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Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
PLANEAMENTO DE INVESTIGAÇÃO EM CIRURGIA DE
EPILEPSIA, ILUSTRADO COM TRÊS CASOS CLÍNICOS
Joana Magna Oliveira Relva
Orientador:
Prof. Doutor José Manuel Lopes Lima
Porto, 16 de Junho de 2011
ARTIGO DE REVISÃO
Planeamento de Investigação em Cirurgia de Epilepsia, ilustrado com três casos clínicos
Presurgical Evaluation in Epilepsy Surgery, illustrated with three clinical cases
Joana Magna Oliveira Relva – ICBAS-UP
zipname@hotmail.com
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 2
Resumo
Cerca de um terço dos doentes com epilepsia focal experienciam crises apesar
do tratamento médico adequado. A Liga Internacional contra a Epilepsia reformulou
recentemente a definição de epilepsia fármaco-resistente para possibilitar a identificação
precoce de doentes que provavelmente não obterão tratamento eficaz apenas com a
terapêutica medicamentosa. Nestes doentes, uma cirurgia de epilepsia bem sucedida
aumenta a esperança de vida e a qualidade de vida, reduzindo custos de saúde devido a
menos internamentos hospitalares, situações de urgência e uso de fármacos
antiepilépticos. A eficácia e a segurança da cirurgia de epilepsia tem vindo a ser
estabelecida por numerosos estudos realizados ao longo de várias décadas.
O objectivo da cirurgia de epilepsia é a completa ressecção ou desconexão da
zona epileptogénica, que é definida como a área indispensável para a geração das crises.
Este objectivo deverá ser alcançado com a preservação do córtex eloquente. Os
epileptologistas usam uma variedade de ferramentas diagnósticas, tais como a análise da
semiologia das crises, estudos electrofisiológicos (não invasivos e invasivos),
neuroimagem anatómica e neuroimagem funcional para definir a localização e os
limites da zona epileptogénica. Estes métodos de diagnóstico definem áreas corticais
diferentes (área sintomatogénica, área irritativa, área de início das crises, área deficitária
e área lesional) que ajudam a inferir indirectamente a zona epileptogénica.
Esta revisão pretende descrever cada um desses métodos diagnósticos, assim
como demonstrar a sua utilidade e lugar no planeamento de investigação da cirurgia de
epilepsia, ilustrando com três casos clínicos.
Palavras-chave: epilepsia fármaco-resistente, cirurgia de epilepsia, avaliação pré-
cirúrgica, semiologia das crises, EEG, RM, PET, SPECT.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 3
Abstract
About one third of patients with focal epilepsy experience seizures despite
adequate medical treatment. The International League Against Epilepsy recently issued
a definition of drug-resistant epilepsy for early identification of patients who are
unlikely to be treated successfully with medical therapy alone. In these patients,
successful epilepsy surgery improves life expectancy and health-related quality of life,
while reducing health care costs as a result of reduced hospital admissions, urgency
cases, and use of antiepileptic drugs. The effectiveness of epilepsy surgery and low
incidence of surgical complications have been established by numerous studies over
several decades.
The objective of epilepsy surgery is the complete resection or complete
disconnection of the epileptogenic zone, which is defined as the area of cortex
indispensable for the generation of clinical seizures. This aim is to be achieved with
preservation of the eloquent cortex. Epileptologists use a variety of diagnostic tools,
such as analysis of seizure semiology, electrophysiological recordings, functional
testing and neuroimaging techniques to define the location and boundaries of the
epileptogenic zone. These diagnostic methods define different cortical zones
(symtomatogenic zone, irritative zone, ictal onset zone, functional deficit zone and the
epileptogenic lesion), which help to define indirectly the epileptogenic zone.
This review aims to describe each of these diagnostic methods, their usefulness
and placement in the presurgical evaluation of epilepsy surgery, illustrated with three
clinical cases.
Keywords: drug-resistant epilepsy, epilepsy surgery, presurgical evaluation, seizures
semiology, EEG, MRI, PET, SPECT
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 4
Introdução
Uma crise epiléptica é um evento paroxístico e transitório provocado por
descargas anormais, excessivas e hipersíncronas de neurónios corticais. Os sinais e os
sintomas das crises dependem do local das descargas no córtex e da sua extensão e
padrão da propagação no cérebro.1,2,3
É importante diferenciar o termo crise epiléptica de epilepsia. A epilepsia é
definida como uma perturbação cerebral caracterizada por uma predisposição
persistente para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas,
cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.1,3 Tradicionalmente, o diagnóstico de
epilepsia requer a ocorrência de pelo menos 2 crises epilépticas não provocadas com 24
horas de diferença.1 As crises epilépticas são consideradas não provocadas quando
nenhuma causa é identificada ou se ocorre no período superior a uma semana a seguir a
um evento agudo (p.e. traumatismo craniano e acidente vascular cerebral).4
A incidência da epilepsia é de cerca de 40 a 70 por 100.000/ano em países
industrializados, e estima-se a sua prevalência em 5 a 10 pessoas por 1.000 habitantes.2,5
A determinação do tipo de crise que ocorreu é fundamental para organizar a
abordagem diagnóstica sobre etiologias específicas, seleccionar o tratamento apropriado
e fornecer informações potencialmente vitais acerca do prognóstico.2 Em 1981, a Liga
Internacional contra a Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy)
desenvolveu uma classificação internacional de crises epilépticas que divide as crises
em duas classes principais: crises parciais e crises generalizadas, baseada nas
manifestações clínicas das crises epilépticas e nos seus achados
electroencefalográficos.2,3 Crises parciais são aquelas em que a actividade epiléptica
confina-se a áreas restritas do córtex cerebral, enquanto que crises generalizadas
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 5
envolvem simultaneamente regiões difusas do cérebro.2,3 Algumas crises são difíceis de
colocar numa única classe e são consideradas crises não-classificadas.1
As crises parciais podem ser simples, complexas ou com generalização
secundária e as crises primariamente generalizadas podem ser classificadas em:
ausência, tónico-clonicas, tónicas, atónicas/astáticas e mioclónicas.
O objectivo do tratamento da epilepsia é atingir um estado de ausência de crises
e efeitos adversos.1,6 Este objectivo é cumprido em mais de 60% dos doentes que
necessitam tratamento médico com anticonvulsivantes.1 No entanto, 15 a 40% dos
doentes têm efeitos laterais e/ou crises que são refractárias à terapêutica médica.1,6,7 A
ILAE propôs a seguinte definição para a epilepsia fármaco-resistente: falha nos ensaios
adequados de dois fármacos antiepilépticos bem tolerados, apropriadamente escolhidos
e com esquema terapêutico correcto (tanto em monoterapia como em tratamento
combinado) em obter a cessação das crises.8 Nesses doentes, a cirurgia deve tornar-se
uma escolha para o tratamento. Infelizmente, muitos doentes não são candidatos para
cirurgia porque as suas crises podem não ser bem localizadas, são multifocais no início
ou podem originar-se numa região do córtex eloquente como as áreas motoras e da
linguagem. Para além disso, doentes cujas crises são generalizadas desde o inicio não
são candidatas para a cirurgia ressectiva.2,6 Para estes doentes, outras opções de
tratamento devem ser consideradas, tais como a estimulação do nervo vago, dieta
cetogénea, radiocirurgia estereotáxica, biofeedback através do electroencefalograma
(EEG), e estimulação cerebral profunda.2,6,9
No entanto, a cirurgia de epilepsia tem sido extensivamente avaliada em estudos
e demonstrada a sua segurança e eficácia no tratamento da epilepsia medicamente
refractária nos candidatos apropriados para a cirurgia.7,10 Para tal, uma avaliação pré-
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 6
cirúrgica minuciosa é importante e esta tem como objectivo identificar a base funcional
e estrutural do distúrbio epiléptico do doente.2
Assim, a escolha correcta do planeamento de investigação pré-cirúrgica torna-se
fulcral na selecção dos candidatos adequados à cirurgia de ressecção.
Com este trabalho, pretende identificar-se quais os elementos essenciais na
avaliação pré-cirúrgica através de uma revisão bibliográfica e da ilustração de três casos
clínicos de doentes submetidos ao referido tipo de cirurgia.
Planeamento pré-cirúrgico:
Quando se considera realizar uma cirurgia de epilepsia, o planeamento pré-
cirúrgico é efectuado de forma a definir as diferentes áreas do cérebro que, ou geram as
crises, ou estão envolvidas na actividade epileptiforme ictal e interictal.11 Lüders propôs
um conceito teórico que distingue seis áreas cerebrais – tabela I.11-15 O principal
objectivo da avaliação pré-cirúrgica é a identificação da zona epileptogénica, já que esta
é a área do córtex essencial para a geração de crises, cuja completa ressecção ou
desconexão torna o doente livre de crises.14-17
Apesar da ressecção completa da zona epileptogénica ser de grande importância,
esse objectivo é limitado por uma grande restrição: a “poupança” do córtex eloquente de
modo a evitar défices novos e inaceitáveis para o doente. O córtex eloquente é o córtex
relacionado com a reprodutibilidade de uma dada função. Os métodos comummente
usados para detectar tais funções incluem os testes neuropsicológicos, MEG, RMf, e,
em menor extensão, PET, teste Wada, a estimulação eléctrica do córtex e potenciais
evocados.14,15 Uma possível perda de função como consequência da cirurgia de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 7
epilepsia deve ser pelo menos previsível e discutida com o doente antes do
procedimento.
Como não é possível avaliar a zona epileptogénica directamente, infere-se a sua
localização indirectamente ao definir as outras áreas cerebrais descritas na tabela I.
Tabela I – Definição das áreas cerebrais anormais.11-15
Área irritativa Área do córtex que produz descargas epileptiformes interictais
EEG interictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG interictal, MEG ou RMf
Área de início das crises Área do córtex onde as crises se originam – gera as descargas iniciais (incluindo áreas de propagação precoce, sob algumas circunstâncias)
EEG ictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG ictal e SPECT ictal
Área lesional Anormalidade estrutural do cérebro responsável pela geração de crises (lesão radiográfica)
RM e TAC
Área sintomatogénica Porção do cérebro que, quando activada por uma descarga epileptiforme, produz a sintomatologia inicial (de uma aura ou de uma crise)
Anamnese e vídeo EEG.
Área deficitária Área cortical com anormalidades funcionais; corresponde a défices neuropsicológicos ou neurológicos interictais
Exame neurológico, testes neuropsicológicos, EEG, PET, SPECT interictal
Zona epileptogénica Área do cérebro que é indispensável e suficiente para iniciar as crises e cuja sua remoção ou desconexão é necessária para a abolição das crises
Conceito teórico
EEG – Electroencefalografia; MEG – Magnetoencefalografia; RMf – Ressonância Magnética funcional; SPECT - Tomografia de Emissão de Fotão Único; TAC – Tomografia Computorizada; PET – Tomografia por Emissão de Positrões.
Assim, a definição precisa da zona epileptogénica depende das sensibilidades e
especificidades dos métodos diagnósticos disponíveis.15
Podem dividir-se esses métodos em duas fases: fase I, que corresponde a uma
avaliação pré-cirúrgica não-invasiva; e fase II, a uma avaliação invasiva.11,19 Na tabela
II encontram-se enumerados os métodos de diagnóstico, divididos por essas duas fases.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 8
Tabela II – Avaliação pré-cirúrgica da cirurgia de epilepsia.11,19
Fase I: não invasivas Fase II: invasivas
A
1. Anamnese detalhada 1. Angiograma das carótidas bilateral e Teste de Amital (amobarbital) sódico intraarterial (testes de Wada global ou superselectivo)
2. Exame neurológico 2. Eléctrodos profundos, subdurais e/ou epidurais com monitorização por vídeo EEG da actividade interictal e ictal
3.RM 3. Mapeamento funcional com eléctrodos subdurais.
4.Monitorização por EEG interictal (e revisão de EEGs anteriores)
B
1.Monitorização por video EEG ictal 2.Testes neuropsicológicos e avaliação psiquiátrica 3.PET interictal 4.SPECT ictal/ interictal/ SISCOM
5.RM funcional
A fase I faz a triagem de doentes candidatos à cirurgia. Se o foco (zona)
epileptogénico puder ser identificado durante esta primeira fase, é recomendável que se
encaminhe o doente directamente para a cirurgia de epilepsia. Em alguns doentes, no
entanto, a fase I não localiza precisamente a zona epileptogénica e uma avaliação
invasiva adicional (Fase II) torna-se obrigatória. No final da fase II, uma decisão final
pode ser tomada se o doente sofre de uma epilepsia cirurgicamente tratável e se a
realização de uma cirurgia for viável.11,19
Em seguida, apresenta-se a descrição de cada uma dessas técnicas diagnósticas
e a sua utilidade no planeamento pré-cirúrgico da cirurgia de epilepsia.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 9
Avaliações não invasivas:
História clínica e Semiologia das crises
Uma anamnese detalhada é o ponto de partida e serve como orientação para
descobrir que outros estudos serão necessários. Muitos sintomas que ocorrem durante os
períodos ictais e interictais proporcionam valor lateralizador e localizador que pode
ajudar a identificar o hemisfério ou lobo em que a crise se origina. Assim, detalhes em
relação à semiologia da aura e da crise e a sequência de eventos durante a crise devem
ser inquiridos (tanto ao doente como aos familiares) e, mais tarde, comparados com as
crises gravadas durante a monitorização por vídeo EEG.14-17,20
Alguns sintomas e sinais com valor lateralizador incluem versão da cabeça e dos
olhos, posição distónica da mão, figura de “4”, movimentos tónicos unilaterais,
indicando contralateralidade; limpar o nariz pós-ictal, piscar do olho unilateral, fim
assimétrico da fase clónica (extremidade superior), piloerecção unilateral, automatismos
unilaterais, sugerindo a ipsilateralidade; automatismo com consciência preservada,
discurso ictal, o acto de cuspir e vomitar ictal, urgência urinária ictal, tossir pós-ictal,
apontando para o lado não-dominante; e afasia pós-ictal para o lado dominante.21 No
entanto, a semiologia apenas reflecte a área sintomatogénica e, portanto, só pode
fornecer informação indirecta acerca da área de início das crises ou da zona
epileptogénica, já que a actividade epiléptica se pode ter propagado de uma área cortical
“silenciosa” para uma área cortical diferente que realmente produz os sintomas.14,17,22 O
ênfase deve ser aplicado nos sintomas iniciais das crises porque eles indicam uma área
sintomatogénica restrita, e provavelmente perto do início das crises.14,23
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 10
Questões acerca da história de nascimento, convulsões febris, traumatismos
cranianos, infecções do Sistema Nervoso Central (SNC) e outras causas possíveis de
crises devem ser colocadas. Medicações usadas e os seus efeitos laterais devem ser
revistos. A história familiar de distúrbios epilépticos e neurológicos também deve ser
questionada, e pode ajudar a identificar uma síndrome específica (como a epilepsia do
lobo frontal nocturna autossómica dominante ou epilepsia do lobo temporal ou a forma
frustre da esclerose tuberosa).17,24-26
Métodos de Imagem estrutural (RM e TAC)
A tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) são
usadas para detectar e caracterizar anormalidades cerebrais estruturais. No entanto,
algumas dessas anormalidades podem não estar relacionadas com as crises epilépticas.
Por esta razão, mesmo quando se visualiza uma lesão na RM, ainda se tem que usar
outros métodos para verificar (usualmente por vídeo-EEG ou semiologia da crise) que a
lesão radiográfica é de facto responsável pelas crises do doente.11,15,27
O papel da TAC na avaliação pré-cirúrgica é muito limitado devido à
sensibilidade e especificidade superior da RM para a maior parte dos substratos
patológicos encontrados nos doentes com epilepsia medicamente refractária. No
entanto, a TAC costumava ser superior à RM em demonstrar calcificações em certas
patologias, como nos oligodendrogliomas ou esclerose tuberosa. Além do mais, alguns
doentes possíveis candidatos à cirurgia têm contra-indicações para a RM (ex.:
pacemaker cardíaco). Neste doentes, a TAC pode ser útil ao demonstrar a patologia
cerebral grosseira.28
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 11
Pelas razões descritas anteriormente, a RM é o método de imagem fulcral na
avaliação pré-cirúrgica nos doentes com epilepsia.28
A ILAE recomenda a RM para todos os doentes, excepto se o doente sofrer de
uma epilepsia idiopática, generalizada, sem nenhuma dúvida razoável, baseado na
história clínica, semiologia das crises, exame físico e neurológico e EEG.29
Usualmente, a RM de alta resolução é realizada de acordo com um protocolo de
epilepsia especial.11,29,30 Os elementos chave do protocolo de RM incluem as sequências
que fornecem contraste T1 e T2 em três dimensões, com cortes o mais finos possível.
Cortes MP-RAGE coronais de 1-2 mm (que fornecem contraste T1) são tipicamente
usados para avaliar o lobo temporal, enquanto que são efectuados cortes axiais quando
se suspeita de epilepsia extratemporal. As sequências de gradiente eco são usadas para
demonstrar calcificações, em particular no contexto de angiomas cavernosos. O uso de
gadolínio está indicado se se suspeitar de um tumor ou uma lesão inflamatória. Na
última década, esta técnica levou ao reconhecimento de lesões menores, até mesmo
lesões epileptogénicas minúsculas. Assim, para além dos tumores e malformações
vasculares que são mais comummente diagnosticadas hoje em dia (ex.: malformações
cavernosas e arteriovenosas), anormalidades muito pequenas devido a distúrbios de
migração (displasia cortical, polimicrogiria, hamartoma, etc.) podem ser
detectadas.11,28,31
No entanto, em aproximadamente 20% dos doentes, as técnicas mais modernas
de RM falham em detectar qualquer lesão. Apesar destes candidatos à cirurgia estarem
entre os doentes mais difíceis de tratar, tem sido demonstrado que a cirurgia de epilepsia
pode fornecer um bom resultado de controlo das crises também nesses casos.32
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 12
Novas técnicas de RM tais como RM de sequência de recuperação-inversão com
atenuação do líquor (fluid attenuated inversion recovery – FLAIR) e RM de difusão e
perfusão podem ajudar ainda mais a localizar a origem da crise.33 A RM FLAIR produz
imagens em que as lesões parenquimatosas têm um sinal alto e o líquor tem um sinal
baixo. Sendo assim, as imagens obtidas com FLAIR facilitam a identificação da
esclerose e lesões hipocampais mas não heterotopias.34,35 As imagens ponderadas por
difusão foram implementadas inicialmente para a identificação de enfartes cerebrais
agudos mas foi reportado também sensibilidade suficiente para a detecção dos focos
epileptogénicos.36 Apesar das RM de perfusão e difusão se terem mostrado muito
sensíveis, o seu uso para o planeamento pré-cirúrgico não está bem estabelecido.
Electroencefalografia de superfície (EEG) e monitorização por vídeo-EEG
O EEG de superfície tanto com o doente acordado como a dormir, e com
monitorização simultaneamente de vídeo das crises é uma das avaliações mais
importantes na fase I.11 A monitorização de vídeo EEG possibilita não só a observação
adequada das crises, mas também dos EEGs gravados simultaneamente, o que permite
tirar conclusões de modo a esboçar uma possível origem das crises (lateralização e
localização).11,15,37
Vários estudos mostraram que a incidência repetida de potenciais epileptiformes
interictais na mesma região cerebral nos múltiplos EEGs correlaciona-se muito bem
com a origem das descargas ictais.15 Assim, descargas epileptiformes interictais podem
ser gravadas em 50% dos doentes durante um EEG de vigília de rotina.15,38-40 Na
epilepsia de lobo temporal, a precisão de diagnóstico pode mesmo aumentar até 90% ao
gravar um EEG durante o sono.15,41
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 13
Deve ser dada particular atenção para a localização constante ou variável das
pontas interictais, a possibilidade que a sua topografia esteja envolvida com o tempo e a
sua origem unilateral, lateral (assíncrona ou não) ou multifocal. Além disso, o tipo de
anormalidades interictais, especialmente os casos criptogénicos, podem ser
particularmente informativos ao sugerirem fortemente a possibilidade de uma lesão
cerebral subjacente.16
Com os eléctrodos superficiais consegue obter-se também uma ampla cobertura
da superfície cerebral. No entanto, o EEG do couro cabeludo tem uma sensibilidade
relativamente baixa para a detecção do inicio das crises porque a superfície dos
eléctrodos está localizada a uma distância relativamente grande do córtex e são
separados do cérebro por uma série de barreiras (couro cabeludo, osso, dura mater) que
interferem significantemente na transmissão de sinais eléctricos, especialmente após
uma craniotomia prévia. Usualmente, as pós-descargas geradas localmente na zona de
início das crises são demasiado pequenas para serem detectadas pelos eléctrodos no
couro cabeludo e, assim, esses eléctrodos são capazes apenas de detectar a descarga
convulsiva depois de já se ter propagado consideravelmente.15,42,43
A avaliação por video-EEG identifica as anormalidades ictais e interictais,
correlaciona o comportamento clínico com os achados electrográficos e auxilia no
reconhecimento de efeitos incapacitantes e prejudiciais potenciais dos comportamentos
ictais e pós-ictais, como as arritmias cardíacas induzidas pelas crises.14,17
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 14
Magnetoencefalografia (MEG)
A MEG mede os campos magnéticos extracranianos perpendiculares à direcção
das correntes eléctricas intracelulares nas células piramidais corticais activas.
Consequentemente, a MEG é particularmente sensível a correntes que fluem
tangencialmente ao couro cabeludo, que correspondem a activações dos sulcos, sendo
incapaz de detectar descargas das superfícies girais. Neste aspecto, o EEG consegue
fornecer uma maior representação global da actividade neuronal cortical.44-52
Stefan et al. conduziram uma revisão retrospectiva da avaliação pré-cirúrgica em
104 doentes com epilepsia de modo a registar a contribuição da MEG em relação a
outros métodos.53 Os resultados da MEG foram “confirmatórios” aproximadamente em
metade dos casos (54%), “adicionais” em 24%, “informações adicionais afectando a
tomada de decisão em estratégia cirúrgica” em 10% e raramente contraditórios (2%).
Apesar deste estudo ser retrospectivo e as diferenças entre “adicionais” e “informações
adicionais afectando a tomada de decisão em estratégia cirúrgica” não terem sido
claramente definidas, este estudo sugere que a MEG pode ter um papel importante na
estimação da zona epileptogénica e na tomada de decisão cirúrgica quando adicionada
às informações recolhidas por outras modalidades como RM, vídeo-EEG e PET. Por
outro lado, este estudo mostra que em mais de metade dos doentes que passam pela
avaliação pré-cirúrgica, a MEG não acrescenta nada.44,54 Um outro estudo, de Smith et
al., obteve resultados idênticos.55 Nesse mesmo estudo, a MEG foi mais eficaz em
localizar zonas epileptogénicas que envolvem a convexidade cerebral do que as que
envolvem as estruturas profundas. Outros estudos tiveram resultados semelhantes, em
particular nas epilepsias extratemporais.11,46,56-58
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 15
No entanto, esta insensibilidade relativa no que diz respeito à origem profunda
pode facilitar a tarefa da localização dessa origem. Em contraste, o sinal de EEG contém
uma convolução de ambas as origens proximal e distal, o que cria uma maior
dificuldade para a analisar a localização dessa origem. Assim, a MEG ainda pode ter a
particular vantagem de permitir uma localização mais precisa das origens epileptiformes
neocorticais.44,46
Os detectores da MEG precisam de ser arrefecidos com hélio líquido e apenas
doentes calmos, cooperantes e em repouso é que podem ser estudados. Então, é
impossível registar crises rotineiramente, o que restringe o uso do MEG na definição da
área irritativa.15
No entanto, ao contrário do EEG, os sinais do MEG não são sujeitos a distorção
pela dura, crânio ou couro cabeludo e são independentes de referência, isto porque o
MEG mede campos magnéticos e não diferenças no potencial. Assim, a MEG pode ter
também vantagens especiais em doentes que efectuaram craniotomia prévia ou
neurocirurgias ressectivas.11,15,44-52
No caso de determinação da lesão epileptogénica, mesmo quando a localização
parece óbvia, a localização da origem através da MEG não só pode confirmar se a lesão
é epileptogénica mas também pode delinear qual o tecido à volta que é também
epileptogénico e importante de remover. A MEG também tem outro papel semelhante
no que diz respeito a lesões criptogénicas, ao revelar directamente a fonte de distúrbios
epileptiformes.46,47,50
Também foi demonstrado que a MEG é particularmente útil quando a crise está
relacionada com uma lesão estrutural focal como um carvernoma, ou com uma condição
especial que se apresente com défices neurológicos focais durante a crise, como o
síndrome de Landau-Kleffner (afasia epileptiforme na infância).17,45,50,53
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 16
A MEG pode ser também usada na investigação das funções corticais perto da
zona epileptogénica e isto é especialmente verdade quando combinado com outras
técnicas não invasivas, como a RMf.44,46,50
Com base nestas evidências todas, a Sociedade MEG Clínico Americana
(ACMEGS – American Clinical MEG Society) apoia o uso rotineiro da MEG nas
avaliações pré-cirúrgicas de epilepsia porque pode melhorar a avaliação não invasiva
que é mais barata e segura que os estudos invasivos, e porque pode aumentar o
rendimento dos estudos invasivos ao dirigir a colocação de eléctrodos em fita, grelha e
profundos. No geral, isto pode reduzir os custos e melhorar a precisão das avaliações,
tornando, assim, a cirurgia uma opção de tratamento mais atraente.59
Métodos de Imagem Nuclear (funcional)
O SPECT e o PET exploram a circunstância que um foco epileptogénico no
estado interictal recebe um suprimento sanguíneo menor (hipoperfusão no SPECT) e
também metaboliza menos glucose que o tecido cerebral normal (hipometabolismo no
PET). No estado ictal, o contrário ocorre, i.e., o foco epileptogénico recebe um maior
suprimento sanguíneo (hiperperfusão no SPECT) e metaboliza mais glucose
(hipermetabolismo no PET).11,46,60-63
Os marcadores mais comummente usados para ambos SPECTs interictal e ictal
são hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m (HMPAO-99mTc) e o
dimero de cisteinato etileno marcado com tecnécio-99m (ECD). No SPECT ictal, o
marcador é administrado intravenosamente no começo do início das crises
electroencefalográficas ou clínicas. É necessário um médico ou uma enfermeira para
injectar o marcador e uma vigilância por vídeo-EEG.64 Quanto mais precoce é o tempo
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 17
de injecção logo após o início da crise, mais sensíveis e confiáveis são os resultados do
SPECT ictal.17,65 Este exame continua a ser o único método de imagem que consegue
captar rotineiramente as crises clinicamente evidentes, independentemente dos
movimentos ictais do doente.17,66
A superioridade do SPECT ictal comparado com o SPECT interictal na
identificação da localização ou lateralização das crises epilépticas tem sido demonstrada
em vários estudos de doentes com epilepsia do lobo temporal (temporal lobe epilepsy –
TLE), indicando sensibilidades entre os 73 a 97% para o SPECT ictal e apenas 50%
para o SPECT interictal. Apesar de existirem poucos estudos sobre o papel do SPECT
na epilepsia extratemporal, os dados sugerem menor sensibilidade (66%) para o SPECT
ictal, quando comparado com os resultados encontrados na TLE.61,64-71
Reciprocamente, o SPECT ictal é uma ferramenta muito útil na avaliação pré-
cirúrgica.72 Na epilepsia do lobo mesiotemporal, a sua sensibilidade vai de 90 a
97%.73,74,75 Na epilepsia do lobo extratemporal, a precisão de localização do SPECT
ictal depende principalmente, tal como dito anteriormente, do atraso da injecção. A
sensibilidade foi de 81-90% em vários estudos.76-80
O valor localizador do SPECT pode ser optimizado pela análise digital das
examinações ictais e interictais, isto é, pela subtracção das imagens ictais e interictais,
coregistadas com os dados obtidos na RM (Subtracção Ictal do SPECT coregistado com
RM – SISCOM).65,81-86 Esta modalidade, que combina as informações das imagens
estruturais e funcionais, melhora a habilidade de detectar e definir a extensão das lesões
epileptogénicas e de localizar as regiões potencialmente epileptogénicas em doentes que
têm RM normal. É, também, útil nos doentes que têm displasia cortical focal
extensa.16,65,84,86 Adicionalmente, o valor preditivo notável do SISCOM relativamente
aos resultados cirúrgicos tem sido descrito, e pode ser de grande ajuda na tomada de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 18
decisão para a cirurgia de epilepsia: entre os doentes cujos achados do SISCOM ficaram
dentro das margens do tecido ressecado ou no hemisfério desconectado, 75% ficaram
livre de crises; naqueles em que os achados do SISCOM ficaram fora das margens da
cirurgia, 100% continuaram a ter crises.87
PET interictal e (raramente utilizado) ictal têm sido feitos principalmente com
[18F] Fluorodeoxiglicose e [11C] flumazenil.85,88-90 O marcador mais comummente
usado é o 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) que, tal como descrito anteriormente, a sua
acumulação cerebral reflecte o metabolismo da glicose. Comparações entre o FDG-PET
e o EEG invasivo têm demonstrado que as áreas hipometabólicas sobrepoêm-se
frequentemente com a região de início ictal.88,91-94
No entanto, as áreas de hipometabolismo são muitas vezes maiores que a zona
epileptogénica, e podem não predominar necessariamente sobre esta última.94 Existe
uma falta de consenso acerca das indicações clínicas do FDG-PET na avaliação pré-
cirúrgica dos doentes com epilepsia fármaco-resistente.95-98 Existe, no entanto, algum
consenso que a ausência de hipometabolismo interictal detectável ou a presença de
hipometabolismo cortical contralateral à ressecção cirúrgica em doentes que irão
realizar cirurgia do lobo temporal está associada a um pior resultado na cessação das
crises.28,99-103 Este achado pode ser particularmente relevante nos doentes com epilepsia
do lobo temporal e RM normal. Na verdade, excelentes resultados a nível de crises
foram relatados nessa população, em que foram encontradas anormalidades no FDG-
PET.28,104 O FDG-PET em doentes com uma RM aparentemente normal pode ajudar a
revelar anormalidades morfológicas subtis, incluindo a displasia cortical focal.46,105
Na epilepsia do lobo temporal, o PET interictal demonstra hipometabolismo em
cerca de 60-90% dos doentes e, portanto, pode ser utilizado na avaliação pré-
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 19
cirúrgica.46,89 No entanto, o PET é menos sensível em epilepsias extratemporais (cerca
de 45-60%) e fornece dados pouco úteis nessas formas de epilepsia.28,89,93,106 Por
exemplo, o seu papel em localizar focos epileptogénicos na epilepsia de lobo frontal
RM-negativa não se encontra bem estabelecido. Apesar do PET poder detectar
hipometabolismo frontal focal, a anormalidade detectada pode não corresponder ao foco
epileptogénico. O hipometabolismo pode ser até encontrado em regiões fora do lobo
frontal.89
Assim, apesar da falta de recomendação oficial, parece razoável efectuar o
FDG-PET, pelo menos a candidatos a cirurgia com RM normal.
O princípio básico da RM funcional é que a deoxihemoglobina actua como um
agente de contraste paramagnético endógeno. Assim, mudanças na sua concentração
local levam a uma alternância no sinal da imagem em T2.107-109 A base fisiológica por
detrás do aumento na intensidade do sinal detectado na RMf é que, durante a activação
neuronal, o aumento no consumo de oxigénio pelo grupo neuronal é acompanhado por
um aumento induzido funcionalmente de fluxo e volume sanguíneo que se torna
excessivo para o consumo de oxigénio requerido. Isto causa uma diminuição nas
concentrações de deoxihemoglobina capilar e venular, produzindo um aumento focal no
sinal da RM em T2. Por outras palavras, a RMf mede o contraste dependente do nível
de oxigénio no sangue como um resultado da actividade cerebral, e os mapas de
activação derivam das imagens desse contraste.107
Na avaliação pré-cirúrgica, a RMf pode ser usada para definir o córtex
eloquente. Num estudo prospectivo recente de 60 candidatos à cirurgia de epilepsia, os
resultados da RMf modificaram a actuação em cerca de metade dos doentes.28,110
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 20
As áreas sensoriomotoras primárias podem ser prontamente identificadas não-
invasivamente através da RMf, e esses resultados correlacionam-se bem (mas não
perfeitamente) com os resultados da estimulação cortical e potenciais evocados.111-113
Uma limitação da RMf é que os seus paradigmas motores estão restritos aos
movimentos distais (p.e., tactear com os dedos das mãos e dos pés, contracções
labiais).Tem sido estudada a correlação entre a RMf e os vários testes neuropsicológicos
e o procedimento amibarbital intracarótida (tese de Wada) para prever o declínio da
memória após a lobectomia temporal e para determinar o hemisfério dominante na
linguagem.114 Esses estudos relatam que a RMf é um preditor forte do declínio da
memória após a lobectomia temporal esquerda em doentes dextros com esclerose
temporal mesial esquerda115,116, assim como após lobectomia temporal direita em
doentes com epilepsia do lobo temporal direito.117
Este método foi também estudado para lateralizar a linguagem, comparando com
o teste Wada. Num estudo recente, a concordância entre a RMf e o teste de Wada foi
melhor nos doentes com epilepsia do lobo temporal direito (89%) que naqueles com
epilepsia do lobo temporal esquerdo (73%), nos quais a dominância da linguagem no
hemisfério esquerdo não era encontrada em 17% dos casos.14,118-120
A principal limitação da RMf é a sua especificidade subóptima. Uma
percentagem significativa de áreas corticais que são activadas durante a RMf são
dispensáveis para essa função específica. Mais estudos são necessários para clarificar o
papel da RMf na localização do córtex eloquente. Por enquanto ainda se mantém como
uma ferramenta de investigação e não de rotina na avaliação pré-cirúrgica na cirurgia de
epilepsia.28
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 21
Avaliação Neuropsicológica
Todo o doente com epilepsia extratemporal ou temporal necessita de avaliação
neuropsicológica minuciosa. As seguintes funções são geralmente testadas: memória
(uma função principalmente do lobo temporal), aprendizagem, QI, lateralização da
linguagem, habilidades motoras, funções visuoperceptivas e visuoconstrutivas, atenção
e concentração, e fluência verbal e não verbal.11,14,121-123 Apesar das baterias de testes
variarem de centro para centro, algumas, como o teste de QI com a Escala de
Inteligência de Wechsler para Adultos, são geralmente aceites e estabelecidas.124,125
Além disso, alguns testes são administrados para descobrir défices cognitivos do lobo
do qual as crises se originam. Os testes para avaliação das funções do lobo frontal
incluem o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas, Fluência de Desenhos, Teste de
Stroop de Cores e Palavras, Teste da Torre de Londres, Teste de Trilhas, Teste de
Extensão de Dígitos e testes de Purdue ou Grooved Pegboard (destreza manual).121,126-
128 O Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth e os testes somatosensoriais como a
discriminação de dois pontos são usados para avaliar a função do lobo parietal.125,127,129
Teste de memória focalizados na aprendizagem e na retenção de materiais verbais e não
verbais. O teste mais comummente utilizado é a Escala de Memória de Wechsler.125
Além dos testes de pares de palavras e de recordar uma história, um teste de
aprendizagem de lista como os testes de Aprendizagem Verbal da California e o teste de
Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey são frequentemente usados.125 Testes para
avaliação das capacidades de linguagem incluem a Bateria de Afasias de Western,
Exame Diagnóstico de Afasia de Boston e o teste de Nominação de Boston.121,125,130-132
Este último é também usado para avaliar a função do neocórtex temporal.125,130-135
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 22
Avaliações invasivas:
Se as características da crise e os resultados das avaliações de fase I são
concordantes, os doentes podem ser reencaminhados directamente para a neurocirurgia.
No caso de epilepsia do lobo temporal mesial, isto pode ser feito cada vez mais
frequentemente, graças às técnicas de imagem modernas. No entanto, quando a
avaliação pré-cirúrgica não invasiva falha ao delimitar a zona epileptogénica
adequadamente, o EEG invasivo pode tornar-se necessário. Além disso, se o lado e o
local de origem da crise implicam sobreposição com a área eloquente da memória ou
linguagem, um teste de amobarbital (Wada) pode ser necessário.11,17
Registo electroencefalográfico invasivo:
O registo intracraniano continua a ser uma investigação obrigatória numa
proporção significativa dos candidatos a cirurgia de epilepsia, de modo a assegurar o
delineamento da zona epileptogénica.17 As indicações para monitorização invasiva são:
falta de uma lesão estrutural potencialmente epileptogénica como as reveladas por RM,
lesões (zonas) epileptogénicas putativas múltiplas, EEG de superfície com descargas
epileptiformes multifocais ou sem descargas epileptiformes interictais, EEG de
superfície com início de crise multifocal ou indeterminado, achados de fase I
discordantes, e origem de crise identificado por avaliações não invasivas aparecendo
como difuso ou próximo a uma área eloquente (ex.: área de Broca, Wernicke ou peri-
rolândica). Baseado nestas indicações, a gravação de EEG invasivo tem sido realizada
em 5-20% dos doentes com epilepsia do lobo temporal e 40-70% dos doentes com
epilepsia do lobo extratemporal.136-138
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 23
Os dois tipos de registos invasivos disponíveis são os eléctrodos subdurais
(Electrocorticografia – ECoG) e eléctrodos profundos (estereoelectroencefalografia –
SEEG).139-141 Ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens específicas, e ambas
pecam por amostragem espacial limitada. O ECoG pode fornecer uma delineação
precisa da zona epileptogénica na superfície cortical do cérebro, enquanto que a SEEG
parece ser mais apropriada para investigar zonas epileptogénicas localizadas mais
profundamente, como na ínsula, os aspectos mesiais dos lobos frontais, temporais,
paritetais e occipitais e fundo dos sulcos profundos.138,142-146 Em ambos os casos, a
colocação dos eléctrodos subdurais e profundos é individualizada conforme os dados
pré-cirúrgicos disponíveis.
A precisão dos eléctrodos invasivos depende não só do tipo usado mas também
da causa da epilepsia e da origem da crise. Spencer e Lee analisaram a precisão dos
diferentes eléctrodos em 53 doentes com diferente tipos e causas de epilepsia.147 Nesse
estudo, a precisão de localização dos casos lesionais e neocorticais (em especial
frontais) foi maior com eléctrodos em grelha que em fita. No entanto, estes últimos
localizavam a origem das crises mais rigorosamente nos casos não-lesionais e mesiais.
Estes achados estão de acordo com outros estudos.148-151
A taxa de morbilidade quando se usam eléctrodos intracranianos é baixa (1-2%)
e está amplamente restrita a doentes com feridas infecciosas ou, mais raramente,
hematoma.11,150-153 Devido aos eléctrodos subdurais intracranianos e eléctrodos
profundos, a origem extratemporal da crise pode ser determinada em aproximadamente
70-80% dos doentes implantados, que podem ser em seguida considerados para a
cirurgia. Uma reavaliação invasiva pode ser ocasionalmente necessária após uma
primeira avaliação sem sucesso.154
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 24
Teste de amobarbital (Wada):
Desde 1960 que o teste de amobarbital intracarotídeo tem feito parte da
avaliação pré-operativa standard de candidatos para cirurgia de epilepsia no intuito de
lateralizar a função de memória e linguagem.120,155-158 A injecção intra-arterial de
amobarbital de sódio na artéria carótida (teste de Wada global) ou, mais selectivamente,
na artéria coroideia anterior (teste de Wada superselectivo ou selectivo) pode fornecer
mais informação sobre hemisférios disfuncionais de modo que o risco de défices de
memória pós-cirúrgicos possa ser avaliado.120,155,158 Enquanto o teste de Wada é uma
ferramenta crucial na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia do lobo temporal
(particularmente quando a cirurgia planeada é do lado dominante da linguagem), ele não
tem um papel tão importante na cirurgia extratemporal.159,160
Como discutido anteriormente, a sua utilidade para lateralizar a linguagem tem
sido desafiada pelo uso da RMf.118,120 A nível de avaliação da memória, em que a RMf
ainda tem que ser validada, o teste de Wada aparenta ser primariamente útil em doentes
com epilepsia do lobo temporal esquerdo (dominante).119,161
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 25
Conclusão
Como a cirurgia de epilepsia ressectiva provou ser uma abordagem terapêutica
bem sucedida, representando até 80% dos doentes seleccionados que ficam livres de
crises, ela irá ser cada vez mais utilizada nas próximas décadas. Graças aos avanços de
muitas das investigações, um número crescente de doentes com epilepsia fármaco-
resistente pode beneficiar de uma avaliação pré-cirúrgica conclusiva que irá levar a esse
sucesso cirúrgico.
O tratamento cirúrgico requer a definição de zona epileptogénica que, como
mencionado anteriormente, é um conceito teórico. Nenhum dos testes disponíveis
actualmente permite a “medição” da zona epileptogénica. No futuro, teremos que
procurar novas técnicas diagnósticas que irão permitir uma definição mais directa da
zona epileptogénica. É muito provável que estes desenvolvimentos sejam alcançados
nas neuroimagens funcionais. Todas as técnicas de neuroimagem funcional amplamente
disponíveis (principalmente FDG-PET e SPECT interictal) medem apenas a fisiologia
do cérebro não-específica, como o metabolismo regional e o fluxo sanguíneo. Por outro
lado, novos desenvolvimentos podem tornar possíveis as imagens directas da
distribuição dos neurotransmissores envolvidos na patogenia da epilepsia. Isto não irá
apenas permitir a definição de diferentes tipos de lesões epileptogénicas baseada na
fisiologia do neurotransmissor e do receptor, como poderá fornecer a medição de zonas
epileptogénicas potenciais que são correntemente indetectáveis pré-cirurgicamente.
Além disso, o refinamento nas técnicas diagnósticas disponíveis actualmente poderá
aumentar a precisão com que se define as diferentes zonas. Isto dará poder adicional
mesmo quando não for possível ultrapassar algumas das limitações teóricas essenciais
discutidas acima.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 26
Ilustração de três casos clínicos:
Caso Clínico 1:
H.A.P.P., 30 anos, seguido na consulta externa de Neurologia desde 2000, com
encefalopatia congénita com hemiparésia esquerda e atrofia do hemicorpo esquerdo,
debilidade mental e epilepsia, que teve início aos 4 anos de idade. As crises são do tipo
parcial complexo e ao longo dos anos revelaram-se refractárias à medicação
antiepiléptica.
Para se descobrir se H.A.P.P. seria candidato a cirurgia de epilepsia, realizaram-
se os seguintes exames auxiliares de diagnóstico (avaliação não-invasiva, fase I):
Monitorização vídeo-EEG prolongada (21-Novembro-2008): Registo de quatro
crises, que pelas características clínicas e eléctricas, têm ponto de partida na região
temporal direita com posterior envolvimento frontal direito, ocasional bilateralização e
mais rara generalização.
RM encefálica (26-Jan-2009): Lesão encefaloclástica fronto-temporo-parietal e
insular direita, córtico-subcortical e profunda (atingindo parcialmente os gânglios da
base, nomeadamente da vertente lateral do núcleo lenticular e corpo do núcleo caudado,
e o tálamo); deve corresponder a sequela de lesão vascular, mais provavelmente de
enfarte (configura a maior parte do território da artéria cerebral média direita). Associa-
se alargamento ex-vácuo do ventrículo ipsilateral, e atrofia, do mesmo lado, do
pedúnculo cerebral e da protuberância (por perda de fibras; não se regista alteração do
sinal que sugira degenerescência valeriana). O hipocampo à direita é também
ligeiramente menos volumoso que o contralateral, sobretudo no seu segmento posterior,
mas não se regista alteração de sinal ou perda da estrutura interna, que sugiram
esclerose mesial.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 27
Após estes resultados, o doente foi submetido a uma hemisferotomia funcional
direita no dia 28 de Abril de 2009.
Relato cirúrgico: Abertura do quisto da lesão encefaloclástica, entrada para vale
silviano, até chegada do corno frontal do ventrículo lateral direito. Abertura do corpo
caloso em sentido anterio-posterior (o corpo caloso tem consistência muito friável e é
fino), Corticoceptomia parieto-occipital peri-insular, posteriormente realizada
corticoceptomia frontal até ao nível da asa do esfenóide. Lobectomia temporal (atrófico
sem identificação dos giros) posteriormente com identificação do hipocampo
(consistência atrófica e muito friável) realizada dissecção do hipocampo e colheita para
estudo anatomopatológico dos mesmos.
Desde a cirurgia que não teve crises.
Última consulta dia 22 de Outubro de 2010: Parece um milagre (sic – mãe).
Caso Clínico 2:
M.C.F.F., 28 anos, seguida na consulta externa de Neurologia desde 1996, com
diagnóstico de epilepsia do lobo frontal sintomática a displasia frontal paramediana
direita. As crises tiveram início aos seis anos, de predomínio nocturno e durante o sono,
iniciando-se por gritos, seguidos de automatismos hipercinéticos gestuais e verbais, com
duração de alguns segundos. A recuperação é rápida e não existe confusão associada.
Existem algumas referências a versão óculo-cefálica para a esquerda nas crises mais
violentas.
Realizou uma avaliação pré-cirúrgica, antes de se proceder à cirurgia de
epilepsia (avaliação não-invasiva, fase I):
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 28
Monitorização vídeo-EEG prolongada (7-Abril-2008): No EEG interictal
inscrevem-se surtos de ondas lentas teta em frontal direito. Registo electroclínico de 3
crises, em que quer a clínica como o sinal EEG sugerem a existência de um foco frontal
direito.
RM encefálica (8-Abril-2008): Área de displasia cortical frontal direita,
caracterizada por espessamento do córtex (cerca de 9mm de espessura), centrada na
região anterior da face medial da circunvolução frontal superior e possível extensão para
a sua face supero-lateral e para o girus do cíngulo.
Assim, em Fevereiro de 2009, fez cirurgia com o objectivo de remoção da
displasia; no entanto, durante a cirurgia não foi removida por completo a zona
epileptogénica e as crises reapareceram posteriormente, com uma frequência,
aproximada, de 3-5 crises mensais com claro predomínio nocturno.
Dada a não completa lesionectomia prévia, com persistência da actividade
eléctrica no registo intra-operatório da última cirurgia nas regiões mais posteriores e
também pelas dúvidas quanto à extensão da ressecção da lesão, optou-se pela realização
de RM funcional para determinação das áreas motoras correspondentes ao pé esquerdo:
RM funcional (12-Maio-2009): Displasia cortical frontal medial direita alta.
Sinais de intervenção cirúrgica parassagital direita. A área de activação do córtex motor
primário da mão esquerda não tem relação com a lesão. As provas motoras do pé
esquerdo e direito activam área(s) na região medial frontal anterior, no limite anterior do
giro frontal ascendente. Área motora primária do pé ou área motora suplementar? Como
é óbvia nos movimentos de ambos os pés e duvidosa nos movimentos das mãos, é mais
provável corresponderem ao córtex motor primário. Na tractografia nota-se redução da
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 29
anisotropia fraccional (redução das fibras organizadas) da substância branca frontal
medial direita adjacente à displasia cortical.
Realizaram-se também testes neuropsicológicos em que foram relatadas
dificuldades marcadas na atenção; défice ligeiro em provas de velocidade psico-motora
e em algumas de funções executivas; capacidade vísuoconstrutiva normal; evocação
diferida de informação verbal e visual nos limites mínimos do normal.
Assim, foi novamente intervencionada para remoção completa da lesão: a 15 de
Setembro de 2009 realizou uma lobectomia frontal direita, com electrocorticografia
intra-operatória.
Relato cirúrgico: Abordagem da loca da cirurgia anterior delimitando-se a
região da displasia que fica na face medial do hemisfério. Colocação de fitas e grelhas
para corticografia. Abordagem interhemisférica anterior encontrando-se lesão cortical
que se remove. Constata-se ausência de córtex na região da displasia. Esta diferença na
aparência do córtex permite-nos com segurança a remoção da área de displasia, que nos
parece "completa" e que se estende até ao nível do joelho do corpo caloso. Os vasos
foram conservados, mesmo os de passagem nesta região pertencentes a ramos das
artérias pericalosais. Foi enviada peça para estudo anatomopatológico.
O resultado do exame anatomopatológico foi displasia cortical do tipo IIB.
Neste pós-operatório não teve crises, contudo teve um síndromo frontal grave,
mas transitório, caracterizado por confusão, desatenção e desinibição, durante cerca de 2
semanas. Recuperou completamente.
Última consulta em 6 de Maio de 2011: Estava normal e não teve quaisquer
crises desde a cirurgia. Tirou a carta de condução.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 30
Caso Clínico 3:
F.B.S.C., 29 anos, seguido em consulta privada desde 2004 por epilepsia do lobo
temporal, por provável esclerose mesial direita.
As crises tiveram início aos 13 anos, que descreve começarem por um
pensamento "forçado" que tem de tomar os medicamentos, fica parado, por vezes tem
automatismos mastigatórios e automatismos das mãos (mais proeminente do lado
direito). O doente não se lembra das crises e quando recupera, costuma ficar confuso
durante alguns minutos e progressivamente vai recuperando. Segundo o irmão, o doente
vira a cabeça para a esquerda com contracção da hemiface esquerda. A mãe conta que
ele costuma bater com o pé direito, deambular e dizer " está tudo bem".
Ao longo dos anos e apesar de múltiplos esquemas anti-epilépticos mantém
crises.
Exames complementares de diagnóstico:
RM encefálica: Assimetria dos hipocampos, o direito de menores dimensões, e
morfologia ligeiramente arredondada, embora não se verifique alteração de sinal em T2
e FLAIR nem perda da arquitectura interna; não se observam outras alterações
significativas do sinal e morfologia do tecido cerebral.
EEG:
— 2003: Surtos generalizados de pontas ou poli-ponta-onda abrupta muito
ampla de maior amplitude na região fronto-temporal direita.
— 2004: Surtos de complexos ponta-onda e ondas abruptas/ondas lentas na
região anterolateral bilateralmente
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 31
Monitorização video-EEG (22-26/02/2010): Registo electroclínico de 2 crises
parciais motoras e 2 crises parciais secundariamente generalizadas com aparente ponto
de partida eléctrico na região antero-lateral direita. A semiologia das crises e padrão
electroencefalográfico são indicativos de início focal frontal direito.
PET cerebral (31-08-2009): Hipometabolismo temporal direito provável.
Testes neuropsicológicos (22/02/2010): função cognitiva normal; pequena
diminuição na memória visual.
SPECT ictal (14/04/2010): surtos de ponta-onda e onda-abrupta/onda-lenta, de
localização frontal direita (Fp2); foram registadas duas crises idênticas, com
generalização secundária. Hiperdébito frontal direito associado a hiperperfusão
cerebelosa esquerda (fenómeno de diasquisis cruzado), o que localiza a zona
epileptogénica no lobo frontal direito.
Foi admitido no dia 25/01/2011 para colocação de eléctrodos subdurais e
realizou uma RM para a avaliação dos seus posicionamentos: grelha de eléctrodos sobre
a convexidade fronto-temporal direita, sob a base do lobo temporal direito,
anteriormente, até ao giro para-hipocampal e sob a base dos lobos frontais.
A 28/01: novamente operado - remoção da placa de monitorização e
amigdalohipocampectomia direita com remoção do pólo temporal direito.
No pós-operatório encontra-se assintomático; não voltou a ter crises epilépticas;
refere também melhoria no pensamento abstracto, e no planeamento de acções. Não
apresenta défices focais no exame neurológico.
TAC pós-op: (sem complicações) pequena colecção epidural subjacente, sero-
hemática, medindo cerca de 6mm de maior espessura. Associa-se também uma fina
colecção subdural hipodensa fronto-temporo-parietal do mesmo lado, com cerca de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 32
5mm de maior espessura na região frontal. O conjunto condiciona ligeiro efeito de
massa, com atenuação dos sulcos da convexidade direita, e ligeiro abaulamento das
estruturas da linha média para a esquerda em cerca de 4-5mm. Hipodensidade temporal
direita, predominantemente anterior e inferior, atingindo também a região
amigdalinohipocampal; coloca em comunicação a ponta temporal do ventrículo lateral e
o espaço subaracnoideu - corresponde à "loca" cirúrgica. Não se associa significativo
componente hemorrágico.
Realizou um EEG no dia 04/02/2011: actividade teta anterior direita; na
hiperpneia inscreve-se escassa actividade de onda abrupta onda lenta fronto-central
bilateral, de predomínio direito; em relação ao exame de Abril de 2010 verifica-se uma
acentuada redução da actividade paroxística; não teve crises.
Na consulta de Neurologia do dia 10/03/2011 refere que teve 4 a 5 auras após a
alta e mantém a mesma medicação pré-operatória. Na consulta de 6 de Abril refere que
a memória a curto prazo está mais atingida.
Na última consulta (03/06), refere manter alguns episódios por mês, alguns dos
quais claramente por indisciplina. A nova avaliação neuropsicológica não detectou
perda da memória, mas sim de algumas funções executivas.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 33
Comentário:
Estes 3 casos clínicos demonstram o uso dos vários exames complementares na
avaliação pré-cirúrgica e a sua individualidade em relação a cada candidato.
O primeiro caso refere-se a uma avaliação bastante simples (Fase IA), em que os
sintomas e sinais clínicos, a RM encefálica e a monitorização por vídeo-EEG,
conjuntamente, identificaram correctamente a zona epileptogénica, confirmada pela a
ausência de crises após a cirurgia.
O segundo caso já é mais complexo, tendo-se realizado também uma RM
funcional e testes neuropsicológicos, após uma primeira cirurgia sem sucesso (Fase IB).
Durante a segunda cirurgia, efectuou-se conjuntamente uma electrocorticografia intra-
operatória para auxiliar na delineação da zona epileptogénica; até ao momento, não teve
mais crises.
O terceiro caso já exemplifica uma situação em que, apesar de todos os exames
complementares de diagnóstico que se realizaram, tanto de fase I (RM, EEG,
monitorização por vídeo-EEG, PET, SPECT), como de fase II (Electrocorticografia), o
doente não ficou livre de crises. Alguns dos exames apontavam para a região frontal,
mas a presença de hipometabolismo mesial do lobo temporal direito juntamente com o
aparecimento precoce de actividade eléctrica paroxística na mesma região levou à
decisão de intervenção no hipocampo direito. As crises prolongadas desapareceram
mas, após um período de controlo, voltou a ter algumas auras e pequenas crises de
duração de segundos. A situação será reavaliada após estabilização do quadro.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 34
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