Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto – Pneumologia

Faculdade de Medicina - UFG

Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose

SBPT 2008

Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose

Situação atual do diagnóstico no Brasil

Novos métodos diagnósticos

Otimização de métodos atuais

IPS, masculino, 76a Há 6 m submetido a

hernioplastia umbilical e desde então: astenia febre emagrecimento e tosse inicialmente seca, depois produtiva. Tabagista por 60 anos, 5-6 cigarros/ dia ( parou há 6 anos).

Pesquisa de BAAR no escarro:2 amostras (-)

IPS, masculino, 76a

Precisamos de novos métodos diagnósticos ?

ou

Otimizar os métodos atuais ?

Objetivo

Estimar o número de indivíduos que iniciaram tratamento para tuberculose pulmonar em indivíduos maiores de 15 anos apresentando baciloscopia negativa ou não realizada (2001-2006).

ResultadosCasos confirmados de TB pulmonar em indivíduos > 15 anos

35% sem confirmação

Situação realO que fazer ?

Os métodos atuais estão ultrapassados?

Os novos métodos resolverão o problema?

Existe algum método disponível subutilizado?

Historia dos testes para diagnostico da tuberculose

1820184018601880190019201940196019802000

Testes de diagnostico

baciloscopiaculturaRx toraxPPDAmplificacao IndiretosInterferon

Novos métodos de diagnostico Sorologia. Testes de amplificação do acido nucleico Testes de detecção indireta. Avaliação de resposta celular pela liberação

do interferon.

Revisão sistemática 68 estudos 9 testes diferentes Sensibilidade 35-87% Especificidade 47 a 100% Sensibilidade baixa em TB/HIV(+), crianças e

pacientes com BAAR (-) no escarro

2007

HspX GlcB

IgG m ± dp

IgM m ± dp

IgG m ± dp

IgM m ± dp

Não infectados

0.231 ± 0.110 1.090 ± 0.504 0.975 ± 0.614 0.947± 0.263

TBIL prévia 0.223 ± 0.121 0.957 ± 0.510 0.977 ± 0.595 0.942 ± 0.314

TBIL recente 0.252 ± 0.167 1.519 ± 0.394 0.816 ± 0.574 1.053 ± 0.338

P<0.0001

Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

IgM ELISA-HspX

Não infectados TBIL prévia TBIL recente0

1

2

3 p<0,0001p<0,0001

DO

IgG ELISA-HspX

Não infectados TBIL prévia TBIL recente0

1

2

3

DO

Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

Avaliação da resposta celular

TNF-

INF-

INF-TNF-

IL-2, etc

IL-2, etc

Medida da induração

Medida da produção de INF-

Célula Tmemória

Célulaapresentadorade antígeno

in vivo

in vitro

Andersen e cols Lancet 2000

Quantitative T-cell interferon-gamma responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in active and latent tuberculosis. Objetivo: comparar a resposta celular medida

pela liberação do interferon-gama (IFNgama) em indivíduos com TB ativa e infecção latente.

Os resultados da avaliação de resposta celular medidos pelo TB-spot não foram suficientes para distinguir entre TB ativa ou infecção latente.

Chee CB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov 20

125 estudossensibilidade 36-100%especificidade 54-100%

Testes de amplificação do acido nucléico, ainda não estão recomendados para o uso clinico

PLoS ONE 2008. 3(2): e1536.

BACTEC 960. (B&D)* MGIT System (B&D)* BACTEC 460TB syst (B&D) Septi-Chek AFB System (B&D) MB/Alert system (Organon )* ESP MYCO system (Trek Diag)* MODS

Validados OMS/2002

Testes de detecção indireta

Bactec 960.MGITBactec 960.MGIT

Problemas com os novos métodos diagnósticos A maioria são baseadas na detecção do M.tuberculosis ou de seus antígenos.

A sensibilidade vai ser limitada pela presença do M.tb na amostra analisada.

Os métodos que aumentam a sensibilidade trazem consigo mais problemas.

Poderíamos ter outras alternativas que façam o diagnostico sem ter que encontrar o bacilo?

BIOMARCADORES ?

Não poderíamos otimizar os métodos atuais?

Tuberculose escarro-negativa 551 pacientes sob TB pulmonar BAAR(-) Escore clínico-radiológicoa) Imagem típica no rx tórax: + 2 pontosb) Presença de escarro espont.: - 1 pontoc) Perda de peso (>15%): + 1 pontod) Idade < 60 anos: + 2 pontos

-1 a 0: probabilidade baixa1 a 4: probabilidade intermediária5 : probabilidade elevada

Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004

Escarro induzido Pelas evidências conhecidas o escarro

induzido é o procedimento com melhor relação de custo-benefício para o diagnóstico de tuberculose pulmonar escarro negativo

Normas de biossegurança constantes da Guia de Vigilância Epidemiológica do MS

Conde MB et al AJRCCM 2000; 162: 2238-40

Escarro induzido N = 207 HIV (-)

sens EI: 33,8%sens LBA: 38,1%

Kappa = 0.92

N = 25 HIV (+)

sens EI: 36%sens LBA: 40%

Kappa = 0.93

1. Pesquisa de BAAR no escarro induzido negativa.

2. Suspeita da outra pneumopatia.3. Suspeita de TB endobronquica.4. Pacientes imunossuprimidos, infectados

pelo HIV.

Broncoscopia

Outra pneumopatia

MSA, 55 anos Ha 2 meses com

tosse, febre baixa e hiporexia, ha 1 semana com hemoptoicos.

3 pesquisas de BAAR negativas no escarro

TB endobrônquica

61 anos, tosse secaEmagrecimentoTabagistaRx torax – hiperinsuflação

e opacidade irregular no LM

Fez dois tratamentos com antibióticos

Mulher, 61 anos, tosse e febre, rx tórax - N

ComentáriosInovação não deve ser limitada a novas tecnologias Os métodos atuais de detecção direta do M.tuberculosis ou indireta dos seus componentes são apropriados para áreas não endêmicas ou laboratórios e referencia.

Novas tecnologias são necessárias, incluindo biomarcadores.

Escore de diagnostico baseado no quadro clinco-radiologico, escarro induzido e broncoscopia devem ser otimizados.