progressivamente (10-20 anos)

HISTÓRICO

DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS, direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) = SOBREVIDA DOS PACIENTES.

Tratamento: Restrição de Sal na dieta. Posteriormente: Simpatectomia, e logo após, 1° drogas anti HAS (tiocinatos, o anti malárico pentaquina, veratrum, pirogênicos) – eficazes, mas com inconvenientes.

Hipertensão Benigna: Reserpina, Hidralazina e a Clorotiazida.

HISTÓRICO

1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial

563 Pacientes foram randomizados- Placebo x Anti HAS (HCTZ, Reserpina ou Hidralazina.

Até o momento: muitos trials se sucederam, usando-se tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas canais de Cálcio, inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II. Mostrando significativas prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade.

EPIDEMIOLOGIA

BRASIL: prevalência de 35% da população adulta. Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70 anos

Crianças e adolescentes: prevalência crescente, devido a alterações nos hábitos de vida – obesidade, sedentarismo, tipo de alimentação.

Negros: mais comum, e mais grave. Por ser assintomática, grande parte da população hipertensa não é diagnosticada até apresentar o primeiro evento cardiovascular.

EPIDEMIOLOGIA

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FATORES DE RISCO

Idade Gênero e etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de sal Ingestão de álcool Sedentarismo Fatores socioeconômicos Genética Fatores ambientais

FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa desconhecida.

HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos, a causa da hipertensão pode ser conhecida – doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal (mais comuns), e outras (menos comuns).

FISIOLOGIA E PATOGÊNESE AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA

VASCULAR PERIFÉRICA???

INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.

REMODELAMENTO VASCULAR: A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. Com o passar dos anos a RVP vai aumentando, sendo o principal fator de manutenção da HAS.

PA= DC x RVP

FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS

Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72

FISIOLOGIA E PATOGÊNESE

TEORIAS1- Heterogeneidade de Néfrons2- Redução do número de Néfrons3- Não modulação da Angiotensina II Intrarrenal4- Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático5- Resistência à insulina e Hiperinsulinemia

LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

LESÃO VASCULAR

Arterioloscleose hialina

Arteriolosclerose hiperplásica

Microaneurisma de Charcot-Bouchard

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco. Confere morbidade e mortalidade à população.

É uma doença de parede arterial, acomete mais as artérias de calibres grandes e médios. Consiste na formação na camada íntima da das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolto por uma capa fibrosa- PLACAS DE ATEROMA.

A HAS, através do seu efeito lesivo no endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de fatores de crescimento e citocinas. Ao obstruir parcial ou totalmente o lúmen arterial, determina isquemia, ou evolui para a formação de um trombo oclusivo, levando á síndromes isquêmicas potencialmente fatais (AVEi, IAM, isquemia mesentérica, etc).

LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA

PRESSÃO

VOLUME

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LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

DISFUNÇÃO DIATÓLICA DOENÇA CORONARIANA DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS

LESÕES EM ORGÃOS-ALVO

NEFROPATIA HIPERTENSIVA RETINOPATIA HIPERTENSIVA AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII

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DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg.

MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL (MRPA): média de várias aferições da pa maiores que 130 x 90 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado.

MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130 x 85 mmHg; PA de 24 hs com valores maiores que 125 x 75 mmHg e PA no sono com valores maiores que 110 x 70 mmHg.

DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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TRATAMENTO

Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis pressóricos, e sim promover uma redução em seu risco cardiovascular global.

Quanto maior o risco cardiovascular; maior o benefício da terapia anti-hipertensiva.

Primeiramente, é preciso definir as metas pressóricas, ideal para cada categoria de risco, a fim de nortear cada conduta. TEMA CONTROVERSO NA LITERATURA.

TRATAMENTO

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TRATAMENTO

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22

TRATAMENTO

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA

Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de evidência B. Estilo alimentar: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): grau de recomendação I e nível de

evidência A. Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B. Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de recomendação III; nível de

evidência D.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Correção da obesidadeModerar o consumo de álcool Parar de fumarExercício físico regular

MODIFICAÇÃO REDUÇÃO DA PA SISTÓLICA

REDUÇÃO DE PESO 5-20 mmHg/10 kgsDIETA DASH 8-14 mmHgREDUÇÃO DO SÓDIO 2-8 mmHgATIVIDADE FÍSICA 4-9 mmHgMODERAÇÃO ALCOOL 2,5-4 mmHg

TRATAMENTO

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVASAtualmente existem 10 classes de drogas anti-HASAntes de prescrever, definir se realmente há indicação

Optar pela droga que melhor se encaixa no perfil do paciente.

TRATAMENTO

DIURÉTICOS Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túbulo contorcido distal Diuréticos de alça: inibidor do co-transportador Na+K+2Cl-, alça de

Henle Poupadores de Potássio: inibem a reabsorção de Na no túbulo

coletor

TRATAMENTO

Tiazídicos São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS Podem ser indicados para praticamente todos os tipos de hipertensos Efeitos adversos:

4 HIPO 3 HIPER

HIPOVOLEMIA HIPERGLICEMIA

HIPOCALEMIA HIPERLIPIDEMIA

HIPONATREMIA HIPERURICEMIA

HIPOMAGNESEMIA

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TRATAMENTO DIURÉTICOS DE ALÇA 4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com

creatinina maior que 2,5 mg/ dL, e 4- presença de edema periférico de causa não cardíaca.

Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, poré ao invés de diminuir o cálcio na excreção urinária, aumentam. Contraindicado na litíase renal.

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TRATAMENTO

POUPADORES DE POTÁSSIO Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a

hipomagesemia.

NOME DA DROGA DOSE

ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)- 2 TOMADAS

25-100 MG/DIA

ESPLERENONA (INSPRA)- 1 TOMADA

50-200 MG/DIA

AMILORIDA (MODURETIC- ASSOC.) 1 TOMADA

5-10 MG/DIA

TRATAMENTO

BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC, consequente à inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos

São classificados em não seletivos e Beta 1 seletivos. E também em Lipossolúveis e não Lipossoluveis.

Indicações: mais eficazes em jovens e brancos, principalmente com a síndrome hipercinética. Pós IAM (B1 seletivos)doença coronariana, enxaqueca, hipertireoidismo

TRATAMENTO

Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em asmáticos, claudicação intermitente, bradiarritmias, overdose de cocaína, etc.

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TRATAMENTO

Inibidores da ECA: Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Reduz os níveis de angiotensina II do plasma.

Efeitos benéficos: efeito nefroprotetor, evita efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia ventricular, redução da rigidez vascular, entre outros.

Indicações: hipertensão renovascular, jovens brancos. Em ICC, isquemia coronariana, nefropatas.

TRATAMENTO

Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve, angioedema, hipercalemia, IRA reversível, etc.

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TRATAMENTO

ANTAGONISTAS DA ANGIO II: Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1 Primeira linha para monoterapia da HAS. Mesma indicação dos iECA

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TRATAMENTO

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO: Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas (cardioseletividade)

Excelente ação em idosos, e negros. Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial, edema. Nifedipina é contraindicada em angina, IAM e no AVE. Verapamil em disfunção ventricular sistólica moderada a grave, diltiazem na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.

TRATAMENTO

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TRATAMENTO

ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação. Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz a RVP, pela

vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação. Reduzem o LDL-colesterol e os triglicerídeos. Efeitos adversos: hipotensão postural.

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TRATAMENTO

INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS: Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradrenalina para

os seus grânulos de estoque. Reduzem progressivamente a noradrenalina neuronal periférica. Levando a um efeito vasodilatador periférico.

Efeitos adversos: humor levemente deprimido ou depressão franca, obstrução nasal e aumento da secreção gástrica.

RESERPINA (RESERPINA) – 0,05- 0,025 mg/dia (1 tomada)

TRATAMENTO ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas

sinápticas. Uso clínico: não é primeira linha, mas é a droga de escolha na pré-

eclampsia (alfametildopa) Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural e edema.

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TRATAMENTO

VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas) Minoxidil (Loniten): 2,5- 80 mg/dia (1-2 tomadas)

BLOQUEADORES DE RENINA Anti HAS mais recentes do mercado Alisquireno (Rasilex) 150-300mg/ dia (1 tomada)

TRATAMENTO

Principios gerais da terapia anti-hipertensiva Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs É dada preferencia as drogas de ação longa ou de liberação lenta Se possível, devem ser tomados pela manha, para evitar pico

matinal A dose deve ser a mais baixa possível Levar em consideração o custo do medicamento

TRATAMENTO

ESCOLHA DOS FÁRMACOS

PRIMEIRA LINHA Diuréticos tiazídicos

Betabloqueadores VIII Joint retira da lista

Inibidores da ECA

Antagonistas da angiotensina II

Antagonitas dos canais de cálcio

População negra = tiazídicos e ant, canais de

cálcio Idade=>18 anos

e doença renal crônica = iniciar com iECA ou BRA

Reavaliação em 1 mês

TRATAMENTO

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REFERENCIAS

1. Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e v. 2

2. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010 Jul;95(1 Suppl):1-51

3. Fernando N. The value of arterial pressure for diagnosis and targets: critical analysis of the most recent guidelines . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22

4. Fernando N , Eduardo BC , Paulo CL , Tufik JMG. Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72

5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis; SODRÉ, Adriana Pittella. Cecil medicina:. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

6. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- -Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence- -Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.