MiasteniaMiastenia GravisGravis

Dr. Jefferson Becker

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS

Módulos IV e V

Epidemiologia:

Incidência: 3,4-14,1/milhão/ano Prevalência: 25-142/milhãoPicos de incidência:

- 20-35 anos: predomínio em mulheres (2,6:1)- 60-80 anos: distribuição balanceada (1,4:1)

Gênero: 7 ♀ : 3 ♂ (no grupo de pacientes jovens)

Mortalidade: 1,7 (0,9-3,1)/milhão 0,8 (0,0-2,2)/milhão pela MG

Tempo de evolução no diagnóstico: 60% no 1.° ano; 15% no 2.°; 15% entre o 2-5 anos.

Neuroepidemiology 2002;21:221-225.

Clínica: sintomas cardinais

• Fraqueza e fatigabilidade dos músculos esqueléticos;

• Piora dos sintomas com atividade e melhora com o repouso;

• Ptose palpebral, diplopia e oftalmoparesia;

• Dificuldade de mastigar e deglutir, voz anasalada, sorriso “transversal”;

• Fraqueza da musculatura apendicular proximal, extensores do pescoço e do diafragma.

Clínica: sintomas iniciais

• Ptose palpebral e diplopia: 50-90%

• Oftalmoparesia: 5% (90-95% apresentam com a evolução da doença)

• Dificuldade de mastigar e deglutir: 30% (40% apresentam em algum momento da doença)

• Fraqueza da musculatura apendicular proximal ou distal e dos extensores do pescoço: 20-30%

Clínica: piora do quadro

Exercício

Calor

Infecções sistêmicas

Menstruação

Ansiedade

Estresse

Gestação

Clínica: exame físico

• Limitados ao sistema motor deve-se mensurar a força quantitativamente quando do diagnóstico (Escore Quantitativo de Miastenia Gravis);

• Reflexos miotáticos usualmente normais;

• Sensibilidade e coordenação normais.

Classificação de Osserman

Grupo 1: ocular pura (15-20%)

40-50% evoluem para formas generalizadas

Grupo 2A: generalizada leve (30%)

Grupo 2B: generalizada moderada e severa (20%)

Grupo 3: aguda fulminante (11%): 6-8 meses

Grupo 4: severa tardia (9%): piora após 2 anos

Classificação Clínica da Fundação Americana de

Miastenia Gravis Classe I: forma ocular pura;

Classe II: forma generalizada leve;Classe III: forma generalizada moderada;Classe IV: forma generalizada severa;

a: predomínio apendicular e/ou axial

b: predomínio orofaríngeo e/ou respiratório

Classe V: insuficiência ventilatória com TOT.

Neurology 2000;55:16-23.

Fisiopatologia

Diminuição do n.° de receptores de ACh disponíveis:

- bloqueio dos receptores;

- aceleração da degradação dos receptores;

Simplificação da membrana pós-sináptica:

- tempo de difusão aumentado;

- maior exposição à acetilcolinesterase;

- aumento da difusão para fora da fenda sináptica.

Fisiopatologia

Doenças associadas

• Tireoidite de Hashimoto: hipertiroidismo (33%) ou hipotiroidismo (5-10%)

• Artrite reumatóide • Lupus eritematoso sistêmico• Doença de Sjögren • Aplasia de células vermelhas• Colite ulcerativa• Doença de Addison

Doenças associadas

• Patologias do timo: hiperplasia (60-70%) e timoma (10-15%)

• Hepatite auto-imune• Síndrome miastênica• Miopatia inflamatória (5%)• Miosite granulomatosa• Neuromiotonia adquirida• Síndrome da pessoa rígida

História e achados clínicos

Teste com Anticolinesterásico (Tensilon)

Estimulação Repetitiva

Eletromiografia de Fibra Única

Pesquisa de auto-anticorpos (anti-AChR, anti-MuSK, etc)

Diagnóstico

Pesquisa de Ac anti-AChR

I-125 ligado a -bungarotoxina (veneno que se liga específica, irreversível e quantitativamente ao receptor da ACh);

Tipos de anticorpos anti-receptor de ACh:- ligação (70-93%)- modulação (70-91%)- bloqueio (30-50%)

Estimulação Repetitiva

Eletromiografia de Fibra Única

Eletromiografia de Fibra Única

- método diagnóstico mais sensível;

- EMG de fibra única normal em músculo clinicamente afetado EXCLUI o diagnóstico de Miastenia Gravis;

- útil, principalmente, nos casos oculares e leves;

- sensibilização do método com o estudo de um segundo músculo;

- NÃO é afetado por drogas anticolinesterásicas.

Testes diagnósticos

TIPO Ac anti-AchR

ER distal ER proximal EMG-FU

Ocular 70 0-35 45-50 59-63 (94)

Generalizado 74 66-85 83 94

leve 69 55 76 91

moderado 89 86 96 100

severo 93 100 100 100

TOTAL 73 37-62 62-77 86-92 (99)

Exames Recomendados

• TC ou RM de mediastino• T4 e TSH• Ac anti-microssomais e anti-tireoglobulina• FAN, FR, C3 e C4• TC ou RM de encéfalo (quadros oculares)• Espirometria• Rx de tórax, BK, glicemia, densitometria óssea

Tratamento

• Objetivos:- induzir e manter remissão completa.

• Métodos:- tratamento imunossupressor precoce;- redução lenta dos imunossupressores;- terapia adaptada para cada paciente.

Tratamento

• Drogas Anticolinesterásicas• Agentes Imunossupressores:

- corticóide - azatioprina

- ciclosporina - micofenolato

- ciclofosfamida - outras

• Imunoglobulina Intravenosa• Plasmaferese• Timectomia

Anticolinesterásicos

• Indicação: droga de escolha

• Piridostigmina (Mestinon®):

- início: 30 min.

- pico de ação: 2 h

- dose: 60-1500 mg/dia 4 ou mais doses (não passar de 120 mg 3/3 h)

- dose pediátrica: 1-7 mg/kg/dia 5 ou 6 doses

- tabletes: 60 mg ou 180 mg (liberação prolongada)

Anticolinesterásicos

Parefeitos:

- em geral, são relativamente leves;

- ação muscarínica: cólicas, diarréia, náusea, secreções brônquicas e orofaríngeas, sudorese excessiva, lacrimejamento, bradicardia;

- ação nicotínica: fasciculações, crise colinérgica.

Imunossupressores

Indicação: - controle inadequado da fraqueza pela piridostigmina nos casos oculares e nos generalizados leves;- casos generalizados, em especial, nos severos.

Drogas utilizadas:- corticóide - azatioprina- ciclosporina - micofenolato- ciclofosfamida - outras

Corticoesteróides

- droga imunossupressora mais utilizada;

- induz remissão em 30-50% ou melhora marcante em 45-80%;

- deve ser introduzido em nível hospitalar nos casos moderados ou severos piora nas primeiras semanas em 30-50%.

- Parefeitos:sangramento digestivo, DM, HAS, osteoporose, psicose, obesidade, glaucoma, catarata, miopatia, síndrome de Cushing, necrose asséptica de grandes articulações, infecções oportunísticas.

- Problemas:• parefeitos importantes;• dificuldade para suspender a medicação;

• demora para atingir dose baixa com menos parefeitos.

Corticoesteróides

Drogas Associadas:

• omeprazol 20 mg VO pela manhã;• carbonato de cálcio 500 mg VO 12/12h;• vitamina D 400 U VO 12/12h;• ivermectina 12 mg VO dose única;

• alendronato de sódio 75 mg 1x/sem. (se osteopenia ou osteoporose).

Corticoesteróides

Azatioprina

Indicações:

• contraindicação aos corticóides;

• resposta insuficiente aos corticóides;

• tentativa de dose dos corticóides;

• forma generalizada moderada ou severa.

Melhora do quadro em 70-90% dos pacientes.

Dose:• 1.ª semana: 50 mg VO 1x/dia

• 2-3 mg/kg/dia (100-300 mg/dia) nas refeições

alopurinol: ajustar para 1/3 a 1/4 da dose

Controle:• leucócitos ( 3.000) • plaquetas ( 100.000)

• neutrófilos ( 1.500) • VCM < 100

• linfócitos ( 1.000) • PFH normais

Azatioprina

Parefeitos:toxicidade hematológica, leucopenia, plaquetopenia, náusea, “rash” cutâneo, reação gripal; anemia, vômitos, diarréia, toxicidade hepática e pancreática.

Problemas:• difícil de parar após iniciado;

• reação gripal idiossincrásica (10%);

• início de ação muito lenta (3-12 m).

Azatioprina

Imunoglobulina IV e Plasmaferese

Indicações: - crise miastênica;

- pré-timectomia;

- casos severos que não estejam respondendo adequadamente as terapêuticas empregadas;

- ocasionalmente, podem ser utilizadas em pacientes em uso de tratamento imunossupressor na tentativa de induzir remissão da doença.

Imunoglobulina IV e Plasmaferese

Vantagens:- melhora precoce (3-10 dias);

- melhora em 70-80% dos pacientes;- eficácia da IgIV é similar a plasmaferese, porém, em geral, com menor risco.

Dose: - IgIV: 2 g/kg 1-5 dias

- Plasmaferese: 5 sessões/2 sem. em dias alternados (1 volume plasmático ou 3-4 litros/sessão)

Timectomia

Indicações:- presença de timoma

- ausência de resposta a terapia medicamentosa (?)

- idade entre adolescência e 60-70 anos (?)

Resultados:- 80-95% de remissão ou dos sintomas

sem timoma: 85%

com timoma: 60%

Timectomia

Tratamento

1. Iniciar piridostigmina 60 mg 8/8h (ajustar dose SN)2. Avaliar necessidade de imunossupressor: - corticoterapia (protocolo específico) + drogas protetoras; - associar outro imunossupressor (azatioprina);3. Avaliar indicação de timectomia4. Se remissão: - iniciar retirada lenta do corticóide e, posteriormente, do

outro imunossupressor;5. Se crise miastênica ou ausência de resposta: - aumentar dose imunossupressora e avaliar indicação de

IgIV ou de plasmaferese.

Drogas que exacerbam a Miastenia Gravis

Drogas que exacerbam a Miastenia Gravis

MiasteniaMiastenia GravisGravis

Dr. Jefferson Becker

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS

Módulos IV e V