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Neuropsicologia: Avaliação Neuropsicológica
Psic. Camila Maia de O. Borges Paraná CRP-‐08/11213 Mestre em Psicologia – UFPR – Avaliação e Reabilitação
Neuropsicológica Professora do Curso de Psicologia da PUCPR
Aspectos Históricos
Histórico
Cérebro = concepção religiosa ou filosófica
Histórico
• Pré-‐História • Crânios humanos / homens das cavernas; • Trepanação: perfurações precisas e pontuais / instrumentos ponRagudos;
• ObjeRvo terapêuRco ou ritualísRco; • Cura de doenças / libertar maus espíritos / permiRr liberação da alma após morte;
Trepanação
Histórico
• Século XVIII; • Cérebro como órgão responsável pelos processos mentais e pelo comportamento;
Histórico
Novo problema
A História do Cérebro
O cérebro funciona como um todo?
?
A História do Cérebro
As partes do cérebro trabalham
independentemente?
?
Histórico
• Holistas x Localizacionistas;
Holistas Localizacionistas
Cérebro controla o comportamento como um todo / sem especificidade regional
Cérebro atua de forma fragmentada / cada região responsável por uma função específica
Histórico (1810 -‐ 1819)
Franz Joseph Gall Johann Gaspar Spurzheim
Médico alemão (1776-1832)
Médico e anatomista alemão (1758-1828)
Histórico -‐ Frenologia
• Localizacionista: • Franz Gall – Desenvolveu a Teoria da Frenologia: -‐ Cérebro: cerca de 35 funções específicas; -‐ Regiões específicas -‐ funções; -‐ Quanto mais usada a função = mais desenvolvida a região;
-‐ Aumento da região = distorção do crânio;
Histórico – Pierre Flourens
• Pierre Flourens – fisiologista; • QuesRonou a visão localizacionista; • “Todas as sensações, todas as percepções e todas as vontades ocupam o mesmo espaço no cérebro” (1824);
Histórico – J. Hughlings Jackson
• John Hughlings Jackson – neurologista inglês; • Retomada da visão localizacionista; • Comportamento de pessoas com lesão cerebral; • Observou que era raro um paciente perder totalmente uma função;
Histórico – J. Hughlings Jackson
• Muitas regiões do cérebro contribuíam para um comportamento;
• Uma lesão poderia produzir um determinado sintoma, mas não significa que a área afetada seja especializada somente nessa função;
• Mesma época – Broca;
Histórico – Paul Broca
• Paul Broca (1861): • Paciente pós AVC – não conseguia falar mas murmurava “tam” – entendia a linguagem;
-‐ Estudos anatômicos de pacientes afásicos; -‐ CompromeRmento na produção da fala; -‐ Localizou a fala na parte posterior do lobo frontal do hemisfério esquerdo;
-‐ “Nós falamos com o hemisfério esquerdo”;
Área de Broca
Histórico – Carl Wernicke
• Carl Wernicke (1874); -‐ Pacientes com compromeRmento na compreensão da linguagem;
-‐ Lobo temporal esquerdo;
Área de Wernicke
Histórico -‐ Fritsch e Hitzig
• Fisiologistas alemães (G. Fritsch e E. Hitzig) esRmularam eletricamente pequenas partes do cérebro de um cão = esumulo produziu movimentos específicos;
• Descoberta levou a análises mais detalhadas acerca da organização do córtex cerebral;
• Impulsionou a importância de regiões localizadas – para diferentes funções;
Histórico -‐ Brodmann
• Brodmann (1909): através de métodos microscópicos de análise de células em diferentes regiões cerebrais;
• Caracterizou 52 regiões no córtex; • Citoarquitetura = diferentes Rpos de células em diferentes regiões cerebrais;
Áreas de Brodmann
Histórico
• Localizacionismo só viria a ser superado pelo conceito de sistemas funcionais;
• Alexander Luria (1902-‐1977): neuropsicólogo soviéRco – Teoria dos sistemas funcionais;
• Visão dinâmica do funcionamento cerebral; • 2ª Guerra Mundial: estudos com pacientes com lesão cerebral; Luria: O Pai da Neuropsicologia
Estudo de Casos Únicos
Phineas Gage HM
Introdução à
Neuropsicologia
Área MulRdisciplinar
Neuropsicologia
Psicometria
Neurologia
Psicologia
Regulamentação
• Resolução nº 002/2004 – Conselho Federal de Psicologia: regulamenta a práRca da neuropsicologia:
• DiagnósRco; • Acompanhamento; • Reabilitação; • Pesquisa;
Definição Neuropsicologia
• Campo de conhecimento interessado em estabelecer as relações existentes entre o funcionamento do SNC e as funções cogniRvas e o comportamento;
Definição Neuropsicologia
• Condições: -‐ Patológicas: distúrbios cogniRvos e comportamentais decorrentes de alterações no funcionamento do SNC;
-‐ Normais: é a parRr do conhecimento do desenvolvimento normal do cérebro que se pode compreender suas alteraçõese patológicas;
Definição Neuropsicologia
• “Ciência dedicada a estudar a expressão comportamental das disfunções cerebrais”
Muriel D. Lezak
• “Estudo das relações existentes entre o cérebro e as manifestações do comportamento”;
A. Luria • Ciência que invesRga / estuda a relação entre o cérebro e o
comportamento;
Grandes Bibliografias
Áreas de Atuação
Neuropsicologia Clínica
Avaliação
Reabilitação
Neuropsicologia
Avaliação • Método para invesRgação do funcionamento cerebral através do estudo comportamental;
Mader, 1996
Reabilitação • “Tratamento” • Recuperação do indivíduo ao maior nível zsico, psicológico e de adaptação social;
OMS
Faixa Etária e Atuação Neuropsi
• Infância: Patologias congênitas e não progressivas; -‐ paralisia cerebral, tumores, dificuldades de aprendizagem, epilepsia, transtornos psiquiátricos, TDAH, auRsmo;
• Adultos: Lesão Encefálica Adquirida (LEA); -‐ TCE, tumor, AVC, epilepsia, transtornos psiquiátricos, esclerose múlRpla, quadros demenciais;
• Idoso: Doenças progressivas: -‐ Demências, AVC...
Neuropsicologia no Brasil
Neuropsicologia no Brasil
• Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) – 1980;
• 1989 -‐ 1° Congresso Brasileiro de Neuropsicologia e II Congresso LaRno-‐americano de Neuropsicologia;
• www.sbnp.com.br
Neuropsicologia no Brasil
Neuropsicologia no Brasil
Neuropsicologia no Brasil
• IBNeC: InsRtuto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento;
• www.ibnec.org
Neuropsicologia no Brasil
Neuropsicologia na América LaRna
• SLAN: Sociedade LaRno Americana de Neuropsicologia;
• www.slan.org
Neuropsicologia na América LaRna
Fundamentos da Avaliação
Neuropsicológica
Avaliação Neuropsicológica
• O que é? • Método que invesRga as funções cogniRvas e comportamentais;
Avaliação Neuropsicológica
• Quando? • Qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cogniRva ou comportamental;
Avaliação Neuropsicológica
• Como?
• Aplicação de técnicas: -‐ Instrumentos quanRtaRvos; -‐ Instrumentos qualitaRvos;
Avaliação Neuropsicológica
• Mudança de Foco: -‐ Localização da lesão = exames de imagem; -‐ Avaliação neuropsicológica: capaz de revelar alterações suRs: nível e qualidade do funcionamento cogniRvo;
(Jones-‐Gotman, in Mader-‐Joaquim, 2010)
• Maior precisão diagnósRca: imagem + perfil neuropsicológico;
Avaliação Neuropsicológica
• ObjeQvos: -‐ IdenRficar distúrbios cogniRvos e emocionais provocados por lesões cerebrais (Gil, 2007);
-‐ Descrever alterações cogniRvas em determinada doença;
-‐ Estabelecer diagnósRco diferencial;
Avaliação Neuropsicológica
• ObjeQvos: -‐ IdenRficar como o funcionamento do sistema nervoso interfere nos aspectos psicossociais (Witsken, D’amato, & Hartlage, 2008);
-‐ PermiRr um panorama geral do funcionamento cogniRvo;
Avaliação Neuropsicológica
• Relevância da avaliação (Lezak e cols., 2004):
-‐ diagnósRco ou detecção precoce de sintomas; -‐ idenRficação de tratamentos necessários – planejamento de reabilitação;
Avaliação Neuropsicológica
• Relevância da avaliação (Lezak e cols., 2004):
-‐ avaliação e reavaliação dos efeitos de tratamentos: cirúrgicos, medicamentosos e de reabilitação;
-‐ aspectos legais: fornecer informações sobre condições ocupacionais ou incapacidade mental;
Avaliação Neuropsicológica
• Início: entrevista clínica; • Anamnese / histórico do paciente; -‐ Escolaridade -‐ Ocupação -‐ Antecedentes familiares -‐ História da doença atual
Avaliação Neuropsicológica
• EsRmaRva do nível de desenvolvimento pré-‐mórbido;
• Fundamental para relacionar o desempenho atual;
• Conclusões sobre possível declínio e alterações;
Avaliação Neuropsicológica
• Protocolo básico: testes de orientação, atenção, percepção, inteligência geral, raciocínio, memória verbal e visual, de curto e longo prazo, linguagem e funções execuRvas;
Avaliação Neuropsicológica
Funções
Atenção
Percepção
Memória Linguagem
FE
Avaliação Neuropsicológica
• Avanços da neuropsicologia → necessidade de incluir aspectos da personalidade, além dos cogniRvos;
Avaliação Neuropsicológica
• Variedade de procedimentos: testes padronizados, exercícios neuropsicológicos, observação, escalas, inventários, quesRonários, entrevistas com familiares ou cuidadores (Pereira, A. P. A.);
• Testes padronizados = testes formais: método estruturado, instrução específica e normas derivadas de uma população representaRva;
Avaliação Neuropsicológica
• Testes padronizados: -‐ Permitem avaliação quanRtaRva; -‐ Podem ser interpretados qualitaRvamente; -‐ Escalas Wechsler: análise de cada subteste e processos cogniRvos uRlizados no desempenho da tarefa;
(Lezak, in Mader-‐Joaquim, 2010)
Avaliação Neuropsicológica
• Exercícios Neuropsicológicos: -‐ Métodos de exploração da cognição e do comportamento; -‐ Não são submeRdos a uma normaRzação por serem tarefas
realizadas facilmente por pessoas sem queixas; -‐ Qualquer dificuldade = sugere significado clínico; -‐ Ex: leitura, escrita, cálculos, desenhos, sequências de
movimentos, descrição de imagens;
(Mader-‐Joaquim, 2010)
Avaliação Neuropsicológica
• Baterias neuropsicológicas:
• Aplicáveis em pesquisas; • InvesRgação de população específica; Fixas • Apropriadas para invesRgação clínica; • Voltadas para as dificuldades do paciente; Flexíveis
Avaliação Neuropsicológica
• Baterias breves e testes de rastreio: -‐ Contexto hospitalar; -‐ Tempo disponível; -‐ Triagem;
Avaliação Neuropsicológica
• Atenção do clínico; • Considerar no momento da avaliação diferenças: -‐ Culturais – diferentes regiões no país; -‐ Educacionais: nível de escolaridade formal x nível de funcionamento aRngido / nível ocupacional;
-‐ Habilidades de cálculo / leitura e escrita adquiridos fora do sistema formal;
Avaliação Neuropsicológica
-‐ Língua materna; -‐ Iniciar por aRvidades mais simples; -‐ Evitar iniciar por aRvidades relacionadas à queixa; -‐ Ficar atento ao nível de ansiedade no decorrer da tarefa;
-‐ ARtude colaboraRva;
Avaliação Neuropsicológica
• Atenção do clínico; -‐ Diversos fatores podem interferir no desempenho do paciente;
-‐ Interpretação puramente quanRtaRva = risco;
Avaliação Neuropsicológica
Psicométrica Ecológica
• O que a pessoa tem? • Ambiente único; • Finalidade diagnósRca;
• O que a pessoa faz? • Vários ambientes; • Finalidade de planejamento de intervenção;
Barbara Wilson, 2002
Avaliação Neuropsicológica
• Abordagem ecológica: • Foco na idenRficação de problemas que seriam prováveis de ocorrer na vida coRdiana;
• Predição do Rpo, frequência, e severidade dos problemas nas aRvidades diárias;
• Testes formais podem não ser sensíveis aos problemas da vida diária que envolvem planejamento, iniciaRva e resolução de problemas;
Avaliação Neuropsicológica
• URlização de tarefas que simulem o “mundo real”;
• Tarefas funcionais: planejar e preparar uma refeição, receber e transmiRr recados, tomar um medicamento, fazer uma ligação / mulRtarefas (Shallice & Burgess, 1991);
• Tarefa Ecológica do Hotel;
Tarefa do Hotel (Cardoso, C. O., Zimmermann, N., Borges-‐Paraná, C. M. O., Gindri, G., Pereira, A. P. A., & Fonseca, R. P. )
Torres D-‐KEFS
-‐ 9 modelos de torres;
-‐ ≠ graus de dificuldade fácil → 1 a 3 mov. e dizceis → 13 a 26 mov.
-‐ Livro de esumulos com o arranjo final;
-‐ Regras: 2 escritas e 1 oral;
(Delis e cols., 2001)
Avaliação Neuropsicológica
• PermiRr um panorama geral do funcionamento cogniRvo e comportamental;
• Resultado final: perfil neuropsicológico que combinado a avaliação dos aspectos neurológicos, psicológicos, pedagógicas e sociais = orientação sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades;
Avaliação Neuropsicológica
• DevoluQva da informação • Relatório de avaliação / laudo; • Resultado final do processo; • Conclusões diagnósRcas e orientações para reabilitação;
• Aspectos descriRvos e interpretaRvos;
Avaliação Neuropsicológica
• DevoluRva da informação de acordo com a demanda:
Profissional solicitante Família e paciente
Complementação do diagnósRco Explicações que ajudem a compreender as dificuldades no dia a dia
Subsidiar decisões como retorno ao trabalho ou interdição
PrognósRco e estratégias para superar déficits / orientações e indicações para o futuro;
Linguagem técnica As alterações devem ser traduzidas / exemplos práRcos;
Classificação dos Transtornos
Transtorno
Neurológico
CogniQvo
AfeQvo
Comporta-‐mental
Neurodegenerativas Lesão Encefálica Adquirida Epilepsia
Habilidade: atenção percepção, memória, abstração, linguagem...
Depressão, Transtorno bipolar
TDAH, Tr. de Conduta
Transtornos e a Avaliação Neuropsicológica
• A avaliação neuropsicológica pode contribuir para o diagnósRco e intervenção de qualquer um dos transtornos pertencentes as classificações anteriores;
• Os princípios e os objeRvos da avaliação não se alteram, o que muda é o olhar que o neuropsicólogo dará ao caso;
• A escolha dos instrumentos depende do foco da avaliação/ a parRr da queixa e das caracterísRcas de cada transtorno;
Avaliação do
Funcionamento Intelectual
Inteligência: Definição • “Inteligência é um conceito amplo e não se resume absolutamente em testes de QI” (Mader e cols., 2004, p. 61)
• “A inteligência é um construto que possibilita estudar a dimensão do funcionamento mental e refere-‐se à totalidade das habilidades cogniRvas de um sujeito, ligadas à capacidade de idenRficar e encontrar soluções de novos problemas” (Lopes e cols., 2012);
Inteligência: Definição • Capacidade conjunta ou global do indivíduo para agir com finalidade, pensar racionalmente e lidar efeRvamente com seu meio ambiente (David Wechsler)
• Soma das experiências do indivíduo. Reflete a habilidade de se adaptar ao meio, de raciocinar, de aprender e de resolver problemas (Mader e cols., 2004)
Avaliação da Inteligência: Teorias
• Fator g – Spearman: -‐ Existe ou não uma inteligência geral? -‐ Pessoas com inteligência privilegiada tendem a desempenhar várias tarefas com facilidade / compromeRmento tendem = dificuldade;
-‐ URlidade clínica: compreensão de que as habilidades mentais para manipular conceitos complexos permeiam vários Rpos de tarefas;
-‐ A parRr de algumas tarefas é possível inferir sobre o desempenho do sujeito em outras aRvidades;
(Mader e cols., 2004)
Avaliação da Inteligência: Teorias
• Inteligência Cristalizada e Fluida -‐ Ca�el -‐ Cristalizada: associada ao conhecimento conceitual e semânRco / relacionada às habilidades verbais / inRmamente relacionada às vivências culturais e educacionais
-‐ Fuida relaciona-‐se às habilidades não verbais, associada à execução e à resolução lógica / pouco dependente de conhecimentos previamente adquiridos / sofre pouca influência dos aspectos culturais;
(Moraes e cols., 2010)
Avaliação da Inteligência: Teorias
• Inteligências MúlRplas – Gardner -‐ Teoria modular da mente; -‐ Considera a mente humana como um conjunto de capacidades necessárias para resolver ou elaborar produtos;
-‐ Termo múlRplas: enfaRzar um número desconhecido de capacidades humanas diferenciadas;
Avaliação da Inteligência: Teorias
• Inteligências MúlRplas – Gardner -‐ Desafiou a visão clássica de inteligência: vista como uma capacidade única, geral da mente;
-‐ Propõe uma visão alternaRva da mente, uma visão pluralista, que reconhece que as pessoas tem diferentes potenciais cogniRvos;
-‐ 9 competências: lógico-‐matemáRca, linguísRca, musical, espacial, corporal – cinestésica, interpessoal, intrapessoal, naturalista e existencial (hipótese);
(Veiga e Bathke, não publicado)
Avaliação da Inteligência: Teorias
• Triárquica – Sternberg -‐ Inteligência AnalíRca – capacidade para analisar, criRcar e avaliar
-‐ Inteligência CriaRva – capacidade de criar, inventar -‐ Inteligência PráRca – capacidade de se adaptar a diferentes situações
(Veiga e Bathke, não publicado)
Avaliação da Inteligência: Escalas Wechsler
• David Wechsler (1936) – Escala Wechsler Bellevue • Escalas Wechsler publicadas: -‐ WPPSI -‐ WISC -‐ WAIS -‐ WASI
Avaliação da Inteligência: Escalas Wechsler
• Mesmo sendo uma escala quanRtaRva, Wechsler sempre considerou a complexidade da inteligência humana:
• "A inteligência se manifesta de várias formas, nenhum dos subtestes das escalas Wechsler pretende refleRr toda a inteligência" (1944)
Escalas Wechsler: Aspectos Históricos MMa
Nome da Escala Faixa Etária Data de Publicação WPPSI (crianças pré-‐escolares)
3 anos ½ a 7 anos
1967 e 1989 (R)
WISC (crianças e adolescentes)
6 anos a 16 e 11 meses 1949, 1974 (R), 1991 (III), 2002 (III -‐ BR), 2003 (IV), 2013 (IV – BR)
WAIS (adolescentes, adultos e idosos)
16 anos a 74 anos 16 anos a 89 anos
1955, 1981 (R), 1997 (III), 2004 (III – BR), 2008 (IV)
WASI – 6 a 89 anos 2014 Brasil Mader e cols., 2004
Escalas Wechsler
• ObjeRvo: avaliar o desempenho através de um conjunto fixo de condições;
• Avaliar o funcionamento intelectual; • Diferentes finalidades: -‐ Problemas de aprendizagem -‐ Superdotação -‐ Deficiência intelectual -‐ DiagnósRco diferncial de transtornos neurológicos e psiquiátricos que afetam o funcionamento mental
Escalas Wechsler
• Consideradas um dos instrumentos mais uRlizados para a avaliação do QI, apesar de servirem para outros propósitos. QI pode ser considerado como o dado menos importante;
• Instrumentos que medem a inteligência, na verdade medem apenas algumas áreas do funcionamento intelectual, sendo então o QI uma esRmaRva do funcionamento intelectual atual do indivíduo;
(Cunha, 2000;
Escalas Wechsler
• QI = uma esRmaRva atual, deve ficar claro que não é um dado fixo e imutável, podendo variar em função de diversos fatores: ambientais, psicopatológicos e até mesmo em função de variáveis que podem interferir no desempenho das tarefas: compreensão das instruções, moRvação, empenho, etc.
• Importante verificar antes da testagem dificuldades motoras, audiRvas, verbais, necessidade do uso de óculos, etc;
• Escala Wechsler: deve ser considerada mais do que uma escala de inteligência, pois auxilia no processo de diagnósRco total;
(Cunha, 2000)
Escalas Wechsler
• Análise qualitaRva: -‐ QuesRonar sobre a estratégia que uRlizou para dar uma resposta;
-‐ Mais importante que o resultado é saber como chegou a ele;
(Cunha, 2000)
Escalas Wechsler