Pneumonia por Pneumonia por Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Vanderlei Simões da Costa RochaMR3 Pneumologia pediátrica

HBDF

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusIntroduçãoIntrodução

Membro da família MicrococcaeCoco Gram +, em cachosPigmentação dourada das colôniasCoagulase, fermentação do manitol e desoxiribonuclease positivosFormas mais virulentas de septicemia e piemia↑ da incidência de infecções comunitárias e nosocomiaisPouca mudança em relação à mortalidade

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosGenomaGenoma

Cromossomo circular 2800 bpPrófagos, plasmídeos e transposonsElementos extracromossomais transferência entre cepas, espécies e outras bactérias Gram +

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosCápsulaCápsula

Maioria produz microcápsulas de polissacarídeos antifagocítica 11 sorotipos com microcápsulasSorotipos 5 e 8 75 % das infecções em humanosSorotipo 5 maioria dos MRSA

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosParede CelularParede Celular

Peptideoglicanos 50 % atividade semelhante às toxinas liberação de citocinas por macrófagos, ativação de plaquetas Diferença na estrutura dos peptideoglicanos variação na capacidade de causar CIVD

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosProteínas de superfícieProteínas de superfície

Proteína A propriedade antifagocítica ligação à porção Fc das IgsMSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) adesão a matrizes extracelulares colonização de tecidos do hospedeiro

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosProteínas de superfícieProteínas de superfície

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosToxinasToxinas

33-kd alfa-proteína formação de poros e indução de reação inflamatória dano celular sepseToxinas esfoliativas síndrome da pele escaldadaToxina 1 síndrome do choque tóxico 20 % dos S. aureusLeucoccidina penta-valente infecções cutâneas graves

Componentes Componentes estafilocócicosestafilocócicosEnzimas e outros componentesEnzimas e outros componentes

Protease, lipase e hialuronidase destruição tecidual facilitam disseminação da infecção para tecidos adjacentes papel ainda mal definidoβ-lactamaseProteína de ligação da penicilinaCoagulase ativadora de protrombina fibrinogênio em fibrina papel incerto na virulência

Componentes estafilocócicosComponentes estafilocócicosRegulação gênica e expressão da Regulação gênica e expressão da virulênciavirulência

Gen agr expressão de exoproteínas supressão de proteínas de superfícieEstágio inicial proteínas de superfície com aderência à matriz extracelular colonização de tecidosEstágio tardio exoproteínas disseminação para tecidos adjacentes

EpidemiologiaEpidemiologiaColonização e infecçãoColonização e infecção

Humanos reservatórios naturais30 a 50 % de adultos saudáveis são colonizados10 a 20 % colonização persistente MSSA e MRSAColonizados risco aumentado para infecção subseqüente 11 a 43 %

EpidemiologiaEpidemiologiaColonização e infecçãoColonização e infecção

Risco aumentado para infecção: DM tipo I Usuários de drogas intravenosas Hemodiálise Pacientes cirúrgicos SIDA Defeitos na função leucocitária

EpidemiologiaEpidemiologiaTransmissãoTransmissão

Auto-infecçãoInfecções nosocomiais mãos dos profissionais de saúde colonizados com cepas autógenas ou de pacientes infectadosExposição única a carreador persistenteFontes ambientais

EpidemiologiaEpidemiologiaMudanças Mudanças

↑ das infecções comunitárias e nosocomiais nos últimos 20 anos

↑ do uso de dispositivos intravasculares↑ das infecções por MRSA pressão seletiva por uso de ATBInfecções em UTI persistem aumentandoEpidemias ↑ de cepas MRSA rápida disseminação para outras regiões geográficas

EpidemiologiaEpidemiologiaMudançasMudanças

PatogênesePatogênese

Colonização comensal de axilas, vagina, faringe ou pele danificada quebra de barreira de pele e/ou mucosa acesso a tecidos adjacentes e/ou corrente sanguíneaVirulência X defesa do hospedeiro Mucina

PatogênesePatogênese

Outros comensais e IgA secretora papel indefinidoPresença de material estranho aderência de fibrinogênio e fibrina MSCRAMM risco ↑

PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva

Aderência ao endotélio ICAM e VCAM fagocitose pela célula endotelial proteção contra defesas do hospedeiro e ATB alterações celulares formação de vegetações MSCRAMM disseminação para tecidos adjacentes

PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva

PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva

Monócitos, Monócitos, macrófagos, PMN e macrófagos, PMN e

céls. endoteliaiscéls. endoteliais

Monócitos, Monócitos, macrófagos, PMN e macrófagos, PMN e

céls. endoteliaiscéls. endoteliais

TNFTNFα, IL-1, IL-6, IL-α, IL-1, IL-6, IL-88

TNFTNFα, IL-1, IL-6, IL-α, IL-1, IL-6, IL-88

Metabolização do Metabolização do ácido aracdônico e ácido aracdônico e liberação de PAFliberação de PAF

Metabolização do Metabolização do ácido aracdônico e ácido aracdônico e liberação de PAFliberação de PAF

Ativação do Ativação do complemento e complemento e

cascata de cascata de coagulaçãocoagulação

Ativação do Ativação do complemento e complemento e

cascata de cascata de coagulaçãocoagulação

Febre, hipotensão, Febre, hipotensão, extravasamento extravasamento vascular, CIVD e vascular, CIVD e

depressão depressão miocárdicamiocárdica

Febre, hipotensão, Febre, hipotensão, extravasamento extravasamento vascular, CIVD e vascular, CIVD e

depressão depressão miocárdicamiocárdica

Disfunção de Disfunção de múltiplos órgãosmúltiplos órgãos

Disfunção de Disfunção de múltiplos órgãosmúltiplos órgãos

PatogênesePatogêneseInfecção invasivaInfecção invasiva

PatogênesePatogêneseReação mediada por toxinasReação mediada por toxinas

Superantígeno Superantígeno toxina toxina

pirogênicapirogênica

Superantígeno Superantígeno toxina toxina

pirogênicapirogênica

Ligação direta a Ligação direta a MHC classe IIMHC classe II

Ligação direta a Ligação direta a MHC classe IIMHC classe II

Proliferação Proliferação intensa de cél. T intensa de cél. T

e macrófagose macrófagos

Proliferação Proliferação intensa de cél. T intensa de cél. T

e macrófagose macrófagos

Liberação Liberação exacerbada de exacerbada de

citocinascitocinas

Liberação Liberação exacerbada de exacerbada de

citocinascitocinas

Síndrome do Síndrome do choque tóxicochoque tóxicoSíndrome do Síndrome do

choque tóxicochoque tóxico

Febre alta, choque, Febre alta, choque, extravasamento extravasamento

vascular, disfunção vascular, disfunção de múltiplos de múltiplos

órgãosórgãos

Febre alta, choque, Febre alta, choque, extravasamento extravasamento

vascular, disfunção vascular, disfunção de múltiplos de múltiplos

órgãosórgãos

PatogênesePatogêneseResposta do hospedeiroResposta do hospedeiro

PMN principal defesa formação de abscessosDefesa X Dano tecidualRatos sem molécula intracelular de adesão de leucócitos 1 ↑ mortalidade ↓ infecção estafilocócica grave (menor dano tecidual)

Resistência bacterianaResistência bacterianaIntroduçãoIntrodução

MRSA > 50 % em pacientes de UTI (CDC)Brasil MRSA – 40 a 80 % (UTI)Índices de mortalidade mais altos com MRSA (49 a 55 %) que com MSSA (20 a 32 %) 2,5 vezes maior com MRSA

Resistência bacterianaResistência bacterianaEvolução temporalEvolução temporal

19441944 S.aureus resistente à Penicilina

19611961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina

19751975 MRSA - S.aureus multiresistente

19971997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos

20022002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos

Resistência bacterianaResistência bacterianaS. aureus S. aureus resistente à resistente à PenicilinaPenicilina

Boa resposta até anos 401944 a 1945 cepas com produção de β-lactamaseDécada de 50 predomínio de cepas produtoras de penicilinases

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSAMRSA

1960 meticilina alternativa terapêutica não sofre ação das penicilinases1961 cepas MRSADécada de 80 problema endêmico em hospitais

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – mecanismos de MRSA – mecanismos de resistênciaresistência

Alteração de proteínas ligadoras de penicilina gene mecA sem relação β-lactamase oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP)ORSA resistência a todo PRPMRSA resistência a clindamicina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina e SMT/TMT

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – resistência clássicaMRSA – resistência clássica

PBP 2a ou 2’ gene mecA baixa afinidade por ATB com anel β-lactâmicoHomogênea todas as cepas resistentes fenótipo menos comumHeterogênea somente uma pequena fração resistente

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA – resistência borderlineMRSA – resistência borderline

Significado clínico não bem definidoFreqüência baixaSem resistência cruzada a outros β-lactâmicos cefalosporinas e carbapenêmicosMecanismos: Hiperprodução de β-lactamase PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4) não

codificadas por mecA

MIC para Oxacilina 2 a 8 mcg/ml

Resistência bacterianaResistência bacterianaGISAGISA

Resistência intermediária à vancomicina e teicoplamina MIC 8 a 16 mcg/ml1996 primeira cepa Hiramatsu, Japão1997 EUA2000 São Paulo (Brasil) 4 queimados e 1 Ortopedia vancomicina por mais de 30 diasResistência X contato prolongado com ATB

Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA – mecanismo de resistênciaGISA – mecanismo de resistência

Ainda não bem estabelecidoGlicopeptídeos interação com precursor D-alanil-D-alanina inibem síntese da parede celular Espessamento importante da parede celularAcúmulo de material ou alterações na parede celular

Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA – mecanismo de resistênciaGISA – mecanismo de resistência

GISAGISA MRSMRSAA

GISAGISA

Resistência bacterianaResistência bacterianaVRSA ou GRSAVRSA ou GRSA

MIC > ou = 32 mcg/mlJunho 2002 1º caso ATB desde abril de 2001 MIC > 128 para vancomicina e > 32 para teicoplamina GRSA, VRE e Klebsiella oxytocaGenes vanA relatados em VRE isolado em VRSA troca de material genético demonstrada em laboratório em 1992 (E. faecalis X S. aureus)

Resistência bacterianaResistência bacterianaGrupos de risco para GISA e Grupos de risco para GISA e GRSAGRSA

Terapia prolongada com vancomicinaColonização prévia por MRSA ou VREInfecção documentada por MRSAPacientes em hemodiálise portadores de MRSA e que recebem tratamento freqüente com glicopeptídeos

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA adquirido na comunidadeMRSA adquirido na comunidade

Infecção de indivíduos saudáveis, sem fatores de riscoDiferentes das cepas nosocomiaisCrianças e adultos jovens sem fatores de risco associados a infecção por MRSA 1988 – 90 X 1993 – 95 10 : 100000 X 259 : 100000 (8 X 35) p < 0,001 (Herold BC; Chicago;1998)

Resistência bacterianaResistência bacterianaMRSA adquirido na comunidadeMRSA adquirido na comunidade

Fatores de risco pesquisados: Hospitalizações

recentes ou visitas ao PSI

Residência em orfanatos

ATB nos últimos 6 meses

HIV ou doença crônica IOT Drogas intravenosas

500 crianças: 132 (26,4 %)

colonizadas com S. aureus

11 (8,3 %) MRSA 7 com fatores de

risco 4 (36 %) sem

fatores de risco

Suggs AH, Maranan MC, Pediatr. Infect. Dis., 1999

Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – mecanismo de AC-MRSA – mecanismo de resistênciaresistência

Susceptível à maioria das outras classes de antibióticosmecA diferença no SCCmec cepas não originadas em hospitaisSCCmec tipo IV menor que dos MRSA hospitalares transferência por plasmídeos resistência somente a β-lactâmicosSomente 9 % multiresistentes (Pan ES, Califórnia, 2003)

Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – métodos rápidos para AC-MRSA – métodos rápidos para detecçãodetecção

PCR padrão ouroMRSA-Sceen 3 a 15 minutos 97 a 100 %Velogene Rapid MRSA 2 horas 97 a 100 %BBL Crystal MRSA 4 horas > 98 %

Resistência bacterianaResistência bacterianaAC-MRSA – significância clínicaAC-MRSA – significância clínica

Pele e partes moles mais acometidosInfecção invasivaMorteLesões de pele criançasDM e tabaco adultosInfecções de pele e pneumonia graves tratamento adequado

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaEpidemiologiaEpidemiologia

Doença graveRapidamente progressivaMenos freqüente que as pneumonias virais e pneumocócicasMeio do outono e início da primavera

Geralmente precedida por infecção viral das VAS< 3 meses 30 %< 1ano 70 %Meninos mais acometidos que meninas

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia

Broncopneumonia confluenteMaioria unilateral ou mais proeminente em um ladoExtensas áreas de necrose hemorrágicaÁreas irregulares de cavitaçãoPleura exudato fibrinipurulentoAbscessos aglomerados de bactérias, leucócitos, hemácias e restos necróticos

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPatogeniaPatogenia

Ruptura de Ruptura de abscesso abscesso

subpleuralsubpleural

Ruptura de Ruptura de abscesso abscesso

subpleuralsubpleural

Piopneumotórax Piopneumotórax Piopneumotórax Piopneumotórax

Fístula Fístula broncopleuralbroncopleural

Fístula Fístula broncopleuralbroncopleural

Erosão Erosão brônquicabrônquica

Erosão Erosão brônquicabrônquica

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaManifestações clínicasManifestações clínicas

Menores de 1 ano: IVAS de vários dias há

1 semana Mudança abrupta de

estado geral Febre alta Tosse Toxemia Letargia ou

irritabilidade Estado semelhante ao

choque

Evidências de dificuldade respiratória:

Taquipnéia Respiração

gemente Retrações esternais

e subcostais Batimento de asa

de nariz Cianose Ansiedade

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaManifestações clínicasManifestações clínicas

Progressão rápida dos sintomasPerturbações gastrointestinais: Vômitos Anorexia Diarréia Distensão

abdominal íleo paralítico

Exame físico: ↓ da expansão do

lado afetado MV ↓ Roncos e

estertores esparsos Derrame pleural,

piopneumotórax macicez, MV e FTV abolidos

Exame enganosos

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaDiagnósticoDiagnóstico

Pneumonia de início abrupto e progressão rápida em lactentesHistória de furunculoseInternação recenteAbscesso de seio materno

Diagnósticos diferenciais: Outras pneumonias:

S. pneumoniae Streptococcus do

grupo A Klebsiella H. influenzae (tipo B

e não-tipável) Tuberculose Corpo estranho com

formação de abscesso

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados laboratoriaisAchados laboratoriais

Leucocitose: Neutrofilia Desvio à esquerda

Anemia leve a moderadaCulturas: Hemocultura Aspirado traqueal Punção pleural Orofaringe sem

valor diagnóstico

Coloração Gram cocos Gram + em cachosLíquido pleural: Exudato pH < 7,2 Glicose ↓ Proteína > 2,5 g/dl PMN 300-100000

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados radiográficosAchados radiográficos

Início broncopneumonia inespecíficaInfiltrado:

Limitado em extensão Denso e homogêneo Envolve todo o lobo

ou hemitórax

Pulmão direito 65 %Bilateral < 20 %

Derrame pleural ou empiema evolução da maioria dos pacientesPiopneumotórax 25 %Pneumatoceles comuns persistem por mesesMelhora clínica precede a radiológica

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaAchados radiográficosAchados radiográficos

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaTratamentoTratamento

Padrão do Padrão do S. S. aureusaureus

Drogas de escolhaDrogas de escolha Drogas alternativasDrogas alternativas

MSSAMSSA

Drogas do grupo penicilina penicilinase-resistentes (oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina)

Cefalosporinas,vanco-micina, teicoplamina, amoxicilina/clavulonato, piperacilina/ tazobactam, ampicili-na/sulbactam, imipe-nem ou meropenem, clindamicina, fluoro-quinolonas

MRSAMRSA

Vancomicina ou tei-coplamina (associadas ou não à gentamicina ou rifampicina)

Quinupristina/dalfo-pristina, linesolida, fluoroquinolonas, tetraciclina e SMT/TMP

GISAGISA

Rifampicina, SMT/TMP, gentamicina, cloranfenicol, quinupristina /dalfo-pristina, linezolida

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaC0mplicaçõesC0mplicações

Empiema, piopneumotórax e pneumatoceles evolução natural da doençaLesões sépticas fora do trato respiratório: Raras, exceto em lactentes jovens Pericardite Meningite Osteomielite Numerosos abscessos de partes moles

Pneumonia estafilocócicaPneumonia estafilocócicaPrognósticoPrognóstico

↑ da sobrevida com tratamentos atuaisMortalidade 10 a 30 % Duração da doença antes da internação Idade Adequação do tratamento Outras doenças ou complicações

Crianças normais boa chance de recuperação completa Curso prolongado hospitalização por várias semanas