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7/25/2019 NOTAS de Internos CV
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NOTAS de Internos
Medicina Interna
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dra. Ana Mara Surez Conejero
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NDICE
Enfoque diagnstico del Edema..3
Insuficiencia Cardaca..7
Enfoque diagnstico del Dolor Torcico..14
Sndrome Coronario..19
Hipertensin Arterial...25
Valvulopatas frecuentes32
Endocarditis Infecciosa37
Enfoque diagnstico del Sndrome Pericrdico.41
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CAPTULO 2. TEMAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
ENFOQUE CLNICO DEL EDEMA
Se considera que existe edema cuando el lquido que ocupa el espacio intersticial o
intercelular est patolgicamente aumentado. El edema se reconoce al examen fsico, atravs de:
Inspeccin
Alteraciones morfolgicas de la piel:incluye la presencia de huellas o marcas
que dejan las ropas, deformidad y aumento de volumen de regiones edematosas
con borramiento de las desigualdades anatmicas.
Alteraciones del color de la piel: pueden ser blancos, rojos o cianticos obronceados en los edemas crnicos.
Aspecto especial de la piel: la piel puede estar lisa, tensa, brillante en los
edemas de comienzo reciente, mientras que, en los crnicos, la piel se pone
gruesa, rugosa, a veces se infecta con eccemas y ulceraciones, ampollas o fisuras
por donde fluye el lquido del edema. En los edemas crnicos que desaparecen,
la piel se arruga mostrando estras longitudinales con escamas, llamada piel de
Craquel o piel cuarteada.
Localizacin: pueden ser generalizados o localizados (por ej. slo en miembros
inferiores). Cuando son extensos y generalizados se les llama anasarca, y puede
incluir edemas cavitarios como derrames pleurales, ascitis, derrame pericrdico
de tipo trasudados y edemas viscerales como congestin heptica, pulmonar, etc.
Palpacin:
Temperatura: (fros, o calientes en el caso de los de carcter inflamatorio).
Consistencia: blandos o duros. Los edemas blandos dejan la huella del dedo(depresin esfrica) al presionar la zona del edema y a esta huella se le llama
cazo o godet.
Sensibilidad: pueden ser dolorosos o no dolorosos.
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Diagnstico diferencial del EDEMA:
Mixedema o hipot i roidism o. En la hipofuncin tiroidea se produce infiltracin de
la piel por sustancia de naturaleza mucoide, los pacientes tienen la piel seca, poco
vello, no deja godet, falta la cola de las cejas, la voz es ronca pues tambin seinfiltra la laringe, apata, dficit intelectual.
Enfis ema sub cu tneo : En este caso,lo que ocupa el espacio intersticial es gas,
hay crepitacin. Se observa en infecciones por grmenes anaerobios que
producen gas, o por paso del aire de las vas respiratorias al tejido subcutneo
por ruptura de bulas, heridas penetrantes en el trax o complicaciones de la
intubacin.
Obesidad
Mixedema pretibial (Hipert iroid ism o)
Los edemas pueden obedecer a causas generales o producirse por alteraciones
locales. La primera pregunta ante un paciente con edemas bilaterales en miembros
inferiores es: Estoy ante un edema de causa general o local?
CAUSAS GENERALES DE EDEMAS
Pueden ser por dos mecanismos:
Por aumento de la presin hidrosttica generalizada
Por disminucin de la presin onctica
EDEMAS POR AUMENTO DE LA PRESIN HIDROSTTICAGENERALIZADA
Este es el caso de la insuficiencia cardaca congestiva. En la insuficiencia cardaca
congestiva o global hay una cada del gasto cardaco y si la analizamos de forma
antergrada, esta cada del gasto cardaco implica una disminucin del flujo plasmtico
renal y del filtrado glomerular, produciendo oliguria (orinas escasas). En estas
condiciones se produce la liberacin de renina-angiotensina-aldosterona con la
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consecuente retencin de agua y sodio. Se produce hipertensin venosa por aumento
de la presin hidrosttica, lo cual conlleva a salida de lquido del espacio intravascular al
intersticial.
Si analizamos en sentido retrgrado, hay remanso de sangre en el lecho venoso porenlentecimiento circulatorio, lo cual lleva a ingurgitacin venosa yugular, hgado
congestivo, agrandado y doloroso,edemas en miembros inferiores, y pueden aparecer
tambin edemas cavitarios (derrames pleurales bilaterales a predominio generalmente
derecho). Todos estos elementos clnicos traducen la hipertensin venosa generalizada
existente.
Por tanto, en todo paciente con edemas en miembros inferiores, es importante observar
si las yugulares estn ingurgitadas, pues la insuficiencia cardaca congestiva es la causams frecuente en clnica de edemas con ingurgitacin yugular. Como hay retencin de
agua y sodio, los pacientes cardacos pueden tener cierto abotagamiento facial ya que
el tejido periorbitario es muy laxo.
Los edemas cardacos suelen ser blandos sobre todocuando la instalacin es gradual.
Son fros, pueden ser dolorosos ypueden ser algo cianticosya que la circulacin es
lenta y hay stasis venoso. Al examen clnico se detecta, como ya hemos explicado,
ingurgitacin venosa yugular e hgado congestivo.
EDEMASDISMINUCIN DE LA PRESIN ONCTICA
La disminucin de la presin onctica del plasma tambin conlleva a edemas y obedece
a condiciones clnicas relacionadas con las protenas en el organismo. Cuando se afecta
la sntesis de protenas, o aumentan las prdidas de producirn edemas. Tal es el caso
de Cirrosis heptica donde est afectada la capacidad del hgado de sintetizar
protenas, las enfermedades nutricionales donde el aporte de protenas est muy
disminuido, la malabsorcin Intestinal donde se afecta la absorcin de las mismas por
el intestino y el Sndrome Nefrtico o Nefrtico donde se pierden protenas por el
rin.
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En las hepatopatas, en las enfermedades nutricionales y en la mala absorcin intestinal,
los edemas son fros, blandos como la mantequilla y de fcil godet, blancos,
predominan en las zonas declives y no son dolorosos.
En las enfermedades renales adems del dficit de protenas, hay marcada retencinde agua y sodio y el edema se asocia a abotagamiento facial (facies tpica de mueco
chino), son igualmente edemas blandos, blancos, fros, de fcil godet, no dolorosos. Es
decir, eledemarenal toma la cara, de forma tpica.
CAUSAS LOCALES DE EDEMAS
Pueden ser:
Por obstruccin venosa (aumento de la presin hidrosttica localizada)
Por obstruccin linftica
Por aumento de la permeabilidad capilar
EDEMA POR OBSTRUCCIN VENOSA: Se producen por aumento de la presin
hidrosttica (venosa) localizada. Se presenta en las trombosis venosas, habitualmente
unilateral, es decir, el edema slo afecta una pierna u otro sitio, ms raramente el brazo.
El diagnstico temprano puede evitar complicaciones que pueden ser mortales.
Siempre se debe sospechar la posibilidad de trombosis venosaprofundacuando hay
un edema unilateral, o incluso si es bilateral pero asimtrico, es decir, ms marcado en
un miembro que en el otro, como puede ocurrir en un paciente cardipata en insuficiencia
cardaca congestiva, porque el stasis venoso puede predisponer a las trombosis
venosas.
Son edemas duros, de difcil godet, dolorosos, unilaterales ycon tendencia a la
cianosis.
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EDEMA POR OBSTRUCCINLINFTICA (Linfedema): Suele ser unilateral, duro de
difcil godet, blanco, no doloroso o ligeramente doloroso. La piel puede engrosarse
cuando son crnicos, se observa rugosa, con cambios de coloracin y pueden llegar a
ser edemas severos (elefantiasis). El linfedema puede tambin comenzar agudamente,
en casos de Linfangitis agudas, con enrojecimiento, dolor en un miembro y fiebre
elevada.
EDEMA POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR:Son edemas de carcter
inflamatorio o alrgico (angioneurtico). Tal es el caso de celulitis o picaduras de
insectos. Suele ser un edema rojo, caliente, doloroso y localizado.
INSUFICIENCIA CARDACA
La insuficiencia cardaca (IC) como sndrome, se define como un estado en el cual el
corazn no es capaz de garantizar un gasto cardaco suficiente para suplir las
necesidades perifricas.
Cuando hablamos de insuficiencia cardaca nos referimos a gasto cardaco inadecuado,
pues la IC puede presentarse con gasto cardaco disminuido o con gasto cardaco
aumentado. El gasto cardaco inadecuado conlleva a una disminucin de la oxigenacin
tisular. La IC puede presentarse de forma aguda o crnica.
Su incidencia aumenta con la edad por lo que es una indicacin frecuente de
hospitalizacin en mayores de 65 aos y se asocia a altas tasas de mortalidad.
BASES DIAGNSTICAS
Clasificacin antomo-clnica
Clasificacin etiolgica
Clasificacin fisiopatolgica (sistlica/diastlica)
Clasificacin evolutiva (riesgo/estructural/sintomtica/refractaria)
Clasificacin funcional
Clasificacin estructural (concntrica/excntrica/remodelado concntrico)
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CLASIFICACION ANTOMO-CLNICA
Atendiendo a las manifestaciones clnicas del enfermo, la insuficiencia cardaca se puede
clasificar anatmicamente en izquierda, derecha o global. Estas manifestaciones se
pueden diferenciar a su vez en dos grupos: antergradas (expresin de gasto cardaco
bajo); y retrgradas (expresin de congestin venosa pulmonar y perifrica).
INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA
Manifestaciones antergradas o de bajo gasto
Fatiga al esfuerzo (cansancio)
Sincope al esfuerzo Palpitaciones/taquicardia
Respiracin de Cheyne Stokes
Hipotensin arterial
Cianosis perifrica
Frialdad de las extremidades
Retardo del llenado capilar
Pulso alternante
Galope (3erruido)
Oliguria
Manifestaciones retrgradas o de congestin venosa pulmonar (edema pulmonar)
Disnea progresiva al esfuerzo
Disnea paroxstica nocturna
Disnea de decbito
Ortopnea
Taquipnea
Crepitantes bibasales
Hidrotrax (derrame pleural trasudado, bilateral o a predominio derecho)
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INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA
Manifestaciones retrgradas o de congestin venosa perifrica (hipertensinvenosa generalizada)
Ingurgitacin yugular.
Reflujo abdmino-yugular
Hgado congestivo (hepatomegalia blanda y dolorosa)
Ascitis
Edemas en miembros inferiores que se agravan en la tarde
INSUFICIENCIA CARDACA GLOBAL
En este estado el paciente comporta a la vez signos de insuficiencia cardaca izquierda
y de derecha.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Gasto cardaco alto:
Tirotoxicosis
Anemia
Fistula arterio venosa
Beri-beri
Enfermedad de Paget
Gasto cardaco disminuido:
Cardiopata Hipertensiva
Cardiopata valvular
Cardiopata isqumica Cardiopata congnita
Miocardiopatas
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CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Insuficiencia cardaca sistlica:
Trastorno de la contractilidad
Hipertrofia excntrica (dilatacin)
Fraccin de eyeccin < 50%
Insuficiencia cardaca diastlica:
Trastorno de la relajacin
Hipertrofia concntrica
Fraccin de eyeccin >50%
ESTRATIFICACIN EVOLUTIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA
A Estadio de riesgo
B Estadio estructural
C Estadio estructural sintomtico
D Estadio refractarioLos estadios Cy Dson los que se presentan clnicamente con insuficiencia cardaca
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LANYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)
Esta clasificacin suele ser muy til porque permite determinar fcilmente la
funcionalidad del enfermo evaluando su actividad cotidiana. En ella los sntomas estn
referidos solamente a la presencia de disnea, fatiga o palpitaciones. Se distinguen cuatro
clases:
I No limitacin fsica. No sntomas en las actividades ordinarias
II Ligeraslimitaciones fsicas. Sntomas en las actividades ordinarias
III Marcadas limitaciones fsicas. Sntomas en cualquier actividad fsica
IVAbsoluta limitacin fsica. Sntomas en reposo
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CLASIFICACIN TEMPORAL
Nuevo comienzo
Transitoria (episdica o recurrente)
Crnica (persistente)
CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA
Edema agudo del pulmn: Comienzo sbito de insuficiencia cardaca izquierda
donde predominan los signos de congestin pulmonar.
IC Hipertensiva: Desarrollo progresivo de insuficiencia cardaca asociada a
elevacin sostenida de la presin arterial. Predominan signos de congestin
pulmonar.
Isqumica (sndrome coronario agudo)
Crnica agudamente descompensada: Desarrollo progresivo de insuficiencia
cardaca en el curso de unos pocos das o semanas en pacientes con
antecedentes de insuficiencia cardaca crnica. La presin arterial es por lo
general normal. Predominan signos de congestin pulmonar y perifrica.
Shock cardiognico
ENFOQUE TERAPUTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA
Aspectos fisiopatolgicos de laInsuficiencia Cardaca
Precarga: es el grado mximo de tensin a que est sometida la pared del Ventrculo
Izquierdo (VI) al final de la distole. Depende de la volemia y de la capacitancia venosa.
Postcarga: es la fuerza que se opone al vaciamiento del VI al final de la sstole y
depende de la resistencia arterial perifrica y de la impedancia artica (resistencia en la
raz de la aorta).
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El aumento de la precargase traduce en sobrecarga de volumenpara el VI mientras
que el aumento de la postcarga se traduce en sobrecarga de presinpara el VI.
El otro factor que interviene es el propio msculo cardaco que puede presentar
trastorno de la contractilidad, o de la relajacin, es decir puede presentar unadisfuncin sistlica (disminucin de la contractilidad) o diastlica (trastorno de la
relajacin).
Para disminuir la precarga se emplea la dieta baja de sal, los diurticos(Furosemida,
Espironolactona), y los Nitratos que son vasodilatadores venosos.
Para disminuir la postcargase emplean medicamentos con efectos anti hipertensivos
como, por ejemplo, los IECA o ARA II,- Bloqueadores. En algunos casos se asocia la
Hidralacina que es un vasodilatador arterial potente y los nitratos.
Para aumentar la contractilidad, se utiliza la Digoxina, la Dobutamina, o la terapia de re-
sincronizacin.
TERAPIA SECUENCIAL del tratamiento de la INSUFICIENCIA CARDACA
Furosemida ms IECA/ARA II (hasta lograr estabilidad clnica)
- Bloqueador
Espironolactona
Nitratos / Hidralacina
QRS
>120 ms < 120 ms
(Terapia de re- sincronizacin) Digoxina
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TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DEL PULMN (EAP)
Medidas generales:
Ingreso en UCIE
Posicin sentada
Oxigeno por catter nasal 3 a 5 L/min
NTG sublingual 1tab
Canalizar vena perifrica
Signos vitales peridicos, si es posible monitorizar
Auscultacin frecuente
Vigilar que las vas respiratorias se mantengan permeables y el estado de
conciencia, por si es necesario proceder a la intubacin del paciente
Tratamiento especfico:
Morfina(amp de 10 mg y de 20 mg) Se administra de 3 a 5 mg EV bien lento y
diluido
Furosemida(amp 40 mg) Se administra de 20 a 40 mg EV lento y diluido
NTG 1 tab SL
repetir este tratamiento a los 10- 15 min, si no mejora
Si no mejora, se puede administrar Nitroglicerina en Infusin (si TA sistlica mayor de
90 mmHg) a razn de 1020 microgramos / min. El amp. es de 5 mg.
Se puede usar tambin la Dobutamina IV en infusin o considerar el Nitroprusiato de
sodio si el EAP ocurre por una emergencia hipertensiva.
En caso de taquiarritmia (FA rpida) o en pacientes con disfuncin sistlica se administra
Digoxina (amp 0,5 mg) 1 amp EV lenta y diluida.
En el EAP el medicamento de eleccin es la MORFINA, ya que disminuye la precarga,
reduce la postcarga, y mejora la oxigenacin tisular. Est contraindicada en pacientes
con EPOC o Insuficiencia Respiratoria de tipo ventilatorio pues puede producir depresin
respiratoria.
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La DIGOXINA,si bien mejora la contractilidad, es muy arritmognica ya que sus dosis
teraputicas son muy cercanas a sus dosis txicas, y no se debe emplear en el EAP en
el curso de un IMA, si no es absolutamente necesaria. Los glucsidos digitlicos se han
usado por ms de 200 aos para el tratamiento de la insuficiencia cardaca pero
actualmente su uso en la IC aguda es controvertido. Por su efecto inotropo positivo est
indicada para uso ambulatorio prolongado en casos con disfuncin sistlica.
ENFOQUE DIAGNSTICO DEL DOLOR TORCICO
Diagnstico Semiogrfico: Consiste en identificar los caracteres semiogrficos del dolor.
Localizacin:retroesternal, paraesternal, precordial, submamario Irradiacin: miembros, regin inter-escapulo vertebral, cuello, mandbula,
epigastrio
Extensin:difuso, circunscrito
Calidad:gravativo, opresivo, pulstil, urente, punzante, pungitivo, sordo
Intensidad: intenso, moderado, ligero
Tiempo de evolucin: seg., min., horas, (agudo), das, semanas (subagudo),
meses o aos (crnico) Modo de presentacin: espontneo o provocado
Modo de iniciacin: brusco/ lento, progresivo
Curso:Intermitente (peridico o crtico) / continuo (constante)
Duracin:Breve (seg, min, horas) / prolongado (das, sem., meses)
Periodicidad:Breve (seg, min, horas) / prolongado (das, sem., meses)
Factor agravante:Esfuerzo fsico, decbito, deglucin, inspiracin, movimientos
fsicos, digitopresin, etc. Modo de alivio: Reposo, medicamentos (analgsicos, nitritos, anticidos),
posturas corporales, etc.
Asociaciones:Disnea, fatiga, lipotimia, sudoracin, frialdad, vmitos, fiebre, tos,
expectoracin, hemoptisis, sensacin de muerte inminente, hipotensin, arritmias,
etc.
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Diagnstico anatmico: Consiste en identificar el rgano que duele.
Diagnstico etiolgico: Hay 10 modalidades de dolor torcico que permiten su
clasificacin:
Dolor de naturaleza Osteo-mio-articular (SOMA)
Es circunscrito
Aumenta con los movimientos de la caja torcica
Aumenta con los movimientos respiratorios
Aumenta con la palpacin y la digitopresin
Se origina habitualmente a partir de un movimiento brusco
Se presenta en contracturas musculares, osteocondritis, traumas costales
Dolor Neurtico
Sigue el trayecto del nervio intercostal(hemicinturn)
Difuso, urente y continuo, con paroxismos intermitentes de dolor punzante, por lo
regular intensos
Aumenta con los cambios de posicin y con los movimientos respiratorios
Sensible al tacto
Puntos de Valleix (paraesternal, axilar y paravertebral) dolorosos
Se presenta en neuritis intercostales por lesin del nervio intercostal, ya sea
infecciosa como en el herpes zoster, traumtica, compresiva
DolorRadicultico
Se localiza en el dermatoma correspondiente a la raz nerviosa afectada (dolor en
hemicinturn o en banda)
Es difuso
Puede ser continuo o intermitente
Por lo regular es intenso y lancinante
Se exacerba con la tos, el estornudo y la defecacin
Los cambios posturales lo incrementan
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Puede existir dolor en el raquis que se exacerba con la percusin
Se presenta en procesos vertebrales inflamatorios (espondilodiscitis), tumorales,
o aplastamientos por osteoporosis de cuerpos vertebrales con compresin de
races nerviosas
Dolor Diafragmtico
Dolor traco-abdominal (base del hemitrax, hipocondrio y flanco homnimo)
Puede alcanzar la regin submamaria y el precordio
Irradia al hombro, hueco supraclavicular y borde del trapecio
Es difuso
Se exacerba con la tos y la inspiracin profunda, polipnea antlgica
Intenso y lancinante, en ocasiones se percibe opresivo asociado con dificultad
para inspirar a plena capacidad
Puede asociarse a hipo y tos superficial (tmida o abortiva)
Puntos de Valleix para el nervio frnico dolorosos
Dolor Pleurtico
Dolor a tipo punta de costado, espontneo, difuso, continuo, punzante (a tipo
pualada) Se localiza en la base de un hemitrax, siempre a un costado (unilateral)
Puede ser agudo o subagudo
Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal)
Se exacerba con la tos y aumenta con la inspiracin (polipnea antlgica)
Se asocia a disnea, la tos seca es frecuente y puede haber fiebre
Se presenta en Neumonas, Infarto pulmonar, Neumotrax, Derrames pleurales
(afecciones pleurales de carcter inflamatorio o tumoral)
Dolor Pericrdico
Localizacin precordial o retroesternal
Es difuso, constrictivo o punzante, o sordo en caso de derrame
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Puede asociarse a fiebre y a disnea
Se acompaa de roce pericrdico a la auscultacin
Irradia al hombro y borde del trapecio izquierdo y raramente irradia al brazo
Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos y empeora cuando se acuesta
(decbito lateral)
Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse
Se observa en pericarditis de cualquier etiologa
Dolor anginoso tpico
Localizacin precordial o retroesternal
Opresivoo gravativo. Es difuso, y clsicamente episdico
Irradiado al MSI, cuello, mandbula, a veces codos,epigastrio, regin posterior del
trax y brazo derecho (irradiacin contralateral de Libman) A veces comienza en
el miembro superior izquierdo y se irradia al pecho (irradiacin inversa de Libman)
Aparece al esfuerzo fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con
el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos (5 a 15 min). Si dura ms de 30
min, pensar en IMA. El dolor del Infarto Cardaco puede ser espontneo, ms
prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con el reposo.Puede acompaarse de vmitos, nuseas y astenia
Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente
Es clsicamente el dolor de la cardiopata isqumica aguda (angina o IMA)
Dolor de tipo algias precordiales
Se ve generalmente en mujeres psiconeurticas
Pinchazos fugaces, breve duracin (segundos), intermitente y tiende a recurrir confrecuencia
Se localiza en regin precordial,submamario
Ansiedad asociada
Circunscrito (se localiza con un dedo)
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Dolor esofgico
Espontneo
Retroesternal, puede irradiarse a cuello, miembros superiores y regin inter
escapulo vertebral
Difuso, urente o constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente
Se exacerba con la ingestin de alimentos fros y calientes, el decbito, al
agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin abdominal
(maniobra de Valsalva); mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces
con la expulsin de gases (eructos)
Se asocia a regurgitacin, disfagia y tialismo Pirosis: Dolor urente que Irradia en sentido ascendente hacia la garganta
Odinofagia: Es provocado con o tras la deglucin
Dolor precordial de origen indeterminado
Precordial fijo (no tiene irradiacin)
Difuso
Espontneo Carece de sntomas acompaantes que delaten su origen
El dolor precordial de origen indeterminadopuede obedecer a mltiples causas quepueden ser:
De origen cardaco: Anginas atpicas, aneurismas de la aorta torcica
De origen extra cardaco: Esofagitis, espasmo esofgico, hernia hiatal y mediastinitis
La semiografa del dolor indeterminado es confusa, pues se mezclan caractersticas de
los diferentes tipos de dolores torcicos, los cuales no permiten clasificarlo. Estos
pacientes deben dejarse en observacin o ingresarse hasta tanto no se aclare la
naturaleza del dolor, sobre todo cuando el paciente tiene factores de riesgo coronario
como HTA, DM, obesidad, hbito de fumar o hipercolesterolemia, ya que existe la
posibilidad de que el dolor torcico sea de origen cardaco.
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SNDROME CORONARIO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Crticas (en forma de crisis):
Dolor coronario
Disnea de esfuerzo
Lipotimias, vmitos
Sncope
Edema agudo del pulmn
Arritmias
Shock Ictus
Muerte sbita
Embolismo arterial
No crtica:
Insuficiencia cardaca congestiva
Exmenes diagnsticos del SNDROME CORONARIO
No invasivos:
EKG en reposo
Prueba ergomtrica
Enzimas
ECO
Gammagrafa
TAC
RMI
Invasivo:
Coronariografa
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Etiologas del SNDROME CORONARIO
Ateroesclerosis
Valvulopatas (Estenosis Artica)
Espasmo coronario Miocardiopata
Vasculitis
Sndrome Metablico
Tumores (hipercoagulabilidad)
Poliglobulia
Endocarditis
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LA CARDIOPATA ISQUMICA
Muerte sbita
Paro cardaco primario
Arritmias
Angina tpica o atpica
Edema agudo del pulmn
Shock cardiognico
Estas formas de presentacin se pueden considerar algunas como complicaciones
inmediatas del Infarto Agudo del Miocardio (IMA).
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SNDROME CORONARIO. MODALIDADES TERAPUTICAS
No invasivas:
Anticoagulantes
Anti anginosos
Anticlcicos
- bloqueadores
IECA
Invasivas:
Angioplastia coronaria trans percutnea(ACTP) Revascularizacin
CRITERIOS DE IMA
Clnicos
EKG
Enzimticos
CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE PECHO
ANGINA INESTABLE:
Angina aguda (toda angina de reciente comienzo o espontnea)
Angina crnica que empeora
ANGINAESTABLE:
Angina crnica estable (siempre es igual, aparece ante el mismo esfuerzo con
igual duracin e intensidad)
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TRATAMIENTO DEL IMA CON ELEVACIN DEL ST
Medidas Generales:
Ingreso en UCIE. Reposo en cama.
Canalizar vena.
Monitorizar al paciente.
Signos vitales cada vez que sea necesario, vigilar la TA.
Extraccin de sangre para enzimas cardacas.
Aspirina (500mg) tab VO.
Alivio del dolor torcico: Morfina2 a 4 mg EV bien lento y diluido, repetidos cada
15 min. (puede inducir hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria).
Si hipotensin grave o signos de shock se administran lquidos IV y vasopresores.
Pueden administrarse sedantes ligeros o laxantes en algunos casos que lo
requieran.
Medidas Especficas:
En IMA de menos de 12 horas est indicada laAngioplastia coronaria.
Si no est disponible la Angioplastia coronaria antes de 90 min se procede a
Trombolisis.
Estreptoquinasa (bbo: 750. 000 Uds.) Se administra 1.500 000 Uds. diluidas en
100 ml de Dextrosa al 5% o SSF al 0,9% a pasar en 1 hora. Se debe monitorizar
al paciente durante este tratamiento y vigilar arritmias de re-perfusin e
hipotensin arterial que, a veces, obliga a reducir el goteo.
Si la Trombolisis es fallida, se hace Angioplastia coronaria de rescate.
El tratamiento anti agregante plaquetario se inicia antes y se mantiene despus de la
Trombolisis o de la Angioplastia coronaria en los das siguientes:
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Aspirina (500mg) tab VO/d (hasta 325mg/da) inicialmente y despus se puede
mantener una dosis de 81 mg/d indefinidamente.
Clopidogrel (tab 75mg) 1tab/d.
Se pueden emplear juntos (doble anti-agregacin) (terapia anti-plaquetaria dual).
Despus de estabilizado el IMA, de ms de 24 horas, se pueden prescribir IECA
y -bloqueadores como Atenolol (tab 100 mg y 25 mg) o Carvedilol. Se
comienza habitualmente con dosis bajas y la dosis se ajusta de acuerdo a la
presin arterial y la frecuencia cardaca del enfermo. Se administra cuando el
paciente est estable, es decir si no hay hipotensin, bradicardia ni bloqueo
aurculo-ventricular.
TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE Y DEL IMA SIN ELEVACIN DEL ST
Medidas generales: IGUAL. Para el alivio del dolor en la angina se emplea la NTG en
tab SL o en infusin si fuera necesario.
Medidas especficas: (Tratamiento antitrombtico) No est indicada la Trombolisis.
Se emplea la Heparina de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada.
Laheparina no fraccionada 1cc = 50 mg = 5000 Uds.
Se administran2 cc EV de entrada en bolo y luego se continacon1cc EV cada 4
horas.
La heparina se puede poner (de otra forma), en infusin para 24 horas. Se ponen en
infusin 4cc = 20.000 Uds. de heparina para 24 hrs, a razn de 1000 Uds. por hora.
(Se sigue el estado de la coagulacin con el TPT)
Se valora a las 72 hrs del ingreso realizar Angioplastia tempranay se da previo a la
prueba, una dosis de carga de Clopidogrel. Despus de la Angioplastiase contina la
anti-agregacincon Clopidogrel y Aspirina. (Igual)
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Otros frmacos que se asocian:
-Nitratos de accin prolongada: Nitrosorbide(tab 10mg)(8am-2pm-8pm)
--bloqueadores: Atenolol (tab 100 mg) - tab /d (mx. 1tab/d)
-Anticlcicos: Amlodipino (tab 10mg)- tab/d (mx. 1 tab /d)
- Estatinas (terapia de reduccin de lpidos).
COMPLICACIONES DEL IMA
Inmediatas:
Muerte sbita
Paro cardaco primario
Arritmias
Edema agudo del pulmn
Shock cardiognico
Mediatas:
Ruptura de cuerdas tendinosas y msculos papilares Re-extensin del IMA
Pericarditis Embolia pulmonar
Arritmias
Tardas:
Insuficiencia cardaca post IMA
Anginapost IMA (re-estenosis)
Arritmias
Sndrome de Dressler
Sndrome hombro mano Aneurisma de la pared ventricular
Ruptura de la pared ventricular
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HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial se presenta con gran frecuencia en la prctica clnica y es un
sndrome que est relacionado con aumento de la resistencia vascular perifrica o con
retencin de H2O y sodio. (TA= GC x RVP).
Puede descubrirse de manera casual, pues suele cursar de forma asintomtica. Cuando
hay sntomas, en muchas ocasiones stos se deben a la enfermedad que est
provocando la HTA (HTA secundaria) o a complicaciones de la propia HTA. La aparicin
de HTA en etapas tempranas o tardas de la vida har sospechar una causa secundaria.
Causas de HTA
Primaria o esencial (la HTA es la propia enfermedad) Secundaria (la HTA es un signo de otra enfermedad)
Secundarias:
Sistlica:
Hipertiroidismo
Persistencia del conducto arterioso
Insuficiencia valvular aortica
Enfermedad de Paget
Fistula A-V
Beri- beri
Sisto-diastlica:
Enfermedad renal
Riones poliqusticos
Glomerulonefritis
Enfermedad renal vascular
Neoplasia secretora de renina
Pielonefritis
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Endocrinas
Aldosteronismo primario
Hiperplasia suprarrenal
Feocromocitoma Acromegalia
Hipertiroidismo
Sndrome carcinoide
Hiperparatiroidismo
Otras causas
HT endocraneana
Embarazo
Policitemia vera
La clasificacin vigente segn la gua cubana de Hipertensin Arterial es la siguiente:
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SEGN CIFRAS PARA ADULTOS DE18 AOS O MS*
Categora PA sistlica (mmHg) PA diastlica (mmHg)Normal Menos de 120 Menos de 80
Pre hipertensin 120-139 80-89
Hipertensin**Grado IGrado IIGrado III
140-159160-179
180 y ms
90-99100-109
110 y ms
Fuente: Segn VII Reporte del Comit Nacional Conjunto Norteamericano, 2003 y Sociedad EuropeaHipertensin/Sociedad Europea de Cardiologa.* Basadas en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms visitas tras elescrutinio inicial. Cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica cae en diferentes categoras lams elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin.** Se clasifica en grados. Adecuado por la Comisin Nacional Tcnica Asesora de Hipertensin Arterial.
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Afectacin de rganos en la HTA: Se afectan bsicamente tres rganos, el Corazn,
Rin, y Cerebro.
Exmenes complementarios que se indican en el estudio de la HTA
SISTEMA CV:
ECO
EKG
US doppler carotideo
ndice brazo-tobillo
CEREBRO:
Fondo de ojo: "Es la ventana del cerebro". Se puede clasificar el grado de HTA
segn las alteraciones del FO (ver Libro de texto). Se pueden encontrar arterias
estrechas, cruces arterio-venosos patolgicos, exudados, hemorragias e incluso
edema de la papila (papiledema) en HT severas.
RIN:
Detectar Micro albuminuria en el examen de orina
Urea, cido rico, creatinina
Clculo del FGes igual a 140-edad x peso en kg x 1.2/ creatinina enmol/L.
(x 0.85 si es mujer) El FG normal es de 80 a 120 ml /min /1.73m 2
GRUPOS DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL MANEJO DE LA HTA
Diurticos
-bloqueadores
Bloqueadores alfa
Bloqueadores alfa y
Inhibidor adrenrgico central
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Antagonistas del calcio
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de Angiotensina (ARAII)
1) Diurticos:
Hidroclorotiazida -tab 25mg y 50 mg (1 tab /d)
Clortalidona -tab 25mg (1 tab /d)
Furosemida- 40 mg (1 tab /d) o dosis mayores.
Espironolactona -tab 25mg (1 tab /d) o dosis mayores.
Los diurticos son eficaces en la HTA no complicada, en la HTA sistlica aislada, en la
Insuficiencia cardaca y renal. Las tiazidas aumentan la dislipidemia y el cido rico. LaFurosemida se reserva para pacientes HT con Insuficiencia Renal Crnica (IRC). La
Espironolactona es un diurtico ahorrador de potasio, no se usa habitualmente en la IRC.
2) -bloqueadores: Cardio selectivos: Atenolol (tab 100 mg) - - 1tab /d
No Cardio selectivos: Propranolol(tab 40 mg) - 1tab c/8- 12 hrs
Estos medicamentos estn contraindicados en el Asma, EPOC, e Insuficiencia arterial
perifrica. Se emplean HT con cardiopata isqumica y en jvenes con hiperactividadsimptica.
-Bloqueadores: alfa: Terazosina: Se indica en hipertensos con hiperplasia prosttica.
-Bloqueadores alfa y : Carvedilol (tab 6,25 mg12,525 mg). Se emplea en dosis
bajas inicialmente (3,125 mg/d) y bajo control estricto en hipertensos con Insuficiencia
cardaca estable y renal crnica.
3) Inhibidor adrenrgico central: Laalfa Metildopa (tab 250 mg) se utiliza hasta 2 tabc/8 hrs en la HT del embarazo. Puede causar entre sus efectos secundarios hepatitis
autoinmune y anemia hemoltica, as como somnolencia e hipotensin marcada.
4) Antagonistas del calcio: Pueden ser de tipo de las Dihidropiridinas o No
Dihidropiridinas:
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Dihidropiridinas:son tiles para tratar la HT del anciano y en hipertensos obesos.
Pueden aparecer edemas en miembros inferiores con el tratamiento.
Amlodipino (tab 10 mg) se empieza con tab /d hasta 1 tab /d.
Nifedipino (Corinfar) (tab 10 mg) 1 tab c/812 hrs.
No Dihidropiridinas:Se emplean en el control de la HTA en pacientes con cardiopata
isqumica y taquiarritmias SV, as como en el tratamiento de la migraa.
Verapamilo
Diltiazen
No se usan si hay disfuncin contrctil del corazn. Son tiles cuando hay Cardiopata
isqumica (angina) por ser vasodilatadores.
5) Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): son un grupo
amplio de medicamentos, los ms usados en nuestro medio son:
Enalapril (tab 20 mg) Se empieza con - - hasta 1tab/d, como mx. 1 tab c/12
hrs.
Captopril (tab 25mg) - 1 tab c/ 8 hrs.
La reaccin adversa ms frecuente es la tos, sobretodo en alrgicos y asmticos por
aumento de las bradicininas. Son tiles en diabticos con proteinuria, insuficiencia
cardaca, IMA, cardiopata isqumica crnica. Estn contraindicados durante el
embarazo ya que producen Insuficiencia renal aguda en el recin nacido.
6) Antagonistas de los receptores de Angiotensina (ARAII):
Valsartn
Losartn (disminuye el cido rico) Candesartn
Irbesartn
Telmisartn
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Se utilizan cuando hay insuficiencia cardaca, o cuando no se toleran los IECA. Tienen
pocos efectos secundarios. Siempre se empieza con dosis bajas y se dan por lo general
1 vez al da.
TRATAMIENTO DE LA HTA
El tratamiento de la HTA incluye:
Medidas generales:
Modificacin del estilo de vida.
Modificacin de los factores de riesgo que sean modificables.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Sexo masculino
Edad. (ms de 55 aos en hombres y ms de 65 aos en mujeres)
Hbito de fumar
Dislipidemia
Colesterol >4,9 y Triglicridos >1,7
LDL colesterol >3,0 mmol/L
HDL colesterol 102 cm M>88 cm
Historia familiar de la enfermedad cardiovascular prematura
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TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO DE LA HTA. ENFOQUE TERAPUTICO
1erpaso
Si edad menor de 55 aos: IECA o un ARAII
Si edad mayor de 55 aos, negros, africanos o caribeos de cualquier edad:
Amlodipino. (El bloqueador de calcio es preferible, pero se debe considerar un diurtico
si el paciente tiene edemas, Insuficiencia cardaca o mucho riesgo de insuficiencia
cardaca).
2dopaso
Combinar IECA o ARAII + Amlodipino
3erpaso
Combinar IECA o ARAII + Amlodipino + Diurtico tiazdico
Si no resuelve, se considera HT resistente y se debe considerar IECA o ARAII +
Amlodipino + Diurticos en dosis mayores o un alfa o bloqueador.
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VALVULOPATAS FRECUENTES
El ciclo cardaco consta de dos partes:
El pequeo espacio sistlicoy el gran espacio diastlico
1erruido 2doruido 1erruido
El pequeo espacio sistlico se encuentra delimitado entre el primero y el segundo
ruido. Estos ruidos corresponden con el cierre de las vlvulas cardacas.
El primer ruido corresponde con el cierre de las vlvulas mitral y tricspides y el
segundo ruidocorresponde con el cierre de las sigmoideas artica y pulmonar.
El gran espacio diastlico comienza despus del segundo ruido y termina cuando
comienza el primer ruido de nuevo.
Por tanto, los soplos que ocurren entre el primero y el segundo ruido sern soplos
sistlicos, pues durante este tiempo, al cerrarse las vlvulas aurculo ventriculares se
produce la sstole ventricular, y los soplos que ocurren despus del segundo ruido y antes
del primero sern diastlicos, ya que, durante este tiempo, al cerrarse las vlvulas
sigmoideas artica y pulmonar, comienza la fase de llenado de los ventrculos.
Pequeoespaciosistlico Gran espacio diastlico
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ESTENOSIS MITRAL
Es el estrechamiento del orificio mitral que impide el flujo sanguneo de la AI al VI.
Es un soplo DIASTLICO
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:
Comienzo insidioso, muchos pacientes estn asintomticos y se descubre a
veces en el embarazo
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna (EAP o pseudo asma cardaco) Hemoptisis
Fibrilacin auricular por crecimiento de la AI
Puede cuando se produce HTP, claudicar el VD y aparecer ICC por Insuficiencia
ventricular derecha
Cianosis de la cara y manos
SOPLO DIASTLICO (ritmo de Duroziez) (1er ruido reforzado t t, chasquido de
apertura tata,arrastre diastlico rruy reforzamiento pre sistlico fu) fut ttatar ru.
Este ritmo no se define si el paciente tiene una fibrilacin auricular (FA)
Exmenes complementarios
Rx trax: Crecimiento de la AI e hipoplasia del VI.
EKG: P mitrales (crecimiento de la AI)
Diagnstico Etiolgico
causa ms comn es lafiebre reumtica.
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INSUFICIENCIA MITRAL
A causa de la incompetencia mitral, la sangre regurgita del VI a la AI porque en la
sstole, es ms baja la presin en la AI que en la Aorta.
Es un soplo SISTLICO.
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:
Disnea de esfuerzo
Soplo sistlico en la punta que se irradia a la axila y espalda, hacia la base del
pulmn izquierdo
Latido de la punta desplazado por fuera de la lnea media clavicular Pulso pequeo, (parvus), y de ascenso rpido (celer)
Exmenes complementarios
Rx trax: Crecimiento del VI, dilatado.
EKG: signos de HVI.
Diagnstico Etiolgico
Cardiopata ateroesclertica o isqumica con VI dilatado
Fiebre reumtica
Endocarditis bacteriana
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ESTENOSIS ARTICA
La estenosis artica se debe a la disminucin del calibre de la aorta a nivel de las vlvulas
sigmoideas. Esto ocurre por lesiones inflamatorias o degenerativas que dejan como
secuela endurecimiento y fusin de las vlvulas. El soplo es sistlico. El orificio normaltiene un dimetro de 3 cm. La lesin estentica es sintomtica cuando el dimetro es
menor de 1 cm. El VI tiene que aumentar la presin para impulsar un chorro enrgico y
fino.
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:
Disnea de esfuerzo Angina de pecho
Sncopes
Muerte Sbita
Facies plida (falta de flujo)
Puso parvus y tardus (lento y pequeo)
TA mx. bajacon diferencial reducida
Soplo sistlico rasposo en foco artico, se irradia al cuello y se acompaa defrmito a la palpacin
Exmenes complementarios
Rx trax: Crecimiento del VI: calcificaciones valvulares, aorta dilatada (porcin
ascendente del cayado)
EKG: signos de HVI con sobrecarga sistlica del VI
Diagnstico Etiolgico
Congnita
Cardiopata ateroesclertica
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INSUFICIENCIA ARTICA
Es la incapacidad de las vlvulas sigmoideas de mantener cerrado el orificio de la aorta
durante distole. La sangre refluye al VI desde la aorta y se suma a la sangre que
procede de la AI. El VI se llena en exceso y est forzado a un mayor trabajo sistlico, porlo que se produce dilatacin e hipertrofia. El soplo es DIASTLICO.
Sntomas clnicos:
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxstica nocturna
Facies plida
TA mx. altacon diferencial amplia
Pulso duro y saltn (Corrigan)
Doble soplo crural de Duroziez
Soplo diastlicosuave aspirativo, de tono alto, a partir del segundo ruido, se
escucha mejor en el segundo foco artico o de Erb.
Se puede asociar a un soplo de estenosis mitral relativa, que es el soplo
diastlico pre sistlico de Austin Flint
Se puede asociar a un soplo sistlico de estenosis artica relativo por incremento
del volumen
Signo de Musset. El paciente mueve la cabeza en la sstole, como si asintiera
Exmenes complementarios
Rx trax: Crecimiento del VI y dilatacin de la Aorta ascendente.
EKG: signos de HVI con sobrecarga sistlica del VI
Diagnstico Etiolgico
Fiebre reumtica
Sfilis
Degenerativas
Endocarditis
Sndrome de Marfn (congnita)
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Es la infeccin del endocardio por bacterias, generalmente estafilococos y estreptococos,
aunque puede ser por hongos.
Puede ser AGUDA o SUBAGUDA.
Endocarditis bacteriana AGUDA
Asienta en vlvulas sanas
Generalmente fulminante
La fuente de infeccin o puerta de entrada suele ser evidente
Es producida generalmente por el estafilococo aureus, estreptococos hemolticos
de grupo A, Neumococos o gonococos
Graves secuelas (insuficiencia cardiaca, shock sptico)
Endocarditis bacteriana SUBAGUDA
Se desarrolla de forma insidiosa
Asienta en vlvulas anormales
La puerta de entrada no suele ser evidente
Se desarrolla despus de bacteriemia asintomtica debida a infeccionesperidontales, gastrointestinales o genitourinarias
Producida por estreptococos del grupo viridians, grupo D, anaerobios,
enterococos
Puede asentar en una vlvula protsica. Se desarrolla en el 2 -3% de pacientes
con prtesis valvulares al ao siguiente de la sustitucin valvular
Frecuente en drogadictos e Inmunocomprometidos
Manifestaciones clnicas: (Sntomas clnicos clsicos)
Fiebre o febrcula Anemia Soplo
Esplenomegalia
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Puede haber sntomas constitucionales:
Prdida de peso
Fatiga
Sudores nocturnos Febrcula
Manifestaciones emblicas o vasculticas:
Embolia retiniana (manchas de Roth). Son reas de hemorragia con centro
blanco.
Ataques isqumicos transitorios
AVE Aneurismas micticos
Abscesos cerebrales
Prpuras
Ndulos subcutneos en el pulpejo de los dedos (ndulos de Osler)
Mculas hemorrgicas en palma de las manos y planta de los pies (lesiones de
Janeway)
Hemorragias en astilla debajo de las uas
Embolia esplnica (dolor en cuadrante superior izquierdo del abdomen)
Embolia renal (dolor en un costado con hematuria)
Sndrome Nefrtico
En la endocarditis de corazn derecho se pueden producir embolias pulmonares
(tos, punta de costado, hemoptisis). La puerta de entrada puede ser un
cateterismo venoso profundo (yugular o subclavia)
Ante un paciente con fiebre de origen no precisado debe plantearse este diagnstico y
debe ser descartado, especialmente si es la persona es anciana, porque los ancianos
tienen vlvulas cardacas con cambios degenerativos y calcificaciones. (Ver criterios
diagnsticos de Duke)
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Exmenes diagnsticos
Hemocultivos (3) en 24 horas
Ecocardiografa que puede ser transtorcico o transesofgico (para identificar lasvegetaciones en las vlvulas)
Eritrosedimentacin: acelerada hasta 3 cifras
Aumento de las inmunoglobulinas
Examen de Orina positivo: hematuria y cilindros
Protena C reactiva positiva
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Ingreso
Debe tratarse cualquier fuente aparente de bacteriemia (drenar abscesos, focos
spticos, cambiar o retirar catteres intravenosos)
Control de la temperatura
Hidratacin adecuada
Tratamiento mdico especfico: Consiste en un curso prolongado de Antibiticos hasta 8
semanas(entre 6 a 8 semanas).
Terapia emprica (germen desconocido)
Vancomicina (1gr EV c/12 hrs) + Ceftriazone (Rocephin) 2 gr EV/d (1era lnea)
Para grmenes especficos:
Estreptococos sensibles a la penicilina
Penicilina cristalina(bbo 1millon de Uds. Se administran 4 millones EV c/6 hrs(dosis
total entre 1020 millones/d)
+
Gentamicina (amp 80mg) 80 mg EV c/8 hrs(1mg / kg)
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Si alergia a las penicilinas:
Rocephin (ceftriazone) (bbo 1 gr) 2gr EV/d
Vancomicina (bbo 500mg) 15 mg por Kg/d (mx. 2 gr/d) EV c/ 12 hrs por 4 semanas.
La Vancomicina se pasa diluida en 200 ml de SSF al 0,9% EV a goteo lento c/12 hrs
Estafilococos
Nafcilina 2gr EV c/ 4hrs
Vancomicina (bbo 500mg) 15 mg por Kg/d EV c/ 12 hrspor 4 semanas
Tratamiento quirrgico:
Est indicado en casos con:
severo fallo cardaco, que no responde al tratamiento mdico
obstruccin valvular
absceso miocrdico
destruccin de la prtesis
infecciones por hongos
bacteriemia persistente
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Debe considerarse tratamiento profilctico con antibiticos en pacientes con prtesis
valvulares, o vlvulas enfermas que se van a someter a procederes que generen
bacteriemia como:
extraccin de piezas dentales
implantes dentales
ciruga
cistoscopa
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ENFOQUE DIAGNSTICO DE UN SNDROME PERICRDICO
El Sndrome pericrdico se debe a la inflamacin de las hojas del pericardio. La
pericarditis puede ser aguda, crnica e incluso recurrente. Puede ser seca o con
derrame. Se puede asociar a miocarditis o endocarditis. La pericarditis con derramepuede desarrollar un sndrome de taponamiento cardaco que compromete el trabajo
del corazn.
Diagnstico positivo
Manifestaciones clnicas:
Dolor precordialo molestia dolorosa torcica retroesternalqueaumentacuando
respira (inspiracin)y empeora cuando se acuesta.Puede simular una anginade pecho.
Disnea. Puede aparecer cuando se instala el derrame pericrdico y veces obliga
a adoptar posiciones como de ortopnea o plegaria mahometana.
Tos seca
Fiebre
Escalofros
Sudoracin Prdida de peso
Fatigabilidad
Al examen fsico:
Roce pericrdico a la auscultacin (fase seca de la pericarditis). El roce se
amortigua o desaparece cuando aparece el derrame pericrdico.
Ruidos cardacos de bajo tonocuando ya aparece el derrame pericrdico.
Aumento del rea de submatidez cardaca
El Sndrome de Taponamiento cardaco ocurre por incremento de la presin intra
pericrdica posterior a la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico. Esto limita el
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llenado diastlico ventricular con reduccin sbita del volumen y del gasto cardaco. En
condiciones fisiolgicas el espacio pericrdico contiene 50 ml de lquido. Para producir
alteraciones hemodinmicas se requieren de 250 a 2000 ml de lquido en un perodo que
vara de unos cuantos segundos hasta meses.
SNDROME DE TAPONAMIENTO CARDACO
Shock o hipotensin arterial importante
Distensin de las venas del cuello (signo de Kussmaul), las yugulares no se vacan
a la inspiracin
Pulso paradjico (cada de la presin sistlica 10 mm de Hg a la inspiracin).
Ruidos cardacos apagados
La trada ms importante es: hipertensin venosa, hipotensin arterial y
corazn quieto y apagado.
Finalmente, la pericarditis en algunos casos, pueden evolucionar durante meses o aos
hacia una pericarditis constrictiva, sobre todo cuando su origen es tuberculoso. El
pericardio se calcifica y se fibrosa como una coraza. Se desarrollan entonces sntomas
de Insuficienciacardiaca derecha. Se presenta con disnea, yugulares ingurgitadas,congestin heptica, ascitis y edemas.
Exmenes complementarios
EKG. Elevacin del ST en las 3 derivaciones estndares y en las precordiales.
Cuando aparece el derrame puede notarse disminucin del voltaje de los
complejos QRS.
ECOCARDIOGRAMA: Pericardio inflamado y lquido pericrdico si derrame.
Rx trax: si derrame pericrdico, se puede observar aumento del rea cardaca
que recuerda una copa invertida.
TAC de trax: Si se sospecha pericarditis constrictiva, pueden definirse
calcificaciones en el pericardio.
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Diagnstico diferencial
Por eldolor precordial se puede diferenciar, a travs de su semiografa, de otras causas
que producen dolor torcico como la angina, el infarto cardiaco, las neumonas, el
neumotrax, las afecciones osteomusculares.
En las pericarditis con derrame con el cuadro clnico de Insuficiencia cardaca derecha
se deben descartar otras causas que produzcan IC global, como enfermedades del
msculo cardaco isqumica, hipertensiva, valvular o miocardiopatas.
Diagnstico etiolgico
Infecciosa (viral, TB)
Inmunolgicas Metablicas (uremia)
Traumtica
Post IMA
Idioptica
Tumoral
Bibliografa consultada
GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24thedition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014).30th edition.Toronto, Ontario.Canad.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013).52thedition. University ofCalifornia. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. 19thedition. (2012).Editado porMcGraw-Hill Education. USA.
G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica.Primera edicin Editorial JIMS1969. Barcelona . Espaa.
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ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6thedicin.Editorial McGraw-
Hill- Interamericana.