NEFROLITÍASE ÓTICA CLÍNICA

LORETE FOLLADOR MARÇO DE 2010

OBJETIVOS

IDENTIFICAR CLÍNICAMENTE OS PACIENTES COM NEFROLITÍASE.

CONHECIMENTO DOS EXAMES COMPLEMENTARES INVESTIGATÓRIOS.

CONHECIMENTO DOS DIFERENTES TIPOS DE CÁLCULOS BEM COMO SUA EPIDEMIOLOGIA.

INVESTIGAR A ETIOLOGIA DA FORMAÇÃO CALCULOSA – DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM A FORMAÇÃO DE NEFROLITÍASE.

SABER TRATAR OS CASOS AGUDOS E O TRATAMENTO PROFILÁTICOS PARA A FORMAÇÃO DE CALCULOS.

DIFERENCIAR OS CASOS QUE DEVEM RECEBER TRATAMENTO UROLÓGICO EMERGÊNCIAIS.

CONTEÚDOS

DESCRIÇÃO DA CRISE AGUDA DA CÓLICA RENAL. EXPOSIÇÃO DAS PRINCIPAIS DOENÇAS QUE EVOLUEM

COM A FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS. DEMONSTRAÇÃO DOS DIFERENTES TIPOS DE

CÁLCULOS BEM COMO SUAS DIVERSAS ETIOLOGIAS INDICAÇÃO DOS TIPOS DE TRATAMENTO A SER

ESTABELECIDOS PARA EVITAR A FORMAÇÃO DE NOVOS CÁLCULOS.

INUMERAÇÃO DOS CASOS QUE NECESSITAM DE INTERVENÇÕES UROLÓGICAS.

METODOLOGIA

AULA EXPOSITIVA

LEITURA OBRIGATÓRIA E COMPLEMENTARES

VIDE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NEFROLÍTIASE

PREVALÊNCIA : ♂ 4 – 9 % E ♀ 2 – 4 %. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA :• PIÚRIA E HEMATÚRIA MACRO OU MICROSCÓPICA

ASSINTOMÁTICA.• CÓLICA RENAL : DEPENDE DO TAMANHO DO CÁLCULO E

LOCALIZAÇÃO. EX LOMBAR COM GIORDANO POSITIVO OU ABDOMINAL IRRADIADA PARA GENITÁLIA.

PODE ESTAR ASSOCIADO A NÁUSEA, VOMITO E DISÚRIA.• INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE• UROPATIA OBSTRUTIVA : IRC SE HOUVER NEFROLITÍASE

BILATERAL PP CÁLCULO CORALIFORME.

DIAGNÓSTICO DE NEFROLITÍASE

EXAMES COMPLEMENTARES CONFIRMATÓRIOS :1. PARCIAL DE URINA 2. RX SIMPLES DE ABDOME3. US VIAS URINÁRIAS4. UROGRAFIA EXCRETORA5. TC ABDOMINAL – CÁLCULOS URETERAIS.

QUANDO ENCAMINHAR PARA O UROLOGISTA ?

EMERGENCIAL SEPSE URINÁRIA COM A PRESENÇA DE CÁLCULOS. DOR INTRATÁVEL. CÁLCULO BILATERAL COM IRA.

OUTRAS INDICAÇÕES PARA ACOMPANHAMENTO CIRÚRGICO : OBSTRUÇÃO PERSISTENTE TEMPO DE ELIMINAÇÃO DO CÁLCULO MAIOR QUE 1 MÊS. HEMATÚRIA QUE NECESSITA DE TRANSFUSÃO. CÁLCULO > 4 – 5 mm. CÁLCULO CORALIFORME. CÁLCULOS QUE AUMENTAM DE TAMANHO A DESPEITO DO

TRATAMENTO CLÍNICO.

AVALIAÇÃO METABÓLICA

INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DA FORMAÇÃO DO CÁLCULO

NEFROLITÍASE

AVALIAÇÃO METABÓLICA COMPLETA INDICAÇÕES : 1. CRIANÇAS.2. CÁLCULOS RECORRENTES.3. CÁLCULOS MÚLTIPLOS NA PRIMEIRA

APRESENTAÇÃO.4. CÁLCULO COM COMPOSIÇÃO SEM CÁLCIO.5. NEGROS.

NEFROLITÍASE

AVALIAÇÃO BÁSICA1. ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO.2. PARCIAL DE URINA HEMATÚRIA , ITU, PH ( ALCALINO =

CÁLC. DE CÁLCIO , PH > 5.5 COM ACIDOSE METABÓLICA = ATR ), CRISTAIS.

3. UROCULTURA.4. GASOMETRIA VENOSA = AVALIAR ACIDOSE METABÓLICA.5. CREATININA.6. ÁCIDO ÚRICO.7. CÁLCIO SÉRICO = REPETIR SE ESTIVER NO LIMITE

SUPERIOR DA NORMALIDADE.8. PTH = SE CÁLCIO ALTERADO.

NEFROLITÍASE

AVALIAÇÃO URINÁRIA2 COLETAS DE URINA EM 24 HS PARA DOSAGEM DE : CÁLCIO, OXALATO, CITRATO, FÓSFORO, ÁCIDO ÚRICO , SÓDIO.

CÁLCULOS DE CÁLCIO – OXALATO E FOSFATO.

EPIDEMIOLOGIA : HOMENS, BRANCOS, TERCEIRA DÉCADA.

RECORRÊNCIA : 50 % EM 5 ANOS E 60 % EM 10 ANOS.

ETIOLOGIA : A SEGUIR

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO1 - HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO

20 % DOS CASOS DE CÁLC. DE CÁLCIO. MC : CÁLCULOS BILATERAIS E RECORRENTES OU

NEFROCALCINOSE. DIAGNÓSTICO: HIPERCALCEMIA, HIPERCALCIÚRIA

E ELEVAÇÃO DO PTH. TRATAMENTO : PARATIROIDECTOMIA. TTO CLÍNICO SE HOUVER CONTRA-INDICAÇÃO A

CX DIETA HIPOSSÓDICA, BIFOSFONADOS.

DO

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO 2 - HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA

HIPERCALCIÚRIA COM NORMOCALCEMIA. ETIOLOGIA : ↑ ABS Ca INTESTINAL, ↓ REABS RENAL TUBULAR DE Ca

ASSOCIADO A PERDA RENAL DE FOSFATO, ↑ MOBILIZAÇÃO ÓSSEA DE Ca,

TRATAMENTO :1. DIETA :ESTÍMULO INGESTA DE ÁGUA ( ↓ 50 %

RECORRÊNCIA ), HIPOTROTEICA E HIPOSSÓDICA POIS O CÁLCIO PENETRA NAS CÉLS POR CANAIS ESPECÍFICOS E RETORNA AO TÚBULO COM A AJUDA DO SÓDIO.

CONTRA-INDICADO A RESTRIÇÃO EXCESSIVA DE CÁLCIO - BAIXA EFETIVIDADE E RISCO DE OSTEOPENIA.

1. TIAZÍDICO : ↑ REAB. DE Ca PELO TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL.

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO3 - HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA

CUIDADO !!!! SE HOUVER HIPERCALCEMIA ACOMPANHANDO A HIPERCALCIÚRIA INVESTIGAR .

SARCOIDOSE, PAGET, CUSHING, HIPERTIROIDISMO,

TU MALIGNOS, ACIDOSE TUBULAR RENAL, DOENÇAS ÓSSEAS RAPIDAMENTE PROGRESSIVA, IMOBILIZAÇÃO , USO DE FUROSEMIDA.

ETIOLOGIA DE CÁLCULOS DE CÁLCIO4 - HIPERURICOSÚRIA

FISIOPATOLOGIA : FORMAÇÃO DE GRÃOS DE URATO QUE SERVEM DE BASE PARA A PRECIPITAÇÃO DE CRISTAIS DE OXALATO DE CÁLCIO, FORMANDO CÁLCULOS MISTOS.

EPIDEMIOLOGIA : PACIENTES IDOSOS, SENDO GRAVE E COM FORMAÇÃO ATIVA, 2 X MAIS RECORRÊNCIAS.

FATOR DE RISCO : DEPLEÇÃO E PH URINÁRIO BAIXO. TTO : 1. DIETA RICA EM ÁGUA, COM BAIXO TEOR DE PTN E PURINA

( DIFÍCIL MANUTENÇÃO ) 2. ALOPURINOL,3. TIAZÍDICO, 4. CITRATO DE POTÁSSIO – INÍCIO COM 1 cp - 10 mEq 3 X DIA

OBJETIVO : ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA PH = 6,5.

ETIOLOGIA DE CÁLCULOS DE CÁLCIO5 - HIPOCITRATÚRIA

60 % DOS PACIENTES COM CÁLCULO. FISIOPATOLOGIA - CITRATO INIBE A FORMAÇÃO DE

CÁLCULOS CAUSAS: IDIOPÁTICA, ASSOCIADO A HIPERCALCIÚRIA,

ACIDOSE TUBULAR RENAL, ESTADOS DIARREICOS CR, HIPOCALEMIA INDUZIDA POR DIURÉTICOS.

TTO : CITRATO DE POTÁSSIO.

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO6 - ACIDOSE TUBULAR RENAL - ATR

ALTERAÇÃO METABÓLICA : HIPERCALCIÚRIA, HIPERFOSFATÚRIA, HIPOCITRATÚRIA, PH URINÁRIO ALCALINO E ACIDOSE METABÓLICA

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA : NEFROCALCINOSE E NEFROLITÍASE.

TTO : CITRATO DE POTÁSSIO.

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO7 - FORMA IDIOPÁTICA

10 % DOS PACIENTES QUE FORMAM CÁLCULOS DE CÁLCIO NÃO ALTERAM OUTROS EXAMES DA QUÍMICA URINÁRIA.

TRATAMENTO :1. DIETA RICA EM ÁGUA, HIPOSSÓDICA, COM RESTRIÇÃO A

PTN..2. ALOPURINOL / TIAZÍDICO ( MENOR EVIDÊNCIA ), 3. CITRATO DE POTÁSSIO. SEMPRE TENTAR ENCONTRAR A ALTERAÇÃO BIOQUÍMICA

DURANTE A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. LEMBRAR QUE PODE OCORRER ALTERAÇÃO ESTRUTURAL

GERADORA DE CÁLCULOS!

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE CÁLCIO 8 - HIPEROXALÚRIA

5 – 25 % DOS PACIENTES COM CÁLCULOS. CAUSAS 1. HIPERABSORÇÃO :DIETA RICA EM OXALATO – BETERRABA, CENOURA, MORANGO

GORDURA, CHOCOLATELESÃO ENDOTELIAL INTESTINAL - DOENÇA DE CROHN /

CELÍACA / INSUF. PANCREÁTICA.2. SUPERPRODUÇÃO METABÓLICA.3. OXALÚRIA PRIMÁRIA.4. INTOXICAÇÃO COM ETILENOGLICOL. TTO : 1. DIETA POBRE EM ALIMENTOS COM OXALATO, 2. QUELANTES DE OXALATO - CARBONATO DE CÁLCIO E

COLESTIRAMINA.

CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO

5 – 10 % DOS CÁLCULOS, NÃO DEPENDEM DA PRESENÇA DE HIPERURECEMIA

ALTERAÇÃO RENAL PELO ÁCIDO ÚRICO :1. CRISTALÚRIA - QUALQUER PESSOA QUE APRESENTE

QUEDA DO PH URÍNÁRIO.2. CÁLCULOS.3. DEPÓSITO PARENQUIMATOSO RENAL.• ETIOLOGIA A SEGUIR :

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO1 - FORMA IDIOPÁTICA

DIVIDE-SE EM : IDIOPÁTICO E FORMA FAMILIAR, SENDO ESTA ÚLTIMA MAIS PRECOCE E COM MAIOR RISCO DE CAUSAR OBSTRUÇÃO.

PREVALÊNCIA : JUDEUS E ITALIANOS , SEM PREFERÊNCIA PELO SEXO.

FISIOPATOLOGIA : ↓ EXCREÇÃO DE AMÔNIA CAUSANDO ↓ DO PH URINÁRIO COM A FORMAÇÃO DE CÁLCULOS.

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO2 - GOTA

DEPENDENTE DOS NÍVEIS SÉRICOS DE ÁCIDO ÚRICO. FISIOPATOLOGIA : 1. ↑ EXCREÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO INDEPEDENDENTE DA

DIETA, 2. ↓ PH URINÁRIO PELA ↓ DA EXCREÇÃO DA AMÔNIA, 3. DEFEITO NA EXCREÇÃO DOS URATOS.

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO3 - DOENÇAS MALIGNAS

SUPERSATURAÇÃO URINÁRIA COM OBSTRUÇÃO E IRA.EXEMPLOS :

1. DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS 2. SÍNDROME DE LISE TUMORAL ( NECROSE CELULAR

MACIÇA DURANTE QT ).

ETIOLOGIA DOS CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO4 - INDUZIDOS POR DROGAS

DROGAS QUE ↑ URICOSÚRIA PODE-SE MANTER A HIPERURICOSÚRIA MESMO

COM A SUSPENSÃO DO FÁRMACO. EX : AAS.

TRATAMENTO

1. DIETA RICA EM LÍQUIDOS COM REDUÇÃO DAS PURINAS.

2. CITRATO DE POTÁSSIO MANTENDO PH = 6 A 6,5.3. ACETAZOLAMIDA 250 mg - DOSE ÚNICA A NOITE

ANTES DE DORMIR.4. ALOPURINOL : SE O TTO ACIMA NÃO REDUZIR O

TAMANHO DO CÁLCULO OU DURANTE QUIMIOTERAPIA.

CISTINÚRIA

CÁLCULO DE ESTRUVITA / CORALIFORMES. ASSOCIADO A ITU – BACTÉRIAS DESDOBRADORAS DE URÉIA

– PRODUTORAS DE UREASE. BACTÉRIAS ASSOCIADAS : PROTEUS, PROVIDENCIA. MENOS COMUM – KLEBSIELLA, E.COLI, PSEUDOMONAS,

UREAPLASMA FATOR DE RISCO : IDIOPÁTICO, CÁLCULOS DE OUTRAS

ETIOLOGIAS, CATETERIZAÇÃO VESICAL CRÔNICA. TTO : REMOÇÃO CIRÚRGICA COM UROCULTURA E

AVALIAÇÃO METABÓLICA URINÁRIA FREQUENTE.

CISTINÚRIA