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NORMA NÚMERO: 018/2017
DATA: 11/09/2017 ASSUNTO: Diagnóstico da Patologia do Intestino Delgado com Recurso à Cápsula
Endoscópica em Idade Pediátrica e no Adulto PALAVRAS-CHAVE: Patologia do intestino delgado, enteroscopia por cápsula (EC), contraindicações PARA: Médicos do Sistema de Saúde CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.min-saude.pt)
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, por
proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos, a Direção Geral da
Saúde emite a seguinte:
NORMA
1. Devem ser referenciados a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 30
dias, as pessoas com suspeita de patologia do intestino delgado, de acordo com a legislação em vigor.
2. A enteroscopia por cápsula (EC) deve ser prescrita nas seguintes situações clínicas na pessoa, em idade
pediátrica (< 18 anos) e no adulto (≥ 18 anos) (Recomendação Forte, Evidência de Qualidade
Moderada)1.
a) Hemorragia digestiva de causa obscura, após realização de endoscopia digestiva alta e
colonoscopia total em condições otimizadas, sem identificação do fator etiológico;
b) Anemia ferropénica (consultar Norma nº 030/2013);
c) Após realização de ileocolonoscopia negativa, na suspeita de atingimento de intestino delgado
por doença de Crohn;
d) No estadiamento de doença de Crohn;
e) Avaliação clínica de doença celíaca sem resposta adequada à suspensão de glúten na dieta;
f) Na suspeita clínica e/ou imagiológica de neoplasias do intestino delgado;
g) Vigilância endoscópica de pessoas com o diagnóstico de síndroma de Peutz-Jeghers;
h) Diagnóstico e estadiamento de enteropatias exsudativas.
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3. Por constituírem contraindicações, não deve ser prescrita enteroscopia por cápsula na suspeita ou
evidência clínica e/ou imagiológica de estenose do tubo digestivo (Recomendação Forte, Evidência de
Qualidade moderada) 2,3.
4. Na grávida a EC deve ser considerada contraindicação relativa (Recomendação Forte, Evidência de
Qualidade baixa)4 e a sua prescrição deve ser devidamente fundamentada, com registo, no processo
clínico.
5. O médico prescritor deve verificar a realização da consulta de especialidade hospitalar, através de
marcação de consulta de controlo, devendo notificar a respetiva chefia, com registo no processo, caso
não tenha sido efetuada.
6. A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos dos benefícios e riscos a que
fica sujeito pelo facto de efetuar o meio complementar de diagnóstico.
7. Deve ser disponibilizado folheto informativo dirigido à pessoa, representante legal/curador de
cuidados/ cuidador sobre EC no qual consta a descrição da técnica, bem como os seus benefícios e
riscos potenciais, a definir a nível local.
8. Deve ainda ser obtido um consentimento informado escrito nos termos da Norma nº 015/2013 ;
9. Na incapacidade de deglutir a cápsula, esta deve ser colocada com introdução assistida por endoscopia
digestiva alta (Recomendação Forte, Evidência de Qualidade Baixa)5.
10. A decisão da efetivação de EC, bem como a sua realização e interpretação devem ser efetuadas por
gastrenterologistas e gastrenterologistas pediátricos.
11. Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
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12. Os algoritmos clínicos
Indicações clínicas para enteroscopia por cápsula
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13. O instrumento de Auditoria
Instrumento de Auditoria Clínica
Norma " Diagnóstico da Patologia do Intestino Delgado com Recurso à Cápsula Endoscópica em Idade Pediátrica e no
Adulto"
Unidade:
Data: ___/___/___ Equipa auditora:
1: Consentimento Informado
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE
Existe evidência de que a pessoa e/ou o representante legal devem ser
informados e esclarecidos dos benefícios e riscos a que fica sujeito pelo facto de
efetuar o meio complementar de diagnóstico
Existe evidência de que é disponibilizado folheto informativo dirigido à pessoa
e/ou representante legal e/ou curador de cuidados e/ou cuidador sobre
enteroscopia por cápsula (EC) no qual consta a descrição da técnica, bem como
os seus benefícios e riscos potenciais, a definir a nível local
0 0 0
Existe evidência de que é obtido um consentimento informado escrito nos termos
da Norma nº 015/2013 “Consentimento Informado, Esclarecido e Livre Dado por
Escrito”
Subtotal 0 0 0
ÍNDICE CONFORMIDADE %
2: Indicações Clínicas de Enteroscopia por Cápsula (EC)
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE
Existe evidência de que na pessoa em idade pediátrica (< 18 anos) e no adulto (≥
18 anos) enteroscopia por cápsula (EC) é prescrita nas seguintes situações
clínicas: hemorragia digestiva de causa obscura, após realização de endoscopia
digestiva alta e colonoscopia total em condições otimizadas, sem identificação do
fator etiológico; anemia ferropénica (consultar Norma nº 030/2013; após
realização de ileocolonoscopia negativa, na suspeita de atingimento de intestino
delgado por doença de Crohn; no estadiamento de doença de Crohn; avaliação
clínica de doença celíaca sem resposta adequada à suspensão de glúten na dieta;
na suspeita clínica e/ou imagiológica de neoplasias do intestino delgado; vigilância
endoscópica de pessoas com o diagnóstico de síndroma de Peutz-Jeghers;
diagnóstico e estadiamento de enteropatias exsudativas
Subtotal 0 0 0
ÍNDICE CONFORMIDADE %
3: Contraindicações da Enteroscopia por Cápsula (EC)
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE
Existe evidência de que na pessoa, por constituírem contraindicações, não é
prescrita enteroscopia por cápsula na suspeita ou evidência clínica e/ou
imagiológica de estenose do tubo digestivo
Existe evidência de que na grávida a enteroscopia por cápsula (EC) é considerada
contraindicação relativa e a sua prescrição é devidamente fundamentada, com
registo, no processo clínico
Subtotal 0 0 0
ÍNDICE CONFORMIDADE %
4: Responsabilidades
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE
Existe evidência de que a decisão da efetivação de enteroscopia por cápsula (EC),
bem como a sua realização e interpretação, são efetuadas por gastrenterologistas
e gastrenterologistas pediátricos
Existe evidência de que na pessoa com incapacidade de deglutir a cápsula, esta é
colocada com introdução assistida por endoscopia digestiva alta
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Existe evidência de que o médico prescritor verifica a realização da consulta de
especialidade hospitalar, através de marcação de consulta de controlo, devendo
notificar a respetiva chefia, com registo no processo, caso não tenha sido
efetuada
Subtotal 0 0 0
ÍNDICE CONFORMIDADE %
5:Referenciação
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE
Existe evidência de que é realizada a referenciação, a consulta de especialidade
hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, as pessoas com suspeita de
patologia do intestino delgado
Subtotal 0 0 0
ÍNDICE CONFORMIDADE %
Avaliação de cada padrão: 𝑥 =𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑆𝐼𝑀
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑐á𝑣𝑒𝑖𝑠 x 100= (IQ) de …..%
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14. A presente Norma foi validada cientificamente pela Comissão Científica de Boas Práticas Clínicas e será
de novo atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
15. O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.
Francisco George
Diretor-Geral da Saúde
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TEXTO DE APOIO
Definições, conceitos e orientações
A. Na presente Norma, a tabela de evidência é a utilizada pela European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) 6.
B. A cápsula endoscópica é um método de diagnóstico utilizado para o estudo da patologia do intestino
delgado. Do procedimento consta a ingestão de uma cápsula que permite colher imagens ao longo de
todo o tubo digestivo, propulsionada apenas pelos movimentos peristálticos. É construído um filme de
toda a observação que é analisado com recurso um software específico.
C. A cápsula é de uso único, sendo expulsa de forma espontânea. O risco de retenção da cápsula no
interior do tubo digestivo é baixo, não ultrapassando os 2% em pessoas sem história de sintomas
oclusivos ou estenoses do intestino delgado7. Quando ocorre, esta retenção é geralmente autolimitada
e não provoca sintomas, podendo geralmente ser resolvida com tratamento conservador1.
D. A introdução assistida da cápsula através de endoscopia está indicada na impossibilidade de deglutição
espontânea do dispositivo médico.
E. A doença celíaca (DC) é rastreada por anticorpos específicos (anti-transglutaminase tecidular) e
diagnosticada por endoscopia com biópsias duodenais múltiplas. O seu tratamento consiste no
cumprimento de dieta sem glúten, com monitorização periódica do título dos anticorpos. Em caso de
persistência de sintomas (diarreia, anemia, dor abdominal) ou falta de melhoria clínica, apesar do
cumprimento da dieta isenta de glúten, justifica-se a avaliação de enteropatia persistente ou
complicação por vídeo-enteroscopia por cápsula.
F. Enteropatia exsudativa: ocorrem raramente anomalias congénitas do intestino delgado que causam
perda anormal de proteínas. Essas lesões causam má absorção, diarreia crónica, hipoproteinemia,
linfopenia e podem afetar qualquer segmento do intestino delgado. Se a sua extensão for difusa, o
diagnóstico é acessível por enteroscopia, com a vantagem de poder colher biópsias. A avaliação da
extensão da lesão no intestino delgado ou o diagnóstico perante enteroscopia parcial não diagnóstica
pode ser feito por videoendoscopia por cápsula. Essa avaliação permite identificar formas
segmentares que podem ser tratadas por ressecção cirúrgica8-10.
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Fundamentação
A. A EC é utilizada na maioria dos serviços de gastrenterologia a nível nacional, sendo uma ferramenta
fundamental para a investigação da patologia do intestino delgado.
B. A EC integra o programa obrigatório de formação específica da especialidade de gastrenterologia.
C.Trata-se de um método de diagnóstico claramente superior aos restantes métodos disponíveis para a
investigação deste segmento do tubo digestivo, nomeadamente na avaliação intraluminal11,12.
D. Existe evidência científica para as indicações clínicas da EC nos termos da presente Norma:
1) A hemorragia digestiva de causa obscura, traduzida pela presença de hematoquesias ou
melenas na ausência de um diagnóstico etiológico após a realização de endoscopia digestiva alta
e colonoscopia em condições otimizadas, corresponde a cerca de 5% dos casos de hemorragia
digestiva e tem habitualmente origem numa lesão da mucosa do intestino delgado1. O
rendimento diagnóstico da EC neste contexto é 30-36% superior ao dos métodos alternativos
para exame do intestino delgado11, podendo atingir os 92% quando a EC é realizada nas
primeiras duas semanas após o episódio hemorrágico13;
2) Na investigação da anemia ferropénica que permanece sem diagnóstico etiológico após a
realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, o rendimento diagnóstico da EC pode
atingir os 66%14;
3) Cerca de dois terços das pessoas com doença de Crohn apresentam atingimento do intestino
delgado15. Nos casos em que a ileocolonoscopia não permite o diagnóstico, a EC apresenta uma
elevada sensibilidade e um valor preditivo negativo de 96-100%1,16, superiorizando-se aos
demais exames auxiliares de diagnóstico neste contexto e traduzindo-se num incremento
diagnóstico de 32-47%12;
4) O estadiamento da localização e extensão das lesões no intestino delgado em pessoas com
doença de Crohn pode ser realizado com recurso à EC, após excluída a existência de estenoses
do intestino delgado1,7. A EC permite identificar lesões do intestino delgado proximal em até
cerca de metade doas pessoas que têm atingimento do íleo, podendo influenciar o prognóstico
Norma nº 018/2017 de 11/09/2017 11/15
e as decisões terapêuticas17. A Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE)
recomenda a realização de EC como investigação complementar após a realização de exame de
imagem do intestino delgado (entero-TC ou entero-RM), nos casos em que a informação obtida
com a EC possa influenciar a abordagem terapêutica, nomeadamente suspeita de lesões do
intestino delgado não identificadas, incluindo atividade inflamatória significativa, atingimento
extenso e/ou envolvimento dos segmentos proximais do intestino delgado1,18;
5) A deteção de neoplasias do intestino delgado pela EC é frequentemente incidental ou surge no
decurso da investigação de pessoas com hemorragia digestiva de causa obscura ou anemia
ferropénica, com uma prevalência de 5-10%19. Na suspeita de neoplasia do intestino delgado, a
EC permite complementar a investigação realizada com recurso a exames imagiológicos, sendo
que até cerca de 70% das neoplasias detetadas pela EC corresponde a falsos negativos dos
exames imagiológicos20;
6) A EC aumenta o rendimento diagnóstico na vigilância do intestino delgado em pessoas com
síndroma de Peutz-Jeghers, de um modo complementar aos exames imagiológicos, sobretudo
quando os pólipos têm dimensão inferior a 10mm21.
Avaliação
A. A parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e
impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e e dos
dirigentes máximos das unidades prestadoras de cuidados de saúde.
B. A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários e nos cuidados
hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos
conselhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde e das direções clínicas dos hospitais.
C. A implementação da presente Norma nos cuidados hospitalares e a emissão de diretivas e instruções
para o seu cumprimento é da responsabilidade das direções clínicas dos hospitais.
A. A implementação da presente Norma pode ser monitorizada e avaliada através dos seguintes
indicadores:
Norma nº 018/2017 de 11/09/2017 12/15
1) Taxa de pessoas com prescrição de EC:
a) Numerador: N.º de pessoas a quem foram prescritas EC;
b) Denominador: População a meio do ano.
2) Proporção de pessoas com achados patológicos na EC:
a) Numerador: Número de pessoas com achados patológicos nas EC realizadas;
b) Denominador: Número total de pessoas com que realizaram EC.
Comité Científico
A. A proposta da presente Norma foi elaborada no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde
da Direção-Geral da Saúde, do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas do Conselho para
Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos, através dos seus Colégios de Especialidade.
B. A proposta da presente Norma foi elaborada por Pedro Narra Figueiredo, José Cotter
(coordenação cientifica), Ângela Teixeira, João Côrte real, Carlos Monteverde, Amil Dias e Bruno Rosa.
C. Todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma cumpriram o determinado pelo
Decreto-Lei n.º 14/2014 de 22 de janeiro, no que se refere à declaração de inexistência de
incompatibilidades.
D. A avaliação científica do conteúdo final da presente Norma foi efetuada no âmbito do
Departamento da Qualidade na Saúde.
Coordenação Executiva
Na elaboração da presente Norma a coordenação executiva foi assegurada por Cristina Martins
d’Arrábida, do Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.
Coordenação Técnica
Norma nº 018/2017 de 11/09/2017 13/15
Na elaboração da presente Norma a coordenação técnica foi assegurada por Cristina Ribeiro Gomes, do
Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde.
Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas
Pelo Despacho n.º 8468/2015, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 23 de maio,
publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 149, de 3 de agosto de 2015, a Comissão Científica para as
Boas Práticas Clínicas tem como missão a validação científica do conteúdo das Normas de Orientação
Clínica emitidas pela Direção-Geral da Saúde. Nesta Comissão, a representação do Departamento da
Qualidade na Saúde é assegurada por Carlos Santos Moreira.
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