Apresentação baseada em curso do Prof. John N. Lavis, McMaster University, Presidente Comitê diretivo EVIPNet Global

Sessão 4 - Oficina ePORTUGUESe - EVIPNetpara a elaboração de sínteses de políticas

informadas por evidências científicasnos países de língua portuguesa

Brasilia, Brasil

20 de setembro de 2010

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• O que é especial sobre o uso de resultados de pesquisas científicas na formulação de políticas para fortalecer os sistemas de saúde e melhorar a saúde da populações?

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• Andrew D Oxman, John N Lavis, Simon Lewin e Atle Fretheim. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências (STP) O que é elaboração de políticas baseadas em evidências?

•• Health Research Policy and Systems; 2009, 7 (Suppl 1)

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• Compreender o conceito de evidência científica no contexto da formulação das políticas de saúde;

• Conhecer o que é uma revisão sistemática e sua utilidade;

• Discutir os atributos específicos das decisões sobre políticas e programas nos sistemas de saúde e na prática clínica.

A formulação de políticas informadas

pelas evidências científicas

• O que é evidência?

• Qual o papel da evidência científica em informar as decisões e políticas de saúde?

• O que é formulação de políticas informadas pela evidência?

“Não há nada que um político

menos goste do que estar bem

informado. Isto faz a tomada

de decisão tão complexa e

difícil!”

John Maynard Keynes

(pesquisador e político)

• Por favor levantem a mão caso sejam

tomadores de decisão, gerentes,

formuladores de políticas de saúde

• Pesquisadores (investigadores), por favor

levantem as mãos.

• Agora por favor levantem as mão os que se

consideram SIMULTANEAMENTE

pesquisadores e tomadores de decisão

Você estáprecisamente a

30 metros acima do solo,

num balão.Você deve ser um

pesquisador Sim. Como adivinhou?

Por que o quevocê disse é

absolutamentecorreto mas

completamenteinútil

Você deve ser um político

gerente.Sim. Como vocêadivinhou?

Por que você nãosabe onde está; nãosabe para onde vai;

e agora está me culpando!

O problema da confiança entre políticos e pesquisad ores

Slide cortesia do Prof. Martin McKee

Aonde estou?

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O que é evidência?

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“Evidência está relacionada com fatos (reais ou afirmados por alguem) que se pretende usar para apoiar uma conclusão.”– Um fato é algo que se conhece através da

experiência ou da observação.

O que é evidência?

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• a evidência pode ser usada para sustentar uma conclusão, mas não éigual a uma conclusão: a evidência por si só não toma decisões

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ExemplosFatos• Tive uma manipulação na

coluna vertebral e então diminuiu a dor nas costas.

• Operei 100 pacientes e todos os pacientes (que sobreviveram àoperação) melhoraram.

• Eu acho que os benefícios do tratamento valem o risco dos efeitos colaterais.

Conclusões• A manipulação na coluna

foi efetiva.

• A operação foi efetiva.

• Pacientes bem informados iriam querer ser tratados por manipulação.

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A opinião de especialistas éevidência?

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Opinião do especialista

• A opinião do especialista é mais do que a evidência.– Combina fatos, avaliação destes fatos, e conclusões .– Existe evidência por detrás das opiniões do

especialista.– A opinião do especialista deve ser usada

apropriadamente:• Identificando os fatos (experiência ou observações) q ue são

a base das opiniões• Avaliando a extensão na qual os fatos apôiam as

conclusões (e não a capacidade de persuasão do especialista)

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Opinião do especialista• A opinião do especialista é mais do que a evidência (é evidência +

opinião/julgamento).

–A opinião do especialista deve ser usada apropriadamente:• Identificando os fatos (experiência ou

observações) que são a base das opiniões

• Avaliando a extensão na qual os fatos apôiam as conclusões (e não a capacidade de persuasão do especialista)

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Como devemos decidir quanta confiança colocar na evidênc ia?

• Nem toda a evidência é igualmente convencedora.

• O quão confiável é uma evidência (para ser efetiva) deve basear-se em critérios tais como:– Que tipo de observações (desenho do estudo)– Quão bem elaborado é o estudo (risco de "bias")– Quão consistentes são (consistência)– Quão diretamente relevantes são (relevância ao

problema estudado)– Quantas são (precisão) – Quão forte é uma associação (efeitos amplos)

– NÃO em quem diz ou como diz

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O que é política informada por evidências?

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(1) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas?

• Uma abordagem para a formulação de políticas que busca assegurar que a e tomada de decisões é bem informada pelas melhores evidências cientícas disponíveis.

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(2) O que é a formulação de políticas informadas pelas evidências científicas?

• Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da) evidência como insumo ao processo de elaboração de políticas que seja:– Sistemático para garantir que os

resultados de pesquisa relevantes seja,midentificados, avaliados e usadosapropriadamente

– Transparente, para que outros possamtambém examinar e verificar que a evidência científica foi usada parainformar decisões de políticas, assimcomo os julgamentos feitos sobre estasevidências e suas implicações

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Qual o papel da evidência nas políticas e na prática ?

• O papel da evidência é informar a política e a práti ca• Evidência é essencial, mas insuficiente• Julgamentos são necessários, incluindo julgamentos

sobre a confiança ( a qualidade da evidência), equidade , e os "compromissos" determinados

pela realidade

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CulturaMuito menos profissionalizado, uma estrutura de conhecimento menos formal, sem qualquer controle de acesso, e com grande diversidade de praticantes

A experiência pessoal e o conhecimento autodidata são valorizados; é algo intensamente pragmático

Menor conhecimento da pesquisa; alguma suspeira dos valores e dos motivos dos pesquisadores

Divisão entre pesquisadores e tomadores de decisão (praticantes), com pouco intercâmbio entre os dois mundos

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (1)

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Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a medicina baseada em evidência/prática Clínica) (2)

Pesquisa e evidência

– (Fraco) Paradigma das Ciências Sociais com maior uso de métodos qualitativos e com menos empirismo

– Tendência para ver os resultados de pesquisas como mais subjetivos, contigentes e menos generalizáveis

– Fraca organização e pouca literatura científica indexada, espalhada por revistas científicas e outras fontes de literatura (incluindo a literatura "cinza"), com limitações pouco claras; heterogéneas e difíceis de revisar sistematicamente ou de sintetizar

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Tomada de DecisãoMenos decisões tomadas, normalmente por grupos ou em grupos. Requerem frequentemente o binómionegociação/compromisso, com muitos constrangimentos organizacionais.

As decisões são heterogéneas e menos baseadas na aplicação de uma base de conhecimento geral às situações específicas.

Virtualmente nenhuma tradição de uso de mecanismos sustentáveis de apoio às decisões informadas por evidências Vocês podem

Os resultados de decisão e de relação causal entre a decisão e os acontecimentos consequentes são muitas vezes de difícil determinação

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a medicin abaseada em evidência/prática Clínica) (3)

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O que é política informada por evidências?

• Para que a tomada de decisões sobre políticas de saúde seja bem fundamentada, em vez de mal fundamentada, é essencial que sejam aplicados mais processos sistemáticos e transparentes ao se acessar e avaliar evidências de pesquisa.

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Parecer especializado: como é feito no seu país?

1. um parecer especializado consiste na combinação de fatos, na interpretação de tais fatos, e em conclusões.

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2. Nem todas as evidências são igualmente convicentes:

• Como determinar quão convincente é a evidência?

• Critérios: – que tipos de observações foram feitas (ou se foram

bem feitas ou não). As evidências de pesquisa são geralmente mais convincentes do que observações ao acaso, devido ao método científico (métodos sistemáticos para coletar e analisar observações).

– Uma pesquisa bem concebida e bem executada émais convincente do que pesquisas mal projetadas e mal executadas.

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Por que revisões sistemáticas?

• São sumários de evidência científica querespondem à questões claramenteformuladas, usando métodos explícitos e sistemáticos– Identificar, selecionar e avaliar criticamente os

resultados de pesquisa relevantes– Colecionar e analizar dados de estudos que são

incluídos nas revisões• Revisões sistemáticas de evidências

científicas constituem uma fonte maisapropriada de evidências para a tomada de decisão, do que a última evidência ou maisfortemente promovida (“publicidade”)

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Vantagens das revisões sistemáticas

• Reduzem o risco de preconceitos na seleção e interpretação de resultados

• Reduzem o risco de ser enganado pelo “jogo de azar” de identificar estudos para inclusão, ou o riscode focalizar em resultados muito específicos de um contexto local.

• Oferece uma avaliação crítica da pesquisadisponivel e relativiza os estudos individuais ou ossubgrupo de estudos, em relação a todas as evidências relevantes

• Permite outros (transparência) e avaliação crítica de julgamentos feitos na seleção de estudos e coleta de e análises de resultados

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Por que sumários de evidência parapolíticas?

– Juntar a evidência ‘global’ ( de revisõessistemáticas com a evidência local

– Transparência• Começa com problema e sumariza a melhor

evidência disponivel– Clarificar o dimensão e a natureza do problema– Descrever o impacto potencial das opções

principais para enfrentar o problema– Informar as considerações sobre as barreiras

potenciais para implementar as opções e estratégias

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Vantagens de evidência para políticas?o

• Construir SOBRE a base de revisõessistemáticas, incluindo– Melhorar o acesso a evidência e a possibilidade

de utilizá-la– Reduzir o risco de preconceito– Aavaliar criticamente a evidência

• Contextualizar a evidência• Promover o diálogo e julgamento informado

pelas melhores evidências

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Julgamentos sobre confiança• Julgamentos sobre quanta confiança

depositar em diferentes tipos de evidência são feitos implicita ou explicitamente

• É melhor fazer estes julgamentos sistematica e explicitamente (transpaência) para ajudar a:– Proteger contra erros– Resolver divergências/discordâncias– Facilitar a avaliação crítica– Comunicar a informaçãohttp://www.gradeworkinggroup.org/

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3. Avaliação da qualidade e da pertinência

• Avaliação de até que ponto diferentes tipos de evidências podem ser considerados confiáveis éfeita de maneira implícita (só "entre muros") ou explícita (transparente - aberto à availação de pares). É melhor fazer estas avaliações de maneira sistemática e explícita, a fim de evitar erros, resolver divergências, facilitar a avaliação crítica e divulgar informações.

• Decisões explícitas sobre quais tipos reais de evidência precisam ser levados em consideração.

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4. Todas as evidências são suscetíveis ao contexto:

• todas as observações são necessariamente relacionadas a um contexto específico. (necessidade de avaliar de forma sistemática e explícita a aplicabilidade das evidências além de seu cenário ou contexto original.

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Se o conhecimentocientífico églobal ou não, o uso do conhecimentoé sempre local

O contexto é fundamental

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5: as “evidências globais”

• “evidências globais” – ou seja, as melhores evidências disponíveis em todo o mundo – são o melhor ponto de partida para avaliações sobre os impactos de políticas e programas.

• Embora todas as evidências sejam suscetíveis ao context, poderão ser equivocadas as decisões com base somente nas observações que são supostamente mais diretamente relevantes para um contexto específico (v.g.países de alta renda, ou um grupo grupopopulacional)

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6. as evidências locais

• as evidências locais (resultantes de um cenário específico no qual as decisões e as ações serão tomadas) fundamentam a maioria dos outros julgamentos sobre problemas, opções para resolver problemas e estratégias de execução.

• Evidências sobre fatores modificadores em contextos específicos, do grau de necessidade (por exemplo, a prevalência de doença ou fatores de risco ou problemas com os arranjos relativos à prestação, às finanças ou à gestão), dos valores, dos custos e da disponibilidade de recursos.

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Boas intenções e teorias plausíveis sãoinsuficientes para selecionar políticas e

práticas para proteger, promover e restorar a saúde.

Iain Chalmers

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Comentários ou questões sobre o que é evidência, seu papel na

formulação de políticas, ou o quesão políticas informadas por

evidências ?

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A quem interessa?

Exemplos de como o uso de evidência científica para informar decisões políticas afeta a vida das

pessoas

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• Lapso de tempo entre a evidência de que escorbuto nos navios era deficiência de vitamina C e a adoção de frutas e compotas nos navios ingleses: 263 anos

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Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia

Um exemplo dos esquemas idadequados dos sistemas de saúde para apoiar uma intervenção efetiva e barata

• Existe evidência de alta qualidade mostrandoque o sulfato de magnésio (um medicamentode baixo custo) é eficaz para o tratamento de eclampsia e pré-eclampsia

• No entanto, o medicamento (assim comooutros tratamentos eficazes em países de baixa e média renda) ainda não estádisponivel de maneira ampla

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Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e pré-eclampsia

Um exemplo dos esquemas idadequados dos sistemas de saúde para apoiar uma intervenção efetiva e barata

• Falhas no registro, licitação, e mecanismosde distribuição de sulfato de magnésio tem contribuído para a pouca disponibilidade empaíses como Moçambique

• Em outros países, problemas incluem a faltade:– guias (manuais) e regulação obrigando o uso de

sulfato de magnésio, – a incapacidade de incluir o medicamento em lista

de medicamentos essenciais, – e a falha em implementar os manuais e listas

existentes.

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Pagamento por performanceExemplo do uso amplo de um esquema nos sistemas de saúde com

efeitos incertos e avaliação inadequada do impacto.

• Pagamento por performance(PpP – gestão de resultados) significa a transferência de dinheiro ou bens materiaiscondicionais às pessoas adotando açoes que possam ser medidas ou atingindo metas prédeterminadas.

• PpP é amplamente defendido e utilizado (Banco Mundial, et c). No entanto, há poucas (e fracas) evidências científica s que osincentivos financeiros possam sustentar mudanças de longoprazo, ou que induzam mudanças organizacionais ou sejamcusto efetivas, particularmente em países de baixa renda

• Ainda mais, PpP podem ter efeitos indesejáveis, incluind o a promoção de comportamentos inesperados (v.g. cesarianasdesnecessárias) distorsões (trabalhadores de saúde ignora mtarefas que não estão incluídas nos incentivos) e práticaspouco éticas (aumentar ou adulterar os informes, ao invés de melhorar a performance).

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Seguro Popular in Mexico An example of an evidence-informed approach to extending health

insurance coverage and evaluating its impacts

• In 2004, Mexico’s national government rolled out a ne w system of health insurance called the Seguro Popular with the aim of extending coverage to the approximately 50 million Me xicans not covered by existing programmes

• One of the key pieces of initial evidence that spark ed widespread debate about the need for reform was the fi nding that Mexico’s old health system, contrary to popular belief, was funded largely regressively through private out-of-pocke t contributions

• Taking advantage of a progressive rollout, the governm ent set up a controlled trial that compared the outcomes for th ose communities receiving the scheme, and those still wa iting for it

• Further, recognising its political and ethical obliga tion to evaluate the impact of policy decisions, the governm ent of Mexico passed legislation requiring that impact evalu ations be conducted for a variety of public programmes, explicitl y recognising the value of learning what works – and why – as a guide for future decisions