Nome da Empresa/Clínica

Medicina e Consultoria em Segurança do Trabalho

Nome da Empresa

Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Saúde Ocupacional

Nome:

Sexo Nascimento Registro Geral

Masculino ( ) Feminino ( ) / /

Local de Trabalho Descrição de atividades desenvolvidas

Tipo de Exame Médico

Admissional ( ) Periódico ( ) Demissional ( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao Trabalho ( )

Riscos

Físicos Químicos Biológicos

( ) Ruídos ( ) Poeiras ( ) Vírus

( ) Calor ( ) Fumos ( ) Bactérias

( ) Vibrações ( ) Névoas ( ) Protozoários

Rua Bras. Quadra 52 Lotes 11/12 Jardim da Luz. Goiânia - Goiás. Fone (54) 62635632. CEP 452548

( ) Umidade ( ) Neblinas ( ) Fungos

( ) Radiações não-ionizantes ( ) Gases ( ) Parasitas

( ) Radiações ionizantes ( ) Vapores

( ) Frio ( ) Outros Químicos

( ) Pressões anormais

Declaramos que após investigação clínica, o candidato(a) à função acima declarada foi considerado(a): Apto ( ) Inapto ( )

Assinatura do Médico:

Assinatura do funcionário:

Autoria Segurança do Trabalho nwn

Nome da Empresa

Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Saúde Ocupacional

Nome: Data de Admissão:

Função

Descrição de atividades desenvolvidas

Tipo de Exame Médico

Admissional ( ) Periódico ( ) Demissional ( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao Trabalho ( )

Riscos

Ergonômicos Acidentes

( ) Esforço físico intenso ( ) Arranjo físico inadequado

( ) Levantamento/Transporte manual de peso ( ) Eletricidade

( ) Postura inadequada ( ) Animais Peçonhentos

Rua Bras. Quadra 52 Lotes 11/12 Jardim da Luz. Goiânia - Goiás. Fone (54) 62635632. CEP 452548

( ) Trabalho em turnos e noturno

( ) Máquinas e equipamentos sem proteção

( ) Monotonia e repetitividade

( ) Probabilidade de incêndio/explosão

( ) Ritmos excessivos ( ) Outras Situações causadoras de acidentes

( ) Controle rígido de produtividade ( ) Ferramentas inadequadas

( ) Iluminação inadequada

( ) Outras situações não mencionadas

Declaramos que após investigação clínica, o candidato(a) à função acima declarada foi considerado(a): Apto ( ) Inapto ( )

Assinatura do Médico: Data

Assinatura do funcionário: / /

Autoria Segurança do Trabalho nwn