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Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais
Marcelo Addas-CarvalhoCentro de Hematologia e Hemoterapia da
Universidade Estadual de Campinase-mail:maddas@unicamp.br
1. Introdução1. Introdução
HISTÓRICO• Roberts des Cabets e Ritchard Lower, 1665-67-
primeiras descrições de transfusões • Landsteiner, 1900 - descoberta dos grupos sanguíneos
(ABO)• Levine, 1940 - polimorfismo do sistema Rh• Década de 70 - utilização racional do sangue• Década de 80 - testes sorológicos e risco transfusional• Década de 90 - filtros e imunomodulação• Atualmente - segurança transfusional (NAT e inativação
viral e bacteriana)
2. Risco X Benefício 2. Risco X Benefício
Indicação: sem substitutos
Efeitos adversos - Imunes– Alo-imunização
– Eritrocitária – Ags Rh, Kell, Fy, Jk– HLA/HNA - reação transfusional, rejeição de
transplantes– HPA - refratariedade plaquetária
– Imunomodulação - infecção pós-operatória e recidiva de doenças neoplásica
Efeitos adversos - Infecciosos– Doenças infecciosas:
• janela imunológica (HIV, HCV)• doenças não triadas – malária, CMV, dengue(?)• doenças emergentes: nvCJD, CMV, West Nile virus, HHV8,
ParvoB19
– West Nile Virus – início EUA (New York 1999)• todos estados e atualmente no caribe (Porto Rico, El
Salvador, Jamaica)• <1% desenvolve doença, + grave em idosos e
imunossuprimidos
– Gripe aviária (avian influenza)
2. Risco X Benefício 2. Risco X Benefício
3. Hemocomponentes3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes3. Hemocomponentes
3. Hemocomponentes3. Hemocomponentes
Concentrado de HemáciasConcentrado de Hemácias
“transfusion trigger” - fatores envolvidos na oferta de O2 tecidos– Hb / Ht nível– O2 consumo tecidual – pO2 arterial – troca gasosa pulmonar– débito cardíaco (volemia, PA, FC)– leito vascular - aterosclerose– curva de dissociação do O2 da Hb (2,3 DPG)– viscosidade sanguínea (Ht e tempo de
armazenamento)
Padronização de nosso ServiçoComitê Transfusional - consenso
Padronização de nosso ServiçoComitê Transfusional - consenso
• Ht 15% ou Hb 5,0 g/dl com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual
• Ht 21% ou Hb 7,0 g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual
• Ht 27% ou Hb 9,0 g/dl em pacientes portadores de aterosclerose cardiovascular com ou sem angina, portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com pO2 art inferior a 80 mmHg e pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda
• Ht 30% ou Hb 10,0 g/dl em pacientes no PO imediato de revascularização miocárdica ou IAM recente
• Hemorragias agudas (perda superior a 10 ml/Kg em uma hora)
Porém...Porém...
• Evidências:
– UTI aumento mortalidade curto e longo prazo
infecção
– Protocolo restritivo (< 7g/dL) X liberal (<10g/dL) mortalidade curto prazo e permanência internado
CH modificado: adequação a necessidades especiais dos pacientes
CH modificado: adequação a necessidades especiais dos pacientes
• Lavadas
• Desleucocitadas
• Fenotipadas
• Irradiadas
• CH lavadas: retirar proteínas plasmáticas
– deficiência de proteínas séricas no receptor
(+ frequente deficiência de IgA)
– transfusão não ABO idêntica (O A ou B) com títulos
latos de Anti-A ou –B (O perigosos)
– reações alérgica graves (opção pré-medicação)
• Desleucocitadas: leucodepleção de 99,9 - 99,99 % (3-4 log), profilaxia de aloimunização e de infecção por agentes intranucleares
– Indicações:
Anemia Aplástica Grave
Candidatos à TMO ou órgãos de d. cadáver
Reação Febril Não Hemolítica
Profilaxia de infecção CMV e vCJD (?)
Programa de transfusão crônica
Refratariedade plaquetária
• CH irradiado: inativação de células imunocompetentes (CIC), dose 2.500 rads, profilaxia de GVHD-TA
– Indicações: Imunodeficiência tipo celular
Transfusão intra útero
Transfusões RN prematuros (< 28 sem)
Pós-TMO e órgão sólidos
Imunossupressão (CSP ou altas dose de Prednisona)
Linfomas
LA e Tu sólidos em QT altas doses
• CH fenotipadas: aloimunização anti-
eritrocitária
Profilática (Rh, Kell, Duffy, Kidd +
imunogênicos)
pacientes sensibilizados (até 3% pacientes)
Plasma e DerivadosPlasma e Derivados
• 3 funções básicas:
– efeito oncótico
– coagulação e fibrinólise
– propriedades anti-sépticas
Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado
• reposição de fatores de coagulação quando a deficiência é múltipla ou não se dispõe de fatores purificados
– Indicações:–intoxicação por dicumarínicos (com sangramento)–hepatopatias graves –transfusão maciça (hemodiluição)–deficiência de AT-III, PC e PS–PTT–CID
RISCO X BENEFÍCIORISCO X BENEFÍCIO
• frequentemente indicações inadequadas
• deficiência relevante (inferior a 30% de atividade dos fatores de coagulação)
• RNI e/ou R > 1,6 – 1,8
• ou 1,5 – 1,8 X maior que o controle
• contém Fator VIII (70-80 UI/ Unidade),fibrinogênio (100-350 mg/Unidade), Fator XIII
Indicações - EVENTUAIS:– hemofilia A e d. von Willebrand (ultrapassada)
– afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia
– transfusões maciças
– CID (?)
CrioprecipitadoCrioprecipitado
Concentrado de plaquetasConcentrado de plaquetas• Tipos de trombocitopenias:
– por falência medular (transitória ou permanente)– por aumento da destruição/consumo
• Protocolos
– 10.000/mm3 - estável, afebril, sem sangramento
– 20.000/mm3 - fatores de risco, sangramentos menores
– 30.000/mm3 - “cateter” central ou pequenos
procedimentos
– 50.000 - 70.000/mm3 - cirurgias grande porte
• controle do incremento – 15 min
• correção da contagem relacionada com ocorrência de complicações
hemorrágicas em procedimentos cirúrgicos
– 10.000/mm3 – punção lombar em pacientes pediátricos, plaquetopenia induzida por heparina, Bx MO ou aspirado
– 20.000 a 50.000/mm3 – endoscopia digestiva, broncoscopia, CID
– 50.000/mm3 – cirurgias, transfusão maciça em procedimento cirúrgico, procedimento invasivo em cirrótico
– 50.000 - 70.000/mm3 – biópsia hepática, neurocirurgia
Concentrado de plaquetasConcentrado de plaquetas
Indicações:
• Exclusivamente pediatria– Neonatos ou crianças com neutropenia
e/ou granulocitopenia severa (<500/mm3) e sepsis bacteriana ou fúngica e falta de resposta a antibioticoterapia
Concentrado de granulócitosConcentrado de granulócitos
4. Hemoderivados4. Hemoderivados• Albumina humana
– iso-osmolar (4%) ou hiperosmolar (20-25%)
– Indicações:• expansão volêmica
• paracenteses volumosas
• Sd. nefrótica c/ oligúria
• queimados graves
• plasmaférese (reposição volêmica)
– Efeitos adversos:• reações pirogênicas
• hipotensão (ativador da pré-kalicreina)
Uso da Albumina na PráticaUso da Albumina na Prática
• reposição volêmica + efeito coloido-osmótico - sem melhora do shunt, sem redução do tempo de suporte ventilatório, internação e mortalidade (Lucas et al,1980);
• paracenteses volumosas mesma ocorrência de infecções, encefalopatia e sangramentos, somente menor incidência de lesão renal (Gines et al, 1988)
• Peritonite espontânea - menor ocorrência de sd. hepatorenal
• Cirurgia cardíaca mesma ocorrência de óbitos, dias de suporte ventilatório, suporte pressórico, elevação de U/C( Hallowell et al, 1978);
Uso da Albumina na PráticaUso da Albumina na Prática
• 30 “trials” randomizados com 1.419 pacientes
• avaliação da mortalidade
• maior risco de morte no grupo que usou albumina (RR=1,69)
• “não há evidência de que o uso de albumina reduza a mortalidade em pacientes graves com hipovolemia, hipoalbuminemia ou queimados e sim sugere que aumente esta mortalidade”
BMJ, July 1998
• Genericamente: reposição volêmica em pacientes refratários a cristalóide ou com contra-indicação para seu uso, sem outros benefícios
Uso da Albumina na PráticaUso da Albumina na Prática
• reposição volêmica - o quanto for necessário - lembrar que 1fr = 10g = 50ml = 250ml expansão
• paracenteses volumosas 5 -10g/litro, se 10L 5 a 10 frascos
• peritonite espontânea ou profilaxia sd. hepatorenal - 0,5 a 1g/kg peso e manutenção 20 a 40g/dia
• albumina sérica não deve ser parâmetro para indicar ou contra-indicar, porém pressão coloidosmótica adequada com albumina de 2g/dl ou PT de 4,0 a 5,0g/dl
Uso da Albumina na PráticaDoses
Uso da Albumina na PráticaDoses
• Fator VIII e IX – exclusivamente em hemofílicos e portadores de dvW
• rhFVIIa – relato de situações de sangramento cirúrgico descontrolado com ou sem CID, resultados preliminares
• FXIII, gel de plaquetas e cola de fibrina – efeitos limitados e questionáveis
Fatores de coagulaçãoFatores de coagulação
Métodos de Redução do consumo de hemocomponentes
Métodos de Redução do consumo de hemocomponentes
• evitar indicação arbitrária ou empírica
• evitar coagulopatia medicamentosas
• tratar deficiências: ferro, B12, ácido fólico - pré e pós operatórias
• hemostasia cuidadosa
• medicações:– Antifibrinolíticos: ácido tranexânico, aprotinina
• avaliar custo x benefício
– DDAVP: liberação de FVIII e fvW – casos específicos
– EPO: pré e/ou pós operatório, associado a ferro, B12 e ácido fólico
AutotransfusãoAutotransfusão
• Métodos:
– Pré depósito: mais conhecido, alto custo,
eletividade dos pacientes, programação
– Recuperação intra operatória: com lavagem (+
segura), sangramentos limpos, contra-indicado em
neoplasias
– Hemodiluição normovolêmica: baixo custo, sangue
autólogo fresco (2,3 DPG, função plaquetária)
Situações Especiais
• CID
• Transfusão maciça
• Ativação da cascata de coagulação com níveis
variados de repercussão (somente laboratorial até
sangramentos severos)
• Levando a disfunção microvascular e falência de
múltiplos órgãos
CID
Causa de base
Deposição de fibrina
Consumo de plaquetas e fatores
da coagulação
Obstrução trombótica
microvascular
Ativação sistêmica da
coagulação
Falência de órgãos
Plaquetopenia e deficiência de fatores
da coagulação
Sangramento
• Etiologia:
– Obstétrica – embolia amniótica, óbito fetal, eclampsia
– Cirúrgicas – pulmão, próstata, cérebro
– Clínicas – infecção, hemólise intravascular, LMA M3
• Diagnóstico:
– Clínica – fase inicial manifestação SNC e tromboembolia
– Laboratorial – deficiência de fatores (TTPa e TP alargados)
plaquetopenia, hipofibrinogenemia severa, PDF, D-dimer
• Tratamento:
– Reposição (PFC, Crio, CP)
– Específico (ATIII e PC, principalmente em sepsis)
Transfusão maciçaTransfusão maciça
• DEFINIÇÃO: mais que 8-10 unidades de CH
em 24 horas ou mais que 1 volemia
sangüínea em 24 horas
• Complicações:
– relacionadas com razão de infusão
– relacionadas com volume infundido
• relacionadas com razão de infusão
– hipocalcemia - citrato - efeitos: PA, FC, intervalo QT
- ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e
disfunção hepática
– hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada
cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal
– hipomagnesemia - citrato - efeitos: Ca+, K+, intervalo QT e arritmias cardíacas
– hipotermia - menos que 35oC coagulopatia
• relacionadas com volume infundido
– trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L
– diluição dos fatores de coagulação - todos,
fibrinogênio mais vulnerável
– diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII,
proteína C e S (reposição com resultados
duvidosos em CID)
Conduta
“NUNCA TRANSFUNDIR PROFILATICAMENTE”
– Início: CH + cristalóide e/ou colóide, acesso venoso adequado e aquecimento dos produtos infundidos e do paciente
– após 6 - 8 U de CH - avaliação laboratorial (coagulação e eletrólitos)
– se choque ou outros fatores de risco (CID, IRenal) - avaliação precoce
– RNI/R > 1,8 - PFC (10-15 ml/Kg)– Plaquetas < 50.000/mm3 - CP (1U/5-10 Kg)– Fibrinogênio < 50-70 mg% - CRIO (1U/10Kg)
IntervaloIntervalo
15 minutos
Reações Transfusionais
Reações Transfusionais
• Reações hemolíticas:– intravascular– extravascular
• Reações Não hemolíticas:– reações alérgicas e anafiláticas– reações febril não hemolítica– lesão pulmonar imune associada a transfusão (TRALI)– contaminação microbiana– sobrecarga volêmica
• Tardias:– GVHD-TA– púrpura pós-transfusional
Reações Hemolíticas
• Reações hemolíticas:–Intravascular
• Anticorpos completos, hemólise imediata (<24 horas), repercussão sistêmica grave, alta mortalidade, fatal 1:250.000 a 1:600.000
• Exs. Incompatibilidade ABO, anti-Jk, -S
Reação Hemolítica IntravascularCascatacomplemento
ativada
Hemólise Intravascular
Hemoglobinemia+
Hemoglobinúria
IRA + Choque
Estroma celular + FXIII ativado
CID
Geração de anafilatoxinas
C3a + C5a
Liberação de Histamina
Hipotensão
Óxido Nítrico
Vasoconstrição Isquemia de órgãos
Liberação de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF)
Quimotaxia Neutrófilos Monócitos
+Estimulação de células endoteliais
Reações Hemolíticas
• Reações hemolíticas:–Extravascular
• Anticorpos incompletos, tardia (>24 horas), aloimunização prévia, ineficácia transfusional, relacionado com qualidade de avaliação imunohematológica pré-transfusional
• Exs. Anti-Rh, -Fy, -K
Reação Hemolítica Extravascular
•Febre + calafrios•Ativação sistema retículo endotelial (SER)•Ativação resposta imune humoral
TNF + LTATNF + LTA IL-1IL-1 IL-6IL-6
Reações Febril Não Hemolítica
• Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)– Mecanismos associados a RFNH
• Reação mediada por anticorpos– clássico– anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA (Human
Leukocyte Antigen) ou anti-HNA (Human Neutrophil Antigen)
• Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento
– 1:100 a 1:1.000 (1 – 0,1%)
Reação Febril Não Hemolítica – mecanismo clássico
+
Hemocomponente Soro do paciente
Liberação de citocinas in vivo
IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras
Sintomas: febre,tremores, calafrios
Sintomas: febre,tremores, calafrios
Armazenamento – CP• Apoptose• Adesão de células
mononucleares ao plástico
• Produção e ou liberação de citocinas
• Ativação do complemento
• Liberação de histamina
Reação Febril Não Hemolítica – mecanismo alternativo
Acúmulo
de citocinas in vitro
Sintomas: febre + calafrios + tremores +
hipotensão, etc
• Reação Febril Não Hemolítica (RFNH)– Prevenção:
• componentes desleucocitados pré armazenamento ou antes de transfundir
• CP recentes (<3dias de armazenamento)• redução do plasma
– Tratamento: antitérmicos ou meperidina
– Suspender o componente e investigar: DD
Reações Febril Não Hemolítica
Reações Alérgicas
• Reações alérgicas e anafiláticas
– Incidência: • reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma
• reação anafilática = 1/20.000 - 47.000– Manifestação clínica variável:
– Definição:• alérgica = reações urticariformes (leves)
• anafilactóide (gravidade intermediária)
• anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave)
• Mecanismos:– Ac – classe IgE – contra:
• proteínas:– deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina– não deficientes: polimorfismos
• HLA
– transfusão de alergênicos– transfusão passiva de Ac classe IgE
Reações Alérgicas
Reações Alérgicas
– Prevenção• pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou
difenidramina – Benadryl• componentes lavados (CHL)• componentes de doadores deficientes
– Tratamento: difenidramina – Benadryl até conduta para choque anafilático
– Única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento
Reações Alérgicas
• TRALI - Lesão pulmonar aguda associada a transfusão (TRALI – transfusion-related acute lung injury)– Definição: edema pulmonar não cardiogênico associado
à transfusão
– Sintomas:• início: concomitante ou até 6 hs após• dispnéia, tosse, febre, eventualmente hipertensão ou hipotensão• aparecimento súbito• 75% com necessidade de suporte ventilatório
– RX tórax infiltrado bilateral, normalização em <4 a 5 dias– Mortalidade: 5 a 8%
TRALI
• Freqüência:– desconhecida, sub-diagnosticada
• Fatalidade:– 12% das fatalidades associadas a transfusão
(período de 1976 a 1985)– FDA 58 casos (5 anos – 1997 a 2002, EUA)
• Investigação laboratorial necessária para diagnóstico não disponível em todos os serviços
TRALI
• Freqüente em pacientes graves UTI, cirúrgicos, pós-CEC, onco-hematológicos, respiração mecânica
• 2 injúrias (bifásica) envolvidas:– 1a. - condição clínica de base sensibilização
(“priming”) dos neutrófilos aderência dos neutrófilos no endotélio pulmonar
– 2a. - específica, ativação dos neutrófilos (Acs ou substância biologicamente ativas) PMN oxidases radicais livres de Oxigênio lesão endotélio capilar e edema intersticial pulmonar
TRALI
+
Paciente - Receptor Hemocomponente(anti-HLA / HNA)
Liberação de proteases radicais superóxido e elastase
Lesão microvasculaturaPulmonar (lesão endotelial)
•••
Edema pulmonar intersticial
– aumento de neutrófilos na microcirculação pulmonar– lesão septal– edema e formação de membrana hialina
Silliman et al, Transfusion, 2003
TRALI
• Diagnóstico de TRALI:– Quadro clínico e evolução importante, mas insuficiente
– Exames laboratoriais – tipagem HLA e HNA e pesquisa de Acs
• Tratamento– Suporte ventilatório
– Reposição volêmica – tratamento do choque
• Excluir doador relacionado – mais importante
TRALI
• Sobrecarga volêmica associada a transfusão (Transfusion-Associated Cardiac/Circulatory Overload)
– insuficiência respiratória, estase jugular, balanço positivo, edema pulmonar cardiogênico
– frequente, sub-diagnosticado – em alguns grupos de pacientes 1-8%, mortalidade 5-15%
– Pacientes de risco: idosos ou crianças, pacientes complexos
TACO
• DD: TRALI – pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP), concentração protéica do fluido do edema pulmonar, RX tórax, ecocardiografia, peptídeo natriurético tipo B (BNP)
– QCl: hipertensão, IRA, antecedente de doenças cardíaca, melhora com diurético/vasodilatador
– BNP > 1.000 pg/mL
– Ecocardio – disfunção diastólica e FE < 45%
– PAPO (pressão de artéria pulmonar) > 18 mmHg
• Tratamento: suporte ventilatório, diuréticos
TACO
Contaminação microbiana
• Grave, choque séptico
• Maior risco: concentrado de plaquetas (TA)
• CQ: durante a transfusão, hipotensão, febre (> 2oC), tremores, choque séptico
• Complicações: choque, IRA, CID, óbito
• Incidência– Culturas + : CP Rândomicas = 2,5%
CP Aférese = 0,12%
CH = 0,48%
PFC = 0,1%
(Illert WE et al, Transfus. Rev.,1995)
• Reações graves: 25% dos casos
Contaminação microbiana
• Mecanismos
– Doador – bacteremia e febre
– Coleta – anti-sepsia inadequada
– Manufatura das bolsas – esterilização inadequada
– Processamento e armazenamento – temperatura e contaminação (sistema aberto)
– Transfusão – tempo prolongado sistema aberto e Temperatura inadequada
• Prevenção / tratamento – diagnóstico diferencial principal - RFNH
Contaminação microbiana
• Ações:
– Seleção doadores
– Antisepsia com 2 métodos
– Desvio primeiro fluxo
– Controle microbacteriológico
– Inspeção visual do hemocomponente, pH, glicose
Contaminação microbiana
Conduta de investigação
1. Suspender a transfusão
2. Manter acesso venoso
3. Infusão de solução cristalóide (hidratar)
4. Checar identificações (identificar erros de instalação)
5. Sintomáticos e suporte
6. Colher novas amostras (se indicado) e notificar laboratório de compatibilidade
7. Devolver bolsa de Hemocomponente com notificação
8. Aguardar investigação e orientação médica/hemoterápica para próximas transfusões
9. Registrar ocorrência e conduta