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RN 305 / 2012
Institui o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar
Cronologia
RN 305 / 2012
Rede Geradora de Dados e Escopo
Rede de
serviços de
saúde
contratada,
referenciada ou
credenciada,
de forma direta
ou indireta
Rede própria
da operadora;
de entidade ou
empresa
controlada pela
operadora; de
entidade ou
empresa
controladora da
operadora e
profissional
assalariado ou
cooperado da
operadora.
Abrange a troca
dos dados de
atenção à saúde,
gerados na
modalidade
reembolso das
despesas
assistenciais ao
beneficiário de
plano privado de
assistência à
saúde, no envio
de informação
das operadoras
para a ANS.
Não abrange
o envio de
informação do
beneficiário
para a
operadora
com a
finalidade de
solicitação de
reembolso
das despesas
assistenciais.
Não abrange os
dados referentes
aos eventos de
atenção à saúde
oriundos de
ressarcimento
ao Sistema
Único de Saúde
- SUS.
Componentes
Componentes do Padrão TISS
Organizacional: Histórico, regras operacionais e Plano de Contingência
Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no Padrão TISS
Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar -
TUSS
Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados no Padrão TISS
Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos no componente
“Conteúdo e Estrutura”
Versionamento
A versão do Padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cinco
componentes.
Comunicação: no formato XX.YY.ZZ, onde:
XX: indica inclusão de uma nova mensagem/legenda.
YY: indica alteração nas mensagens/legendas existentes.
ZZ: indica correção de um erro em qualquer mensagem/legenda
Ano/Mês de início de vigência
Operação
Processos :
Autorização – obrigatório quando Quimio, Radio ou OPME
Faturamento Cobrança do Prestador Demonstrativos: de pagamento e análise de contas Reembolso de Beneficiários
Contestação
Recurso de Glosa Retorno (acatado ou não acatado)
Envio de Dados para ANS
Envio de Dados à ANS
Monitoramento TISS
O que: Obrigatoriedade de envio mensal de movimentos a partir da
competência setembro/2014
Quem: a detentora do contrato, independentemente de
compartilhamento de risco/repasse.
Onde: PTA (Programa Transmissor de arquivos da ANS) e
acompanhamento pelo site – espaço da Operadora - TISS
Quando: até o dia 25 do segundo mês subsequente à
competência informada.
Como: arquivo XML gerado pelo Sistema de Gestão.
Envio de Dados à ANS
Fluxo do envio/retorno da ANS:
Geração do arquivo pelo sistema de gestão
Envio via PTA (Programa Transmissor de Arquivos) da ANS
Unimed receberá um protocolo de transmissão ok. Isto sinalizará apenas que o arquivo foi recebido pela ANS e não garante que ele foi incorporado sem erros
Para acompanhamento o acesso é pelo site da ANS em página específica - área restrita da operadora onde visualizará a situação do arquivo processado
Após processamento pelo sistema da ANS, ficará disponível o XML de retorno da ANS conforme definido
Este arquivo deve ser importado pelo Sistema de Gestão para que ele possa controlar a massa enviada e incorporada pela ANS.
Envio de Dados à ANS
Nomenclatura do Arquivo
REGANSAAAAMMXXXX.YYY, onde:
REGANS – número do registro ANS da operadora com 6 posições; AAAA – ano da competência dos dados; MM – mês da competência dos dados; XXXX – sequencial do arquivo no ano/mês de competência; .YYY – extensão do arquivo, onde:
XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela operadora para a ANS; XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela ANS para a operadora; ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela ANS para a operadora.
Envio de Dados à ANS
Quais dados são enviados:
– Identificação do prestador de serviços
– Identificação do beneficiário
– Identificação da guia
– Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento)
– Número de declaração de nascido/óbito
– Procedimentos realizados
– Valores informados e pagos
Envio de Dados à ANS
CHAVE:
Número do registro da operadora na ANS
Identificação do prestador de serviços
i. CNES;
ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF);
iii. CNPJ ou CPF.
Número da guia atribuído pela operadora;
Número da guia no prestador de serviços;
Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora;
Data de processamento.
Envio de Dados à ANS
Inclusão: indica à ANS que este registro deve ser incluído na base de dados. Alteração: indica à ANS que o registro deve substituir um registro enviado
anteriormente pela operadora considerando a chave de acesso à informação.
Exclusão: indica à ANS que o registro deve ser excluído da base de dados
considerando a chave de acesso à informação.
Tipo de Registro:
Obs: Considerando a CHAVE do registro
Envio de Dados à ANS
Recebimento da conta/Conhecimento
Apuração de valores após recebimento da conta
Pagamento
Finalização do recurso com pagamento de diferença
Alteração de informações após envio
Marcar os momentos:
Envio de Dados à ANS
21/07/2014 – Apuração de valores (*)
05/08/2014 – Recurso de Glosa pelo prestador
10/08/2014 – Operadora acata parcialmente (*)
05/09/2014 – Pagamento (*)
30/11/2014 – Correção da data de pagamento (*)
Exemplo:
Envio de Dados à ANS
Exemplo2
Primeiro envio – todos os itens
Após recurso, operadora reconheceu que deveria pagar mais 1 item “3”:
Envio de Dados à ANS
• Terminologias:
Nº Descrição
18 Diárias, taxas e gases medicinais
19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)
20 Medicamentos
22 Procedimentos e eventos em saúde
23 Caráter do atendimento
24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
25 Código da despesa
26 Conselho profissional
27 Débitos e créditos
28 Dentes
29 Diagnóstico por imagem
30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)
31 Estadiamento do tumor
32 Faces do dente
33 Finalidade do tratamento
34 Forma de pagamento
35 Grau de participação
Envio de Dados à ANS
Codificação própria:
• O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído, preferencialmente, iniciando com os dois dígitos do código da tabela de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo.
Exemplo: 00 “19XXXXXXXX”
Código Nome da Tabela
00 Tabela Própria da Operadora
98 Tabela própria das operadoras para pacotes de medicina
Material
Codificação Própria
Tabela Própria
Envio de Dados à ANS
• Forma de Envio de Pacotes: – Itens individualizados abertos, conforme tabela 64
Tabela = 22 Código = 31309054 Quant = 1
Tabela = 98 Código = 1000
Cenário – ANS – Mai/2015
Envio dos dados – arquivos Monitoramento TISS
Apuração 21/05/2015
Operadoras com registro Ativo na Agência
Cenário Unimeds – set/14 e fev/15
Pesquisa - Monitoramento TISS – mai/15 Lançamentos Incorporados – 84 Unimeds
Cenário
Pesquisa sobre movimentos incorporados na base da ANS
Pesquisa - Monitoramento TISS – mai/15 Lançamentos Incorporados – 84 Unimeds
Cenário ANS – Jul/2015
Operadoras que NÃO enviaram arquivos nas competência:
Operadoras que enviaram e os arquivos foram recusados totalmente:
Cenário Unimed – Ago/2015
Nova Pesquisa - Monitoramento TISS – ago/15 Lançamentos Incorporados – 56 Unimeds
Qtd Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15
6 NE
6 CO
30 SE
14 S
56 Todas
até 30%
de 30,01% a 60%
de 60,01% a 70%
de 70,01% a 100%
Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15
NE 16,64% 6,39% 7,07% 30,24% 34,04% 36,62% 49,78% 55,79% 80,00%
CO 36,53% 35,62% 36,17% 38,01% 36,00% 27,37% 44,13% 54,75% 65,75%
SE 47,36% 56,26% 56,49% 54,92% 58,83% 58,34% 66,07% 77,38% 77,05%
S 68,83% 64,75% 71,64% 72,03% 70,87% 81,67% 90,88% 91,52% 95,63%
Todas 48,51% 50,91% 53,04% 55,20% 57,50% 59,12% 69,52% 76,92% 81,05%
Cenário Unimed – Ago/2015
Pesquisa - Agosto/15 Comparando....
Pesquisa - Maio/15
Frequencia de Erros entre 56 Unimeds
OcorrênciasProcedimento inválido
CNES inválido
Num.Guia Inválido
CNS inválido
Guia Já apresentada
Grupo de Procedimento inválido
Plano não existe
Valor não informado
Cód.Municipio Inválido
Motivo de encerramento inválido
CPF/CNPJ inválido
Tipo de consulta inválido
Hash inválido
Indicador inválido
Data preenchida incorretamente
Valor inform. da Guia dif. do vlr dos itens
CID inválido
Tipo de atendimento inválido ou não informado
Indicador de recém-nato inválido
Qtd.proced.deve ser maior que zero
Indicador de acidente inválido
Correção dos arquivos
Como corrigir....
• 1º Fase - Erro 5001 Mensagem fora do padrão TISS
Erro 5002 Não foi possível validar o XML
• nome do arquivo XML fora do padrão
• mensagem - encoding="ISO-8859-1“
• Valide a estrutura do arquivo XML com alguma ferramenta (XML Spy,
XMLPad)
Correção dos arquivos
Como corrigir....
• 2ºFase – Análise dos erros – XML de retorno
– Verifique a mensagem de erro
– Verifique o identificador do campo
Correção dos arquivos
Como corrigir....
• 2ºFase – Análise dos erros – XML de retorno
– Verifique a mensagem de erro
– Verifique o identificador do campo
Envio de Dados à ANS
Inclusão dentro do mês de processamento
Primeiro envio da conta: deve conter todos os itens
Esquecimento de um item -> enviar exclusão e nova inclusão
Não deve haver lacunas entre as competências.
Quando não há movimento, também deve ser enviado o arquivo
(operadora com registro ativo na competência)
Não preencha campos que não existem na guia enviada
Coloque exatamente o valor do código da tabela de domínio
A correção dos erros identificados nos arquivos processados deverá
acontecer pelo envio de novo arquivo
Mais Dicas:
Acompanhamento ANS
Prazo de envio dos dados
Proporção de arquivos totalmente incorporados
Proporção de lançamentos incorporados
Proporção de guias eletrônicas
Proporção de codificação na TUSS
Proporção da despesa com atenção à saúde do TISS no DIOPS
Proporção de prestadores com CNES
Proporção de CNS dos beneficiários
Verificação de CNPJ de prestadores pelo CNAE
Rede de prestadores
Obs: ANS estuda a inclusão de um indicador da TISS na revisão dos indicadores de
qualificação das operadoras para 2016
Penalidade
Penalidade envolvida:
• Envio dos dados do Padrão TISS para a ANS (Art. 26 da RN nº 305/2012) Prazo: mensal, a partir da competência setembro de 2014 Penalidade: Art. 35 da RN nº 124/2006 Envio de Informações Periódicas Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica: Sanção - multa de R$ 25.000,00.
Nova versão TISS para 2016
Principais alterações:
• Atualização das tabelas TUSS (glosas, Mat/Med/Taxa/Proced)
• Nova mensagem para o beneficiário – RN 368 – percentual de parto normal e cesárea
• Identificação do Beneficiário • Dados da Solicitação (data/protocolo/ano de apuração) • Identificação da Operadora (reg ANS / nome) • Dados do Parto conforme nível solicitado
(operadora/estabelecimento/médico) • Quantidade de partos normais • Quantidade de partos cesáreas • Percentual de partos normais • Percentual de partos cesáreas
Nova versão TISS para 2016
Principais alterações: • Revisão dos anexos de Quimioterapia e Radioterapia
Quimioterapia • Inclusão do TNM (Tumor/Nódulo/Metástase) • Data de inicio de administração • Aumento do tamanho do campo doses (5,2) • Inclusão da Unidade de Medida • Inclusão do num de dias do ciclo atual Radioterapia • Exclusão do bloco de procedimentos complementares
Nova versão TISS para 2016
Principais alterações:
• Envio de Dados à ANS - Modelos de remuneração não suportados (nova versão –
2016):
• Pagamento fixo ou variável ao prestador • Pagamento fixo ou variável à operadora • Recurso Próprio - mesmo CNPJ • Medicamento direto ao beneficiário • Coparticipação • Outras Formas de Remuneração
• Alteração da mensagem de utilização para o beneficiário
Outros avisos
Atente-se: • RN 360 – CNS – a operadora deve dar ciência ao beneficiário do seu número
• Prevista uma RN complementar sobre transparência que substituirá 360
com vigência em 01/01/2016
• CNS obrigatório nos cartões físicos emitidos a partir da vigência
• PIN-SS : Prontuário de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar • Componente cadastral e • Componente de utilizações - semestral (msg TISS)
• Informar o contratante (PJ) os critérios utilizados para reajuste com no
mínimo 30 dias de antecedência da data do reajuste