Viernes'17'de'Octubre:'''18.30520.00'Casos'clínicos'

!Modera:!Fernando'Guisasola''15'Hipoglucemias.'Manuel'Ruiz'Quintero''25'DM'y'AVC.'Isabel'Socies''35'Intento'de'suicidio'con'insulina.'Albert'Goday'!

Caso clínico (1): Mujer de 75 a, Sin hábitos tóxicos. Antecedentes Patológicos: •  HTA en tratamiento enalapril •  DLP en tratamiento sinvastatina •  Artropatía degenrativa de columna •  Safenectomía •  Fractura Húmero •  DM2 trat. con insulina rápida 10-10-0 + mixta 0-0-16

+ metformina 2 c/dia •  S. Depresivo reactivo a fallecimiento de un hijo que

sufría parálisis cerebral, y al que cuidaba. Había recibido distintos antidepresivos y ansiolíticos.

ENFERMEDAD ACTUAL (1): •  En el contexto de la sintomatología ansioso-

depresiva descrita, el día antes del ingreso realizó tentativa autolítica (administración de una dosis superior de insulina rápida de la habitual), descubierta por la familia al observar ausencia de respuesta, que remontó tras administración de glucagón y azúcar.

•  Fue trasladada al Hospital, donde presentó nueva hipoglucemia de 26 mg/dl, sintomática, que remontó con administración de azúcar y suero glucosado.

ENFERMEDAD ACTUAL (2):

•  Tras ser alta de MI fue valorada por psiquiatría, siendo remitida para valoración de ingreso por persistencia de clínica depresiva y realización de Tentativa de Autolisis grave.

•  La familia refiere sintomatología depresiva persistente tras la muerte del hijo, con tristeza, marcada disminución de la ingesta, menor implicación en el autocuidado y debilidad progresiva.

¿ Qué cuadro clínico

es el característico de la

hipoglucemia grave por insulina?

Hipoglucemias graves por Insulina exógena:

Cuadro clínico

•  Paciente en coma o clínica neurológica grave

•  Antecedente de diabetes en tratamiento insulínico

•  O bien acceso a la insulina:

•  Familiares de persona con diabetes

•  Personal sanitario que conoce el uso de insulina

•  Glucemia capilar/venosa baja

•  Posible respuesta a administración de glucosa ev

•  No siempre responden a Glucagón sc

Posibles causas de hipoglucemias graves por Insulina

exógena:

•  Por error en la dosis de insulina pautada

•  Por desajuste con aporte dietético y ejercicio…

•  Por error en la auto-inyección de insulina

•  Por intento de autolisis: Intento de Suicidio

•  Por intento de homicidio

•  Para simular enfermedad: Hipoglucemia facticia

•  Diagnóstico diferencial con el hiperinsulinismo

endógeno

Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)

Tipo de insulina administrada!

Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)

Ámbito en el que se produjo!

Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)

Ámbito en el que fue tratado!

Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)

Consecuencias de la sobredosis!

Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años)

Dosis de insulina administrada!

Intento'de'homicidio''con'insulina:''

El'misterioso'caso'Von'Bülow'

Proinsulina

Insulina

Péptido de Conexión (péptido C)

célula beta

Insulina Endógena: 1 molécula Insulina -> 1 de Péptido C

Proinsulina

Insulina

Péptido de Conexión (peptido C)

Hiperglucemia Hipoglucemia

Insulinoma: Exceso de Insulina -> Exceso de Péptido C

Proinsulina

Insulina

Péptido de Conexión (peptido C)

Inhibición insulina endógena

Insulina exógena

Insulina Exógena: 1 molécula Insulina SIN Péptido C

Proinsulina

Insulina

Péptido de Conexión (peptido C)

Sulfonil Ureas

Hipoglicemia x SU: Aumento de Insulina y de Péptido C

Proinsulina

Insulina

Péptido de Conexión (peptido C)

Inhibición insulina endógena

Análogo de

Insulina (exógeno)

Análogo Insulina: No siempre se detecta con kit de insulinemia

¿ Tienen las personas con diabetes

mayor riesgo de trastornos

psiquiátricos que la población general ?

Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!

Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!

Mayor prevalencia de Enfermedades psiquiátricas en Diabetes Estudio de casos (996) y controles (2145) en Italia

Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!

Relación entre control metabólico y enfermedades psiquiátricas: 996 pacientes con diabetes en Italia

Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles Mayor Morbilidad por Enfermedades Mentales: 5,6 (5,4-5,8)

¿ Tienen las personas con diabetes

mayor riesgo de suicido

que la población general ?

Mortalidad por diabetes, y causas de mortalidad en Taiwan:

La diabetes aumenta la mortalidad por suicidio

Mortalidad en diabetes tipo 1 de inicio en la infancia,

vs población general, en el registro nacional de Suecia:

Mayor mortalidad en DM1: SMR 2,15, Suicidio: 1,55 (0,54-3,89)

Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Mujeres

Mortalidad por Suicidio: 1,53 (1,00 - 2,35)

Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Varones

Mortalidad por Suicidio: 1,09 (0,88 - 1,35)

Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles

Mayor Mortalidad por Suicidio no violento: RR 5,77 (4,65-7,18)

Causas de Mortalidad “no natural” en una cohorte de 252.191 personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs 1.250.00 controles

Mayor Mortalidad por Suicidio, ajustado a enf. mental, socio-economico

Estudios sobre Intentos de suicidio, y Suicidios consumados en DM

Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!

Registro Norte Finlandia: Fármacos utilizados en los Suicidios consumados en diabetes: Insulina junto a otros fármacos

¿ Podemos

identificar a

las personas

con diabetes

y mayor riesgo

de suicido?

Pasos en el manejo de pacientes deprimidos en tratamiento insulínico

Prim!Care!Comparison!J!Clin!Psychiatry!2009;!11(5)!

•  Anamnesis!síntomas!depresión!•  Aconsejar!visita!a!salud!mental!!•  Valoración!conjunta!con!Salud!Mental!

•  Monitorizar!ideas!suicidio!•  Custodiar!acceso!a!la!insulina!

Podemos prevenir intento de suicidio con insulina en pacientes DM

¿ Que fármacos se han descrito

en los intentos de suicidio

en diabetes

además de la insulina?

Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!

Publicaciones de casos de intento de suicidio con Insulina Glargina

Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades

Paciente!de!80!años!que!se!inyectó!

10.000!u.!Ins.!Rápida!+!6.000!u.!Ins.!NPH!

¿Cómo se

tratan

los intentos de

suicidio

por insulina?

Hipoglucemias graves por Insulina exógena:

Tratamiento:

•  Glucosa endovenosa durante horas o días

•  Dosis variable: 0,17-0,67 gr/kg.hora

•  P.e. Para un adulto de 70 kg: 11-47 gr/hora.

•  Duración de la infusión: 6 a 96 horas

•  La diálisis no es útil (Pm Insulina: 6.000 daltons)

•  Desbridamiento local: Dificil identificar zona iny.

•  Medidas de soporte vital

•  Tratar complicaciones

•  Tratamiento psiquiátrico específico

Hipoglucemias graves por Insulina exógena:

Posibles complicaciones:

•  Lesiones neurológicas SNC irreversibles:

•  Ganglios'basales,'hipocampo,'cortex'temporal''

•  y'occipital,'insula,'corona'radiata'y'cuerpo'calloso

•  Hipopotasemia

•  Hipofosforemia

•  Hipomagnesemia

•  Esteatosis hepática aguda

•  Edema pulmonar

¿Que

farmacodinámica

sigue la insulina

exógena en los

intentos de

suicidio por

insulina?

100'unidades'en'una'dosis:'Superficie:'23'mm2'

100'unidades'en'10'dosis'de'10'unidades'Superficie'48'mm2'

Una gran dosis de insulina se absorbe mejor fraccionada que en monodosis, por superficie de absorción y compresión tejidos vecinos

Hiromine!Y.!J!Diabet!Invest!2012;!3:!468<70!

Sobredosis de 2500 unidades de insulina rápida: Hiper-Insulinemia prolongada

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

En el tratamiento de sobredosis de insulina,

a mayor dosis administrada, mayor duración del aporte ev de glucosa

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

Relación Insulinemia plasmática y aporte de glucosa endovenosa

¿Existen factores

pronósticos

de supervivencia

en los intentos

de suicidio

por insulina?

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina:

Retraso inicio tratamiento, Ventilación.

(Dosis de insulina NO lo es)!

Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!

En el tratamiento de sobredosis de insulina,

a mayor retraso de inicio de tratamiento, mayor estancia en UCI

Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina!

Lesiones en el sistema nervioso central de Hipoglucemias graves por insulina

Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: 16.000 unidades

80!años!Se!inyectó!10.000!u.!!

Ins.!Rápida!+!6.000!u.!NPH!Trat.!13!días!Sobrevivió!!

Intento de suicidio por insulina: Take-home message

•  No os fieis de los “amigos” de RedGDAPS, porque en cualquier momento os pueden hacer una propuesta tan terrible como solicitaros una charla como esta.

•  Las personas con diabetes tienen más riesgo de enfermedades mentales

•  Las personas con diabetes, y su entorno, tiene mas riesgo de suicidio con insulina: Detección precoz y medidas preventivas.

•  Alto índice de sospecha ante un coma en paciente, o familiar, con diabetes

•  Confirmación mediante glucemia capilar baja

•  Tratamiento con glucosa ev si es posible. Glucagón sc (puede no repsonder)

•  El tiempo de demora de inicio trat. es lo más importante en el pronóstico

•  Puede recurrir la hipoglucemia. La duración del aporte glucosa puede ser muy prolongada

Gracias por su atención