HUNSCHE, C. M. E.¹; SILVA, I. F.¹ ; TOMIN, D. S. ¹ ; NEGRETTI, F.² 

¹Acadêmicos do curso de Medicina da UNIOESTE.²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.

Sexo: masculino; Idade: 56 anos; Estado civil: Casado; Naturalidade: SC; Residente em: Ampére; Profissão: Vigia.

A.S.A, procurou serviço médico (pronto socorro) em 2008 queixando-se de dores em MSD há mais de 6 meses. Essa dor teve caráter progressivo, concomitante com o aumento de volume do membro. Fez uso de analgésicos, sem melhora do quadro, sendo encaminhado ao serviço de ortopedia. Foi realizado raio X do MSD, no qual foi identificada lesão óssea patológica de úmero.

CA na família

Giardíase, amebíase, carcinoma basocelular, ceratose na face, HAS, disúria, diabetes mellitus

Nega tabagismo Nega etilismo

Mieloma múltiplo; Doença de Paget do osso; Leucemia; Anemia de células falciformes; Osteosarcoma; Metástase; Osteoma; Osteoporose; Dor isquêmica de origem vascular; Compressão cervico-braquial; AIDS; Plasmocitoma;

julh/08

Ago/08 Out/08 Dez/08 Jan/09 Mar/09 Abr/09 Abr/09 Normal

Hb 13,5 13,8 12,0 12,8 11,1 12,1 13,0 12,7 13 g/dl

Leucoc 6300 7100 5750 6440 5210 6370 6200 5030 4-11 mil/micr

Neutrof 3950 4650 3850 6150 3120 3870 3980 3336 1800-7000

Plaquet 227 217 246 210 204 191 241 188 150-400 mil / micr

Pico M 2,04 3,27 1,11 0,89 0,30 0,41 0,41 ?

IgG 641 - - - 244 366 371 336 952-1538

IgA 1967 - - - 210 477 485 628 153-359

Kappa 412 - - - 89 165 183 174 625-1668

Lambda 1380 - - - 136 98 398 434 368-803

Proteinúria 203 - - 503 - 195 - 237 Até 141

B2 micro 2412 - 2495 1990 2278 1963 1900 2260 101-2730

Albumin 4,17 3,90 4,08 3,63 3,41 3,88 4,05 0,37 3,5-5,0 g/dl

Creatinin 0,73 0,72 0,57 0,66 0,46 0,70 0,60 0,62 0,6-1,3 mg/dl

Cálcio 8,8 9,1 8,8 9,1 - 9,0 - 8,4 9-11 mg/dl

Microscopia: os seguintes anticorpos demostraram imunorreações positivas: CD-138, Cadeia leve Kappa, MIB-1 (Ki 67) positivo em 40% das células neoplásicas;

Conclusão: Perfil imunoistoquímico consistente com plasmocitoma pouco diferenciado.

Paciente foi submetido a cirurgia em 23/09/08 para retirada do tumor e colocação de prótese em úmero direito. Evoluiu com episódio de pneumonia, giardíase, amebíase. Em 29/10/08 iniciou tratamento de talidomida em combinação com dexametasona, porém começou a apresentar sintomas de fraqueza e parestesias (membros). Três meses depois foi suspenso o uso de talidomida devido a piora do quadro de parestesia do paciente (neurotoxicidade). Refere “formigamento” em hemiface direita antes do uso desse medicamento. Resultado de TAC com parâmetros dentro da normalidade. Porém, em 04/03/09 reiniciou talidomida em dias alternados. No dia 12/04/09 houve remissão completa (SIC), descartado mieloma múltiplo e suspenso talidomida + dexametasona. Aguarda exames com neuro-cirurgia devido a um quadro de cefaléia persistente. Há uma lesão osteolítica no osso rádio interrogada.

H.D.: Plasmocitoma Solitário.

• Tecido Conjuntivo altamente vascularizado

• Localizado nos espaços entre as trabéculas do osso esponjoso

• Presente, principalmente, nos ossos do esqueleto axial, cíngulos dos membros superiores e inferiores e nas epífises proximais do úmero e fêmur

• Hematopoese: processo pelo o qual os glóbulos sanguíneos se desenvolvem a partir de células mesenquimais, denominadas células-tronco pluripontentes.

Ocorre primeiramente no saco vitelino do embrião e, em seguida, fígado, baço, timo e nos linfonodos do embrião.

Nos últimos três meses antes do nascimento, a medula óssea vermelha torna-se o local primário de hematopoese e continua a ser a principal fonte de células sanguíneas após o nascimento e durante toda a vida.

As células-tronco, na medula óssea vermelha, se autoreproduzem, proliferam e diferenciam-se em células que dão origem a células sanguíneas, macrófagos, celulas reticulares, mastócitos e adipócitos.

Célula-tronco hematopoiético

Megacariócito

Plasmócito

Linfócito B

Junqueira, Luiz C.; Carneiro, José. Histologia Básica. 11a. Ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

- As células reticulares produzem as fibras reticulares, que formam o estroma (arcabouço), que suporta as células da medula óssea vermelha

- O sangue proveniente das artérias nutrícia e metafisária entra no osso e passa para os capilares aumentados e mal vedados, chamados seios, que circundam as células da medula óssea vermelha e as fibras. Após a formação das células sanguíneas, elas entram nos seios e em outros vasos sanguíneos, deixando o osso por meio das veias nutrícia e periosteais.

Com exceção dos linfócitos, os elementos formados não se dividem quando deixam a medula óssea vermelha

As células-tronco pluripotentes produzem mais dois tipos de células-tronco: células-tronco mielóides e células-tronco linfóides

As células-tronco linfóides dão origem aos linfócitos

As células-tronco linfóides diferenciam-se em linfoblastos T e em linfoblastos B, que se desenvolvem em linfócitos T (células T) e linfócitos B (células B), respectivamente

As citocinas estimulam a proliferação das células na medula óssea vermelha e regulam as atividades das células envolvidas nas defesas inespecíficas (como os fagócitos) e nas respostas imunes (como as células B e as células T)

• Parte da progênie das células B que proliferaram em respostas ao antígeno e ao auxílio da célula T se diferencia em plasmócitos secretores de anticorpos, que são estimulados por sinais mediados por CD40 e citocinas.

Encontrados dentro dos órgãos linfóides São secretores de anticorpos principalmente

em sítios extrafoliculares, como a polpa vermelha do baço e a medula dos linfonodos.

São gerados após a ativação das células B via BCR, CD40, TLRs e outros receptores

Desenvolvimento dependente da indução de um fator de transcrição-chave BLIMP-1.

Existem dois tipos: Plasmócitos de vida curta e plasmócitos de vida longa

Os plasmócitos de vida curta são encontrados geralmente nos órgãos linfóides periféricos. Após a reação do centro germinativo, os plasmócitos adquirem a capacidade de migrar para a medula óssea, onde são mantidos por meio de um receptor da família BAFF chamado BCMA, e essas células são chamadas de plasmócitos de vida longa

Na medula óssea, eles podem continuar a secretar anticorpos por meses ou mesmo anos após o antígeno não estar mais presente.

Isso proporciona uma proteção imediata Estima-se que quase metade dos anticorpos

do sangue de um adulto sadio é produzida por plasmócitos de vida longa e é específica para antígenos que foram encontrados no passado.

• Neoplasia maligna de proliferação descontrolada dos plasmócitos

• Acúmulo de plasmócitos intramedular ou extramedular

Principalmente a partir da quinta/sexta década de vida

Predomínio no sexo masculino em proporção de 3:1

Produzem imunoglobulinas monoclonais ineficientes (proteína M) infecções recorrentes

Secreção de proteínas com propensão de polimerização Amiloidose generalizada

Podem secretar altos níves de proteínas de cadeia leve que não polimerizam(proteína Bence-Jones) Filtração nos glomérulos com formação de cilindros hialinos, podendo levar a insuficiência renal crônica

Pode ser do tipo lambda ou kappa, nunca as duas em um único anticorpo

Plasmócitos anormais: produção exagerada de cadeias leves, que não vão se ligar para formar o anticorpo, serão secretadas de forma livre Proteínas Bence - Jones

http:// crentinho.wordpress.com

OBSERVAÇÕES NOS OSSOS • Lesões osteolíticas solitárias ou múltiplas •Osteoporose difusa (osteopenia) EFEITOS ASSOCIADOS DA DESTRUIÇÃO ÓSSEA• Cálcio sérico elevado • Hipercalciúria (aumento do cálcio na urina)• Fraturas ósseas• Diminuição da estatura (colapso vertebral)MIELOMA EXTRA-ESQUELÉTICO• Envolvimento de tecido mole, mais freqüentemente na região da cabeça/pescoço (p. ex., nasofaringe); também no fígado, nos rins em outros sítios em tecidos moles

SANGUE PERIFÉRICO• Anemia • Coagulação anormal • Leucopenia • Trombocitopenia • Linfócitos B monoclonais circulantes (precursores das células do mieloma)

ALTERAÇÕES DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS• Hiperproteinemia (proteína elevada) • Imunoglobulinas monoclonais (IgG, IgD, IgA, IgM, IgD, cadeias leves

ANORMALIDADES RENAIS• Proteinúria, cilindros sem leucócitos ou eritrócitos • Disfunção tubular com acidose • Uremia (insuficiência renal)

Doença óssea:Plasmócitos produção de FAO

inibição dos osteoblastosAlterações no reparo e na remodelagem

do osso: lesões osteolíticas patológicas

A dor óssea é a QP mais freqüênte

Alterações neurológicas Efeitos das proteínas (anticorpos produzidos)

contra os nervos Deposição de fibras amilóides nos nervos Suceptibilidade a infecções: Infecções virais

no tecido nervoso

http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/lamdegn8.html

Rins: Atrofia do parênquima, perda da distinção córtico-medular

http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/pecasuro4.html

http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/pecasuro4.html

Mieloma Múltiplo:

1) Plasmócitos representando mais que 10% das células da medula óssea (proliferação difusa de plasmócitos)

2) Lesões líticas em pelo menos três óssos diferentes

3) Amostra de sangue e urina com níveis anormalmente elevados de anticorpos ou proteínas Bence-Jones

Plasmocitoma solitário

1)Células plasmáticas representando menos de 10% das células da melula óssea

2)Nenhuma lesão lítica apresentada além do local do tumor

Podem apresentar níveis elevados de anticorpos no sangue ou proteínas Bence-Jones na urina, que

voltam ao normal após o tumor ter sido removido e/ou tratado com radioterapia

Quimioterapia Radioterapia Cirurgia para retirada de tumores, reparo ósseo Administração de drogas para controle da dor, da

hipercalcemia, destruição óssea e infecções- Bifosfonatos: Se ligam à superfície do osso, impedindo

a progressão da degeneração, melhorando a possibilidade de cicatrização, força e densidade óssea.

- Antibióticos: assim que houver suspeita de infecção. Uso profilático controverso (diminui complicações de infeçcões recorrentes X aumento da resistência às drogas).

-Eritropoetina: Melhorar o nível de Hb em pacientes com anemia persistente.

Talidomida: Tratamento alternativo para pacientes submetitos à terapia convencional em em casos de transplantes. Habilidade em inibir angiogênese. Promove um declínio nos níveis de proteína M.◦ Efeitos adversos: Neuropatia periférica (dores nas

pernas e nos pés, redução dos reflexos e ocorrência de cãimbras), sedação excessiva, fadiga, errupção cutânea.

É uma doença rara, histopatologicamente caracterizada por infiltrados de células plasmáticas de maturidades diversas e produtoras de imunoglobulinas monoclonais, que surgem em sítios fora da medula óssea;

É responsável por apenas 3% dos tumores de células plasmáticas;

É mais comum no sexo masculino, e a incidência aumenta com a idade, ocorrendo por volta dos 60 anos;

Maior frequência no trato aerodigestivo superior, predominando em cavidade nasal, seios paranasais, nasofaringe, tonsilas e laringe;

Strojan et al (2002) reportou 31 pacientes com a doença, dos quais 7 apresentaram acometimento de linfonodo regional isoladamente;

Estudo retrospectivo (1969-1999) feito em 2002 mostrou que 84% dos pacientes tiveram acometimento em cabeça e pescoço; dos 16% restantes 40% tiveram o TGI como sítio primário;

• O diagnóstico requer avaliação multidisciplinar e está baseado no encontro de tumor monoclonal de células plasmáticas em sítio extramedular e ausência de evidências de mieloma múltiplo;

• Proteína M no sangue ou urina pode estar presente ou ausente em pequena quantidade, biópsia de medula óssea sem plasmocitose monoclonal e inspeção normal do esqueleto;

Diagnóstico diferencial: neoplasia de células plasmáticas (plasmocitoma solitário de ossos e mieloma múltiplo);

Devido à radiossensibilidade do tumor, a radioterapia é peça central da terapêutica, tornando a doença altamente curável (Bertolami, 2005);

Cirurgia é mais empregada pós-radioterapia ou para tumores recorrentes ou persistentes;

A indicação de quimioterapia no tratamento de tumores primários ou doença recorrente, ou ainda, a fim de prevenir a progressão para mieloma múltiplo é controversa (Bertolami, 2005);

Por se tratar de uma doença rara, há poucos relatos na literatura, falta um consenso sobre o tratamento mais adequado, embora a maioria dos autores considere a radioterapia o melhor tratamento;

Após o tratamento 3 situações podem ocorrer: recorrência local da doença, recorrência em linfonodos regionais e/ou progressão para mieloma após uma média de 2 a 2,5 ano;

A sobrevida está intimamente relacionada à probabilidade de progressão para mieloma múltiplo;

Plasmocitoma solitário, embora raro, deve ser lembrado como diagnóstico diferencial, para

que o tratamento correto da doença seja instituido, promovendo controle precoce.

1.http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n1/15388.pdf – Acesso em 4 de maio de 20092.

http://74.125.45.132/search?q=cache:-ETNPvPawt8J:myeloma.org/pdfs/Portuguese_CR2003.pdf+pico+monoclonal&cd=9&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br – Acesso em 2 de maio de 2009

3.http://www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia – Acesso em 7 de maio de 20094.

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842005000100009&script=sci_arttext – Acesso em 4 de maio de 2009

5. http://www.abrale.org.br/doencas/mieloma/ - Acesso em 29 de abril de 20096.http://www.oncologiafrancobrasileira.com/sociedade2007/Portugues/congresso2

008/Trabalhos/OUTROS/203.pdf – Acesso em 9 de maio de 20097. www.emedix.com.br/not/not2005/05jul01hem-blo-ttp-talidomida.php Acesso

em 13 de maio de 2009 8. www.myeloma.org - Acesso em 30 de abril de 2009.9. Bertolami A, Henriques AC, Penha FG, Trevisan GD, Bigonha JG, Veiga MG, Puzzello

TA. Plasmocitoma extramedular. Rev. Med. ABC 2005; 30(1): 58-60.10. TORTORA, J. Gerard. Princípios de Anatomia Humana. 10ª ed. Rio de Janeiro.

Guanabara Koogan:2007. 11. ABBAS, Abul K. Imunologia Celular e Molecular. 6ªed. Rio de Janeiro. Elselvier:

2008.