Post on 03-Aug-2020
KARINA PAVAN
PADRONIZAÇÃO DA MULTIPLE SCLEROSIS IMPACT SCALE-
29 PARA UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM ESCLEROSE
MÚLTIPLA
SÃO PAULO
2013
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Doutora em Ciências da Saúde.
KARINA PAVAN
PADRONIZAÇÃO DA MULTIPLE SCLEROSIS IMPACT SCALE-
29 PARA UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM ESCLEROSE
MÚLTIPLA
SÃO PAULO
2013
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Doutora em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Charles Peter Tilbery
Co-Orientador: Prof. Dr. Sergio Lianza
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Pavan, Karina Padronização da Multiple Sclerosis Impact Scale-29 para um centro de referência em esclerose múltipla./ Karina Pavan. São Paulo, 2013.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Charles Peter Tilbery Co-Orientador: Sergio Lianza 1. Esclerose múltipla 2. Estudos de validação 3. Qualidade
de vida BC-FCMSCSP/60-12
CITAÇÃO
“Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado, mas nada pode ser
modificado até que seja enfrentado”.
(Albert Einstein)
DEDICATÓRIA
A Deus!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus em primeiro lugar por capacitar-me a desenvolver
este trabalho e a muitos que preparou e colocou em meu caminho para
contribuir direta e indiretamente na execução deste como:
- Prof. Dr. Sergio Lianza, meu co-orientador e amigo pelos ensinamentos, as
inúmeras horas dispensadas a mim, incentivo e motivação para a carreira
acadêmica;
- Prof. Dr. Charles Peter Tilbery, que me deu a oportunidade de tê-lo como
orientador, sempre valorizando meu trabalho, pela confiança e respeito como
membro da equipe;
- Nilza Aparecida de Almeida Carvalho, minha ex-chefe, mas eterna amiga
que sempre incentivou e apoiou-me em toda a extensão da pós-graduação,
permitindo meu crescimento profissional;
- Bruna Eriko Matsuda Marangoni, minha companheira nos trabalhos, grande
amiga presente em todos os momentos ajudando sempre que preciso;
- Aos queridos da equipe do CATEM: Dr. Rodrigo Barbosa Thomaz, Ivone
Regina Fernandes, Silvia B. Faigenbaum e Malu, pelo carinho, apoio e
incentivo;
- Às secretárias Sandra, Virgínia e Gleice pela colaboração e atenção;
- Ricardo Faria, meu esposo que precisou dividir tantas vezes o pouco de
tempo que tínhamos juntos para que eu pudesse realizar mais esta tarefa me
apoiando em tudo para que eu conseguisse realizar meus sonhos profissionais;
- Minha família que sempre acreditou em mim;
- Ao CATEM, pacientes, secretárias, médicos e equipe multidisciplinar;
- À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela
colaboração em minha formação;
- À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo onde recebi
condições necessárias para meu constante aprimoramento;
- À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Ensino Superior -
CAPES pelo auxílio financeiro na realização deste trabalho;
- Ao professor de estatística da Pós-Graduação da FCMSCSP, Daniel
Kashiwamura Scheffer, que muito me ensinou e também contribuiu para a
concretização deste trabalho;
- À secretária da Pós-Graduação Mirtes Souza pela sua dedicação e
colaboração com todos os alunos e em especial a mim;
- Á bibliotecária Sadia Mustafá pelo auxílio na colaboração das referências
bibliográficas;
- Em fim a todos do Serviço de Reabilitação e do Departamento de
Neurologia da ISCMSP que torceram por mim em todos os momentos.
LISTA DE ABREVIATURAS
EM – Esclerose Múltipla
SVC- Sistema Nervoso Central
QV- Qualidade de Vida
AVD- Atividade de Vida Diária
OMS- Organização Mundial de Saúde
SF-36- Health Survey Short Form-36
SF-12- Health Survey Short Form-12
NHP- Nottingham Health Profile
EQ-5D- EuroQol
EVA-EQ- Escala Visual Analógica Euro-Qol
SIP- Sickness Impact Profile
LSQ- Life Satisfaction Questionaire
WHOQoL-100- World Health Organization Quality of Life Instrument - 100 itens
WHOQoL-Bref- World Health Organization Quality of Life Instrument - Bref
QVRS– Qualidade de Vida Relacionada a Saúde
MSIS-29– Multiple Sclerosis Impact Scale-29
MSQoL-54- Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument
FAMS- Functional Assessment of Multiple Sclerosis
DEFU- Determinação Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com
Esclerose Múltipla
HAQUAMS- Quality of Life Questionnaire Hamburgo em Multiple Sclerosis
IQV- Indice de Qualidade de Vida
MSQLI- Multiple Scleroses Quality of Life Inventory
MFIS- Modified Fatigue Impact Scale
PES- Pain Effects Scale
SSS- Sexual Satisfaction Scale
BLCS- Bladder Control Scale
BWCS- Bowel Control Scale
IVIS- Impact of Visual Impairment Scale
PQD- Perceived Deficits Questionnaire
MHI- Mental Health Inventory
MSSS- Modified Social Support Survey
MusiQoL-31- Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire
CATEM- Centro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múltipla
ISCMSP- Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
CEP- Comitê de Ética e Pesquisa
ICC- Coeficiente de Correlação Intraclasse
SPSS- Statistical Package for Social Sciences
MSIS-29/BR- Multiple Sclerosis Impact Scale-29 versão brasileira
RR- Remitente Recorrente
SP- Secundariamente Progressiva
PP- Primariamente Progressiva
EDSS- Expanded Disability Status Scale
RNM- Ressonância Nuclear Magnética
BI- Indice de Barthel
MIF/FIM- Medida de Independência Funcional
MSFC- Multiple Sclerosis Functional Composite
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................01
1.1- REVISÃO DE LITERATURA................................................................05
1.1.1-Qualidade de vida.....................……………….…………………………05
1.1. 2- Escalas genéricas de qualidade de vida............................................06
1.1.2.1-Health Survey Short Form-36 (SF-36)........................................07
1.1.2.2-Health Survey Short Form-12 (SF-12)………………….………..07
1.1.2.3-Nottinghan Health Profile (NHP)…………………………………08
1.1.2.4-Euro-Qol (EQ-5D)…………………………………………….…….08
1.1.2.5-Sickness Impact Profile (SIP)……………………………….….…09
1.1.2.6-Life Satisfaction Questionnaire (LSQ)………………….…..……09
1.1.2.7-World Health Organization Quality of Life Instrument- 100 itens
(WHOQoL-100)…………………………………………..…………..………10
1.1.2.8-World Health Organization Quality of Life Instrument- 100 itens
(WHOQoL-Bref)………………………………………………………………11
1.1.3-Avaliação da qualidade de vida na esclerose múltipla........................11
1.1.4-Escalas de qualidade de vida específicas para esclerose múltipla.....14
1.1.4.1-Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54)…...…14
1.1.4.2-Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)…………..14
1.1.4.3-Quality of Life Questionnaire Hamburgo em MS – HAQUAMS..15
1.1.4.4-Indice de Qualidade de Vida (IQV).............................................15
1.1.4.5-Multiple Scleroses Quality of Life Inventory (MSQLI)……...……17
1.1.4.6-Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire
(MusiQoL-31)…………..……………………………………………………..17
1.1.4.7-Multiple Sclerosis Impact Scale 29 - MSIS-29…………………...18
2. OBJETIVOS..………………………………………………..……………………20
3. CASUÍSTICA E MÉTODO….…………………………………………………...22
4. RESULTADOS.............................................................................................29
4.1- Adaptação transcultural do instrumento MSIS-29 para a língua
portuguesa.........................................................................................30
4.2- Aplicação clínica da versão MSIS-29/BR e validação das propriedades
da medida..........................................................................................31
5. DISCUSSÃO................................................................................................41
6. CONCLUSÃO...............................................................................................61
7. ANEXOS.......................................................................................................63
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................74
FONTES CONSULTADAS................................................................................79
RESUMO...........................................................................................................81
ABSTRACT........................................................................................................83
LISTAS E APÊNDICE........................................................................................85
LISTA DE TABELAS..........................................................................................86
LISTA DE GRÁFICOS.......................................................................................87
APÊNDICE-CEP................................................................................................88
______________________________________________________________________
1. INTRODUÇÃO
2
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença que compromete o Sistema
Nervoso Central (SNC), pode causar incapacidades e conseqüente interferência na
qualidade de vida (QV) dos pacientes. As incapacidades são relacionadas muitas
vezes à evolução da doença e interferem diretamente na QV. A avaliação da QV
nesta doença não é fácil, uma vez que a maioria dos instrumentos utilizados ou não
são para a EM ou não estão adaptados à população brasileira prejudicando a
fidedignidade dos testes. A necessidade de monitorar a evolução dos pacientes e
buscar evidências científicas para embasar os diferentes tipos de intervenções
terapêuticas, demonstra a relevância de se conhecer instrumentos de avaliação da
QV para EM (Albrecht H et al 2001 ; Morris ME et al 2002; Savci S et al 2005).
Para que uma medição seja capaz de avaliar a evolução da doença ou
eficácia de um tratamento e tenha credibilidade científica deve apresentar uma
determinada padronização, que consiste na avaliação das propriedades
psicométricas como validade e confiabilidade (Goulart F, Pereira LX 2005), após a
conclusão do processo de tradução e adaptação transcultural.
O processo de padronização do instrumento é de extrema importância para
o ajuste do instrumento à nova cultura, idioma, contexto e população (Goulart F,
Pereira LX, 2005).
Segundo Beaton et al em 2000, os instrumentos auto-administráveis do
estado de saúde para serem utilizados de forma fidedigna em novos países e/ou
culturas, tem a necessidade de passar pelo processo de adaptação transcultural
com método único para alcançar equivalência entre a versão original e as versões
3
objetivas do questionário, tanto linguisticamente quanto culturalmente para manter a
validade do conteúdo do instrumento em conceitos de níveis através de diferentes
culturas.
A validade é definida como evidência de que um teste mede o que se
propõe a medir, bem como se a medida obtida pode ser legitimamente usada para
se fazer inferências. A validação mostra se a adaptação transcultural do instrumento
manteve as características da versão original. As propriedades psicométricas
analisadas nessa fase são a validade, a reprodutibilidade e sensibilidade a
mudanças. Todo esse processo é relevante para que o instrumento seja
culturalmente aceito no país em questão e equivalente a versão original. No
processo de validação de uma medida ou instrumento é importante observar que: a
validade deve ser formalmente comprovada por uma evidência concreta; essa
evidência deve ser obtida usando métodos específicos; e a validade obtida em um
contexto não permite supor que a medida é válida em outra situação (Goulart F,
Pereira LX, 2005; Pavan K et al 2010).
Uma medição é considerada confiável quando produz resultados precisos
consistentes e reproduzíveis. Quanto maior a confiabilidade de uma medida, maior a
segurança que se tem de fazer julgamentos com base nela. Quanto ás
características de confiabilidade de uma medida, alguns aspectos devem ser
observados: a instrumentação (a própria medição), a variável de interesse, ou
característica do paciente que está sendo avaliada, e a padronização da medida que
depende da experiência da pessoa que avalia (Goulart F, Pereira LX, 2005; Pavan K
et al 2010).
4
O Centro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múltipla (CATEM) foi o
primeiro centro de referência em atendimento e tratamento da EM no Brasil fundado
em 1997, que tem por finalidade reunir pacientes portadores desta doença em
programas terapêuticos e de reabilitação física e psíquica, objetivando uma melhor
QV. Para avaliação da QV no CATEM a equipe utiliza a escala Determinação
Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com Esclerose Múltipla (DEFU),
porém é uma escala um pouco extensa e utiliza escore reverso para algumas
questões dificultando sua aplicabilidade na rotina do ambulatório. Pensando nisto,
nosso trabalho sugere a padronização de outro instrumento de avaliação da QV
(Mendes MF et al, 2004).
.
Com o objetivo de avaliar a QV, Hobart et al em 2001 desenvolveram uma
escala de avaliação para portadores de EM e este estudo pretende a padronização
da Multiple Sclerosis Impact Scale-29 para os pacientes com EM do CATEM (Hobart
JC et al, 2001 e 2004).
5
1.1- REVISÃO DE LITERATURA
1.1.1- Qualidade de Vida
A QV refere-se a todos os aspectos de bem-estar pessoal, sejam físicos,
psicológicos ou sociais, incluindo características referentes ao modo de vida e
aspectos ambientais com sua natureza subjetiva enfatizada por muitos autores.
Assim de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a QV é definida
como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e
sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações (The WHOQOL GROUP, 1995). Este é um conceito em
evolução, que pode também ser lembrado como estado de satisfação ante a
doença. E, de fato, outras entidades internacionais de saúde destacam a
necessidade de buscar melhora física, mental, social e de bem-estar da população
estabelecendo conceitos de que “a saúde é mais do que somente não estar doente”
(Harding L, 2001).
O conceito de QV vem se tornando cada vez mais importante nas áreas de
cuidado com a saúde e os fatores que mais influenciam em sua deterioração vem
sendo determinados. Isto possibilita direcionar os novos tratamentos à melhoria
global do paciente e não somente ao manejo da doença. Para aqueles portadores
de doenças crônicas, que, em grande parte das vezes, não atingirão a cura, apenas
o controle das mesmas, a QV pode ser o parâmetro de resultado mais importante a
ser considerado na avaliação da eficácia de um tratamento (Staquet M et al 1992).
A QV de qualquer pessoa diz respeito única e pessoalmente àquele
indivíduo. O impacto de qualquer evento ou nível da saúde de uma pessoa exerce
6
alterações nos seus projetos pessoais, desejos e história (Faden R, Leplège A,
1992).
A fim de definir com maior acurácea estas situações, foram desenvolvidos
diversos questionários de avaliação da QV. A análise de suas respostas permite
também determinar de forma mais satisfatória o resultado do tratamento proposto.
Porém a maioria destes instrumentos foram desenvolvidos para as populações de
língua inglesa, nem sempre adequados à realidade de outros países, sendo sua
aplicação transcultural assunto controverso na literatura, por isso é fundamental que
estes questionários sejam traduzidos, adaptados culturalmente e adequadamente
válidos em outras línguas, de forma a terem aplicabilidade para a população alvo
(Bullinger et al, 1993; Fox-Roshby, 1995; Beaton 2000).
1.1.2- Escalas genéricas de qualidade de vida
Entre os questionários genéricos utilizados em outras patologias, a avaliação
da QV em pacientes com EM mais utilizadas são: Health Survey Short Form-36 (SF-
36) e SF-12, Nottingham Health Profile (NHP), EuroQol (EQ-5D), Sickness Impact
Profile (SIP), Life Satisfaction Questionaire (LSQ), World Health Organization Quality
of Life Instrument- 100 itens (WHOQoL-100) e WHOQoL-Bref. (Opara JA, Jaracz K,
Brola W, 2010)
Os questionários acima mencionados têm sido testados em muitos países. Na
literatura, existem inúmeros dados e detalhes sobre a sua validade e confiabilidade,
também em relação a EM (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
7
1.1.2.1- Health Survey Short Form-36 (SF-36)
O questionário SF-36, Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form
Health Survey, instrumento genérico, teve sua utilidade demonstrada na literatura
internacional (Ware JE, Sherbourne D, 1992; McHorney CA et al, 1993; Castro M et
al, 2003). É composto por 36 itens que avaliam as seguintes dimensões: capacidade
funcional (desempenho das atividades diárias, como capacidade de cuidar de si,
vestir-se, tomar banho e subir escadas); aspectos físicos (impacto da saúde física no
desempenho das atividades diárias e ou profissionais); dor (nível de dor e o impacto
no desempenho das atividades diárias e ou profissionais); estado geral de saúde
(percepção subjetiva do estado geral de saúde); vitalidade (percepção subjetiva do
estado de saúde); aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas
atividades sociais); aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no
desempenho das atividades diárias e ou profissionais) e saúde mental (escala de
humor e bem-estar). Apresenta um escore geral de 0 a 100, no qual zero
corresponde ao pior estado de saúde e 100 o melhor estado de saúde (Ciconelli RM
et al, 1999). A pontuação é dada através de um software disponível na internet.
1.1.2.2- Health Survey 12 - SF12
O SF-12 inclui 12 questões do SF36. Estes incluem duas perguntas sobre
funcionamento físico; duas sobre limitações físicas por problemas de saúde, uma
sobre dor corporal, uma sobre a percepção do estado geral da saúde, uma sobre
vitalidade (energia/fadiga), uma sobre temas sociais, duas sobre limitações devido à
problemas emocionais, duas sobre saúde mental geral (psicológico, angústia e bem-
estar psicológico). A pontuação é dada através de um software disponível na internet
assim como o SF36 (Ware JE, Kosinski M, Keller SD, 1996).
8
1.1.2.3- Nottingham Health Profile – NHP
O Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) é um instrumento genérico de
avaliação de QV, desenvolvido originalmente para avaliar a QV em pacientes
portadores de doenças crônicas. Trata-se de um questionário auto-administrado,
constituído de 38 itens, baseados na classificação de incapacidade descrita pela
OMS, com respostas no formato sim/não. Os itens estão organizados em seis
categorias que englobam nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação
social e habilidades físicas. Cada resposta positiva corresponde a um escore de um
(1) e cada resposta negativa corresponde a um escore zero (0), perfazendo uma
pontuação máxima de 38, ou seja, quanto maior o escore melhor a QV (Teixeira-
Salmela et al, 2004; Oliveira MR, Orsini M, 2008).
1.1.2.4- EuroQol (EQ-5D)
Primeiramente foi desenvolvido o EQ-5D 3L – realizado em duas fases,
sendo a primeira descritiva, que compreende as cinco dimensões: mobilidade, auto-
cuidado, atividades usuais, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada dimensão
tem três níveis: sem problemas, alguns problemas, problemas extremos. O
entrevistado é solicitado a indicar com um “X” o seu estado de saúde na declaração
mais adequada em cada uma das cinco dimensões. A segunda fase consiste de
uma Escala Visual Analógica (EVA EQ) que registra uma auto-avaliação da saúde
do entrevistado em uma régua vertical de 20 centímetros graduando de 0 a 100,
onde os parâmetros estão marcados como melhor estado de saúde imaginável (100)
"e" pior estado de saúde imaginável (0) ". Esta informação pode ser usada como
uma medida quantitativa do resultado da saúde, tal como avaliado pelos
respondentes individuais (Pinto EB et al, 2011).
9
No intuito de melhorar a sensibilidade e confiabilidade do instrumento, foi
criada a EQ 5D-5L, semelhante a anterior com as duas fases (descritiva e EVA),
porém o sistema descritivo a dimensão tem agora cinco níveis: Sem problemas,
problemas leves, problemas moderados, graves problemas, e problemas extremos
(Pinto EB et al, 2011).
1.1.2.5- Sickness Impact Profile (SIP)
O SIP pode ser auto-administrado ou realizado por um entrevistador.
Baseado em um questionário sobre saúde, é subdividido em 12 categorias em dois
domínios gerais:
- físico: deambulação, mobilidade, cuidados com o corpo e movimento;
- psicossocial: interação social, comunicação, comportamento do estado de alerta,
comportamento emocional, sono e repouso, alimentação, administração do lar, lazer
e passatempos, emprego).
O SIP é marcado de acordo com o número e tipo de itens aprovados pelo
formato sim/não. O tempo de administração é em média 20-30 minutos (Bergner et
al, 1981).
1.1.2.6- Life Satisfaction Questionaire (LSQ)
O LSQ é usado para avaliar a satisfação global e satisfação com oito áreas
da vida. As respostas a escala são de seis pontos estimado de muito insatisfeito a
muito satisfeitos.
10
Seis fatores ortogonais foram identificados: (1) Qualidade da relação
familiar, (2) Os sintomas físicos, (3) situação socioeconômica, (4) Qualidade das
atividades diárias, (5) de impacto da doença e (6) qualidade da relação com amigos.
O questionário de Satisfação com a Vida (LSQ), utilizado geralmente em
pacientes com câncer, consiste de 34 itens respondidos por uma escala de sete
pontos. Essas respostas variam de um a sete. Os 34 itens são alocados aos seis
diferentes fatores: sintomas físicos, impacto da doença, qualidade de atividades
cotidianas, situação socioeconômica, qualidade da relação familiar e qualidade de
relacionamento com amigos. Os escores de cada fator são calculados da seguinte
maneira: as pontuações dos itens são resumidas, dividido pelo ponto mais alto da
escala e multiplicado por 100. Assim, 100 representa o máximo de QV em cada fator
(Carlsson M e Hamrin E, 2002).
1.1.2.7- World Health Organization Quality of Life Instrument-100 itens -
WHOQoL-100 itens
O instrumento de avaliação de QV da OMS “WHOQOL” é uma escala
genérica que avalia a QV em um contexto genuinamente internacional. Através das
reuniões do Grupo de QV da OMS, originou-se o WHOQoL-100 e posteriormente o
Bref (versão abreviada). É um instrumento de medida da QV composto por 100
itens. Estes itens são dispostos em seis domínios: psicológico, físico, nível de
independência, relações sociais, ambiente, espiritualidade/ religião/ crenças
pessoais. Este questionário baseia-se nos pressupostos de que qualidade de vida é
um construto subjetivo (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e
composto por dimensões positivas e negativas (Fleck MPA et al, 1999).
11
Todas as respostas são compostas por escala graduada tipo Likert, com
escores que variam de um a cinco.
1.1.2.8- World Health Organization Quality of Life Instrument-Bref - WHOQoL-
Bref
Frente à necessidade de instrumentos que demandem tempo menor para
preenchimento e que mantenham a qualidade das características psicométricas da
WHOQol-100 foi desenvolvida uma versão abreviada da escala denominada
Instrumento Abreviado de Avaliação da QV da OMS ou WHOQoL-Bref.
O WHOQoL-Bref é composto por 26 questões divididas em quatro domínios:
físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Permite a avaliação da
atividade de mobilidade física, atividade social e 27 sintomas. A combinação das
categorias acima podem identificar 43 níveis funcionais do paciente. É recomendado
que o questionário seja completado por entrevista, por uma pessoa treinada para
esse efeito. O tempo de preenchimento é entre 10 - 15 minutos (Oliveira MR, Orsini
M, 2008).
1.1.3- Avaliação da QV na Esclerose Múltipla
Os métodos de avaliação da QV nas ciências biomédicas, muitas vezes
referida como QV relacionada à saúde (QVRS ou HRQoL – Health Related Quality
of Life) podem ser classificados de acordo com a abrangência dos mesmos. Assim,
temos os instrumentos para QV geral ou global, bastante completos, abrangendo
diversos domínios (físico, psicológico, nível de dependência, relações sociais,
ambiente, aspectos espirituais/ religiosos/ crenças pessoais), aqueles relacionados a
12
determinadas especialidades, e os de doenças específicas, pontuais a
peculiaridades destas (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
Embora a EM tenha pouco efeito sobre a longevidade, tem um grande
impacto na função física, trabalho e QV. É um distúrbio complexo, com diversos
efeitos, um curso imprevisível e manifestações variáveis que apresentam problemas
específicos para os pacientes e suas famílias. Além disso, os custos do tratamento
da EM aumentam à medida que a deficiência da doença progride. Os custos com
fatores psicossociais são mais difíceis de serem quantificados, mas são reais e
onerosos (Hobart JC et al, 2004).
No campo da medicina, pesquisadores e profissionais da saúde têm usado
frequentemente auto-relato de saúde como conceito de QV que se concentra
especificamente no impacto de uma doença e / ou no tratamento da percepção do
estado de saúde dos pacientes, no bem-estar subjetivo e satisfação da vida (Opara
JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
Os fatores subjetivos de QV em pacientes com EM incluem a percepção dos
sintomas, nível de aptidão, auto-imagem, satisfação com a vida familiar, trabalho,
situação econômica, a interação com outras pessoas, apoio social e a vida em geral.
Para os fatores objetivos, deveríamos incluir o quadro clínico da doença, estado
social, condições sociais e de vida e do número de intensidade de contatos sociais
(Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
13
As escalas usadas para avaliar a QV na EM incluem indicadores subjetivos ou
objetivos, ou ambos. O questionário pode ser preenchido pelo paciente em pessoa
ou por entrevista pelo telefone, por familiares ou pessoas próximas, pelos
cuidadores e profissionais da saúde. O mais desejável e confiável é a avaliação do
próprio paciente, especialmente quando os temas de medição são aspectos
subjetivos da QV (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
Escalas de QV para pacientes com EM podem ser divididas em universal
(geral-genérico) e específico para a doença (doença-orientada) (Opara JA, Jaracz K,
Brola W, 2010).
Questionários comumente são usados para medir diferenças na QV entre
pacientes em um determinado momento (instrumento discriminativo) ou mudanças
ao longo do tempo (instrumento avaliativo). Ambos os instrumentos devem ser
válidos, confiantes e compreensíveis no que eles se propõem a medir (Guyatt GH,
Feeny DH, Patrick DL, 1993).
A Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) mensura o impacto da EM na QV
do paciente, foi desenvolvida em Londres por Hobart J et al, 2001, através de um
refinamento de questões derivadas de entrevistas com pacientes com EM, é
utilizada no Reino Unido, na Holanda, na Irlanda, no Iran e na Polônia, (Jamroz-
Wisniewska A et al, 2007; Gray O, Mc Donnell G, Hawkins S, 2009) e há a
necessidade da versão em português adaptada desta escala.
14
1.1.4- Escalas de qualidade de vida específicas para a EM
1.1.4.1- Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54)
Uma das escalas específicas mais comumente utilizada na EM é a Multiple
Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQoL-54). Esta é uma escala modificada a
partir da SF-36, para qual 18 perguntas específicas de EM foram adicionadas. A
ferramenta consiste em 52 itens agrupados em 12 sub-escalas e duas questões
distintas. Estas são o impacto da doença, satisfação global com a QV, função
cognitiva, energia, dor, função sexual e situação social. Não há pontuação global
única para o MSQOL-54. A escala é protegida por direitos autorais e sua aplicação
requer a permissão dos autores cada vez que for utilizada (Bandari DS et al, 2010;
Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
1.1.4.2- Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)
Publicada em 1996 por David Cella et al em Chicago, foi traduzida e adaptada
para a língua portuguesa como Escala de Determinação Funcional da Qualidade de
Vida em pacientes com Esclerose Múltipla (DEFU) em 2004 (Mendes MF et al,
2004).
Utilizaram como base um questionário genérico desenvolvido para pacientes
com câncer, adicionando questões sobre sintomas e problemas relacionados à EM.
A versão original, em inglês, é composta de 59 itens, sendo 44 deles utilizados para
a obtenção do escore. Os 15 itens restantes são apresentados por fornecer
informações clínicas e sociais relevantes, porém não devem ser utilizados para a
obtenção do escore final. Em sua forma final, a DEFU é composta por 6 subitens
15
válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado emocional (7
itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e situação social e
familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4 para cada item,
no formato tipo Likert, sendo considerado o escore reverso para as questões
construídas de forma negativa. Desta forma, os escores maiores refletem melhor
qualidade de vida. As cinco subescalas com 7 itens permitem escores de 0 a 28 e a
subescala com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36.
O escore total da FAMS varia de 0 a 176 [5(28)+1(36)] (Mendes MF et al, 2004).
1.1.4.3- Quality of Life Questionnaire Hamburgo em MS - HAQUAMS
Publicado em 2001 pelos autores alemães Gold SM, Heesen C, Shultz H et
al. Ele contém 38 perguntas organizadas em cinco domínios: cinco itens de
mobilidade de membros superiores, cinco de mobilidade dos membros inferiores,
seis de funcionamento social, oito de humor e quatro itens em fadiga/pensamento.
HAQUAMS em grande parte é baseada no SF - 36 e FAMS. Os itens são pontuados
de 1 (“nada”) a 5 (“muito”). De forma que pontuações mais altas indicam uma QV
baixa. (Gold SM et al, 2001; Pawar VS et al, 2010; Opara JA, Jaracz K, Brola W,
2010)
1.1.4.4- Indice de Qualidade de Vida (IQV)
A versão genérica de Ferrans e Powers em 1992, o Quality of Life Índex (IQV)
consiste em duas partes contendo 33 itens em cada parte, aos quais os sujeitos
atribuem valores em uma escala crescente de satisfação e de importância, que varia
de 1 a 6. Na primeira parte, a escala varia de muito insatisfeito (1) a muito satisfeito
(6) e na segunda, de sem nenhuma importância (1) a muito importante (6).
16
Os 33 itens estão assim distribuídos nas quatro dimensões (sub-escalas) do
instrumento: Saúde/funcionamento (13 itens), Sócioeconômico (8 itens),
Psicológico/espiritual (7 itens ) e Família (5 itens).
Para o cálculo dos escores, cada item de satisfação é ponderado pelo seu
correspondente de importância. Isto resulta em valores combinados, sendo que os
mais altos representam alta satisfação e alta importância e os mais baixos, baixa
satisfação e baixa importância. Este esquema de pontuação baseia-se na premissa
de que pessoas satisfeitas com áreas que consideram importantes desfrutam de
melhor QV do que pessoas insatisfeitas com áreas que consideram importantes.
O escore total de cada domínio varia de 0 a 30. Em resumo, para o cálculo
do IQV (total e por domínio) adota-se a seguinte fórmula: IQV = [(SAT rec x IMP) de
cada item ÷ número de itens respondidos] + 15, onde: SAT rec = valor recodificado
de cada item de satisfação (-2,5 a +2,5) IMP = valor bruto de cada item de
importância (1 a 6) (Kimura M; Silva JV, 2009).
As instruções para o cálculo dos escores do IQV e a sintaxe computadorizada
estão disponíveis na Internet.
Este instrumento existe em diversas versões para diversas doenças crônicas
inclusive para EM (Kimura M; Silva JV, 2009; Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
1.1.4.5- Multiple Scleroses Quality of Life Inventory – MSQLI
17
É uma bateria que consiste em 10 escalas individuais que fornecem uma
medida de QV (genéricas e específicas), sendo que 5 delas podem ser aplicadas
com formas abreviadas. São elas: SF36, Modified Fatigue Impact Scale (MFIS),
MOS Pain Effects Scale (PES), Sexual Satisfaction Scale (SSS), Bladder Control
Scale (BLCS), Bowel Control Scale (BWCS), Impact of Visual Impairment Scale
(IVIS), Perceived Deficits Questionnaire (PDQ), Mental Health Inventory (MHI),
Modified Social Support Survey (MSSS) (Marrie RA et al, 2003; Bandari DS et al,
2010).
O MSQLI consiste em um conjunto de 10 questionários de auto-
preenchimento que o paciente geralmente pode completar com pouca ou nenhuma
intervenção de um entrevistador. No entanto, pacientes com deficiências visuais ou
de extremidades superiores podem precisar ter o MSQLI administrado por uma
entrevista. Cada uma das escalas individuais gera uma pontuação separada. Além
disso, algumas escalas geram subescalas, por exemplo, o SF36, o MFIS, o PDQ, e
o MSSS. Não há um escore único (Marrie RA et al, 2003; Bandari DS et al, 2010;
Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
1.1.4.6- Multiple Sclerosis International Quality of Life Questionnaire (MusiQoL-
31)
É um questionário compreendido de 31 itens descritas em 9 dimensões,
cada dimensão é nomeada de acordo com seus elementos constitutivos da seguinte
forma: AVD com 8 itens; psicológico e bem estar com 4 itens; sintomas com 3 itens;
relacionamento com amigos com 4 itens; relações com a família com 3 itens;
relacionamento com o sistema de saúde com 3 itens; vida sentimental e sexual com
2 itens; enfrentamento, 2 itens, rejeição, 2 itens.
18
O escore é dado por uma escala de Lickert de 6 pontos (1= nunca; 2=
raramente\um pouco; 3= as vezes; 4= freqüentemente; 5= sempre\muito; 6= não
aplicável). Nas questões negativas, o escore é invertido. Escores mais altos indicam
maiores índices de QV (Simeoni MC et al, 2008; Fernández O et al, 2011).
1.1.4.7- Multiple Sclerosis Impact Scale 29 - MSIS-29
Criada em 2001, mensuração auto-relatada, rápida e confiável que leva em
conta a influência do meio ambiente e fatores subjetivos. É um questionário que
consiste em 29 itens, completadas pelo paciente. As subescalas são distinguidas em
escala de impacto físico e psicológico (20 e 9 itens, respectivamente).
O escore total é gerado através da soma dos itens individuais (1-5) e então
transformado para uma escala de 0-100. Escores mais elevados indicam pior estado
de saúde (Hobart J et al, 2001 e 2004).
De todos os instrumentos de mensuração específicos da QV na EM, apenas o
DEFU foi adaptado e validado para a cultura brasileira, porém apresenta algumas
limitações tais como tempo para aplicação e reversão do escore das questões
formuladas de forma negativa no cálculo final. A escolha do MSIS-29 levou em
consideração o tempo de aplicação, abordagem dos aspectos não apenas físicos,
mas também psicológicos, além dos estudos de criação do instrumento mostrarem
que o instrumento é eficaz tanto em pacientes com pouca ou grande incapacidade,
como no caso da MSQoL-54 e a HAQUAMS que só são sensíveis para aqueles
pacientes com pouca incapacidade. Os instrumentos MSQoL-54, o IQV, o MSQLI e
19
DEFU são extensos e de aplicação não tão rápida. O DEFU e MUSIQoL-31
necessitam de inversão dos escores das questões negativas para obtenção do
escore total dificultando a aplicação na rotina do ambulatório do nosso centro de
referência. Assim vimos a necessidade da realização deste estudo e decidimos pela
padronização através da adaptação transcultural e validação do MSIS-29 nos
pacientes do CATEM.
______________________________________________________________________
2. OBJETIVOS
21
- Realizar a padronização da “Multiple Sclerosis Impact Scale–29” através da
adaptação transcultural do instrumento para a língua portuguesa;
- Validar a versão em português da “Multiple Sclerosis Impact Scale–29” para
pacientes com Esclerose Múltipla do centro de referência CATEM.
______________________________________________________________________
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
23
A análise abrangeu 100 indivíduos, 75 do sexo feminino (75%) e 25 do sexo
masculino (25%), com idade entre 20-67 anos, a idade média foi de 39,21 ± 10,32
anos, com EM que fazem acompanhamento no Centro de Atendimento e
Tratamento de Esclerose Múltipla (CATEM) da Irmandade Santa Casa de Misericór-
dia de São Paulo (ISCMSP) selecionados aleatoriamente, diagnosticados pelo
neurologista. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da ISCMSP
com o número de projeto 312/09. Todos os sujeitos ou responsáveis assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo1) após serem informados
sobre o objetivo da pesquisa.
Os indivíduos com histórico de demência confirmada anteriormente pelo
médico neurologista, os que apresentavam outros distúrbios neurológicos de origem
central e/ou periférica e indivíduos que estivessem em surtos 30 dias antes da
aplicação dos questionários não puderam participar do estudo.
O estudo de padronização foi dividido em duas fases. A primeira foi o
processo de tradução e adaptação transcultural do instrumento, e a segunda foi
caracterizada por um estudo prospectivo de corte transversal.
A primeira fase da padronização é a realização da adaptação transcultural da
escala Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29) para o português baseada nas
propostas de Beaton et al em 2000, realizada nas seguintes fases: a tradução do
instrumento MSIS-29 do inglês para o português, por dois tradutores, um
conhecedor da doença e ciente da pesquisa e outro não conhecedor da doença e
não ciente da pesquisa, que através de um consenso formaram a primeira versão; a
24
retradução do instrumento traduzido para a língua original (inglês) (versão 2); a
revisão do instrumento por um comitê de especialistas (versão 3) o qual foi aplicado
como o pré-teste (versão 3) do instrumento.
1. A Tradução do questionário foi realizada por um profissional de língua
inglesa, com fluência na língua portuguesa e não ciente da pesquisa
(Anexo 3), e pela autora da pesquisa que estava ciente da pesquisa, e tem
fluência no inglês (Anexo 4). Foi então realizada a versão 1 (Anexo 5)
após consenso entre tradutores.
2. A retroversão da versão “1” do questionário em português para o inglês foi
executada por outro profissional da língua inglesa, também com fluência
na língua portuguesa (versão 2 - Anexo 6).
3. A revisão das versões “1 e 2” foi feita por um comitê de especialistas em
fisioterapia neurofuncional, que realizam pesquisas nesta área e com
fluência na língua inglesa. Reuniões com a presença de duas
fisioterapeutas, um engenheiro, um professor da língua inglesa e uma
médica clínica, foram realizadas para avaliação e comparação dos três
questionários (original, versões 1 e 2) quanto às equivalências semânticas,
idiomática, cultural e conceitual, dando origem a versão 3 (Anexo 7)
conforme as definições estabelecidas por Beaton et al, 2000, utilizado no
presente estudo.
25
Para que fosse estabelecido o nível de concordância entre as respostas, cada
membro do comitê apontou a concordância ou discordância da forma final de cada
questão, apontando as sugestões de substituição ou complementação, no caso de
discordância total ou parcial. A categorização da sugestão apresentada, de acordo
com a equivalência, foi realizada pela pesquisadora, também fundamentada nas
respectivas definições.
4. O pré-teste visou à identificação da compreensão e clareza do
instrumento, em sua versão “3”, resultantes das alterações apontadas pelo
comitê de especialistas. Foi realizado em 10 pacientes de EM
selecionados aleatoriamente do CATEM.
Procedimento de Validação da MSIS-29/BR – O processo de validação da
MSIS-29/BR deve-se por meio de duas fases (Teste e Reteste), conforme protocolo
desenvolvido pelos autores do estudo. Teste: O pesquisador responsável realizou
entrevistas com os indivíduos portadores de EM, sendo coletados dados pessoais
(nome, sexo, data de nascimento, estado civil, escolaridade e telefone para contato)
e também coletados, em prontuário, dados referentes à doença (forma da EM). Após
a coleta dos dados, os indivíduos foram orientados a responder o questionário
MSIS-29/BR (Anexo 4) para avaliar o impacto físico e psicológico da EM na QV,
sendo obtidos os MSIS-29 físico e MSIS-29 psicológico, em 40 pacientes também foi
aplicado a DEFU. Reteste: Também realizado pelo pesquisador responsável,
consiste de entrevista para reaplicação da MSIS-29/BR após 15 dias, nos mesmos
indivíduos submetidos à fase anterior, com o objetivo de analisar e validar as
propriedades psicométricas da MSIS-29/BR.
26
Os dados da MSIS-29/BR foram comparados com os dados da DEFU para
medida de confiabilidade convergente do instrumento em estudo, já que são
instrumentos que avaliam o mesmo atributo. A DEFU é uma escala composta por 6
subitens válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado
emocional (7 itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e
situação social e familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4
para cada item, no formato tipo Likert, sendo considerado o escore reverso para as
questões construídas de forma negativa. Desta forma, os escores maiores refletem
melhor QV. As cinco subescalas com 7 itens permitem escores de 0 a 28 e a
subescala com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36.
Quanto maior a pontuação pior a qualidade de vida dos indivíduos (Mendes MF et al,
2004). Como já é um instrumento validado a comparação foi realizada em 40
pacientes e não em toda a amostra, para isto, foi aplicado um cálculo de tamanho da
amostra para a correlação adotando nível de significância de 5%, um poder de 90%
e uma correlação mínima de 0,50, resultando em um “n” de 38 pacientes, conforme
as normas estatísticas.
A MSIS-29 é uma escala que apresenta 29 itens subdivididos em dois
domínios: impacto físico (20 itens) e impacto psicológico (9 itens). São somados os
dois domínios e transformado em uma escala de 0-100, sendo que a pontuação
mais alta indica piora da saúde. As questões se referem às duas últimas semanas
ao dia da aplicação e há as seguintes respostas para todos os domínios: nada,
pouco, moderadamente, bastante, extremamente.
27
A pontuação observada no impacto físico é a soma das questões de 1 a 20 e
no impacto psicológico é a soma das questões de 21 a 29, onde os valores de
ambos os aspectos são transformados em uma escala de 0 à 100 através de uma
fórmula. Pontuação zero quando tiver escore mínimo em todas as questões (físico
ou psicológico), ou seja, “um”, e 100 quando tiver escore máximo, “cinco”, em todos
os itens. (Hobart J et al, 2001 e 2004).
Para calcular o resultado final da escala, os impactos físico e psicológico são
aplicados em duas fórmulas:
Físico: 100 x (escore observado - 20)
100 – 20
Psicológico: 100 x (escore observado - 9)
45 – 9
Análise estatística – Para o cálculo da amostra, de acordo com os objetivos
do estudo, o estatístico realizou um teste estatístico apropriado, associado a este
teste foi aplicada a uma fórmula matemática e fornecido o número da amostra
necessário para o estudo. Para este cálculo foi utilizado poder de 95% e nível de
significância de 0,05. Assim para estes valores a amostra encontrada para o estudo
foi de 70 a 92 indivíduos portadores de EM.
Para as variáveis qualitativas apresentamos tabelas de freqüência absoluta
e relativa. Para as quantitativas, calculamos medidas resumo e construímos
gráficos do tipo Boxplot.
28
Para comparação das características demográficas como escolaridade e
estado civil com o MSIS-29/BR foi realizado o teste t-Student. Para a variável idade
foi realizada o coeficiente de correlação de Pearson, e para a variável forma da EM
foi realizado apenas análise descritiva dos dados. A comparação entre MSIS-29/BR
e forma da doença foi realizada de forma descritiva pelo número de indivíduos na
forma RR ser a maioria e os demais grupos pequenos.
Para comparação dos resultados da MSIS-29/BR e DEFU foi calculada foi
calculado o coeficiente de correlação de Pearson e construídos gráfico de dispersão
e tabelas.
Para medir a confiabilidade foi calculado o Alpha de Cronbach que avalia a
consistência interna do instrumento. No caso da reprodutibilidade calculamos o
coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e apresentamos os respectivos intervalos
de confiança. O teste t-pareado foi realizado para comparação de médias do teste e
reteste físico e psicológico.
Para a avaliação das medidas de discordância aplicamos o teste de Bland e
Altman que é uma técnica gráfica e posteriormente realizamos a análise de
regressão linear simples para verificar se o instrumento sofreu alguma tendência
durante a aplicação, tanto nos aspectos físicos quanto nos psicológicos.
O nível de significância adotado é de 5% (0,05). Foi adotado o pacote
estatístico SPSS (“Statistical Package for Social Sciences”), versão 13.0.
______________________________________________________________________
4. RESULTADOS
30
Os resultados são apresentados conforme etapas e fases pré-
estabelecidas para o estudo:
4.1 – Adaptação transcultural do instrumento para a língua portuguesa
Com a finalização das fases de tradução e retrotradução do
instrumento MSIS-29, deu-se a avaliação e comparação de ambas as versões 1 e 2
além do original realizadas por 5 membros que compuseram o comitê de
especialistas.
Após a reunião do comitê foram sugeridas alteração em duas questões: a 5 e
a 19.
A questão de número cinco (5) descrita em inglês é “Difficulties moving about
indoors?”, a 1ª versão foi “Tenho dificuldade em deslocar-me em interiores?”, o
comitê sugeriu trocar para “Tenho dificuldade em deslocar-me em ambientes
fechados (ex. dentro de casa, restaurante, escritório etc.)?”. A questão de número 19
em inglês é “Difficulty doing things spontaneously (e.g. going out on the spur of the
moment)?”, a 1ª versão foi “Tenho dificuldade de fazer algo espontaneamente (ex:
Sair de repente)?”, sugeriu-se “Tenho dificuldade de fazer algo espontaneamente
(ex: Pensar e agir em seguida)?”.
Todas as alterações sugeridas foram consideradas para a elaboração da
terceira versão do instrumento, embora se tenha estabelecido nível de concordância
de 80% entre os especialistas, como critério principal. A decisão final sobre a
31
inclusão das alterações ficou a cargo da pesquisadora, também especialista na área
do estudo, desde que avaliadas como pertinentes e adequadas.
Após as considerações propostas pelo comitê em reunião, foi observado que
a versão 3 do instrumento e a original eram semelhantes em relação as
equivalências semânticas, idiomáticas, cultural e conceitual, então consideramos
esta, a versão para a língua portuguesa da MSIS-29/BR.
Na aplicação do pré-teste nos 10 pacientes com EM selecionados
aleatoriamente, não houve dificuldade na compreensão dos 29 itens da MSIS-
29/BR. Estes dados não foram incluídos na análise estatística para verificar as
propriedades psicométricas da MSIS-29/BR.
4.2- Aplicação clínica da versão MSIS-29/BR e avaliação das propriedades da
medida
Amostra
Dos 100 indivíduos que participaram do estudo, a maioria era casada (55%),
seguidos de 39% de solteiros e apenas 3% de viúvos e o mesmo para separados.
Em relação a escolaridade 57% apresentavam ensino superior, 37% ensino médio e
apenas 6% ensino fundamental. Quanto à forma da doença, 84% eram remitente-
recorrente (RR), seguidos da secundariamente progressiva (SP) (9%) e
primariamente progressiva (PP) (7%).
A tabela 1 apresenta as medidas resumo da MSIS-29/BR aspectos físico e
psicológico do teste e reteste, e na tabela 2 as medidas resumo da DEFU.
32
Tabela 1- Medidas resumo do escore da MSIS 29/BR para teste e reteste.
Média Desvio Padrão
Mínimo Máximo P
MSIS-29/BR Físico
Teste 37,01 22,327 0 96 0,284
Reteste 37,83 23,22 0 98
MSIS-29/BR Psicológica
Teste 41,81 24,865 0 100 0,138
Reteste 40,14 24,578 0 100
Tabela 2- Medidas resumo da DEFU.
DEFU Média Desvio Padrão
Mínimo Máximo
Mobilidade 16,62 5,09 8 28
Sintomas 16,97 6,3 4 28
Estado Emocional 19,9 6,35 4 28
Satisfação pessoal 19,05 6,02 6 28
Pensamento e Fadiga 18,75 8,92 3 34
Social Familiar 17,85 6,56 5 28
Geral 109,15 27,36 61 163
Validação
A correlação de Pearson entre teste e reteste para a MSIS-29/BR parte física
e psicológica foram respectivamente de 0.94 e 0.98. O ICC para avaliar a
reprodutibilidade da MSIS-29/BR foi de 0.94 [0.92-96] e 0.90 [0.85-0.93] para a parte
física e psicológica respectivamente.
Na análise de regressão linear simples realizada obtivemos p=0,233 para os
aspectos físicos e p=0,74 para os aspectos psicológicos, ou seja, não significante,
portanto não demonstra nenhuma tendência. As construções gráficas de acordo com
Bland e Altman estão apresentadas no gráfico 1 para os aspectos físicos e no
gráfico 2 para os aspectos psicológicos.
33
Gráfico 1- Gráfico de dispersão de acordo com Bland e Altman para os aspectos físicos entre teste e reteste.
Gráfico 2- Gráfico de dispersão de acordo com Bland e Altman para os aspectos psicológicos entre teste e reteste.
34
A Consistência interna da MSIS-29/BR foi de alfa de Cronbach de 0.94 e 0.95
para teste e reteste, respectivamente. A consistência interna ao excluir cada questão
está representada na tabela 3.
Tabela 3- Consistência interna ao excluir uma questão.
Item- Estatística Total
Escala Média se deletar
item
Escala de Variância se deletar item
Correção Item- Correlação Total
Alpha Cronbach's se deletar item
n1t 70,73 535,229 ,583 ,942 n2t 71,74 541,952 ,500 ,943 n3t 71,17 526,324 ,691 ,941 n4t 70,69 532,135 ,612 ,942 n5t 71,48 534,414 ,638 ,942 n6t 71,15 529,664 ,668 ,941 n7t 71,33 534,749 ,597 ,942 n8t 70,74 528,154 ,663 ,941 n9t 71,66 534,530 ,614 ,942 n10t 71,54 539,746 ,511 ,943 n11t 71,07 533,419 ,604 ,942 n12t 71,48 531,383 ,622 ,942 n13t 70,93 525,460 ,676 ,941 n14t 70,95 524,735 ,619 ,942 n15t 71,59 534,063 ,600 ,942 n16t 70,99 527,323 ,688 ,941 n17t 71,21 528,713 ,604 ,942 n18t 70,88 530,086 ,651 ,941 n19t 71,28 534,749 ,598 ,942 n20t 70,98 532,808 ,551 ,942 n21t 70,76 535,033 ,563 ,942 n22t 71,31 541,711 ,453 ,943 n23t 70,93 535,803 ,563 ,942 n24t 70,98 530,424 ,573 ,942 n25t 70,78 534,901 ,511 ,943 n26t 70,63 534,963 ,560 ,942 n27t 71,03 540,050 ,474 ,943 n28t 71,14 533,011 ,543 ,943 n29t 71,33 535,355 ,563 ,942
O Índice de Correlação de Pearson entre os dados da MSIS-29/BR e DEFU
estão apresentados na tabela 4 e no gráfico 3. Mostrando uma correlação negativa
35
(quanto maior a pontuação da DEFU, menor será a pontuação da MSIS-29/BR)
muito forte (-0,821). Há uma correlação negativa moderada (-0,473) entre a parte
física da MSIS-29/BR com a mobilidade da DEFU, apresentada no gráfico 4. Em
relação a parte psicológica da MSIS-29 e o estado emocional da DEFU há uma
correlação negativa moderada (-0,473) apresentada no gráfico 5 e ainda em relação
a parte psicológica da MSIS-29 e satisfação da DEFU há uma correlação negativa
moderada (0,570), apresentada no gráfico 6.
Tabela 4- Índice de Correlação de Pearson entre os dados da MSIS-29/BR e DEFU.
MSIS-29/BR x DEFU -0,821 *p≤ 0,000
Físico - MSIS-29/BR x Mobilidade – DEFU -0,473 *p≤ 0,000
Psicológico - MSIS-29/BR x Emocinal – DEFU -0,473 *p≤ 0,002
Psicológico - MSIS-29/BR x Satisfação – DEFU -0,570 *p≤ 0,000
* p≤ 0,05
Gráfico 3- Gráfico de dispersão da correlação entre o total da MSIS-29/BR e total da
DEFU.
36
Gráfico 4- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto físico da MSIS-29/BR e aspecto da mobilidade da DEFU.
Gráfico 5- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto psicológico da MSIS-
29/BR e aspecto estado emocional da DEFU.
37
Gráfico 6- Gráfico de dispersão da correlação entre o aspecto psicológico da MSIS-29/BR e aspecto satisfação da DEFU.
A comparação da MSIS-29/BR com a variável sexo (feminino e masculino)
não apresentou diferença significativa, com p valor 0.75 e 0.99 para o aspecto físico
teste e reteste e 0.96 e 0.91 para o aspecto psicológico teste e reteste.
Com a escolaridade (ensino fundamental e médio e ensino superior) a
comparação foi de p valor 0.76 e 0.74 para o aspecto físico e 0.17 e 0.89 para o
aspecto psicológico, ou seja, não houve diferença significativa.
A comparação com o estado civil (solteiros e casados) foi de p valor de 0.19 e
0.17 para aspecto físico e 0.73 e 0.58 para aspecto psicológico, não apresentando
diferença significativa. A comparação foi realizada apenas entre solteiros e casados,
pois o número de indivíduos separados e viúvos era pequeno para a realização de
testes estatísticos.
38
Os coeficientes de correlação de Pearson para a MSIS-29/BR e a idade são
de -0.06, -0.007 no teste e reteste para os aspectos físicos (p 0,550 e 0,942)
demonstrando que não há correlação entre idade e os aspectos físicos da MSIS-
29/BR e valores de -0.36, -0.23 para os aspectos psicológicos (p 0,000 e 0,019) e
apesar da significância do “p”, a correlação é baixa entre idade e os aspectos
psicológicos da MSIS-29/BR para teste e reteste.
A comparação dos dados psicológicos e físico da MSIS-29/BR e a forma da
doença foi apresentada apenas de forma descritiva, pois a maioria dos indivíduos
eram da forma RR e havia poucos PP e SP. Em relação aos aspectos físicos os
gráficos boxplot 7 e 8 de teste e reteste sugerem que o grupo RR apresenta uma
condição física melhor que os demais grupos (formas SP e PP), estes grupos
apresentaram caracteristicas semelhantes. Já em relação ao aspecto psicológico da
MSIS-29/BR: os gráficos boxplot 9 e 10 teste e reteste apresentaram que o grupo
PP apresenta uma condição psicológica melhor que os outros grupos, que por sua
vez apresentam um condição similar.
39
Gráfico 7- Boxplot da correlação da forma da doença e o aspecto físico da MSIS-29/BR teste.
Gráfico 8- Box plot da correlação da forma da doença e o aspecto físico da MSIS-29/BR reteste.
* paciente número cinco
40
Gráfico 9- Boxplot da correlação da forma da doença e o aspecto psicológico da MSIS-29/BR teste.
* paciente número cinco
Gráfico 10- Box plot da correlação da forma da doença e o aspecto psicológico da MSIS-29/BR reteste.
* paciente número cinco
o Pacientes números 34 e 65
______________________________________________________________________
5- DISCUSSÃO
42
A EM é uma doença de caráter progressivo que acomete adultos jovens,
trazendo em adição ao sofrimento individual e familiar grande sobrecarga econômica
à sociedade devido a perda da força de trabalho e ao seu curso prolongado com
elevado custo do tratamento, sendo que geralmente após 10 anos de início dos
sintomas 50% destes pacientes poderão estar inaptos para realizar suas atividades
profissionais e até mesmo domésticas, portanto a relevância do nosso estudo de
quantificar o impacto da doença na QV destes indivíduos (Moreira MA et al, 2000;
Consenso Expandido do BCTRIMS, 2002).
Concordamos com a literatura (McDonald WI et al, 2001; Consenso
Expandido do BCTRIMS, 2002; Polman CH et al, 2005; Luetic G, 2008), que hoje em
dia com os critérios diagnósticos melhor definidos devido aos avanços das técnicas
de imagem e do melhor entendimento da doença houve um crescimento no número
de diagnósticos e, portanto maior necessidade de medidas de avaliação da
incapacidade decorrentes da EM objetivando à reabilitação.
Tradicionalmente, a avaliação do tratamento do paciente tem se baseado
nas medidas de avaliação de morbidade e mortalidade; portanto o julgamento
médico orientava-se pela avaliação de parâmetros clínicos, laboratoriais e
radiológicos. Entretanto o reconhecimento da necessidade de monitoração e
avaliação do tratamento pelo ponto de vista do paciente fez surgir vários
instrumentos, criados com a finalidade de medir subjetivamente as condições de
bem-estar dos indivíduos (Ciconelli RM et al , 1999). Em nossa opinião, a MSIS-29 é
um instrumento que consegue avaliar o impacto da EM na QV pela ótica dos
43
próprios pacientes proporcionando informações á equipe de profissionais da saúde,
com mais fidedignidade colaborando para o direcionamento do tratamento.
O desenvolvimento de validação de instrumentos para avaliar a QV ou seus
componentes específicos tornou-se uma importante área de pesquisa médica,
todavia para demonstrar suas propriedades de medida, esses instrumentos devem
ser avaliados e reavaliados em diversas situações, ou seja, em diferentes centros de
pesquisa e por diversos pesquisadores em populações variadas (Ciconelli RM et al ,
1999) e o presente trabalho descreve a validade e a confiabilidade da MSIS-29/BR
para pacientes com EM do CATEM.
Os instrumentos de medidas não são capazes de dizer aos profissionais da
saúde o que devem fazer, mas demonstram se os pacientes são capazes de realizar
determinadas atividades e como se sentem quando as realizam (Ciconelli RM et al ,
1999) As aplicações repetidas destes instrumentos em um determinado espaço de
tempo podem definir melhora, manutenção ou piora do paciente em diferentes
aspectos, tanto físicos quanto emocionais, tornando-se úteis para determinadas
intervenções, sejam elas medicamentosas ou reabilitacionais.
É altamente desejável que pudéssemos medir a QV em pacientes com EM de
forma simples e confiável. Teoricamente, o uso de uma medida auto-relatada do
resultado do impacto da doença poderia ser um método simples e prático de
monitorar o impacto da EM. Instrumentos para avaliar a QV são valiosos no cuidado
rotineiro de pessoas com EM, pois podem facilitar a detecção dos aspectos da
doença que poderiam não ser reconhecido, ajuda profissionais da saúde a formarem
44
decisões em torno da particularidade do paciente e facilita a comunicação entre
terapeuta e paciente (Solari A, 2005). Através da aplicação da MSIS-29/BR em
nossa amostra, pudemos observar claramente a detecção de aspectos importantes
da doença e, além disto, percebermos que a comunicação através da escala
possibilitou a percepção dos anseios do paciente quanto a evolução das diversas
áreas da doença.
Mudanças na política de saúde têm identificado a importância da prática
clínica baseada em evidências e a necessidade de avaliar os resultados que são
importantes para o paciente. Estas mudanças são particularmente relevantes para a
EM, pois a efetividade do tratamento influencia no bem-estar do paciente e nos
gastos de fundos públicos, é essencial que estas avaliações sejam baseadas em
uma rigorosa medida cientifica (Hobart J et al, 2001). Concordamos com Hobart J et al
em 2001, pois quanto maior o bem-estar, ou seja, a QV do paciente, menor será os gastos
públicos, portanto, se faz necessário o uso contínuo de instrumentos padronizados em
centros públicos de referência para o tratamento da EM.
Para avaliar a QV na EM são utilizadas medidas genéricas como a SF-36,
que não são sensíveis para avaliar as particularidades desta patologia (Hobart J et
al, 2001; Riazi A et al, 2003). Também são utilizadas diversas escalas que se dizem
especificas para a EM, porém nenhuma foi desenvolvida com medidas psicométricas
rígidas com redução dos itens gerados, além do mais a grande parte destas escalas
foram geradas através da fusão de outras escalas genéricas com o adicional de
particularidades ocorridas na EM. Com isso necessitaria de uma escala específica
para EM mais curta, simples e sensível que complementaria instrumentos existentes
(Hobart J et al, 2004).
45
A escala SF-36 leva no mínimo 9 min para ser preenchida. É
particularmente útil em predizer o curso da doença. As desvantagens estatísticas
segundo estudos específicos incluem o efeito do limite inferior (chão) e superior
(teto) e uma sensibilidade relativamente baixa para as alterações da QV assim como
na SF-12, além do que para realização do escore é necessário o uso do software
disponível na internet tornando um pouco mais trabalhoso para o avaliador (Opara
JA, Jaracz K, Brola W, 2010). Vale a pena ressaltar, que este instrumento é um dos
mais utilizados na população brasileira em diversas patologias inclusive na EM.
Freeman JA, Hobart JC, Thompson AJ em 2000 e 2001 relatam que em
estudos clínicos de EM que utilizaram o SF-36 em uma população de pacientes com
uma estreita faixa grave da doença, a utilidade do instrumento foi reduzida devido a
significância dos efeitos de chão (função física, emocional e papel das limitações
físicas) ou teto (papel da dor, limitações emocionais). De acordo com critérios
aceitos, os efeitos de chão e teto, ocorrem quando mais de 20% dos entrevistados
designar sua resposta como o valor mais alto ou mais baixo na escala. Assim, os
instrumentos específicos da doença de QVRS são necessários para minimizar os
efeitos de chão e teto.
O NHP, no entanto segundo Oliveira MR e Orsini M em 2008, o instrumento
apresenta problemas com relação à validade clínica, pois a escala é simples e não
mede todos os domínios de QV. Além disso, o questionário discrimina pouco o
paciente, já que divide os indivíduos em apenas dois níveis de habilidades. Isso
indica que ele poderia ser mais útil quando aplicado em indivíduos mais debilitados.
46
Para sua aplicação em indivíduos mais habilitados funcionalmente, é recomendado
à revisão da escala e a inclusão de itens mais complexos. Portanto apesar de ser
um perfil simples de fácil utilização, é fundamental a associação deste questionário
com uma avaliação funcional e uma entrevista semi-estruturada, tornando as
informações coletadas mais úteis clinicamente (Oliveira MR, Orsini M, 2008).
A escala de EQ-5D permite que a avaliação de cinco áreas da saúde e
auto-estima no momento do estudo. Tempo de preenchimento é em média de 3 min.
Por causa dos três níveis avaliação, o sistema EQ-5D é um teste pouco sensível à
mudanças da QV, especialmente em pacientes com uma pontuação maior que 5 no
EDSS nos casos de pacientes com EM. Ele é destinado principalmente para a
gestão de saúde – Decisão sobre saúde (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010; Pinto
EB et al, 2011).
O SIP é um questionário que permite a avaliação de 12 áreas de
funcionamento no momento de estudo e (em contraste com SF-36 e EQ-5D) ela é
sensível às mudanças do paciente. As desvantagens de SIP incluem o seu
comprimento (136 itens) o que significa que o tempo de enchimento pode ser de até
30 minutos ou mais dependendo do grau de instrução do paciente (Bergner et al,
1981; Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
A LSQ é uma escala genérica que abrange várias dimensões para avaliar a
QV principalmente em indivíduos com câncer, de fácil aplicabilidade e escore de
simples resolução (Carlsson M e Hamrin E, 2002). Pouco difundida no Brasil, ainda
não passou pelo processo de adaptação transcultural e validação para a população
47
brasileira. Para a aplicação na população em EM seriam necessários mais estudos
para avaliar as características psicométricas do instrumento para esta doença e a
sensibilidade para avaliação da QV nesta população.
Devido ao número elevado de questões do WHOQoL, o tempo estimado
para a aplicação do questionário é de 60 a 90 minutos, podendo ser uma escala de
reduzida aplicabilidade prática na utilização diária.
Os resultados do processo de validação da WHOQoL-Bref, realizados nos
mesmos moldes do processo de validação da WHOQoL-100 no Brasil e nos demais
centros de pesquisa, apontaram um bom desempenho psicométrico com
características satisfatórias de consistência interna, validade e confiabilidade. Desta
forma, o modelo completo e abreviado da WHOQoL são alternativas úteis para
serem utilizadas em estudo que se propõe a avaliar a QV no Brasil, porém são
necessários mais estudos brasileiros para análise de correlações dos dados
psicométricos e sua aplicabilidade na população brasileira com EM, apesar de ser
uma escala válida, confiável e aplicável em estudos já realizados internacionalmente
(Oliveira MR, Orsini M, 2008).
Alguns autores acreditam que a avaliação objetiva da clínica e testes de
avaliação funcional são necessários para a avaliação da QV. As medidas objetivas
da clínica da EM utilizadas para a avaliação da eficácia das terapias incluem a
escala de Kurtzke “Expanded Disability Status Scale” (EDSS), a Multiple Sclerosis
Functional Composite (MSFC), a Ressonância Magnética (RM), os relatos de surtos
e remissões. Ainda prezam a utilização de escalas funcionais não específicas tais
48
como Índice de Barthel (BI), Medida de Independência Funcional (MIF/FIM). Apesar
de esses instrumentos fornecerem informações importantes a respeito da deficiência
clínica e atividade da doença em pacientes com EM, geralmente excluem vários
fatores importantes sobre a QVRS embora indiretamente ajudem a medir as facetas
da EM que muitas vezes afetam a QV (Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
Apesar da MSQoL-54 ser uma escala que abrange todos os pontos da QV,
a forma de soma dos escores é bem complexa e seu uso é quase que inviável já
que toda vez que utilizá-la deverá ser requerida a autorização aos autores. Em
nossa opinião, principalmente como pesquisadores, acreditamos que todas as vezes
que estudamos e fazemos novas descobertas, é de grande importância a divulgação
e a utilização dos benefícios destas pesquisas por todos aqueles que trabalham e
pesquisam e primam pelo bem estar dos pacientes sem a necessidade de pedir tal
autorização que muitas vezes não são nem se quer respondidas.
Bandari DS et al em 2010 descrevem que os efeitos estatísticos de chão e
teto podem limitar a utilidade do MSQoL-54. Em particular, os efeitos de fundo nas
escalas de funções físicas limitam a sua utilização na avaliação longitudinal da QV
relacionada a saúde para pacientes de EM que utilizam cadeira de rodas. Isto
porque a limitação funcional é avaliada pelo "sim ou não", minimizando a
sensibilidade da escala para pacientes gravemente incapacitados. Além disso, o
tempo para completar a MSQoL-54 pode representar uma barreira para a sua
utilização na prática clínica. Portanto, apesar de sua aceitação como um instrumento
de QV relacionada à saúde relativamente confiável e seu uso difundido, a MSQoL-
54 tem fraquezas notáveis.
49
A DEFU é um instrumento considerado válido e confiável para a avaliação
da QV em pacientes com EM, pois aborda fatores físicos, psicológicos e sociais
dentro dos sintomas comumente apresentados pelos portadores de EM (Mendes MF
et al, 2004). O tempo para o preenchimento do instrumento não é tão rápido por ser
composto por 59 questões, porém o mais trabalhoso é reverter o escore das
questões formuladas de forma negativa (de 0 a 4 para 4 a 0) no momento da
realização do cálculo do escore final.
O HAQUAMS também é um instrumento de fácil aplicabilidade e segundo
os autores alemães, é confiável, porém a amostra de pacientes em questão era
composta por indivíduos com baixo comprometimento físico sendo que os próprios
autores sugerem mais estudos incluindo pacientes com um maior nível de
incapacidade para confirmar a credibilidade das características psicométricas do
instrumento (Gold SM et al, 2001).
Devido extensão, o IQV requer muito boa cooperação do paciente,
dificultando a aplicação naqueles pacientes que já apresentam lentificação cognitiva
(Opara JA, Jaracz K, Brola W, 2010).
A MSQLI, por ser a aplicação de uma bateria de testes, ou seja, de 10
instrumentos, se o padrão dos instrumentos for os mais longos, o tempo mínimo de
administração é em média 45 minutos, usando as formas de curta duração de 5
escalas, este tempo é reduzido para 30 minutos mesmo assim o tempo é o principal
obstáculo para utilização na prática clínica, além do que nem todos os instrumentos
50
são específicos para a EM (Bandari DS et al, 2010). Para a utilização na população
brasileira é necessária a adaptação transcultural de todos os testes.
Segundo autores Simeoni MC et al em 2008, a MUSIQoL 31 é um
instrumento confiável para avaliação da QV na EM e de fácil aplicabilidade, porém
da mesma forma que a DEFU, é necessária a inversão dos escores das questões
negativas para obter o escore total.
Já no estudo de Bandari DS et al em 2010 que analisa os critérios
metodológicos de vários instrumentos de QV, o uso da MusiQoL 31 está atualmente
limitada pela falta de dados referentes à capacidade de resposta do instrumento em
comparação com outros pontos clínicos. No entanto, oferece uma vantagem sobre
outros instrumentos de QV em que as informações que fornecem baseiam-se no
ponto de vista e percepções do paciente. É mais curto do que os outros
instrumentos específicos de QV para EM e é bem aceito. O tempo médio necessário
para a realização do MusiQoL é de cerca de 10 minutos. O uso do MusiQoL em
estudos clínicos pode melhorar a nossa compreensão da sensibilidade deste
instrumento de QV relacionada a saúde específica da EM ao longo do tempo e sua
relação com o tratamento e cuidados.
A MSIS-29 é um novo instrumento de medida para a avaliação do impacto
físico e psicológico da EM, propositadamente desenvolvida para ser de fácil
aplicação e para o uso rotineiro em uma ampla gama de aplicações em EM. Ela
oferece a oportunidade para medir com rigor o impacto da EM e avaliar a eficácia do
tratamento do paciente. Existe um claro consenso perante a comunidade cientifica
51
sobre a necessidade da utilização de instrumentos de avaliação validados, para
caracterizar objetivamente os desfechos da EM nos pacientes (Hopkins A, Costain
D, 1990; Frater A, Costain D, 1992; Delmothe A, 1994; Jenkinson C, 1994).
No entanto, os instrumentos existentes para avaliar o impacto da EM, muitas
vezes apresentam algumas dificuldades em medir os resultados, por se tratar de
uma doença crônica, progressiva e incurável. Em primeiro lugar, os resultados que
são avaliados podem ser pouco relevantes aos pacientes no seu dia a dia (Harvey
P, 1996; Rous E et al, 1996). Em segundo lugar, é essencial para mostrar a relativa
eficácia das terapias novas e para avaliar o benefício das diferentes intervenções
(Ferner RE, 1996). Em terceiro lugar, as avaliações da eficácia do tratamento são
muitas vezes baseadas em resultados de estudos com um pequeno número de
pacientes e utilizam instrumentos de má qualidade (Hobart J et al, 2004).
Segundo seus criadores Thompson e Hobart em 2001, a MSIS-29 é o primeiro
instrumento validado para a avaliação do impacto físico e psicológico baseada nos
pacientes com EM, pois seus itens foram verdadeiramente desenvolvidos a partir de
pessoas com EM. A MSIS-29 pode ser utilizada em estudos transversais para
descrever o impacto da EM a partir da perspectiva do paciente, em estudos
longitudinais para acompanhar a história natural da EM e mais importante, em
ensaios clínicos para avaliar a eficácia terapêutica (Hobart JC et al, 2004)
Os resultados apresentados pela MSIS-29 podem ser fundamentais para uma
melhor compreensão do impacto da EM, seus resultados podem ser também
relacionados com outros indicadores de atividade da doença, como neuroimagem e
52
neurofisiologia (Ferner RE, 1996). A MSIS-29 foi desenvolvida para utilização tanto
em ensaios clínicos e prática baseada em evidências clínicas, para monitorar o
progresso de indivíduos com EM (Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr, 1988; Richards
RG, 1996).
Historicamente, a adaptação transcultural de instrumentos concebidos
originalmente em outros idiomas encerrava-se na simples tradução do original, ou
excepcionalmente, na comparação literal deste com versões retraduzidas (Moraes
CL, Hasselmann MH, Reichenheim ME, 2002). Recentemente, vários pesquisadores
em diferentes áreas temáticas têm indicado que a avaliação semântica deve ser
apenas um dos passos necessários ao processo de adaptação transcultural. Mesmo
com o avanço das reflexões a este respeito, ainda não existe consenso quanto a
melhor estratégia de adaptação, existindo diferentes abordagens teóricas
responsáveis pela diversidade de propostas metodológicas encontradas na literatura
(Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X 1998; Guillemin F, Bonbardier C e Beaton D
1993; Moraes CL; Hasselmann MH; Reichenheim ME, 2002).
Guillemin F, Bonbardier C e Beaton D em 1993, consideraram que, devido
ao crescente número de estudos multicêntricos e por ser a maioria dos questionários
criada em países de língua inglesa, há a necessidade de desenvolver medidas
delineadas especificamente para a utilização desses instrumentos em países cujo
idioma não seja o inglês, assim como para populações de imigrantes que adotam a
língua inglesa já que, em ambas as situações, diferenças culturais importantes
podem estar presentes.
53
Ciconelli 2003, falando a respeito de medidas de variáveis psicossociais,
afirma que existem duas alternativas para elas; desenvolver uma nova medida ou
modificar e adaptar aquela previamente validada em outra língua, baseando-se em
um processo de adaptação cultural. Quanto à primeira alternativa, a autora julga
fundamental que se avalie a real necessidade de se criar um novo instrumento caso
exista um anterior com a mesma proposta e de boa qualidade. Nesses casos, é
imprescindível que se faça uma avaliação rigorosa de sua tradução e adaptação
transcultural, bem como a avaliação de suas prioridades de medida após a sua
tradução, conforme proposto por Guillemin F, Bombardier C e Beaton D, desde
1993.
Esses mesmos autores (Guillemin F, Bombardier C e Beaton D, 1993),
após realizarem uma revisão sistemática da literatura, no período de 1966 e 1992, e
analisando os métodos de tradução e adaptação cultural existentes, propuseram um
conjunto de instruções padronizadas para a adaptação transcultural de instrumentos
de avaliação de qualidade de vida, as quais, desde então, têm sido adotadas em
vários estudos seja para variáveis psicossociais seja para variáveis clínicas.
Em 1999, Falcão DM fez uma reavaliação do processo de tradução e
adaptação cultural de instrumentos de medida e QV, propondo uma simplificação da
metodologia proposta por Guillemin F, Bombardier C e Beaton D em 1993,
principalmente relacionada à redução de número de especialistas para a tradução,
retrotradução e composição do comitê. Afirma que a complexidade de todas as
fases desse processo pode ser reduzida, uma vez que tanto a versão literal quanto a
adaptada não mostram diferenças significativas nos seus resultados, quando
54
aplicadas em um mesmo paciente. As diferenças, quando observadas, podem
decorrer mais da estrutura dos instrumentos que das alterações promovidas pelo
processo de adaptação transcultural.
Durante a aplicação do pré-teste os 10 participantes não apresentaram
dificuldade em compreender nenhuma das questões principalmente as questões de
número 5 e a 19, as quais o comitê sugeriu modificações. O comitê concluiu que na
questão de número 5, a adaptação para de deslocar-me em interiores para deslocar-
me em ambientes fechados seguido de exemplos entre parênteses (ex. dentro de
casa, restaurante, escritório etc...) seria fundamental para deixar mais clara a
questão. Da mesma forma, a adaptação da questão de número 19, dos exemplos
em parênteses de (ex: Sair de repente) para (ex: Pensar e agir em seguida)
demonstraria uma queixa recorrente destes pacientes na prática clínica devido a
lentificação do processamento das respostas pela desmielinização subcortical dos
pacientes com EM.
Mais recentemente, Beaton e cols em 2002, revisaram as recomendações
para a adaptação transcultural, propostas em 1993, objetivando ao alcance de
equivalência baseada em conteúdo, além de outras propriedades de medida como
consistência interna, validade e confiabilidade da versão traduzida para outros
países, línguas ou culturas. As etapas do processo de adaptação transcultural,
propostas por esses mesmos autores, e que nortearam o desenvolvimento deste
estudo.
55
De acordo com Instrument Review Criteria (SAC), a adaptação transcultural
de um instrumento exige a tradução para a língua desejada, que deve ser realizada
por duas pessoas experientes no idioma. O questionário pode ser comparado com
outro, que trate do mesmo assunto e que seja confiável e validado no país (Scientific
Advisory Committee, 2002). O presente trabalho cumpre as exigências de adaptação
transcultural do SAC. E após a tradução, mostrou linguagem simples e clara e
manteve-se equivalente ao original no que tange aos seus conceitos culturais.
A avaliação das propriedades de medida também constitui etapa
fundamental no processo de adaptação transcultural e busca a compatibilidade
entre a versão e instrumento original, no que tange a confiabilidade e validade.
Na proposta de Beaton D et al, 2002, esta fase está embutida no pré-teste.
Cada sociedade tem suas próprias crenças, atitudes, costumes,
comportamentos e hábitos sociais, estas características dão as pessoas uma
orientação de quem são, como devem comportar-se e o que devem ou não fazer.
Essas regras ou conceitos refletem a cultura de um país e também o diferencia de
outro (Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL, 1993; Ciconelli RM, 1999; Pavan K et al,
2007; Caiuby AVS et al, 2012; Marangoni BEM, 2012), por isso, quando propomos a
tradução de instrumento, este deve apresentar-se de forma simples e clara
mantendo os conceitos culturais.
A avaliação das propriedades de medida também constitui etapa fundamental
no processo de adaptação transcultural e busca a compatibilidade entre a MSIS-
29/BR e o instrumento original, MSIS-29, no que tange a confiabilidade e a validade.
56
A validade, por sua vez, está relacionada à extensão com a qual
determinado instrumento realiza ou não à medida que se propõe medir. Quando
um instrumento é válido, reflete verdadeiramente o conceito que deve medir
(Goulart F, Pereira LX, 2005), e através da análise estatística do presente
estudo, podemos afirmar que o instrumento em questão é válido e mede o que
propõe a medir.
A confiabilidade é definida como o grau de coerência e precisão com que
determinado instrumento mede o atributo que se está propondo a medir. Quanto
menor a variação produzida por um instru