Post on 25-Jan-2019
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
LUANA PARISOTTO
MARIANA MORENA ARGUS CASAS
PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO
POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE.
Itajaí (SC), 2007.
LUANA PARISOTTO
MARIANA MORENA ARGUS CASAS
PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO
POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Alberto Fedeli Júnior.
Itajaí (SC), 2007
AGRADECIMENTOS
Geral:
• A Deus por iluminar esta caminhada e tantas outras percorridas.
• Aos nossos pais que muitas vezes abriram mão de seus sonhos para
que os nossos se tornassem realidade, o nosso mais profundo
obrigado.
• À Doutora Adriana Parisotto Macedo que contribuiu para realização
deste trabalho.
• À professora Bete pela dedicação e disponibilidade.
• Ao professor Nivaldo pela atenção.
• Ao nosso orientador e professor Alberto Fedeli Júnior.
• A todos os professores e funcionários que direta ou indiretamente
contribuíram para a realização deste trabalho.
Pessoal Luana
• Ao meu irmão Marcos Vinicius pelo enorme carinho e compreensão
dedicados a mim principalmente nesses últimos anos,
• À minha tia Adriana que além de ter sido uma contribuidora neste
trabalho foi minha fonte de inspiração e admiração como profissional,
obrigada pelo amor, companheirismo e carinho.
• Aos meus avós pelo voto de confiança e orgulho demonstrado e pela
contribuição na minha formação.
• À minha amiga e parceira Mariana pelas alegrias e tristezas
compartilhadas.
• Ao meu tio Sandré pelos grandes ensinamentos ao longo desses
anos.
• À minha amiga e parceira de clinica Karin por todos os momentos
compartilhados.
Pessoal Mariana
• Ao meu irmão Gustavo Vinícius Argus Casas, por todo amor dedicado
e por toda força, mesmo longe, sempre presente me apoiando.
• Aos familiares, pelo apoio e dedicação sempre, em todos os
momentos.
• À minha amiga e parceira Luana Parisotto, sempre ao meu lado,
principalmente na realização deste trabalho.
• Aos meus verdadeiros amigos que estão ao meu lado sempre.
PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE.
Luana PARISOTTO e Mariana Morena ARGUS CASAS Orientador: Prof. Alberto FEDELI JÚNIOR. Data de defesa: abril de 2007
Resumo: O Plasma rico em plaquetas (PRP) é um produto autógeno, atóxico e não imunorreativo que tem sido utilizado na cirurgia reconstrutiva bucomaxilofacial e implantodontia. Por este motivo, o objetivo deste trabalho foi analisar a sua utilização por especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia, com atuação nos municípios de Itajaí, Blumenau e Joinville, cadastrados no CRO/SC, em 2006. Foram entrevistados 14 cirurgiões dentistas, na qual o instrumento para coleta de dados constou de um questionário dividido em 4 campos onde foram coletadas informações sobre a formação do profissional, indicações do PRP, vantagens e a técnica utilizada. Esses itens foram compostos por perguntas subjetivas e objetivas. Os resultados foram: 57% utilizam o PRP e 43% não, 37,5% utilizam em enxerto em bloco, 31,25% em levantamento do seio maxilar, 18,75% na colocação de implante, 12,5% em alvéolo pós-extração. Das vantagens, 44,4% aceleração da cicatrização, 33,3% facilidade de manipulação, 16,7 hemostasia e 5,6 marketing pessoal e as desvantagens foram: 40,7% custos elevados, 29,6% risco de contaminação, 22,2% aumento do tempo cirúrgico, 7,4% falta de comprovação científica. Os autores concluíram que apesar da amostra ter sido reduzida, observou-se que há falta de conhecimento acerca desse assunto.
Palavras-chave: enxerto ósseo, fatores de crescimento, plaquetas, plasma rico em plaquetas, osteogênese.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
7
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 10 2.1 Fatores de crescimento................................................................................. 10 2.2 Estudos realizados.........................................................................................
11
3 MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................
22
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS.............................................................
24
5 DISCUSSÃO.......................................................................................................
26
6 CONCLUSÃO......................................................................................................
30
1 INTRODUÇÃO
As técnicas cirúrgicas reconstrutivas buscam solucionar, ou muitas vezes,
minimizar as seqüelas estéticas e funcionais determinadas pelas perdas ósseas e
dentárias. Sem dúvida, um dos grandes desafios da cirurgia reconstrutiva é diminuir
a morbidade e encontrar um material com propriedades ideais para substituição do
osso humano. Estas propriedades devem estar relacionadas com a osteogênese,
osteocondução e osteoindução, que são eventos existentes e indispensáveis nos
enxertos ósseos autógenos. Além disso, tais propriedades do substituto ósseo
deveriam otimizar a presença e quimiotaxia de fatores de crescimento, proteínas
osteomorfogenéticas e conseqüentemente a regeneração óssea.
A literatura tem salientado as propriedades regenerativas do plasma rico em
plaquetas (PRP), que pode ser considerado um agente catalisador no processo de
reparo. O plasma rico em plaquetas é um produto autógeno, atóxico e não
imunorreativo que tem sido utilizado na cirurgia reconstrutiva bucomaxilofacial e
implantodontia (MARX, 1999; SCARSO FILHO et al., 2001).
Vários autores têm sugerido o sucesso clínico do uso do plasma rico em
plaquetas em combinação com enxertos ósseos, demonstrando um aumento
qualitativo e quantitativo na regeneração óssea. O plasma rico em plaquetas é um
princípio terapêutico inovador que, através de uma fonte autógena de fatores de
crescimento, acelera as etapas do reparo da ferida cirúrgica. (SONNLEITER et al.,
2000; ANITUA, 1999; LEMOS; ROSSI JÚNIOR, 2005)
Os fatores de crescimento são liberados pela degranulação plaquetária e
atuam como o mais potente agente mitogênico para células de origem mesênquimal.
Para muitos autores o PRP é um meio suplementar de proliferação e estímulo de
osteoblastos. Portanto um melhor entendimento do papel dos fatores de
crescimento, bem como dos meios de obtenção começaram a ser estudados com
finalidade de melhorar a cicatrização e regeneração tecidual.
As perdas ósseas sejam fisiológicas ou adquiridas podem determinar
limitações no tratamento com implantes osseointegrados. A indicação de
reconstrução óssea pode ser mandatória para viabilizar a reabilitação de muitas
áreas edêntulas. O plasma rico em plaquetas visa otimizar este reparo ósseo
proporcionando resultados mais previsíveis e de melhor qualidade para a futura
osseointegração.
O princípio de utilização do PRP baseia-se na liberação plaquetária de seus
fatores de crescimento. As plaquetas são estruturas anucleadas derivados dos
megacariócitos que por um processo de fragmentação citoplasmática originam
microestruturas com inúmeras organelas e, dentre as quais, podemos citar os
grânulos densos que liberam os fatores de crescimento. Os fatores de crescimento
formam um grupo de polipeptídeos que tem uma ação importante nas diversas
etapas do reparo tecidual atuando como agentes reguladores e estimuladores dos
processos celulares de mitogênese, quimiotaxia, diferenciação e metabolismo. As
ações desses fatores são complexas porque podem determinar diferentes efeitos
sobre um mesmo tecido.
O PRP tem sido alvo de inúmeras pesquisas na área de odontologia, sendo
empregado principalmente em reconstruções ósseas alveolares que serão futuros
sítios para implantes dentários. (ANITUA, 2001; WHITMAN; BERRY; 1998). Neste
trabalho analisamos a utilização do PRP nas áreas de Implantodontia e Cirurgia
Bucomaxilofacial. Para tanto, definiu-se uma pesquisa de caráter exploratório,
mediante questionamento direto aos cirurgiões cadastrados no CRO/SC e com
8
atuação nos municípios do Litoral Norte Catarinense, os quais possuem curso de
graduação em Odontologia (Itajaí, Blumenau e Joinville).
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Fatores de Crescimento
O plasma rico em plaquetas possui diversos fatores de crescimento que são
liberados pelas plaquetas, dentre eles podemos citar:
• Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) está envolvido em
quase todo o reparo pelo duplo papel de reservatório de fator de crescimento e fator
de hemostasia, sendo liberado de plaquetas ativadas pela trombina ou colágeno.
Possui um efeito mediador regulando a migração, proliferação e síntese de matriz de
uma variedade de células. Embora seja o principal fator de crescimento nas
plaquetas, também é sintetizado e secretado por macrófagos e células endoteliais.
Existem 1200 moléculas de PDGF por cada plaqueta, evidenciando o grande
potencial para um melhor reparo e regeneração óssea quando a quantidade de
plaquetas é aumentada pelo plasma rico em plaquetas. O PDGF é o primeiro fator
de crescimento na ferida e guia a revascularização, síntese de colágeno e
regeneração óssea, atuando nos mecanismos de mitose, angiogênese e ativação de
macrófagos para debridamento e fonte para outros fatores de crescimento atuarem.
(GOTTRUP; ANDREASEN, 2001; MARX, 1999)
• Fator de crescimento de transformação β (TGFβ) pode ser sintetizado
pelas plaquetas, macrófagos, osteoblastos, fibroblastos e alguns outros tipos
celulares. As funções mais importantes são a quimiotaxia e mitogênese dos
osteoblastos, estimulando a deposição de colágeno para a formação óssea. Além
disso, inibe a formação de osteoclastos e conseqüentemente a reabsorção óssea.
(GOTTRUP; ANDREASEN, 2001; MARX, 1999)
• Fator de crescimento semelhante a insulina (IGF) é secretado por
osteoblastos e sua presença nas plaquetas age como percursora de osteoblastos.
(MARX, 1999)
• O fator de crescimento epidérmico (EGF) é produzido pelas plaquetas,
glândulas salivares e duodenais, além de ser encontrado na urina. Este fator tem um
efeito proliferativo celular nos fibroblastos periostais e células endoteliais.
(GOTTRUP; ANDREASEN, 2001)
2.2 Estudos realizados
Marx et al. (1998) distribuíram aleatoriamente oitenta e oito enxertos ósseos
medulares (ilíaco posterior) indicados para reconstrução de defeitos mandibulares de
5cm ou mais oriundos de extirpações de tumores benignos e malignos sem
radioterapia. O primeiro grupo recebeu enxerto medular sem adição de PRP e o
segundo grupo recebeu PRP adicionado ao enxerto medular na fase de trituração.
Radiografias panorâmicas foram feitas em intervalos de 2, 4 e 6 meses pós-cirurgia.
O estudo apresentou evidências de que a adição de fatores de crescimento aos
enxertos ósseos produziu um resultado quantitativo confiável em comparação com
os enxertos feitos sem o seu uso, obtendo uma densidade óssea em torno de 30%
maior e com um reparo também acelerado.
Marx (1999) realizou estudos comparando plaquetometrias realizadas no PRP
com contagens feitas no sangue periférico de 44 pacientes e verificou concentrações
de valores três vezes superiores. Quando essas plaquetas foram contabilizadas em
esfregaços de sangue, o PRP demonstrou aumento de 900% sobre o número inicial
contado no mesmo esfregaço. A regeneração óssea iniciada pelo PRP levaria ao
aumento ou melhoria do caminho natural da regeneração óssea. O PRP adicionado
11
ao enxerto tem apresentado prematura consolidação e mineralização do enxerto na
metade do tempo, com 15 a 30% de ganho efetivo na densidade óssea. A vantagem
na aplicação clínica do PRP é a aceleração da regeneração óssea pelo aumento da
quantidade de todos os fatores de crescimento presentes nas plaquetas humanas.
Apesar do curto período de vida das plaquetas, provou-se histologicamente que o
PRP é capaz de promover regeneração melhorada. Outro aspecto relevante é que,
por ser fruto de uma preparação autógena, 100% orgânica e realizada momentos
antes do procedimento cirúrgico, o uso de PRP reduz o risco de transmissão de
doenças infecto-contagiosas, quando comparado a outros produtos. A aceitação dos
conceitos de aceleração da cicatrização óssea pela adição acentuada de fatores
bioquímicos do PRP deve-se ao entendimento de que a concentração das
plaquetas, em pequenos volumes de plasma, possibilita a liberação sucessiva de
fatores de crescimento no ferimento, estimulando a osteoindução através do enxerto.
Portanto, o PRP utiliza a ação terapêutica e inovadora de mediadores biológicos
capazes de promover e acelerar eventos cicatriciais como mitogênese, angiogênese
e quimiotaxia.
Landesberg et al. (2000) apresentaram evidências de que independente do
método de preparo do PRP, é possível obter os mesmos níveis de PDGF e TGFβ.
Rosemberg e Torosican (2000) descreveram uma metodologia para obtenção
do PRP obtendo uma concentração de plaquetas 338% maior que na contagem de
sangue total. Além de prover um volume adequado de material para enxertar o local
deficiente, o PRP diminui o período de regeneração óssea no local. Nos enxertos de
seio maxilar com uso de PRP o período de reparo do enxerto está reduzido a 50%,
permitindo colocação de implante em um período de 4 meses após o procedimento
de enxerto executado.
12
Danesh-Meyer et al. (2001) relataram que o uso do PRP em conjunto com
enxerto de osso autógeno tem sido utilizado em cirurgia de aumento de seio maxilar
como um meio de realçar a qualidade e quantidade de formação óssea. O uso do
PRP é baseado na premissa que o plasma autógeno, rico em plaquetas, contribui
para grandes quantidades de polipeptídeos mitogênicos como os fatores derivados
dos crescimentos de plaquetas (PDGF), fatorβ de transformação do crescimento
(TGFβ) e insulina como fator de crescimento I (IGF-I), desse modo realçando a
osteogênese. Este estudo apresenta análise histológica de cinco casos clínicos nos
quais o aumento do seio maxilar foi executado com PRP combinado com
derivados/substitutos do osso (DFDBA, FDBA, vidro bioativo). A avaliação sugere
que a adição do PRP aos materiais derivados/substitutos não pôde
significativamente realçar a formação óssea na área do seio maxilar.
Shanaman et al. (2001) avaliaram o potencial do PRP em combinação com o
osso autógeno para melhorar a regeneração óssea de alvéolos com defeitos
verticais e horizontais, antes da colocação de implantes dentários. A combinação do
PRP com materiais usados para enxertia, com finalidade de melhora dos defeitos
ósseos da região a receber os implantes, resulta em um material mais fácil de
manipular, devido à consistência obtida e à estabilidade. Portanto, as observações
também mostraram que há um importante fator que pode interferir no resultado
favorável que é a diferença de concentração de PDGF dentro do PRP.
Carlson e Roach (2002) afirmaram que o PRP se tornou um valioso
suplemento na cicatrização das feridas e regeneração de tecidos duros. Os autores
revisaram artigos científicos que discutem os mecanismos cicatriciais e ação dos
fatores de crescimento concentrados no PRP. Eles também revisaram artigos
escritos por clínicos e investigadores na área odontológica, incluindo cirurgia
13
bucomaxilofacial e periodontia para determinar as aplicações de PRP nas devidas
especialidades. Todos os artigos revisados expressam promessa no uso do PRP
evidenciado pelo concentrado plaquetário. O PRP mostrou-se efetivo como um meio
auxiliar para reter níveis elevados dos fatores de crescimento e por ser clinicamente
efetivo na aceleração dos reparos cicatriciais periodontais e cirúrgicos.
Lenharo e Cosso (2002) afirmaram que os fatores de crescimento derivados
de plaquetas em alvéolos pós-extração ou associados a enxertos autógenos ou com
biomateriais parecem estimular e diferenciar o processo de formação e indução de
um novo tecido ósseo, garantindo segundo a literatura, ótimos resultados quando
aplicados corretamente segundo um protocolo preestabelecido.
Lenharo e Mendonça (2002) relataram que a estratégia terapêutica do PRP
fundamenta-se na aceleração da cicatrização por meio da concentração desses
fatores de crescimento, que são os iniciadores universais de quase todos os eventos
cicatriciais. Os processos de obtenção do PRP permitem a concentração de grande
número de plaquetas, com seus fatores de crescimento, em pequenos volumes de
plasma. Acredita-se que essa concentração de fatores de crescimento do PRP seja
capaz de iniciar uma atividade das células ósseas indiferenciadas de forma mais
completa do que normalmente ocorreria. Assim sendo, o PRP é fonte autógena de
múltiplos fatores de crescimento, isenta de características tóxicas ou imunorreativas,
que tem sido utilizado, em associação com os enxertos ósseos, para acelerar os
caminhos da cicatrização da ferida cirúrgica.
Rodriguez (2003) ao realizar levantamento de seio maxilar com Bio-Oss
associado ao PRP observaram abundante formação óssea e relataram que o PRP
pode promover consolidação e revascularização mais rápida desses enxertos
ósseos.
14
Sanchez et al. (2003) efetivaram um levantamento bibliográfico referente a um
período de 1960 a junho de 2002, junto ao Medline sobre as diferentes técnicas
utilizadas no processamento e preparação do gel de PRP, os riscos e possíveis
aplicações na implantodontia e emitiram as seguintes conclusões: o processo de
separação das plaquetas resulta numa alta concentração de plaquetas que aumenta
a ativação da cascata de fatores de crescimento contidos nos grânulos alfa; os
fatores de crescimento liberados a partir das plaquetas parecem ser o sinal para a
migração e divisão das células mesenquimais e epiteliais e ainda aumenta a
formação da matriz de colágeno; alguns estudos sugerem alguns benefícios quando
o PRP é combinado com osso autógeno. Especificamente o PRP parece aumentar o
índice de formação óssea e a qualidade de osso formado; os recentes avanços
tecnológicos permitem a obtenção de PRP com pequenos volumes de sangue
aumentando a concentração de plaquetas e diminuindo a necessidade de reinfusão
de células vermelhas e plasma pobre em plaquetas; estudos longitudinais são
necessários para determinar a adição de PRP aos substitutos ósseos bem como
permitir a colocação e a utilização de cargas sobre implantes em um menor tempo e
com maior previsibilidade dos processos regenerativos.
Wojtowicz et al. (2003) descreveram a regeneração óssea associada com o
uso do PRP e osso bovino inorgânico. O osso regenerado foi analisado depois de 10
meses e comparado com osso intacto. A réplica do padrão trabecular original em
osso regenerado nos permite a conclusão que mecanismos genéticos estão
influenciando a organização do padrão trabecular de tecido ósseo regenerado,
provavelmente sob a influência dos fatores de crescimento contidos no PRP.
Zecher et al. (2003) utilizaram pré-molares inferiores de 12 minipigs adultos,
os quais foram removidos cirurgicamente e 72 locais foram preparados para
15
colocação de implante. A análise estatística não revelou nenhuma interação
significante entre tipo de superfície de implante (MKIII, Replace) e PRP. A aplicação
tópica de PRP aumentou a superfície de contato ósseo com os implantes durante o
reparo precoce (6 semanas), porém, no período total de observação de 12 semanas
os resultados foram similares.
Aghaloo et al. (2004) relataram estudo em quinze coelhos. Em cada coelho
foram realizadas 4 lojas na calota craniana sendo preenchidas da seguinte forma:
osso autógeno, osso substituto (BIO-OSS), BIO-OSS com PRP e uma loja sem
nenhum enxerto como sendo o controle. Foram avaliados 5 coelhos em períodos de
um, dois e quatro meses. Através de radiografias foram comparadas as densidades
ósseas. Os resultados mostraram que em todos os períodos as lojas com BIO-OSS
mais PRP apresentaram uma maior área de formação óssea do que as demais.
Porém, todas as lojas mostraram resultados superiores em todos os pontos de
avaliação para formação óssea quando comparada com a área controle livre de
qualquer tipo de enxerto.
Koo et al. (2004) relataram técnica para a obtenção do PRP em meio
totalmente automatizado para maior rapidez e menor possibilidade de contaminação
no preparo. Além disso, ressaltaram a contra-indicação do PRP em pacientes com
disfunção plaquetária ou em uso de medicamentos que possam alterá-la. Também
concluem que a centrifugação e a metodologia apropriada são essenciais para
assegurar a efetividade dos fatores de crescimento nos locais de reparação.
Suba et al. (2004) fizeram uso de pré-molares inferiores de doze cães da raça
Beagle, os quais foram removidos cirurgicamente. Os alvéolos de extração foram
preenchidos com Cerasorb e uma mistura de Cerasorb e PRP no lado contralateral.
Foram realizadas biópsias dos locais de enxerto com 6, 12 e 24 semanas após a
16
cirurgia. Com seis semanas os dados histomorfométricos também revelaram uma
porcentagem celular significativamente mais elevada no grupo com Cerasorb e PRP
(45,9%) do que no grupo com somente Cerasorb (30,8%). Doze semanas após feito
o enxerto, o grupo com Cerasorb e PRP teve ainda alguma vantagem sobre o grupo
de controle nos termos de regeneração do osso. Vinte e quatro semanas após a
atividade de formação óssea era quase igual nos 2 grupos. Os resultados
histomorfométricos sugeriram melhor regeneração óssea e melhor cicatrização nos
locais que tiveram a aplicação do PRP. O aumento na densidade do osso facilitada
pelo enxerto com uma combinação de Cerasorb e de PRP requer o estudo completo
nos seres humanos.
Jensen et al. (2005) usaram 12 minipigs adultos criando três defeitos ósseos
bilateralmente na região de ângulo da mandíbula. Os defeitos foram enxertados com
osso autógeno, osso bovino inorgânico ou sintético β-tricálcio fosfato (β-TCP). O
PRP foi adicionado em apenas um lado. Os animais foram divididos em 4 grupos, e
analisados em 1, 2, 4 e 8 semanas através de análise histológica e
histomorfométrica. As concentrações das plaquetas e dos fatores do crescimento
foram medidas para identificar a correlação aos resultados histológicos e
histomorfométricos. O resultado ressalta a necessidade de se fazer uma contagem
plaquetária e de fatores de crescimento para alcançar um efeito estimulante
previsível na regeneração do osso. No presente estudo o PRP não teve nenhum
impacto na formação do osso nos defeitos mandibulares.
Pryor et al. (2005) relataram o potencial osteoindutivo do PRP utilizando trinta
ratos (machos) adultos. Em cada animal foi feita uma osteotomia de 6mm de
diâmetro e o PRP foi depositado em uma esponja de colágeno absorvente (ECA).
Doze animais receberam ECA versus simulação cirúrgica no defeito contralateral e
17
18 animais receberam ECA isoladamente. Os animais foram sacrificados com
intervalos de 4 a 8 semanas para análise histomorfométrica. A análise histológica e
histomorfométrica sugerem que o uso do PRP teve um potencial limitado para
melhorar a osteogênese. Não houve diferença apreciável na formação óssea local
entre os tratamentos de controle com o PRP em nenhum intervalo de observação.
Sánchez et al. (2005) utilizaram pré-molares e molares inferiores de cães que
foram cirurgicamente removidos e preparados 90 locais para colocação de implante.
Previamente à colocação dos implantes foram criados cirurgicamente um total de
162 defeitos periimplantares. Esses defeitos foram preenchidos e separados em três
grupos: um grupo recebeu preenchimento com osso xenógeno, um segundo grupo
recebeu enxerto xenógeno associado ao PRP e o terceiro grupo não recebeu
nenhum material de preenchimento. Os animais foram sacrificados com 1, 2 e 3
meses e foram feitas avaliações da densidade mineral óssea (BMD) e conteúdo
mineral ósseo (BMC) através de um densitômetro. Este estudo não demonstrou uma
melhoria significante em BMD ou BMC quando PRP era combinado com osso
xenógeno; portanto, defeitos onde o material de enxerto era usado, com ou sem
PRP, demonstrou ligeiramente maior BMD e BMC do que aqueles que receberam só
o coágulo. Portanto, a adição de PRP para enxertos xenógenos não alterou a
densidade óssea final ou níveis de maturidade de enxerto neste estudo relatado.
Aghaloo et al. (2006) usaram coelhos com tíbias irradiadas e defeitos ósseos
cranianos para comparar as expressões de PDGF, βFGF (fator de crescimento
derivado de fibroblastos) TGF-β, onde parte dos defeitos foram preenchidos com
osso autógeno e outra parte com osso autógeno mais PRP. O osso irradiado
demonstrou diminuição dos fatores de crescimento enquanto que houve um
aumento expressivo de PDGF, βFGF e TGF-β foi comprovada em um período de um
18
a dois meses nos enxertos com osso autógeno e PRP quando comparado a enxerto
apenas com osso autógeno. O PRP estaria indicado em pacientes com redução de
vascularização óssea, diabéticos e fumantes.
Camarini et al. (2006) utilizaram em seu estudo cães, nos quais foram
confeccionados seis defeitos ósseos na mandíbula e divididos em seis grupos sendo
cada grupo preenchido com os seguintes materiais: Grupo I: sangue (grupo
controle); Grupo II: sangue e PRP; Grupo III: vidro bioativo e sangue; Grupo IV: vidro
bioativo, sangue e PRP; Grupo V: hidroxiapatita natural de origem bovina e sangue;
Grupo VI: hidroxiapatita natural de origem bovina, sangue e PRP. Os animais foram
sacrificados nos períodos pós-operatórios de 30 e 60 dias. Não houve diferença
significativa na análise histológica entre o grupo I controle e o grupo II sangue com
PRP. Os cortes microscópicos demonstraram presença de biomaterial nas lojas
cirúrgicas aos 30 dias, não se observando diferenças significativas entre os dois
materiais (vidro bioativo e hidroxiapatita natural de origem bovina). Constatou-se
ainda, ausência de células inflamatórias, vasos neoformados e presença de
trabeculado ósseo em estado de mineralização. Aos 60 dias, observou-se evolução
do processo de reparo, diminuição do volume do biomaterial, ainda que presente em
grande quantidade, além de presença de tecido ósseo maduro e ausência de células
inflamatórias. Não se consegue evidenciar microscopicamente diferenças
significativas entre a utilização ou não do PRP influenciando na reparação tecidual.
Nos resultados dos grupos em que o PRP foi associado ao biomaterial, não se
observou aceleração do processo de reparo ósseo.
Dias et al. (2006) através de relato de um caso consideram a boa qualidade e
volume para a instalação dos implantes após cirurgia de levantamento e
preenchimento de seio maxilar seguida de colocação de implantes em um período
19
de cinco meses pós-enxertia. Portanto, não puderam afirmar se a adição de PRP ao
osso autógeno contribuiu significativamente para os resultados obtidos.
Paolo et al. (2006) relataram cirurgias feitas em 3 pacientes com necessidade
de enxerto para posterior colocação de implantes maxilar. Em dois pacientes foram
usados um osso substituto (BIOGRAN) mais osso autógeno retirado de área
doadora intra-oral mais o gel de PRP; em apenas um paciente não foi usado o PRP.
Após 5, 6 e 15 meses foram feitas tomografias computadorizadas para avaliar o
volume total de osso, e após 20, 24 e 60 semanas foi feita a reabertura cirúrgica
para a colocação de implantes e uma quantidade óssea foi retirada de cada paciente
para uma amostra histomorfométrica. A mistura do gel de PRP mostrou-se positiva,
já que as amostras que incluíram o PRP tiveram uma aceleração na formação óssea
quando comparada a amostra sem adição de PRP. Os resultados podem ser
explicados pelos efeitos positivos do PRP ou BIOGRAN ou até mesmo pela
combinação de ambos. O resultado do trabalho sugere que o PRP acrescentado a
uma mistura de osso autógeno e BIOGRAN possa melhorar a formação óssea e
reduzir o tempo de reparo para o enxerto além de obter uma alta qualidade de osso
formado apenas com 5 a 6 meses.
Vendramin et al. (2006) realizaram 30 testes promovendo a centrifugação de
amostras de sangue, variando-se a força (g) e o tempo (T) de centrifugação, sendo
que o produto final foi submetido à dosagem de plaquetas. A qualidade do PRP
obtido em cada teste foi feita por contagem de plaquetas através de microscópio
Analisaram a força (g) e o tempo (T) de centrifugação, correlacionando com a
qualidade do PRP, para que fosse determinado o protocolo de obtenção de PRP.
Com este protocolo conseguiram alcançar uma concentração plaquetária em média
pelo menos quatro vezes superior ao da amostra de sangue. Esta concentração foi
20
maior que a observada em outros protocolos como o de Anitua e o de Landesberg.
O método também se mostrou reprodutível e de fácil aplicação, desde que
executado por uma pessoa treinada. Em relação às feridas, foi observada uma
diminuição mais rápida no seu tamanho, bem como o desenvolvimento de um tecido
de granulação de melhor qualidade, com vascularização mais intensa. Nas regiões
doadoras de pele parcial, foi percebido que o curativo com PRP torna a primeira
troca menos dolorosa e a epitelização da ferida mais rápida.
Yamada et al. (2006) relataram nesse artigo que um protocolo de PRP
adicionado a células mesenquimais (MSCs-PRP) foi utilizado na periodontia. As
raízes dos dentes envolvidos foram aplanadas e foi feita a aplicação do gel de PRP
misturado com as células mesenquimais retiradas da crista ilíaca do paciente. Com
isso, o objetivo era a redução da profundidade de sondagem, nível clínico de
inserção, sangramento à sondagem e diminuição do defeito ósseo. O resultado
demonstrou que o tratamento com o gel de MSCs-PRP em locais periodontais
resultou em uma redução de 4mm de profundidade de sondagem e 4mm de
inserção clínica assim como o desaparecimento do sangramento e mobilidade
dentária. Radiograficamente o defeito ósseo mostrou-se reduzido após um período
de um ano. O uso de MSCs em gel de PRP mostrou-se útil para a regeneração
periodontal e tratamento estético.
21
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Esta é uma pesquisa exploratória, do tipo estudo transversal. Os sujeitos de
pesquisa foram os cirurgiões-dentistas com especialidade em Cirurgia
Bucomaxilofacial e Implantodontia, cadastrados no CRO/SC e em atuação nos
municípios do Litoral Norte Catarinense que possuíam curso de Odontologia (Itajaí,
Blumenau e Joinville).
O projeto de pesquisa foi submetido ao Conselho de Ética em Pesquisa da
UNIVALI, tendo sido aprovado sob o número 467/06.
A amostra não probabilística, do tipo acidental, foi constituída por 14 dentistas,
sendo que a maioria (n=13) era do sexo masculino. A distribuição dos sujeitos
pesquisados segundo a cidade em que atua foi a seguinte: em Joinville, dos 16
cadastrados no CRO/SC, 50% responderam ao questionário; em Blumenau, dos 6
cadastrados, 66% participaram da pesquisa, e, em Itajaí, dos 7 registrados no CRO,
apenas, 28,5% aceitaram participar da pesquisa.
Com relação ao tempo de formação, a maioria (78,5%) está formada há mais
de 16 anos. E, quanto à especialidade, 50% são especialistas em Bucomaxilofacial e
50% em Implantodontia.
O instrumento para coleta de dados constou de um questionário dividido em 4
campos. No primeiro foram coletadas informações sobre a formação do profissional.
No segundo, constaram questões sobre as indicações do PRP. No terceiro, sobre as
vantagens e desvantagens e no quarto sobre a técnica utilizada. Desses itens, o
primeiro e o quarto foram compostos por perguntas subjetivas e os demais
compostos por perguntas objetivas.
Para aplicação do instrumento de pesquisa, inicialmente, cada CD cadastrado
foi consultado através de contato telefônico, mediante sua aceitação, remeteu-se o
questionário, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por
correio. Decorridos 15 dias, as pesquisadoras passaram nos consultórios para
recolherem os instrumentos devidamente preenchidos.
23
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
57
43
0
10
20
30
40
50
60
SIM NÃO
%
Gráfico 1: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD´s pesquisados, quanto à utilização de PRP.
Gráfico 2: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD´s pesquisados, quanto aos casos de indicação de PRP.
12,5
18,75
31,25
37,5
0 5
10 15 20 25 30 35 40
Alveólo Pós-extração
Colocação deimplante
Levantamento de seio maxilar
Enxerto em bloco
%
Gráfico 3: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD´s pesquisados, quanto às vantagens de indicação de PRP.
Gráfico 4: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD´s pesquisados, quanto às desvantagens de indicação de PRP.
44,4
16,7
33,3
5,6
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Aceleração da cicatrização
Hemostasia Facilidade de manipulação
Marketing pessoal
%
29,6
22,2
40,7
7,4
05
1015202530354045
Risco de contaminação
Aumento do tempo cirúrgico
Custos elevados Falta comprovaçãocientífica
%
25
5 DISCUSSÃO
O PRP teve suas pesquisa iniciais em 1998 e tem sido estudado por muitos
autores tendo sua aplicação clínica muito discutida. Esta pesquisa, teve como
objetivo conhecer a aplicação clínica desta manobra cirúrgica entre CD´s do litoral
norte catarinense nas cidades que possuem faculdades com curso de odontologia.
O que se observou foi que 57% (Gráfico 1) dos pesquisados afirmaram fazer uso do
PRP. Entre as situações de uso, as mencionadas pelos entrevistados foram alvéolo
de extração, colocação de implantes, levantamento de seio maxilar e enxerto em
bloco. (Gráfico 2).
Com relação ao uso do PRP no alvéolo pós-extração, 12,5% indicaram seu
uso por considerarem que se obtém uma melhor cicatrização para posterior
instalação de um implante, este dado vem ao encontro de Lenharo e Cosso (2002),
que demonstraram, que os fatores de crescimento derivados de plaquetas em
alvéolos pós-extração parecem estimular e diferenciar o processo de formação e
indução de um novo tecido ósseo, garantindo segundo a literatura, ótimos resultados
quando aplicados corretamente segundo um protocolo préestabelecido. Suba et al
(2004) também sugeriram, através de estudos histomorfométricos, melhor
regeneração óssea e melhor cicatrização nos alvéolos pós-extração que tiveram a
aplicação do PRP.
Já sobre a utilização do PRP na colocação de implante, Zecher et al (2003)
relataram que a aplicação de PRP tópica aumentou a superfície de contato ósseo
com os implantes durante o reparo precoce (6 semanas), porém, no período total de
observação de 12 semanas os resultados foram similares. Dentre os pesquisados
18,75% relataram o uso do PRP nesta situação, na colocação de implantes.
Com relação às cirurgias de levantamento de seio maxilar, 31,25% de nossos
entrevistados sugerem sua indicação, confirmando Danesh-Meyer et al. (2001) que
relatam que o uso do PRP em conjunto com enxerto de osso autógeno tem sido
utilizado em cirurgia de aumento de seio maxilar como um meio de realçar a
qualidade e quantidade de formação óssea, mas que quando combinado com
derivados/substitutos do osso, não altera significativamente a formação óssea.
Nos casos de enxerto ósseo, 37,5% indicaram a utilização do PRP nos
enxertos ósseos. Um estudo feito por Marx et al. (1998) apresentou evidências de
que a adição de fatores de crescimento aos enxertos ósseos produziram um
resultado quantitativo confiável em comparação com os enxertos feitos sem o seu
uso, obtendo uma densidade óssea em torno de 30% maior e com um reparo
também acelerado. Em 1999 este mesmo autor relatou que o PRP adicionado ao
enxerto tem apresentado prematura consolidação e mineralização com a metade do
tempo, e com 15 a 30% de ganho efetivo na densidade óssea.
Também foram obtidas respostas sobre as vantagens da utilização do PRP
tais como: acelerador do processo de reparo ósseo, hemostasia, facilidade de
manipulação e marketing pessoal. (Gráfico 3)
Quanto à aceleração do processo de reparo ósseo, 44,4% dos pesquisados
relataram fazer uso do PRP com este intuito, o que vai ao encontro de Rosemberg e
Torosian (2000), Carlson e Roach (2002) no seu estudo quando afirmam que o PRP
acelera o período de regeneração óssea no local. Marx (1999) relatou que o PRP
utiliza a ação terapêutica e inovadora dos mediadores biológicos capazes de
promover e acelerar eventos cicatriciais como mitogênese, angiogênese e
quimiotaxia.
27
Já autores como Camarini et al. (2006), Shanaman et al. (2001), Danesh-
Meyer et al. (2001), Jensen et al. (2005) adicionaram o PRP em suas pesquisas e
não observaram aceleração do processo de reparo ósseo ou aumento da qualidade
e quantidade óssea, o que justificaria os 7,4% dos entrevistados que disseram não
fazerem uso da técnica por falta de comprovação científica.
Sobre a vantagem do PRP ser usado como um fator de hemostasia
obtivemos 16,3% de usuários com esta finalidade. Gottrup e Andreasen (2001) e
Marx (1999) relataram que o PDGF contido no plasma está envolvido em quase todo
o reparo pelo duplo papel de reservatório de fator de crescimento e fator de
hemostasia.
Uma outra vantagem descrita por 33,3% dos pesquisados diz que o PRP
facilita a manipulação e segundo Shanamam et al. (2001) a combinação do PRP
com materiais usados para enxertia, com finalidade de melhora dos defeitos ósseos
da região a receber os implantes, resulta em um material mais fácil de manipular,
devido à consistência obtida e à estabilidade.
Com o objetivo de marketing pessoal, 5,6% relataram fazer uso do PRP
também com esta finalidade; isto não seria uma vantagem relevante, considerando a
técnica como um procedimento invasivo ao paciente, devendo ser empregada com
cautela e com indicação especifica.
Quanto às desvantagens relatadas sobre o uso do PRP obtivemos as
seguintes respostas: risco de contaminação, aumento do tempo cirúrgico, custos
elevados e falta de comprovação cientifica (Gráfico 4). Quanto ao que diz respeito à
possibilidade de contaminação 29,6% dos cirurgiões - dentistas citaram como
desvantagem, apesar de Marx (1999) e Koo et al. (2004) defenderem que o PRP é
fruto de uma preparação autógena, cem por cento orgânica e realizada momentos
28
antes do procedimento cirúrgico, portanto o uso de PRP reduz o risco de
transmissão de doenças infecto-contagiosas, quando comparado a outros produtos.
Além do mais, a técnica para a obtenção do PRP, em meio totalmente automatizado,
reduz a possibilidade de contaminação no preparo. Devemos, no entanto, considerar
o fato da técnica necessitar de manipulação laboratorial e treinamento especifico, o
que poderia aumentar a chance de contaminação.
Outro fator citado como desvantagem do uso da técnica de PRP, foi o
aumento de tempo cirúrgico, o que poderia tornar-se insignificante à medida que
houvesse uma otimização destes procedimentos.
Com relação aos custos que demandam da técnica, item que foi indicado por
40,7% dos entrevistados como uma desvantagem, pode-se afirmar que, inicialmente,
há a necessidade de um investimento adicional, por parte do CD. No entanto, este
custo pode ser diluído, na medida em que o uso da técnica se faz rotineira para o
especialista.
A contagem plaquetária pré-operatória é essencial para viabilizar a contagem
de PDGF. Esta pode ser basal (sangue total) ou no PRP. Neste aspecto 75% dos
entrevistados afirmaram realizar a contagem plaquetária do PRP. Shanaman et al.
(2001) considera extremamente importante a efetivação da contagem plaquetária, já
que a diferença de concentração de PDGF, dentro do PRP, pode interferir no
resultado favorável, ou não, do uso da técnica. A contagem basal é importante
porque o mínimo de plaquetas que deve-se ter é 150.000mm³ de sangue para que
possamos garantir a efetividade do plasma pós-centrifugação, com uma
concentração plaquetária que será efetiva no propósito de seu uso.
29
6 CONCLUSÃO
Com base na pesquisa realizada na qual foram entrevistados 14 profissionais
especialistas em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial, concluiu-se que:
- 57% indicam e fazem uso do PRP e 43% são contra esta utilização.
- 38% utilizam o PRP em seus enxertos.
- 44% descrevem como vantagem a aceleração da cicatrização.
Com base na literatura e na pesquisa realizada, concluímos que há
controvérsias com relação à utilização do PRP na indução da formação óssea.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGHALOO, T.L. et al. Immunohistochemical analysis of cortical and cancellous bone after radiation and the effect of platelet-rich plasma on autogenous bone grafting. Int J Oral Maxillofac Implants, v.21, n.4, p.535-542, 2006. AGHALOO, T.L.; MOY, P.K.; FREYMILLER, E.G. Evaluation of platelet-rich plasma in combination with anorganic bovine bone in the rabbit cranium:a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.19, n.1, p.59-65, 2004. ANITUA, E. Plasma rich in growth factors: a preliminay results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.14, n.4, p.529-535, 1999. ANITUA, E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent, v.13, n.6, p.487-493, 2001. CAMARINI, E.T. et al. Biomateriais associados ou não ao plasma rico em plaquetas em cavidades ósseas mandibulares. Estudo microscópico em cães. Implant News, v.3, n.5, p.474-479, set./out. 2006. CARLSON, N.E.; ROACH, R.B. JR. Platelet-rich plasma: clinical applications in dentistry. J Am Dent Assoc, v.10, n.133, p.1383-1386, 2002. DANESH-MEYER, M.J.; FILSTEIN, M.R.; SHANAMAN, R. Histological evaluation of sinus augmentation using platelet rich plasma (PRP): a case series. J Int Acad Periodontol, v.2, n.3, p.48-56, 2001. DIAS, M.E.C.L.C. et al. Uso do Plasma Rico em Plaquetas Associado a Osso Autógeno em Cirurgia de Levantamento do Assoalho do Seio Maxilar. Relato de Caso. Disponível em: <http://www.guiaodonto.com.br> Acesso em: 20 nov. 2006. GOTTRUP, F.; ANDREASEN, J.O. Cicatrização da lesão após trauma. In: ANDREASEN, J.O; ANDREASSEN, F.M. Texto e Atlas colorido de traumatismo dental. São Paulo: Artmed, 2001. c.1, p.13-76. JENSEN, S.S. et al. Bone regeneration in standardized bone defects with autografts or bone substitutes in combination with platelet concentrate: a histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants, v.20, n.5, p.703-712, 2005. KOO, S. et al. Sistema de centrifugação automatizada para a obtenção de plasma rico em plaquetas. Revista Brasileira de implantodontia & Prótese sobre Implantes, a.11, v.11, n.41, p.62-64, jan./mar. 2004. LANDESBERG, R.; ROY, M.; GLICKMAN, R.S. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation. J Oral Maxillofac Surg, Philadélphia, v. 58, p.297-300, 2000. LEMOS, J.J.; ROSSI JÚNIOR, R. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos-proposta de um protocolo de obtenção simplificado. Disponível em: <htpp://www.odontologia.com.br> Acesso em: 10 mar. 2005.
LENHARO, A.; COSSO, F. Utilização de plasma autógeno rico em plaquetas em alvéolos dentários pós-extração: avaliações radiográfica e histológica. In: GOMES, L.A. Implantes osseointegrados. São Paulo: Santos, 2002. p.237-259. LENHARO, A.; de MENDONÇA, R.G. Plasma rico em plaquetas. In: BEZERRA, F.J.B.; LENHARO, A. Terapia clínica avançada em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2002. p.77-104. MARX, R.E. et al. Platelet-rich plasma growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Saint Loius, v.85, n.6, p.638-46, June 1998. MARX, R.E. Platelet-rich plasma: a source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: LYNCH, S.E. et al. Tissue enginneering: aplications in maxillofacial surgery and periodontics. Illinois: Quintessence Books, 1999. cap.4, p.71-82. PAOLO, T. et al. Sinus graft with biogran, autogenous bone, and PRP: A report of three cases with histology and micro-ct. Int J Periodontics Restorative Dent: Carol Stream, v.26, n.2, p.113-125, 2006. PRYOR, M.E. et al. Analysis of rat calvaria defects implanted with a platelet-rich plasma preparation: histologic and histometric obsevation. J Clin Periodontal, v.32, n.9, p.966-972, 2005. RODRIGUEZ, A. Maxilary sinus augmentation with deprotinated bovine bone and platelet rich plasma with simultaneous insertion of endosseous implant. J Oral Maxillofacial Surg, Philadelphia, v.2, n.61, p.157-163, 2003. ROSEMBERG, E.S.; TOROSIAN, J. Sinus grafting using platelet-rich plasma initial case presentation. Pract Periodont Aesthet Dent, v.12, n.9, p.843-850, 2000. SANCHEZ, A.R. et al. Influence of platelet-rich plasma added to xenogeneic bone grafts on bone mineral density associated with dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.20, n.4, p.526-532, 2005. SANCHEZ, A.R.; SHERIDAN, P.J.; KUPP, L.I. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current rewiew. Int J Oral Maxillofac Implants, v.1, n.1, p.93-103, 2003. SCARSO FILHO, J. et al. Plasma rico em plaquetas. In: DINATO, J.C.; POLIDO, W.D. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Artes Médicas, 2001. c.16, p.315-342. SHANAMAN, R. et al. Localized ridge augmentation using GRB and platelet-rich plasma: case report. Int J Periodontics Restorative Dent, Carol Stream, v.21, n.4, p.345-355, 2001. SONNLEITER, D. et al. A simplified technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate for intra-oral bone grafting techniques: a tecnical note. Int J Oral Maxillofacial Implants, v.15, n.6, p.879-882, 2000. SUBA, Z. et al. Facilitation of β-tricalcium phosphate- induced alveolar bone regeneration by platelet-rich plasma in beagle dogs: a histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.19, n.5, p.832-838, 2004.
32
VENDRAMIN, F.S. et al. Plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento: técnica de preparo e utilização em cirurgia plástica. Disponível em:<http://www.scielo.br/> Acesso em: 25 nov. 2006. WHITMAN, D.H.; BERRY, R.L. A technique for improving the handling of particulate cancellous bone and marrow grafts using platelet gel. J Oral Maxillofac Surg: Philadelphia, v.56, n.10, p.1217-1218, 1998. WOJTOWICZ, A. et al. Fourier and fractal analysis of maxillary alveolous ridge repair using platelet rich plasma (PRP) and a inorganic bovine bone. Int J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v.1, n.32, p.84-86, 2003. YAMADA, Y. et al. A novel approach to periodontal tissue regeneration with mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma using tissue engineering technology:a clinical case report. Int J Periodontics Restorative Dent, Carol Stream, v.26, n.4, p.363-369, 2006. ZECHER, W. et al. The influence of platelet-rich plasma on osseous healing of dental implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants, v.18, n.1, p.15-22, 2003.
33
APÊNDICE
QUESTIONÁRIO
1. FORMAÇÃO
1.1. Especialização: Bucomaxilofacial Implantodontia
Ano_________
2. INDICAÇÃO DO PRP
Sim Não
2.1. Casos:
Alvéolo pós-extração
Colocação de implante
Levantamento do seio maxilar
Enxerto em bloco
Cirurgia ortognática
Traumatologia
Outros _____________
3. VANTAGENS/ DESVANTAGENS
3.1. Vantagens
Aceleração processo de reparo ósseo
Hemostasia
Facilidade de manipulação de enxerto fasciculado
Marketing pessoal
3.2. Desvantagens
Possibilidade de contaminação
Aumento do tempo cirúrgico (geleificação, preparo, punção)
Número de profissionais envolvidos
Custo do esquipamento/ cirurgia
4. TÉCNICA
4.1. Manipulação: Próprio profissional Laboratório
4.2. Contagem de plaquetas: Sim Não Basal PRP
35