Liga Acadêmica de Geriatria e Gerontologia – LAGG

Marcelo Viana

Identificação: ◦ BBPS, 60a, viúva em união estável, aposentada (era

agricultora), natural e procedente de Russas – CE, católica, ensino fundamental incompleto, parda.

Fonte da história: ◦ Própria paciente e filha

QP: ◦ Dor forte no peito e tosse

HDA: ◦ Pcte colecistectomizada há 2a, com história de

crises recorrentes de icterícia + hipo/acolia fecal + urina avermelhada + anorexia + vômitos +dispneia, durante as buscava AM, às vezes sendo internada, às vezes tomando medicações em casa (não sabe informar quais). Ficava 2 a 3 meses assintomática. Quando as crises retornavam, lembra que tomava Dipirona e Buscopam.

HDA (cont.): ◦ Há 2 meses apresentou nova crise colestática,

acompanhada de febre e tremores, desconforto abdominal em HCD e dispneia. Procurou AM em Russas, internando-se por 5 dias. Foram solicitados vários exames, inclusive TC abdominal com contraste. Pcte recebeu alta aguardando realização de TC.

HDA (cont.): ◦ Em casa, estava sentindo melhora do quadro. Em

4/8/13 iniciou quadro súbito de tosse, com eliminação de baba branca (sic), que depois apresentou raias amareladas. Tossia por 5 minutos ininterruptos. Fez uso de xaropes e lambedores, mas não melhorou da tosse. Não percebe fatores desencadeantes da tosse. No dia seguinte apresentou intenso acesso de tosse, que foi associado a dor intensa em HCD e irradiava para HTD pela porção anterior alcançando a posterior e para flanco D. Associado ao quadro, dispneia e secreção com raias de sangue.

HDA (cont.): ◦ Do hospital de Russas foi encaminhada para o

Hospital de Messejana, admitida em 5/08/13. Realizou Rx Tórax, que mostrou opacidade em BPD, realizou-se toracocentese comdrenagem de 400mL de secreção purulenta. Fez uso de Ceftriaxona 2g/dia, Clindamicina 600mg 3x/dia, desde 5/8/13. Em 7/8/13 foi transferida para o HUWC.

HDA (cont.): ◦ No momento, relata dor em HCD que irradia par

flanco D após qualquer alimentação. Essa dor localiza-se principalmente sob RCD, surgindo também à movimentação e respiração. Quando tosse a dor é mais forte, acometendo também região anterior do HTD. A dor passa quando em repouso. A tosse agora é seca sem horário específico. Apresenta ainda disfagia ocasional à ingestão de líquidos, sente como se fosse um “boi descendo”. Nega novos episódios febris.

HPP: ◦ HAS percebida em última internação em Russas,

mas não tratada com medicamento. Nega DM, TB, PNM, asma e hepatite.

◦ Cirurgia de períneo, laqueadura tubária, histerectomia por miomas há vários anos (não sabe informar). Celecistectomia há 2a por litíase biliar. Apresentou distensão abdominal no pós operatório, sendo reabordada no 8º dia de PO, quando foi realizado apendicectomia.

HPP: ◦ G12Pn9A3, 3 abortos espontâneos (~ 2 meses de

gestação), sem intercorrências, menarca aos 12 anos, não lembra a idade em que entrou em menopausa.

HF: ◦ Mãe falecida aos 75a, por problema no baço; pai

vivo, 85a, com hérnia inguinal e DM. 1 filha com DAC. 1 filho faleceu por sarampo e o outro, por trauma.

HPS: ◦ Mora em casa de tijolo, não forrada, conhece o

barbeiro. 1º esposo faleceu por Doença de Chagas. Boas condições hidrossanitárias. Não cria animais.

IOA: ◦ Geral:

Fraqueza, precisa de apoio para caminhar, tosse persistente. Julga ter pedido peso, mas não quantifica. Hiporexia. Tontura quando levanta.

IOA: ◦ Cabeça/pescoço:

Roquidão + pigarro na garganta. Boca seca

◦ Tórax:

Dor à palpação em tórax D

◦ Abdome:

Dor sob as costelas à D, inclusive à palpação.

◦ Extremidades:

Fraqueza em MMSS e MMII

Geral: ◦ EGR, normocorada, ictérica 1+/4+, acianótica,

afebril, dispnéica

◦ FC: 101 bpm, FR: 28 irpm, SatO2: 92%, PA: 100x70 mmHg, Tax: 36º C

◦ AC: RCR, 2T, BNF, S/S

◦ AP: MVU +, diminuídos difusamente em HTD e em base de HTE

Tórax: ◦ Dor à palpação em HTD, a partir da LHCD

lateralmente. Inchaço e calor ao redor do ponto de toracocentese, em dorso de HTD

Abdome: ◦ Globoso, RHA -, doloroso à palpação profunda em

todo o lado D do abdome, doloroso à palpação superficial em HCD, com defeso. Traube livre. Abdome timpânico.

Extremidades: ◦ Pulsos radiais palpáveis, sem edema ou cianose.

Pulsos pediosos não palpáveis. Edema com cacifo +, iniciando-se abaixo dos joelhos, maior à D

Cd: ◦ HC, Na, K, Ca, Mg, Ur, Cr, TGO, TGP, Rx Tórax, BT e

frações, ECG.

◦ Prescrito: clindamicina 600 mg EV 8/8h (D2) e ceftraxona 2g EV 1x por dia (D2)

HC (6/08/13)

Ur: 67 mg/dL (10 – 50)

Cr: 0,8 mg/dL (0,6 – 1,10)

eRFG: >60 mL/min/1,73 m2 (MDRD)

Hemácias 3,8 milhões/ mm3 4 – 5,6 milhões/mm3

Hemoglobina 9,8 g/dL 11,5 – 16,4 g/dL

Hematócrito 30,9 % 35 – 48 %

Leucócitos 21.660/mm3 4.000-10.000/mm3

Neutrófilos 87% - 18844/mm3 45-75% 1620 – 7700

Plaquetas 181.100/mm3 140.000 – 500.000

BT: 3,47 mg/dL (0,20 – 1,00)

BD: 3,15 mg/dL (0,15 – 0,40)

BI: 0,32 mg/dL (0,10 – 0,70)

8/8/13 10/8/13 17/8/13 22/8/13

Hb 10,9 12,5 9,16

Ht 33,4 35,5 28,9

Leucócitos 81900 28500 18100

Plaquetas 267000 283000 222000

Ureia 83 39

Creatinina 0,7 0,4

TGO 42 56

TGP 40 69

BT 2,86 2,68

BD/BI 1,93/0,9 1,7/0,98

Albumina 5,8 (baixa)

Gaso arterial: ◦ pH: 7,41

◦ pCO2: 32,3

◦ pO2: 103,5

◦ SatO2: 97,9%

◦ HCO3-: 20,2

Líquido Pleural: ◦ Ictérico, límpido, ptr: 4,5, alb: 1,6, LDH: 7338,

glicose: 1,9

Associações: ◦ PAC + Empiema pleural

Dx:

◦ Síndrome Colestática de Repetição (a/e)

Colestase: ◦ Interrupção ou redução do fluxo biliar, com

consequente diminuição da quantidade de bile que alcança o duodeno.

COLESTASE

DISTÚRBIOS NA PRODUÇÃO DA BILE

FLUXO DA BILE ATÉ INTESTINO

DESDE O HEPATÓCITO ATÉ A AMPOLA DE VATER

Pode ser: ◦ Intra-hepática

Não se visualiza obstrução ductal

Causas: virais, drogas, autoimune e infecciosas

◦ Extra-hepática

Obstrução física dos ductos biliares

Causas: cálculos

A distinção entre as duas costuma ser difícil

A realização de USG pode detectar dilatações das Vias biliares, mas ainda assim pode não fechar Dx entre intra e extra

Alguns achados que podem falar a favor de Extra Hepática: ◦ Palpação de VB aumentada

◦ História de cólicas intensas em HCD (sugerindo cálculos biliares)

Clínica: ◦ Consequente à retenção sérica de substâncias

normalmente excretadas no sangue, bem como ausência ou redução de bile no intestino.

◦ Sinais e sintomas:

Icterícia

Prurido cutâneo

Colúria (pode preceder a icterícia)

Hipocolia ou acolia fecal

Má absorção intestinal HIPOALBUMINEMIA PODE

SER OBSERVADA!

Colestase pode ser:

◦ Aguda

◦ Crônica:

Pode haver má absorção vitamínica (ADEK)

◦ Prognóstico:

Variável e depende da causa-base