Post on 31-Jan-2016
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Qual a importância e finalidades de montagem de modelos em ASA?
A montagem dos modelos em articuladores facilita o diagnóstico,
melhora a visualização nas relações estáticas e dinâmica dos dentes, bem
como permite um exame lingual da oclusão do paciente, a qual é impossível de
ser vista clinicamente. Outra vantagem é a possibilidade de se executarem
facilmente os movimentos e, desse modo, observar as interferências - embora
com certas limitações - que clinicamente não podem ser percebidas e
diagnosticadas. Uma outra e talvez a grande vantagem dos articuladores semi-
ajustáveis é o fato de servir como excelentes instrumentos de aprendizado da
oclusão.
Além destas, é através da montagem dos modelos de gesso em ASA
que podemos realizar uma análise oclusal para tratamento por meio de ajuste
oclusal por desgaste seletivo ou acréscimo,realizar uma avaliação de áreas
edêntulas, enceramento diagnóstico e o planejamento para tratamentos em
prótese, ortodontia e cirurgias ortognáticas.
Por que o termo relação crânio-mandibular não é o mais apropriado?
Não é o mais apropriado, pois o crânio é um composto ósseo (muitos
ossos fusionados de diferentes nomes e tipos), dividido em viscerocrânio e
neurocrânio. O viscerocrânio corresponde à face e neles estão situados os
órgãos dos sentidos e início do sistema digestório e respiratório. Composto por
14 ossos irregulares, incluindo a mandíbula. São unidos entre si por
articulações fibrosas com exceção da mandíbula que é móvel e se liga ao
crânio por uma articulação sinovial. Já o neurocrânio é formado por 8 ossos
planos e regulares, unidos por suturas arranjados de modo a formar uma
cavidade, na qual se aloja o encéfalo.
O crânio, portanto, envolve obrigatoriamente a mandíbula. Torna-se
redundante este termo.
O que são Planos: Orbito-Meatal (Frankfurt), Camper, Oclusal e Horizontal
e linha bibupilar? Explicar relações entre eles que serão observadasno
ASA.
O Plano de Frankfurt no crânio passa pela borda superior e externa dos
meatos acústicos externos, direitos e esquerdo, e pelo ponto mais baixo na
margem da orbita esquerda. O Plano de Frankfurt na cabeça passa pela borda
superior do trago direito e esquerdo (nos condutos auditivos externos), e pelo
ponto mais baixo na margem da orbita esquerda, determinado pela palpação.
O Plano Oclusal refere-se a uma superfície imaginária que está relacionada
anatomicamente com o crânio, e que teoricamente, é delimitado pelas bordas
incisais dos incisivos e as pontas das cúspides dos dentes posteriores.
Para alguns autores esse plano deverá cortar o entrecruzamento dos 1º
molares e dos incisivos em oclusão. Para outros o plano oclusal deve cortar o
entrecruzamento dos 1º molares em oclusão e tocar a borda incisal do incisivo
inferior.
O Plano de Camper é definido por uma linha imaginária que vai da
espinha nasal anterior à porção superior do pório. O Plano de Camper é
representado nos tecidos moles pelo plano que vai da asa do nariz ao trágus
(direito e esquerdo).
O Plano Horizontal é um plano de secção transversal, dividindo em parte
superior e em parte inferior o crânio.
A Linha Bipupilar é uma linha imaginária que liga uma pupila a outra.
As relações que observo no ASA:
O arco facial tem como uma de suas finalidades registrar a relação entre
o plano horizontal de Frankfurt e o plano oclusal da arcada superior. A guia
condilar é o ângulo formado pela inclinação da parede superior da cavidade
glenóide com o plano horizontal. O plano oclusal é, em geral, virtual, pois não
se pode tocá-lo, mas apenas imaginar onde está situado, com todas suas
cúspides intactas. É um plano virtual, que partindo do bordo incisal dos
incisivos dirige-se sempre para trás e para cima, fazendo com o plano de
Frankfurt um ângulo de aproximadamente 15º. Tal plano, idealmente paralelo
ao plano de Camper (espinha nasal anterior/pório) somente será real quando o
paciente estiver com todos os dentes com suas cúspides desgastadas a zero,
ou seja, quando as duas arcadas apresentarem-se como as formas de duas
ferraduras que se justapõem em qualquer posição de lateralidade ou protrusão.
Este é o verdadeiro plano oclusal posicionado em função das trajetórias
condilares.
O que é Relação Cêntrica ou Relação Central e porquê montamos em ASA
nesta posição para grandes reabilitações?
Várias definições já foram e estão sendo escritas abordando a relação
cêntrica, no entanto, não existe método para confirmá-las. As revisões de
literatura mais atuais chegaram à conclusão que a RC é ainda a solução para
reorganizar os procedimentos em Oclusão.
Em um consenso, a RC é uma posição craniomandibular (cavidade
glenóide versus côndilo mandibular), fisiológica, reproduzível, praticamente
imutável, independente de contato dental e de extrema importância para
avaliação, diagnóstico e tratamento de problemas oclusais.
Os modelos de gesso devem ser montados no ASA na posição de
Relação Cêntrica (RC), pois na posição habitual, é frequentemente fácil
relacionar os modelos, contudo, quando montados nesta posição no
articulador, não há como realizar movimentos para posterior. Assim, é mais
indicado montar os modelos de estudo na posição de RC, que é uma posição
fisiológica, reproduzível e, em especial uma posição de diagnóstico.
Qual a diferença mecanicamente de modelos montados em ASA e
Charneira? Quais são os componentes do ASA e a função e importância
de cada?
O articulador charneira é o mais simples dos articuladores, ele permite
apenas os movimentos de abertura e fechamento dos modelos montados,
tendo como única função assegurar a intercuspidação dos modelos superior e
inferior mantendo-os em estado estático. Por outro lado, o ASA é um tipo de
simulador que permite a aproximação da cinemática mandibular real, porque
representa as articulações têmporo-mandibulares e componentes dos
maxilares podendo incorporar os modelos da maxila (superior) e da mandíbula
(inferior) para simular os movimentos dos mesmos.
De um modo geral, podemos dividir o articulador em três partes: Corpo,
Ramos e Guias.
O Corpo do articulador é representado por dois postes unidos, cuja
função é dar suporte a todo o conjunto, estabelecendo a distância entre os
ramos (entre 8 a 10 cm) para prover espaço suficiente ao posicionamento dos
modelos superior e inferior. No caso do ASA, podemos encontrar as esferas
condilares, que são os mecanismos representativos dos côndilos e que podem
estar fixas (sem movimento)ou permitir a sua aproximação ou
separação(distância intercondilar).
Os Ramos superiores e inferiores são hastes horizontais que devem
estar paralelas durante o trabalho protético e que tem a função de manter os
modelos em relação, neles encontramos as placas de montagem, onde os
modelos de gesso serão fixados. No ramo superior, encontramos ainda as
guias e o pino guia incisal.
As Guias são mecanismos responsáveis pela movimentação do
articulador, de forma orientada, através de ajustes. Elas são denominadas
Guias Condilares, em número de duas e a Guia Incisal.
As Guias Condilares no ASA situam-se no ramo superior. Como elas
representam as fossas articulares, têm a finalidade de orientar os movimentos
das esferas condilares tanto no sentido antero-posterior (trajetória condílica
sagital), quanto no sentido lateral (trajetória condílica lateral ou Ângulo de
Bennett). A trajetória condílica sagital exercerá grande influência nas vertentes
mesiais das cúspides dos dentes mandibulares e vertentes distais das cúspides
dos dentes maxilares. A trajetória condílica lateral ou ângulo de Bennett reflete
a direção dos sulcos dos dentes posteriores.
A Guia Incisal, localizada na porção anterior do ramo inferior somada ao
pino guia incisal,constituem o mecanismo incisal. A guia pode ser metálica (que
permite ajustar a trajetória do pino incisal no sentido antero-posterior e lateral)
ou plástica.
O ASA também é acompanhado de um dispositivo chamado Arco facial,
cujo objetivo é o de transportar para o articulador a posição do maxilar superior
com relação às articulações temporo-mandibulares. Especificamente, registra:
a distância das articulações aos dentes superiores; a relação entre o plano
horizontal de Frankfurt e o plano oclusal da arcada superior; a distância entre
os côndilos.
Outros dispositivos que encontramos são: o Garfo, que transfere o
registro do plano oclusal superior através de materiais de registro de mordida
(godiva, cera, silicone ou outros) e Relator Nasion,que estabiliza o arco facial.
Ele é fixado na barra transversal do arco e deve ficar bem centrado e apoiado
no nasio do paciente.
Descrever os passos e significados de cada passo de montagem de
modelos em ASA.
Montagem do modelo superior:
Primeiramente realizamos a montagem do modelo superior, sendo o
registro do arco facial um dos passos essenciais para uma montagem
adequada.
Para a realização do registro com o arco facial, primeiramente plastifica-
se um bastão de godiva de baixo ponto de fusão (39-42°C) e coloca-se
no garfo de mordida. Essa plastificação é feita sobre a chama de gás ou
de lamparina a álcool e não diretamente na chama, pois a godiva sofre
fusão, ebulição,carbonização e volatilização dos seus componentes de
baixo ponto de fusão,além disso, se for colocada diretamente na chama
não sofre uma plastificação homogênea.
A adaptação da godiva ao garfo deve ter como base três
pontos:um anterior e dois pontos posteriores. Em seguida, replastifica-se
e coloca-se o conjunto contra os dentes superiores. Centraliza-se o
garfo-godiva tendo-se alinha média do paciente como referência. Deve-
se mantê-lo na boca até que ocorra a solidificação da godiva.
Demarcam-se somente as pontas de cúspides, pois do contrário pode-
se ter algum tipo de retenção. Terminado este procedimento, confere-se
o registro colocando-se o modelo sobre as marcas das pontas de
cúspides.
O próximo passo consiste em se relacionar o garfo de mordida com o
arco facial, outro segmento do articulador semi-ajustavél. Para tanto o
conjunto garfo-godiva é reposicionado na boca. Para segurá-lo
em posição, podem ser utilizados dois métodos:
O paciente pode prendê-lo fechando a boca e mordendo a godiva
previamente colocada na região “inferior” do garfo;
O próprio paciente pode segurá-lo com as mãos.
Se usada esta última técnica, para a etapa seguinte, será necessária a
colaboração de um auxiliar. O profissional, então, irá introduzir a presilha
no cabo do garfo de mordida. A presilha deve posicionar-se por cima do
cabo do garfo. O paciente participará dessa fase segurando os braços
do arco facial e introduzindo as olivas plásticas do disco nos seus
condutos auditivos externos. Feito isso, apertam-se os três parafusos
superiores do arco facial. O terceiro ponto é obtido ao se colocar o
relator násio na barra transversal do arco facial e no násio do paciente.
Aperta-se também este parafuso manualmente. Pede-se ao paciente
que mantenha o arco pressionado para frente e posiciona-se a presilha
o mais perto possível dos lábios do paciente, sem tocá-los. Apertam-se
então, os parafusos com a chave de ponta hexagonal, de forma
alternada.
O último procedimento desta fase consiste em se anotar a distância
intercondilar que, estará registrada no arco facial, ou seja: S, M e L
(pequena média e grande respectivamente).
Para a retirada do arco facial, afrouxam-se levemente os parafusos e
remove-se o relator násio, para em seguida, retirar todo o conjunto com
cuidado.
Após a realização do registro do arco facial, realiza o preparo do articulador.
O articulador é preparado adequadamente para receber o modelo. O
ramo inferior tem os números 1, 2 e 3 ou S, M e L gravados em cada
lado, onde os elementos condilares devem ser ajustados de acordo
com a distância intercondilar obtida no arco facial. Portanto,
acrescentam-se ou retiram-se espaçadores para ajustar a distância
correta entre as guias condilares.
As guias condilares devem ser ajustadas em 30 graus e o ângulo de
Bennett em 15 graus, através da aleta de movimento lateral. Procede-
se, em seguida, à colocação do arco facial na parte superior do
articulador, encaixando cada oliva no pino situado externamente às
guias condilares. Os três parafusos são ajustados firmemente. Prepara-
se o modelo de gesso do paciente, que será fixado no garfo. Adapta-se
o modelo no registro de godiva do garfo. Manipula-se e coloca-se o
gesso na superfície superior do modelo prendendo-o à placa
de montagem. Se necessário acrescenta-se mais gesso para melhorar a
retenção.
Montagem do modelo inferior:
Para a montagem do modelo inferior no articulador, é preciso obter
um registro que relacione as duas arcadas dentárias com os côndilos
em relação cêntrica, sendo que o registro da posição de Relação Cêntrica é o
passo mais importante de uma montagem em um articulador semi-ajustável,
porque a partir desta posição é que a avaliação, o diagnóstico, o ajuste oclusal
e o tratamento poderão ser realizados.
Considerando a dificuldade de obtenção desse registro da posição da
relação cêntrica, utiliza-se um dispositivo para desprogramar a musculatura,
impedindo o total fechamento dos dentes, sendo utilizado na aula o JIG.
Para realizar a confecção do JIG primeiramente o paciente deve ser
levado à posição de RC para observar o espaço que o contato
prematuro promove entre os dentes anteriores. Isso permite estabelecer
a quantidade de resina que é necessária para fazer o JIG, evitando
excessos ou falta de material.
Logo após, unta-se os incisivos centrais superiores com vaselina.
Mistura-se o pó com o líquido de RAQA em um pote dappen e espera-se
até que chegue à fase plástica.
Levar a resina à boca do paciente e nos incisivos centrais, envolvendo
as faces vestibulares, incisivas e palatinas. Manipula-se o paciente na
posição de RC, verificando o espaço interoclusal que o JIG está
promovendo, pois este espaço deve ser o menor possível, não mais que
1mm da área onde existe a interferência oclusal.
É importante evitar que a resina se polimerize na boca, para que não
haja aquecimento, injúria pulpar ou retenção da resina aos dentes, além
de ser preciso de uma irrigação abundante. Estando o JIG em uma
altura adequada, faz-se o acabamento com pedras ou fresas
apropriadas e inicia-se o processo de registro.
Para a realização do registro da posição de relação cêntrica, utilizam-
se materiais com o propósito de fazer registros usando-se os dentes como
referência, sendo o material utilizado na aula a cera número 7.
Para realizar o registro da posição de RC, devemos aquecer uma placa
de cera nº7, dobrá-la para forma uma camada dupla. Posicioná-la sobre
o modelo superior, recortar os excessos de cera por vestibular e na
distal dos últimos dentes. Na porção anterior, recortar a cera em formato
de "V", criando assim um espaço para o JIG quando a placa de cera for
inserida na boca. Os dentes anteriores ficam sem o contato na cera.
Posicionar cuidadosamente o JIG sobre os incisivos superiores.
Plastificar a cera e pressioná-la sobre os dentes superiores. Manipular a
mandíbula fechando-a até que o incisivo inferior contate solidamente
com o JIG no ponto de registro da RC.
Ao final, os molares inferiores devem deixar registradas as marcas das
pontas de cúspides no registro em cera. Com o jato de água/ar, resfriar
o registro e removê-lo em seguida. Se houver perfurações no registro
em cera, isto significa contato dental, deve-se então aumentar o JIG.
Após a remoção do registro, este deve ser armazenado com cuidado e,
se necessário, armazenado em baixa temperatura para evitar distorções.
Após estes procedimentos será a parte de fixação do modelo inferior no
articulador.
Recoloca-se o pino-guia incisivo no ramosuperior do articulador, com a
extremidade arredondada voltada para baixo eajustada numa abertura de
2 mm. Ajustar a mesa incisiva de tal forma que opino possa se apoiar.
Colocar o ramo superior do articulador na posição invertida sobre a mesa
do laboratório, com a extremidade do pino-guia incisivo se estendendo
para fora da bancada.
Em seguida, colocar o registro da posição retrusiva sobre o modelo
superior.Os dentes devem se adaptar completamente ao registro.
Coloque o modelo inferior sobre o registro e confira se todos os dentes
estão totalmente assentados. Os modelos ocluídos não devem se tocar
em ponto algum.
Remover o modelo inferior, fazer retenções e hidratá-lo, mergulhando
somente a base do modelo num recipiente contendo água.
Misturar gesso apropriado numa consistência espessa, colocando uma porção na base do modelo e outra sobre a placa de montagem do ramo inferior do articulador e mantendo os côndilos na posição mais retruída nas guias condilares. Após a presa do gesso, manipula-se nova porção a fim de se
preencher os espaços vazios existentes entre o modelo inferior e a placa de montagem.
Principais quesitos a serem observados para auto-criticar uma montagem
Pino do garfo centralizado na linha média e garfo do lado
certo:
O pino está centralizado na linha média e o garfo foi colocado do lado
correto. Se o posicionamento do garfo de mordida for incorretamente registrado
e transferido para o articulador, tal fato poderá interferir adversamente no
resultado dos trabalhos em execução, sejam eles na fase de diagnóstico ou na
reconstrução protética. O garfo, em sua parte inferior, possui uma elevação
(ponto de solda entre o garfo de mordida e o pino). Se esta parte estiver
voltada para cima, na hora do registro em godiva, os incisivos do paciente
ocluirão direto nesta elevação em metal, prejudicando o registro na godiva.
Paralelismo dos ramos - pino incisal foi compensado
corretamente:
Os ramos superior e inferior precisam estar paralelos para que os
modelos mantenham-se em relação de oclusão, dessa forma uma placa de
montagem estará paralela à outra, logo, os modelos inferior e superior também
estarão.Da mesma forma o pino incisal precisa ser compensado corretamente,
aumentando 2 mm em relação a marca zero do pino incisal (linha contínua).
Isso é importante para compensar a diferença da cera e do JIG, quando
voltarmos o pino incisal para a marca zero, os modelos deverão ficar ocluidos
sem espaço.
Godiva em 3 pontos, espessura adequada e ausência de
toque dentário no metal do garfo:
O registro feito no garfo em godiva foi adequado nos 3 pontos sem tocar
o metal e com espessura adequada sem necessidade de desgaste na
superfície da godiva. O modelo de gesso ficou estável quando colocado sobre
o registro. Quando há o contato da godiva com o metal não há fidelidade na
impressão, uma vez que a godiva que é o material de moldagem deve registrar
a porção mais funda de cada registro sem interferência do garfo.
Recorte da godiva (da porção retentiva da edentação):
Após realizar o registro com a godiva não precisei fazer o recorte pelo
fato da profundidade da impressão estar adequada. Não houve excessos do
material, nem interferência com os tecidos moles. O registro também não
apresentou falta de material, ou seja, os dentes não tocaram na parte metálica
do garfo e o modelo superior ficou estável.
Estabilidade do modelo de gesso sobre o garfo:
Sim, o modelo de gesso superior foi fixado ao garfo com o registro de
godiva e ficou estável, a haste do garfo deve repousar sobre a mesa incisal e
deve ser feita ranhuras na base do modelo de gesso superior previamente,
hidratando-o para que haja uma fixação efetiva do gesso a ser colocado na
placa de montagem.
Garfo paralelo ao plano oclusal:
O garfo foi colocado no arco facial paralelamente ao plano oclusal, pois
é fixado ao modelo superior e isso é importante para obter uma correta oclusão
dos modelos.
Arco facial paralelo ao plano de Frankfurt e Olivas e Nasion
corretamente posicionados; distancia intercondilar (P/M/G):
Tudo foi corretamente posicionado. O arco facial foi posicionado
corretamente, as olivas plásticas foram introduzidas nos condutos auditivos da
minha dupla e na hora da montagem no articulador foram adequadamente
introduzidas nos pinos do articulador para fixação do arco. O relator Nasion foi
apoiado sobre o nariz, na glabela, estabilizando assim o arco facial e após o
ajuste dos parafusos o arco foi mantido fixo “flutuante” sem qualquer
interferência. A distância intercondilar registrada no arco facial foi anotada.
Estabilidade relativa do conjunto (sem cair e com os dentes
tocando no garfo com godiva):
Obtive estabilidade de todo o conjunto. O garfo esteve sustentado sem
ceder apoiando o arco superior com o auxilio do suporte bem próximo aos
incisivos, tive cuidado para que as informações coletados com o arco não se
modificassem para isso não prejudicar a minha montagem.
Ângulos corretamente calibrados (Guia Condilar e Bennett) e
remoção do pino incisal e distância intercondilar
corretamente transferida (quando aplicável):
São em número de duas as guias condilares no articulador, uma em
cada extremidade do ramo superior, cada uma representando uma ATM. Nelas
devemos ajustar a guia horizontal, que pode ser ajustada entre 0° e 30°. Na
parede superior, devemos ajustar a guia em 30º e na parede mediana 15º
(Ângulo de Bennett). Essas medidas devem ser respeitadas, caso contrário,
teremos modelos que não representarão os movimentos mandibulares do
paciente de maneira fiel, prejudicando a análise da oclusão
Côndilos metálicos tocando nas paredes postero-superiores-
mediais das fossas mandibulares (cavidades glenóides) do
ASA e ramo superior apoiado da placa metálica do arco
facial; garfo continua paralelo ao plano horizontal:
Quando montamos no articulador é necessário que ambos os côndilos
toquem nas paredes póstero-superiores-mediais das cavidades glenóides do
articulador. O ramo superior então ficará apoiado na placa metálica do arco
facial, pois como este está paralelo ao plano de Frankfurt, o ramo também deve
estar. Porém, o garfo deve estar paralelo ao plano horizontal.
Corte às distais dos caninos superiores e espessura correta
com edentação dos dentes posteriores de ambos os arcos e
uso correto do JIG para fazer o registro em RC:
Sim, a porção registrada conforme proposto foi a partir de distal de
canino até os últimos molares, esse espaço na região anterior foi ocupado pelo
JIG que esteve posicionado nos incisivos. Por ocasião da impressão em cera
ou o registro interoclusal, o JIG foi levado a boca impedindo que o paciente
ocluísse e obviamente saísse da RC. A espessura menor coincidiu com o
contato prematuro na oclusão quando colocado em RC, de modo que não
houve contato dentário para que a condição de RC não se perdesse.
Relacionamento passivo dos modelos em oclusão cêntrica
estática sem alterar ou levantar a posição terminal do ramo
superior quando sem as travas:
Ocorre este relacionamento porque os ramos estão posicionados em
relação cêntrica, porém não há nenhuma trava (pino incisal), e com isso existirá
o contato dentário, levando o paciente a Relação de Oclusão Cêntrica,
entretanto ao ser colocado uma trava irá obter novamente a relação cêntrica,
não havendo contatos dentários.
Ponto de contato dos modelos montados em ASA
corresponde a ponto de contato identificado na boca do
paciente após desprogramação com JIG:
Os modelos são montados em ASA na posição de relação cêntrica, e o
ponto de contato foi o mesmo observado na boca do paciente, pois realizamos
o registro interoclusal de RC com o JIG anteriormente. Foram observadas no
articulador todas as informações correspondentes colhidas do paciente no
momento do registro, demonstrando que os procedimento foram realizados
corretamente.
Movimentos de protrusão e lateralidade correspondem aos
do paciente - trajetórias semelhantes e padrão de guias
anterior e lateralidades direita e esquerda:
Os movimentos de protusão e lateralidade corresponderam aos dos
encontrados na boca do paciente, pois através do registro interoclusal
podemos obter os registros oclusais de lateralidade e de protrusão. Isso
permitiu verificar que os ângulos estiveram adequadamente regulados
conforme os do paciente.