Patologia PerianalNuno Campeão

Emanuel Carvalho Helena Gomes

Maria Miguel Carvalho

FISIOANATOMIA

Região anal

Histologia de transição anorrectal

Irrigação do canal anal

• Artéria rectal superior

ramo da mesentérica

inferior

• Artéria rectal média

ramo da ilíaca interna

• Artéria rectal inferior

artéria pudenda interna

• Veia rectal superior

sistema porta

• Veia média e inferior

circulação sistémica

Enervação do recto e ânus

Linfáticos do recto e ânus

Pavimento pélvico

Músculos Elevador do Ânus Puborrectal

Funções → Papel na continência Separa a cavidade pélvica do períneo Suporte das vísceras abdominais

Períneo Limites

Anterior – sínfise púbica Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis

e ramos do ísquio Lateralmente – tuberosidades isquiáticas Posteriormente – porção inferior do osso e

cóccix

Períneo Anatomia de superfície

Triângulo Urogenital Triângulo Anal

Espaços da região anal

Limites Comunicações Importância

clínica

Fossa isquioanal

•Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno

•Medialmente – canal anal

•Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo

•Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo

Espaço supra- elevador

Espaço interesfinctérico

DefecaçãoAcumular de fezes na ampola rectal

Rectilinização do recto

Relaxamento soalho pélvico

Contracção do puborrectal e esfíncteres

Sensibilidade canal anal

Retorno a ampola rectal

Evacuação

•Ondas peristálticas• Relaxamento dos esfíncteres• Contracção dos músculos do soalho pélvico• Posição• Manobra de Valsalva

PATOLOGIA

Patologia Perianal

Patologia do Pavimento Pélvico

Patologia benigna

IncontinênciaProlapso rectal

Defecação obstrutiva

HemorróidesFissuras e úlceras anais

Abcesso anorrectalFístula in ano

Doença PilonidalHidradenite supurativa

Infecções

Patologia Neoplásica Maligna

Incontinência

Perda ou perturbação da anatomia ou da fisiologia anorrectais normais

• Constante ou intermitente• Completa ou parcial

IncontinênciaEtiologia

Defeitos neurogénicos

Defeitos mecânicos

Trauma obstétrico - Extensão da laceração até ao recto- Infecção de uma episiotomia ou laceração da sua reparação- Trabalho de parto prolongado- Episiotomia na linha média- Múltiplos partos vaginaisTrauma cirúrgico

Trauma obstétricoSíndrome períneo prolapsadoDoenças sistémicas

IncontinênciaSintomas e Sinais

Urgência Vazamento Perda da sensação anal

Sinais físicos ânus patuloso perda focal da corrugação da borda anal achatamento e maceração do períneo descida exagerada do períneo com o esforço tónus diminuído do esfíncter pressões de compressão voluntária diminuídas

IncontinênciaExames auxiliares de diagnóstico

Manometria anorrectal define os limites da lesão dos esfíncteres

Ecografia endoanal avalia os defeitos dos esfíncteres anais

Estudos de latência do nervo pudendo definem a natureza da lesão através da medição do

intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção do esfíncter externo

Defecografia informa acerca do processo de esvaziamento

rectal

Incontinência

Diagnóstico diferencial

Tumores Impactação fecal Prolapso rectal Doença intestinal inflamatória do recto Proctite por radiação e fibrose

Incontinência

Tratamento médico- Medicação para abrandar o trânsito intestinal ou aumentara consistência das fezes- Exercícios do esfíncter- Supositórios ou clisteres diários

Tratamento cirúrgico- Correcção cirúrgica com uma reconstrução do

esfíncter sobreposto

Restabelecimento de um anel muscular

completo

Restauração da continência

Defecação obstruída

Causas:

Estenose anal Disfunção do assoalho pélvico – síndrome

puborrectal não relaxante Fixação rectal anormal Fibrose depois de operação anal → Causa

mais frequente

Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo rectalTempo de trânsito colónico normal

Dificuldade crescente e esforço na defecação

Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas

Distensão abdominal Obstipação Evacuação incompleta Necessidade de evacuar digitalmente o

conteúdo rectal Secreção de muco Rectorragias Tenesmo Canal anal estenótico Diafragma muscular pélvico doloroso

Sintomas e sinais:

Defecação obstruída

Defecação obstruída

Exames auxiliares de diagnóstico:

Na estenose anal não são necessários

No Síndrome Puborrectal não relaxante:

- defecografia- exame do trânsito cólico- manometria anorrectal- enema baritado- colonoscopia

Fissura Hemorróides externas

trombosadas Abcesso perirrectal Corpo estranho

Impactação fecal Tumor rectal/anal Síndrome do prolapso

perineal Síndrome puborrectal não

relaxante

Diagnóstico diferencial:

Defecação obstruída

Causas de dor anal Queixas sugestivas

de defecação obstruída

Tratamento clínico

Estenose anal branda: dilatação suave e agentes formadores de massa

Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retro-regulação

Tratamento cirúrgico

Estenose anal grave

Defecação obstruída

Fixação rectal anormal

Fundamentos de diagnóstico Mobilidade aumentada no recto Defecação alterada Manobras digitais para defecar

Considerações gerais Grupo de doenças nas quais a

inserção do recto no sacro foi alongada, possibilitando que o recto bloqueie o acto de defecação

Fixação rectal anormal

Sinais e sintomas: Plenitude rectal Urgência para defecar Sangramento rectal Secreção de muco Tenesmo

Exame digital revela massa

Fixação rectal anormal

Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma Doença Hemorroidária

Complicações: Progressão para prolapso

Tratamento: Clínico Cirúrgico

Prolapso Rectal Protusão circunferencial de toda

a espessura do recto através do ânus

Fisiopatologia início na região anterior do recto inferior ou na

junção rectossigmóide doentes apresentam história de:

- esforço à evacuação associado a obstipação refractária

- diarreia crónica disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em

repouso dificuldades de continência ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e

da musculatura pélvica durante a evacuação

Classificação

Incompleto prolapso apenas da mucosa rectal

Completo prolapso compreendendo todas as camadas do recto

Grau 1 prolapso oculto

Grau 2 prolapso até ao ânus mas que não o ultrapassa

Grau 3 protusão através do ânus ao longo de distância variável

Prolapso rectal

Tenesmo Tecido que protrude através do ânus Sensação de evacuação

incompleta Secreção de muco Vazamento Incontinência progressiva Diarreia Obstipação Dor Hemorragia Massa externa de tecido

prolapsado com anéis mucosos concêntricos

Tónus esfinctérico diminuído ao ausente

Prolapso rectalSintomas e sinais

Prolapso rectal

Exames auxiliares de diagnóstico manometria anorrectal exame de latência do nervo pudendo colonoscopia enema baritado defecografia

Diagnóstico diferencial doença hemorroidária

Tratamento Cirúrgico – via abdominal e peritoneal

Hemorróides

Considerações Gerais

Manifestação mais frequente daregião anal - 30% da população

“almofadas vasculares” fazem parte da anatomia normal da porção distal do recto e canal anal que protegem o canal contra o trauma da passagem das fezes

papel fisiológico importante na protecção da camada muscular do canal anal durante a defecação e na continência fina

HemorróidesHemorróides internas:Hemorróides internas:

Sangue vermelho vivo pelo rectoSecreção de mucoDesconforto ou plenitude rectal

Coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição

Hemorróides externas: Hemorróides externas: Dor perianal súbita e intensaMassa perianal

Complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada

HemorróidesPeríodos de congestão pélvica

(sedentarismo, obesidade, gravidez)

Obstipação

Maior esforço à defecação

dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação

alargamento das almofadas

hemorragia-rectorragia

tromboseprolapso• sangue vermelho vivo que pinga na sanita após a defecação

• não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo

• 12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro, nestas situações

Formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.

• Intermitente

• Permanente

Hemorróides internas

rectorragias (sangue vermelho vivo) secreção de muco pode haver desconforto anal

Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido

faz prolapso para dentro do canal anal originando:

Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens

Hemorróides internas Classificadas em 4 graus:

I- Sangram

II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea.

III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual.

IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.

Hemorróides externas

Dor perianal intensa (máx em 48h) Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e

púrpura

Sintomáticas quando há trombose

Hemorróides

Exames complementares

Anoscopia - exclusão de uma lesão sangramento a

montante (pólipo ou tumor) em caso de dor Enema de bário Colonoscopia Sigmoidoscopia Defecografia

Hemorróides

Hemorragia indolor Hemorragia dolorosa associado ao acto de

defecação - mais provável ser uma úlcera rectal ou fissura anal

Hemorragia e maceração

Diagnóstico diferencial

Hemorróides

Tratamento clínico

Higienodietética

Tratamento cirúrgico Escleroterapia Laqueação por faixa elástica Criocirurgia Fotocoagulaçao Hemorroidectomia

excisional

HemorróidesHemorróides

Tratamento clínicoHemorróides de grau I,II e III

Alterações nutricionais: maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e

vegetais abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas

enchidos e especiarias

Redução do sedentarismo e da obesidade

HemorróidesHemorróides

Tratamento cirúrgico

Escleroterapia Hemorróides de I e II grau que sangram

continuamenteLaqueação por faixa elástica Hemorróides de I, II e III grau

Hemorroidectomia excisional

Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e externas mistas não adequadas à laqueação por faixa elástica e hem. internas encarceradas que exigem intervenção urgente.

Fotocoagulação

Hemorróides de pequenas dimensões

CriocirurgiaCongelamento com N2 ou CO2 - necrose

Hemorróides

Úlcera e Fissura analFundamentos diagnóstico

Dor lacerante durante a defecação Sangue no papel ou nas fezes Dor ou espasmo perianal persistente

após a defecação Espasmo do esfíncter Ruptura da derme anal

Úlcera e Fissura anal

Considerações gerais

Fenda da derme anal – Fissura anal Fissura crónica – Úlcera anal Causa mais frequente de dor anal Ocorre geralmente na comissura posterior Provocada por traumatismo ou por estenose

anal Maioria aguda – curam em 4 semanas

Úlcera e Fissura anal

Sinais e sintomas

Dor durante e após defecação Espasmo do esfíncter anal Perdas de sangue vermelho vivo Obstipação

Ciclo de dor - relaxamento deficiente - nova lesão

Traumatismo

exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno

diminuição da irrigação sanguínea

isquemia e diminuição da cicatrização

maior fissura e dor

“medo de defecar” fezes mais duras e volumosas

fissura crónica

Fissura e Úlcera anal

Diagnóstico:

Visualização da fissura

Toque rectal – muito doloroso

Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória intestinal

Tratamento clínico

Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes) Fármacos analgésicos, anestésicos Relaxantes musculares

Tratamento experimental

Toxina butolínica Nitratos Bloqueadores dos canais de cálcio

Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas Esfincterotomia interna lateral

Úlcera anal

Úlcera analFissura crónica

Tríade de cronicidade: pequeno pólipo no extremo superior da fissura, pequena hemorróide sentinela no extremo inferior, fibras do esfíncter interno no leito da fissura, há mais de 6 semanas.

pólipo

Hemorróidesentinela

Abcesso e Fístula AnorrectalFundamentos do diagnóstico:

Dor anal intensa

Massa palpável, geralmente presente no exame perineal, ou rectal digital

Sépsis sistémica

Abcesso AnorrectalCanal anal 6 a 14 glândulas no plano entre

os esfíncteres interno e externo

Glândulas tornam-se infectadas quando uma cripta está ocluída por: Impacção de material vegetal/fecólitos Edema Trauma Processo inflamatório adjacente

drenam para dentro das

criptas na linha pectínea

projecções atravessam o esfíncter Interno

Abcesso Anorrectal

Abcesso Interesfinctérico Abcesso Perianal (o +comum) Abcesso Isquiorrectal Abcesso Supraelevador

Tipos de abcesso

qualquer um pode progredir

circunferencialmente de um lado para o outro

originando:Abcesso em ferradura

Abcesso Anorrectal

Sinais e Sintomas

Dor anal pulsátil intensa e contínua agravada com a locomoção, tosse e esforço para a defecação

Febre e retenção urinária (ocasionalmente)

Sépsis

Abcesso Anorrectal

Exame Físico massa palpável,dolorosa, detectável

por inspecção da área perianal ou por exame rectal, na maior parte dos casos com necessidade de anestesia

Exames auxiliares de diagnósticoNormalmente não necessários TAC e RM (apresentações atípicas e

complexas)

Abcesso Anorrectal Tratamento cirúrgico

drenagem logo que diagnosticados, maioria sob anestesia localAbcessos ≠s tratamentos ≠s

Abcessos interesfinctéricos requerem uma esfincterectomia que

pode comprometer continência do paciente

50% cura50% desenvolvem fístula anal

Fístula in AnoComposta por:

Orifício interno a nível do canal anal (o orifício primário de drenagem na glândula anal)

Trajectoatravés dos esfíncteres

Orifício externo(ou secundário; de drenagem para o exterior)

Secundárias a:- Abcessos- Trauma- Fissuras- Tuberculose

- Dça Crohn- Carcinoma- Radiação

Fístula in Ano

Inter-esfinctérica Trans-esfinctérica Supra-esfinctérica Extra-esfinctérica

Tipos de Fístulas (Classificação de Parks)

Fístula in Ano

Sinais e Sintomas

Dor anal intensa

Secreção sanguinolenta e purulenta pelos orifícios da fístula

Sépsis

Fístula in Ano Exame Físico

Trajecto de conexão firme subcutâneo frequentemente palpável

Só se pode considerar uma fístula quando se consegue identificar as aberturas interna e externa

Mas o orifício interno nem sempre é facilmente detectável

Fístula in AnoRegra de Goodsall

Fístulas com um orifício externo anterior ligam-se geralmente ao orifício interno por um caminho curto, recto.

Fístulas com orifício externo posteriormente, deslocam-se em curva, para a linha média posterior.

Fístula in Ano

Exames auxiliares de diagnóstico Raramente usados Peróxido de hidrogénio (melhora a

sensibilidade da ecografia) RM e RM com espiral endorrectal

Tratamento

Principal objectivo: erradicação da sépsis sem sacrificar a continência

Fístula in Ano

Fístula não constitui uma emergência médica, ao contrário do abcesso!

Abcesso anorrectal e fístulaDiagnósticos diferenciais:

- Dça Crohn- Dça pilonidal- Tuberculose- Actinomicose- Neoplasias- Trauma- Cirurgias prévias

Fístula Recto-Vaginal

Diagnóstico

Sensação de gases e fezes através da vagina

Continência alterada Trajecto geralmente visível ou

palpável

Fístula Recto-Vaginal

Considerações gerais

Lesão obstrética, doença de Crohn, diverticulite, radiação, trauma por corpo estranho, neoplasias

Classificadas em baixas, médias ou altas

Fístula Recto-Vaginal

Sinais e sintomas Abertura na vagina no exame físico Eliminação de gases e fezes pela

vagina

Exames Vaginografia

Fístula Recto-Vaginal

Complicações Higiene comprometida Incontinência

Tratamento Causa e localização da fístula

importante

Prurido Anal

Diagnóstico Prurido perianal grave,

frequentemente à noite Crónico: pele torna-se

esbranquiçada, coriácea e espessada

Prurido Anal

Considerações gerais Idiopático Oxiúros

Sinais e sintomas Prurido perianal intenso, que se

agrava à noite

Prurido Anal

Exames Fita de celofane (oxiúros) Raspagens perianais Biópsia (exclusão de malignidade)

Diagnóstico diferencial Hemorróides, fístulas, fissuras, tumores,

cirurgia e radioterapia, doenças dermatológicas primárias, superinfecções fúngicas, parasitárias e bacterianas, dermatite de contacto, doenças sistémicas

Prurido Anal

Complicações Escoriação, ulceração e infecção

secundária do períneo

Tratamento Identificação da causa Cuidados de higiene

Doença Pilonidal

Fundamentos diagnóstico

Abcesso recorrente crónico agudo ou trajecto de drenagem crónico na região sacro-coccigea ou perianal

Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta, pelo espesso, induração

Incidência maior em homens brancos, jovens (15-40 anos)

Etiologia desconhecida

Doença Pilonidal

Clínica semelhante à do abcesso

anorrectal com excepção de presença de pêlos grossos

dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta

Complicações quando não tratada pode

originar múltiplos seios de drenagem com abcesso recorrente crónico e raramente infecções necrotizantes da ferida ou degenerescência maligna

Doença Pilonidal

Diagnóstico diferencial Abcesso Fístula cripto-glandular do ânus Hidranite supurativa Furúnculo Actinomicose

Tratamento Cirúrgico – drenagem sob anestesia local Retirar tecido de granulação e pêlos Higiene perineal

Hidradenite Supurativa

Infecção das glândulas sudoríparas da pele

rompem e levam a fistulização

Na região perianal distingue-se porapresentar apenas orifícios externos, e nãointernos a nível do canal anal

Tratamento – cirúrgico por fistulotomia

Proctite e Anusite

Termos inespecíficos para graus variáveis de inflamação decorrentes de doenças inflamatórias

Agente ou evento etiológico determina os sintomas, sinais e controle apropriado

Proctite herpética

Causa infecção por Herpes simples do tipo 2

Sintomas e sinais Iniciais: dor anal e vesículas (3 a 7 dias

após contacto sexual) Tardios: ulcerações, corrimento,

hemorragia rectal e tenesmo

Diagnóstico Cultura viral da vesícula Biópsia da úlcera

Tratamento Antivírico

Proctite GonocócicaCausa

infecção por Neisseria gonorrhoeae

Sintomas Desde assintomática até defecação dolorosa Hemorragias Corrimento Escoriação perianal Fístulas

Diagnóstico Cultura microbiológica

Tratamento Antibioterapia

Sífilis anorrectal Causa

infecção por Treponema pallidum

Sintomas e sinais Úlcera perianal indurada e indolor (no local da inoculação) Proctite Pseudotumores Condilomas planos (sífilis secundária)

Diagnóstico Microscopia em campo escuro Testes serológicos

Tratamento Antibioterapia

Cancróide

Causa infecção por Haemophylus ducreyi

Sintomas e sinais Úlcera perianal mole e dolorosa, frequentemente

múltipla e hemorrágica Adenopatia inguinal

Diagnóstico Cultura de exsudado da lesão

Tratamento Antibioterapia

Condiloma acuminado

Causa infecção por Papilomavírus humano

Sintomas e sinais Verrugas anogenitais Prurido; Dor; Corrimento; Hemorragia; Odor fétido

Diagnóstico Anuscopia Proctossigmoidoscopia Culturas e exames serológicos

Tratamento Tópico com ácido dicloroacético nas lesões mínimas Excisão (para avaliação patológica) e

electrocoagulação Terapia com laser

Tumores da margem anal

Distalmente à linha pectínea Pavimentocelulares Geralmente queratinizantes Bem diferenciados

Tumores do canal anal

Não queratinizantes Mais agressivos

Carcinoma epidermóideCarcinoma de células basaisDoença de Bowen Doença de Paget

Carcinoma epidermóideMelanoma Adenocarcinoma

Tumores

Neoplasias malignas Representam 1-2% dos cancros do intestino grosso

Associado a irritação crónica causada por:

Fissuras/fístulas perianais Hemorróides crónicas Leucoplasia Traumatismo do coito anal Condiloma acuminado

Mulheres atingidas com mais frequência Homossexuais masculinos correm maior risco

Carcinoma Epidermóideda Margem AnalSintomas e sinais

Massas perianais grandes com bordos evertidos e ulceração central

Hemorragia Dor Corrimento Prurido Tenesmo

Diagnóstico Biópsia

Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal do recto Quimiorradioterapia

Carcinoma de Células BasaisSintomas e sinais

Hemorragias Prurido Dor Lesões superficiais e móveis com bordos

elevados e irregulares e ulceração central

Diagnóstico Biópsia

Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

Doença de Bowen

Sintomas e sinais Ardência peri-anal Prurido Dor Lesões escamosas, eritematosas e pigmentadas

Diagnóstico Biópsias múltiplas Papanicolau

Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

Doença de Paget

Sintomas e sinais Prurido anal intenso e intratável Rash eritematoso e eczematóide

Diagnóstico Biópsias múltiplas

Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal

Sintomas e sinais Massa Hemorragia Prurido

Diagnóstico Toque rectal Proctosigmoidoscopia Biópsia

Tratamento Excisão local ampla Quimiorradioterapia

Carcinoma Epidermóidedo Canal Anal

Melanoma

Sintomas e sinais Hemorragia Dor Massa

Diagnóstico Biópsia

Tratamento Excisão local Ressecção abdomino-perineal Ressecção radical

Adenocarcinoma

Sintomas e sinais Dor perianal Corrimento Frequentemente

apresentam abcessoou fístula-in-ano

Diagnóstico Biópsia

Tratamento Radioterapia + ressecção abdomino-

perineal

SEMIOLOGIA

Semiologia

História clínica

Exame físico

Sintomas frequentes:1. Rectorragia2. Dor ano-rectal3. Prurido anal4. Escorrências anais5. Tumefacção anal6. Alteração dos hábitos intestinais

Rectorragias Emissão de sangue vermelho pelo ânus

Tipo Duração Frequência Quantidade Relação com as fezes Queixas associadas

Causas mais frequentes

Hemorróides Pólipos Cancro Doença diverticular do cólon Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino Processos vasculares

Dor Anorrectal

Na EvacuaçãoContínua,

aumentando na evacuação

Sem relação com evacuação

Fissura analCriptite e papilite

Cancro anal

Trombose hemorroidária

AbcessoAnite

Prolapsos

Contínua Descontínua

Cancro anal avançado

Proctalgia fugazNevralgia analCoccigodinia

Semiologia – Dor Anorrectal

Prurido Anal

sensação e necessidade de coceira com intensidade variável

manifestação isolada ou associada a outras queixas

RectorragiaEscorrência anal Dor

Formas clínicas e etiológicas

Proctológicas Supurações perianais e anais Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites Ulcerações, fissuras Hemorróides, sobretudo prolapsadas Tumores benignos e malignos Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen Sequelas de pós-operatórios proctológicos

Alérgicas Alergias de contacto : tópicos, roupa interior

Infecciosas Microbiana Micótica

Prurido Anal

Formas clínicas e etiológicas

Locoregionais Ginecológicas: leucorreia por Candida,

Trichomonas Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia,

giardia); diarreia (fezes ácidas)

Sistémicas Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias

Sem causa Prurido essencial

Prurido Anal

Escorrências Anais

A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada.

A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidrosadenite supurativa.

Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência.

Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.

Semiologia

Dor ano-rectal essencial

Proctalgia fugaz Dor rectal profunda, tipo câimbra Surge na primeira metade da noite Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; Intensidade variável Pode demorar desde alguns segundos até meia hora

Nevralgia anal Dor anal mal definida Variável na intensidade, localização e irradiação; Sem horário determinado Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com

alterações psiquiátricas

SemiologiaDor ano-rectal essencial

Coccigodinia Representa a maioria dos casos das

algias proctológicas essenciais Dor referida ao ânus, recto ou períneo Agravada pelo toque ou pela mobilização

do cóccix Agravada com os movimentos, a posição

de sentado e, por vezes, com a defecação Tratamento muito difícil Mais frequente nas mulheres com mais

de 50 anos

Abordagem do doente Proctológico

Exame Físico

Exame Proctológico

Avaliar necessidade de: Colonoscopia total Técnicas radiológicas especiais Estudos funcionais

Exame proctológico

Inspecção

Palpação e toque ano-rectal

Anuscopia

Rectosigmoidoscopia

Posicionamento do doente

Inspecção Inspecção directa

12 horas para a comissura posterior 6 horas para a comissura anterior

Afastamento das nádegas Observação com esforço defecatório

avaliar descida do períneo despistar a presença de prolapsos

Anomalias mais comuns:. Supurações. Fissuras anais. Trombose hemorroidária;. Lesões tumorais;. Cicatrizes: . Períneo descido;. Hipotonicidade anal;. Prolapsos

Palpação e toque ano-rectal

1. Palpação da região peri-anal delimitar extensão de abcessos orientação dos trajectos fistulosos infiltração associada a lesões tumorais ou

dos bordos de lesões ulcerosas

2. Exame neurológico da região peri-anal

indispensável em doentes com incontinência ou prolapso.

. Pesquisa do reflexo anal

. Avaliação da sensibilidade peri-anal

Palpação e toque anorrectal3. Toque ano-rectal

Canal anal: depressões (correspondendo a criptites) da linha pectínea papilas hipertróficas da linha pectínea lesões tumorais e infiltrativas fissuras tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo

Recto: conteúdo da ampola rectal superfície mucosa lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural

do recto)

Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado parede pélvica lateral recesso recto-vesical orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero)

Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 90º em repouso) resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório presença de rectocelos

4. Inspecção da luva

Toque rectal

Exploração do doente proctológico

Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar:

Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular)

Pedículos hemorroidários: número de pedículos prolapsados quantificação do prolapso

Linha pectínea: lesões de criptopapilite papilas hipertróficas

Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn neoplasia maligna

Anuscópio

Exame anuscópico

Exploração do doente proctológicoRectosigmoidoscopia rígida O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de

20-25 cm de comprimento

A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto

O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia

A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto.

A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.

Exploração do doente proctológico

Rectosigmoidoscopia rígida

↓Precauções:

- Insuflar o mínimo de ar possível

- Nunca avançar contra resistência- Parar quando o doente refere dor intensa

Complicações:- São raras, mas pode haver perfuração ou

hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)

Exploração do doente proctológicoRectosigmoidoscopia rígida

↓Anomalias que se podem encontrar:

Sangue ou pús no recto, com mucosa normal

Alterações difusas da mucosa

Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn;

Dilatação do recto

Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).

Outros exames complementares de diagnóstico Radiológicos

Raio X TAC

Outros exames complementares de diagnóstico Microbiológicos

exame de fezes raspados de pele perianal esfregaço rectal para gonorreia

Histologia

Manometria, electromiografia esfinctérica, defecografia

Casos Clínicos

Caso Clínico 1

História Clínica Homem 44 anos vai ao S.U. Com

queixa de dor perianal, não se consegue sentar, tem cólicas intestinais, arrepios e febre

Exame Físico Massa quente, avermelhada, mole

e flutuante (não apresentava aderências) entre o ânus e tuberosidade isquiática

Caso Clínico 1

Diagnóstico Abcesso isquiorectal

Tratamento Exame sob anestesia com incisão e

drenagem para excluir a hipótese de cancro

Caso Clínico 2

História Clínica Homem de 62 anos, com queixa de

desconforto perianal, refere resíduos fecais na roupa interior. 4 meses antes tinha drenado cirurgicamente um abcesso perirrectal.

Exame Físico Abertura na pele perianal, sendo palpável

uma formação fibrosa em cordão desde a abertura até ao canal anal. Conteúdo purulento acastanhado é expelido pelo orifício

Caso Clínico 2

Diagnóstico Fístula in ano

Tratamento Importante excluir cancro por

proctosigmoidoscopia (porque tumores necróticos podem drenar)

Cirurgia: fistulotomia electiva

FIM