II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru

2008

Coordenadoria de Controle de Doenças

Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

Eletroneuromiografia - subsídios à conduta nas

síndromes compressivas

Garbino - ILSL

Sumário• Princípios do diagnóstico neurofisiológico

– Neurocondução– Eletromiografia

• Compressão nervosa– Aguda - neuropraxia– Crônica – aprisionamento/ entrapment– Correlações eletrofisiológicas

• Síndromes do túnel ulnar no cotovelo e do túnel do carpo

• Outros envolvimentos nervosos associados– Neuropatias periféricas, plexopatias,

radiculopatias – “Dupla compressão”

• Monitoração / follow up

motora = onda M, LD, velocidade de condução (VC= distancia/L2-L1m/s) e onda F (latencias tardias)

Pontencial de ação motor composto (PAMC ou Onda M) = soma dos potenciais da UM = axônios motores em um nervo

Condução nervosa – fibras grossas

2. VC sensitiva = distância/ L1 m/s

Potencial sensitivo = soma dos potenciais das fibras sensitivas = axônios sensitivos de um nervo

Condução sensitiva auxilia definir lesões pré e pós-ganglionares

PRÉ

PÓS

↓↓

Eletromiografia

Potencial da unidade motora: forma, polifasia, amplitude e duração irão definir se estão anormais:padrão neurogênico ou miopático

Eletromiografia: desnervação x reinervação

Atividades espontâneas em repouso

Contração vol = potenciais polifásicos de reinervação

• Especificidade e alta sensibilidade para o sistema nervoso periférico – fibras grossas

• Possibilita mapear músculos e nervos – Distribuição das lesões no corpo

todo• Localização das lesões no nervo• Avalia a gravidade (quantifica)• Identifica a fisiopatologia subjacente

(qualitativa)• Fornece pistas para o prognóstico

Características da avaliação neurofisiológica

O que precisamos saber sobre as lesões de nervo ?

• Local/sítio

• Extensão/gravidade

• Tipo: mielínica (compressão) ou axonal

• Tempo: aguda, subaguda ou crônica

• Prognóstico

Compressãoentrapment

compressão revista 1 • Compressão aguda - neuropraxia

– Quando um nervo é submetido a uma força mecânica os tecidos comprimidos são deslocados a sítios de baixa pressão.

– São compressões agudas: “paralisia do sábado a noite”, s. da “perna cruzada”, paralisia cirúrgica por afastador, tração ou pressão e a compressão pelo “tourniquet”.

• Compressão crônica – entrapment– Forças mecânicas atuando insidiosamente em sítios de compressão

(túneis anatômicos) levando a inflamação, edema e fibrose e mais restrições ao deslisamento nos sítios de entrapment. O nodo (Ranvier) perde sua ligação com a mielina e a estrutura lamelar seguida por desmielinização e remielinização. E, mais tardiamente pode ocorrer degeneração axonal em vários graus.

1. Burns TM, Neuropathy caused by compression, entrapment or physical injury, Part D. Mechanisms of acute and chronic compression neuropathy. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005, p. 1391-1402.

Bloqueio de conduçãoCompressão aguda

distúrbios da mielina recuperação da amplitude e velocidade

neuropatologia X neurocondução

centimetragem

“...the major functional and structural alterations of nerve compression were due to mechanical and not to schemic injury.” Dyck et al, 1999 - experimental study.

Focal ischemia in combination with the direct effects of pressure may yet play a role in some compression neuropathies (Burns, 2005)

Edema e aumento da pressão intraneural

Dyck PJ et al. Structural alterations of nerve during cuff compression. Porc. Natl. Acad. Sci. USA, 87:9828,1999

Naafs B, 1994

neuropatologia X neurocondução

Desmielinização segmentar Dispersão temporal

Degeneração axonal ↓ ou ausência da Onda M

Correlação neurofisiológica

• A expressão neurofisiológica da compressão aguda é o bloqueio de condução = desmielinização aguda adquirida (Burns, 2005)

• Para a compressão crônica é a disperssão temporal da onda M = desmielinização subaguda/crônica adquirida e,

• Para perda axonal é redução da amplitude da onda M

síndromes do túnel ulnar e do túnel do carpo

O que precisamos saber diante de uma síndrome compressiva

– Se o nervo em questão está mesmo comprometido (diferenciais comuns)

– Onde está– Qual a gravidade– Se há outros comprometimentos

associados• neuropatias • Radiculopatia• Dupla compressão (double crush)

diagnóstico e graduação• Sensibilidade: 49 a 84% e especificidade: 95% 1 na stc

– Condução nervosa (CN) testes de sensibilização: palma-punho, dedos de inervação dupla (Robins 2, Bactrian)

(problema: falta de clínica compatível)

• Outras doenças nas quais os sintomas confundem com stc– Síndromes miofasciais do membro superior = enmg normal– doença de Raynaud (DR) e fenômeno de Raynaud

(DR: Feminino, 15-25 anos, história familiar, tabagismo, estrogênios, quimioterapia, vasoconstrictor) = enmg normal

– doença de neurônio motor – siringomielia

• Localização do epicentro do fenômeno: centimetragem/inching

1. Blanco, CBR. Diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo. In: Programa de Neurofisiologia Clínica do XXI Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação – Belo Horizonte, 2008

2. Kouyoumdjian, JA , Síndrome do Túnel do Carpo. In: II Curso de Eletroneuromiografia Avançada. Bauru, 2007.

(inching - centimetragem) O ulnar no cotovelo cruza 3 sítios de entrapment que são bem determinados pelo estudo de condução em curtos segmentos

Septum 1

Epicôndilo 1

retinaculum do tunel cubital 1,2

↓↓

1. Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve (15)1050-1054, 1992. In: HEISE C O. Estudo de incrementação com segmentos curtos. In: Bareira AA, Galgiard R & Reimão R. Avanços em Neurologia. APM 1ª. Ed. 2005.

2. 2. O´Driscoll et all. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg 1991, 73-B:613-7.

Resultados da inching do ulnar no túnel do cotovelo em 30 nervos

anormais

4 nervos mostraram compressão em 2 sítios

ILSL - neurofisiologia clínica, 2003-2005: dados não publicados

Implicações

• Conforme o local a eleição da cirurgia: descompressão simples > transposição subcutânea anterior e submuscular– Campbell et al, 1992 In: Heise CO, 2005.

• para compressão t. cubital (↓ epicôndilo) principalmente– Bartels et al, Journal of Neurosurgery, 1998 – análise de 18 anos da

literatura, 60 trabalhos, n: 3024, critério de McGowan, 1950: I, IIA, IIB e III:

• I foi melhor, • II se equivaleram • III inverte, a transposição > descompressão simples

• Seriam os achados de 2 sítios de compressão indicações de cirurgia? (pela complexidade do túnel anatômico)

• O grau de perda axonal e desmielinização são preditores prognósticos: pronunciada > moderada > leve

Gravidade - STC

Classificações – CN e EMG 1 Padua et al, Acta Neurol Scand, 1997 Stevens JC, Muscle Nerve, 1997

Gradiente da lesão na stc 2

1. Incipientes (sensitivas) 2. Sensitivas: leve < moderada <

pronunciada 3. Sensitivas + motoras: leve < moderada <

pron 4. 3+ Alt eletromiográficas: leve < moderada

< pron < completa1. Carvalho NF e cols. Classificação Neurofisiológica da síndrome do túnel do carpo. ACTA FISIÁTRICA, 2005

2. Marciano LHC e cols. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

Gradiente eletrofisiológico do comprometimento do mediano no punho e na stc

neuropatias sistêmicas associadas

• No exame do um só membro superior é possível ter pistas? – diabetes, hipotireoidismo, neuropatia hereditária com

susceptibilidade a paralisias por pressão (HNPP), vasculíticas (colagenoses), paraneo - actínicas

• Condução nervosa:– no ulnar, sensitiva e motora, túnel do cotovelo, ou seja, em

três segmentos (Marciano e cols, 2007)– Condução sensitiva no radial superficial– Outros nervos proximais: cintura escapular

• Condução nervosa + emg: – doença de neurônio motor: só motora (predomínio)– Siringomielia: motora e sensitiva mas pré-ganglionar

correlação positiva da condução alterada no ulnar com neuropatia diabética nos 43,2%

com alterações med/uln

Marciano LHC, Leite VM, Araújo PMP, Garbino JA. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

Radiculopatia cervical / dupla compressão (double crush)

• Radiculopatias C6, C7, C8– stc (C6, C7 - sensitivo, c8 - motor) – Túnel do cotovelo (C8)

• Desfiladeiro tóraco-cervical – mediano motor e ulnar sensitivo (nervos ulnar > mediano ou só ulnar)– verdadeiro: meninas adolescentes >

adultas jovens

Dupla compressão/ double crush

• Definição: Upton & Mc Comas, Lancet, 1973 • Lawrence et al, Journal Hand Surg. 1985. 1000 casos,

bilateralidade significante em artrose cervical e diabetes • Richarson JK et al, Muscle & Nerve, 1999. neuropatia do

mediano e, 22,1% casos de radiculopatia cervical. Mas pouco estudada rigorosamente

• PubMed/Medline, últimos 5 anos:– Membros Superiores 9: 5 boa metodologia

• 4 favoráveis e 1 contrário (Kwon et al, Clin Neurophysiol, 2006)

– Membros inferiores 3: 3 favoráveis – Experimental: 1 favorável

Implicações clínicas:

• dificuldade de avaliar a contribuição de cada sítio (Clínica compatível)

• Alt neurofisiol às vezes sem correlação (mas a maioria sim)

• Alterações de exame pronunciadas em um segmento do trajeto nervoso prevalecem na decisão

• Correção em um único sítio tendência a persitirem os sintomas (?)

MONITORAÇÃO acompanhamento/follow up

dimensão temporal/ timming

MONITORAÇÃO acompanhamento/follow up

dimensão temporal/ timming

Garbino, J A. A Clinical and neurophysiologic randomized trial assessing two different regimens of oral steroid treatment of ulnar neuropathy in Type 1 and Type 2 leprosy reactions, Theses - Abstracts, Arq de neuropsiquiatr. 2007

Correlação entre CN, TST-SW e PNmasc. 30 a. hanseníase reação tipo 1, nervo ulnar direito sob trata/o

Escore clínico para um nervo e a representação grafica

• escala visual analógica (EVA): (0-10) • Palpação de nervo (PN) : (0-5) • Teste sensitivo tátil (TST) : (0-6) X 2 points• Teste motor voluntário (TMV) : (0-5) X 2 muscles

(invertido: 0= nl e 5= paralisia completa)

EC: EVA + PN + TST + TMV = 0 - 37

Nervo ulnar: evolução em 6 meses

Todos os parâmetros pioram, melhoram pouco ou continuam piorando apesar do tratamento.

Tratamento suficiente?? – fator anatômico – compressão (Palpação do nervo é essencial)

1 2 3 4 5 6 7 8

EVD

TMV

SOMA0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Avaliações mensais

Evolução dos dados clínicos

EVD

S-W

TMV

PN

SOMA

Síndrome compressiva

Instituto “Lauro de Souza Lima”

BAURU