Prontuário Prontuário MédicoMédico

Orientado para Orientado para Problemas Problemas

(POP)(POP)

Dr. Lawrence WeedDr. Lawrence Weed

Beth Israel Hospital (EUA)Beth Israel Hospital (EUA)

Interesse Interesse principal do principal do prontuárioprontuário

Para a instituiçãoPara a instituição

Para o pacientePara o paciente

Avaliar a assistênciaAvaliar a assistência

EnsinEnsinoo

PesquisaPesquisa

P. O. PP. O. P..

O conceito de O conceito de PROBLEMAPROBLEMA é é

mais genérico que o conceitomais genérico que o conceito

do diagnóstico.do diagnóstico.

P. O. P.P. O. P.OBJETIVOSOBJETIVOS

Seguimento Seguimento dos dos PROBLEMAS PROBLEMAS do paciente após rigorosa do paciente após rigorosa análise da observação análise da observação clínica.clínica.

Identificação – Registro e Identificação – Registro e

Funções do Funções do prontuárioprontuário

3. 3. Meio de avaliação e ensino Meio de avaliação e ensino de cuidados dispensados de cuidados dispensados aos pacientes.aos pacientes.

1. 1. Fonte de dados confiáveis, Fonte de dados confiáveis,

inteligíveis, recuperáveis.inteligíveis, recuperáveis.

2. 2. Meio de comunicação sobre Meio de comunicação sobre

os cuidados fornecidos aos os cuidados fornecidos aos

pacientes.pacientes.

P. O. P.P. O. P.

Seguimento........ Evolução Clínica e Seguimento........ Evolução Clínica e

Folha de Prescrição.Folha de Prescrição.

Identificação....... Observação Clínica;Identificação....... Observação Clínica;

Q&D; HMA; IDA; AP; AF; EFG; EFE eQ&D; HMA; IDA; AP; AF; EFG; EFE e

ID.ID.

Registro............. Lista de Registro............. Lista de Problemas.Problemas.

São problemas:São problemas:

1. Diagnósticos etiológicos:1. Diagnósticos etiológicos: ex. ex. meningococcemia.meningococcemia.

2. Diagnósticos anatômicos:2. Diagnósticos anatômicos: ex. estenose mitral.ex. estenose mitral.

3. Diagnósticos sindrômicos:3. Diagnósticos sindrômicos: ex. SIDA, ICC, IRC ex. SIDA, ICC, IRC etc.etc.

4. Um sinal clínico isolado:4. Um sinal clínico isolado: ex. nistagmo.ex. nistagmo.

5. Um sintoma isolado:5. Um sintoma isolado: ex. dor no peito.ex. dor no peito.

São problemas:São problemas:

10. Problema psíquico ou social:10. Problema psíquico ou social: ex. desemprego.ex. desemprego.

6. Resultado de exame subsidiário:6. Resultado de exame subsidiário: ex. proteinúria.ex. proteinúria.

7. Antecedente pessoal importante:7. Antecedente pessoal importante: ex. alergia a antibiótico.ex. alergia a antibiótico.

8. Fator de risco importante:8. Fator de risco importante: ex. tabagismo ex. tabagismo

exagerado.exagerado.

9. Cirurgia prévia:9. Cirurgia prévia: ex. apendicectomia.ex. apendicectomia.

Lista de Lista de problemas problemas

geraisgerais

5. Nenhum item deve ser eliminado da 5. Nenhum item deve ser eliminado da

lista de problemas.lista de problemas.

1. Cada problema recebe um número 1. Cada problema recebe um número que o identificará no prontuário.que o identificará no prontuário.

2. O número do problema não pode ser 2. O número do problema não pode ser

mudado.mudado.

3. O problema pode ser considerado:3. O problema pode ser considerado:

1.1. ATIVO ou EXISTENTE.ATIVO ou EXISTENTE.

2.2. INATIVO ou RESOLVIDO.INATIVO ou RESOLVIDO.

4. Um problema pode passar de uma a 4. Um problema pode passar de uma a

outra dessas categorias.outra dessas categorias.

Impressos do Impressos do prontuárioprontuário

1. Análise Quantitativa do Prontuário.1. Análise Quantitativa do Prontuário.

7. Prescrição Médica (paciente internado).7. Prescrição Médica (paciente internado).

6. Evolução Clínica.6. Evolução Clínica.

5. Observação clínica (continuação).5. Observação clínica (continuação).

4. Observação Clínica.4. Observação Clínica.

3. Lista de Problemas.3. Lista de Problemas.

2. Registro e Termo de Autorização e 2. Registro e Termo de Autorização e

Responsabilidade.Responsabilidade.

Impressos do Impressos do prontuárioprontuário

14. Folha de Alta Hospitalar (paciente internado).14. Folha de Alta Hospitalar (paciente internado).

13. Epicrise geral.13. Epicrise geral.

12. Resultados Laboratoriais.12. Resultados Laboratoriais.

11. Imunizações.11. Imunizações.

10. Evolução/Relatório de Enfermagem10. Evolução/Relatório de Enfermagem

(paciente internado).(paciente internado).

9. Observação de Enfermagem (paciente internado).9. Observação de Enfermagem (paciente internado).

8. Ficha T.P.R. (paciente internado).8. Ficha T.P.R. (paciente internado).

Principais ocorrências Principais ocorrências detectadas quando do detectadas quando do

preenchimento do prontuário preenchimento do prontuário médico.médico.

7. Os “EXAMES LABORATORIAIS” ou as “FOLHAS DE EVOLUÇÃO” onde escreve “NÃO PERTENCEM AO PACIENTE” .

1. O não preenchimento ou o preenchimento incompleto

da “LISTA DE PROBLEMAS”.2. Rasuras na “LISTA DE PROBLEMAS”.

3. O não preenchimento da observação clínica na folha específica de “OBSERVAÇÃO CLÍNICA”.

4. Não iniciar a “FOLHA DE EVOLUÇÃO” pelo verso da mesma.5. Não iniciar nova “FOLHA DE EVOLUÇÃO”, quando

ainda há espaço na folha anterior.

6. A maneira incorreta de “COLOCAR E COLAR EXAMES DE LABORATÓRIO” do paciente internado (tarefa exclusiva do escriturário da enfermaria).

14. O 14. O nãonão preenchimento correto de outros impressos preenchimento correto de outros impressos

tais como: PEDIDO DE INTERNAÇÃO; PEDIDO tais como: PEDIDO DE INTERNAÇÃO; PEDIDO

DE CONSULTA e PEDIDO DE NECRÓPSIA.DE CONSULTA e PEDIDO DE NECRÓPSIA.

Principais ocorrências Principais ocorrências detectadas quando do detectadas quando do

preenchimento do prontuário preenchimento do prontuário médico (continuação).médico (continuação).

8. O 8. O não não preenchimento ou o preenchimento ou o preenchimento incompleto preenchimento incompleto

da “FOLHA DE EPICRISE GERAL”.da “FOLHA DE EPICRISE GERAL”.9. A ocupação de “ESPAÇO ANULADO”.9. A ocupação de “ESPAÇO ANULADO”.

10. Os RECADOS aos colegas escritos nas folhas de 10. Os RECADOS aos colegas escritos nas folhas de atendimento dos pacientes (tanto nos Prontuários atendimento dos pacientes (tanto nos Prontuários como nas folhas rosas da UE).como nas folhas rosas da UE).

11. O uso de abreviaturas de 11. O uso de abreviaturas de diagnósticos, diagnósticos,

principalmente nos pedidos de principalmente nos pedidos de internação e internação e

folhas de alta hospitalar. folhas de alta hospitalar.

12. O diagnóstico do paciente 12. O diagnóstico do paciente internado internado nãonão contido na contido na “FOLHA DE ALTA HOSPITALAR” e “FOLHA DE ALTA HOSPITALAR” e na “LISTA DE PROBLEMAS”.na “LISTA DE PROBLEMAS”.13. O13. O nãonão preenchimento da “causa externa da lesão” preenchimento da “causa externa da lesão”

na folha de alta hospitalar e folha rosa da Unidade na folha de alta hospitalar e folha rosa da Unidade de Emergência.de Emergência.