Próteses na Cirurgia das Hérnias

Oly Corleta

Próteses na cirurgia das Hérnias

Hérnia inguinal

– Convencional

– Laparoscópica

Hérnia incisional

– Convencional

– Laparoscópica

Campo contaminado

Uso preventivo

Prótese ideal

Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho

Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas

Resistência à infecção

Não contribuir para manutenção da infecção

Facilidade de posicionar e fixar

Não induzir aderências peritoneais

Custo acessível/ compatível

Hérnia Inguinal

Convencional

Laparoscópica:

– TAAP

fixação

– TEP

> sem fixação

Hérnia Inguinal

Principais desfechos da cirurgia

– Recidiva

– Dor crônica / sensação de corpo estranho

Dor crônica e sensação de corpo estranho

Peso – para polipropileno

Tipo e modo de fixação

Classificação por peso - PP

Ultraleve <35 g /m2

Leve – 35-70 g /m2

Padrão – 70-140 g /m2

Pesada – ≥ 140 g /m2

Exemplos de peso

Tela Peso (g/m2)

Hermesh 7® 19

Dynamesh PP light® 36

Prolene soft® 45

Parietene® 75

Prolene® 82,5

Hertra II® 177

Angimesh® 223

Estratégia para diminuir peso

POLIPROPILENO ENTRELAÇADO

ViproII® – (PP + poligalactina) – Ethicon

Ultrapro® – (PP + poliglecaprone) –Ethicon

Favorável

n= 2.231< dor crônica (0,64) e sensação de corpo estranho (0,56)

Contras

n=3122 BP x Pes

n= 110

Fixação

Dor crônica relacionada com intensidade

da fixação com grampos ou pontos

– Telas autofixantes

– Telas tridimensionais sem ou com menor

fixação

Tela auto-fixante

Poliéster + ác. Poliláctico (PLA-absorvível) – baixo peso

PROGRIP ® Laparoscopic Self-Fixating Mesh

Covidien

Tela de polietilenotereftalato

Face recoberta com filme de absorção rápida

Grips de ácido poliático (PLA)

– Absorção em 18 meses

Tela 3 D – sem fixação

C-QUR ® CentriFX

Atrium

PP recoberto com ômega 3

Formato tridimensional com marcações

Ethicon

Ultrapro hernia system

Ultrapro plug

Prolene 3-D patch

PHS – prolene hernia system (Ethicon)

n=80Menor dor aos 30 diasIgual aos 6 meses

n=557< dor primeira semanaDor crônica e recidiva =

Hernioplastia incisional

Convencional

– onlay

– inlay

– retromuscular

Videolaparoscópica

– Pré-peritoneal

– Intraperitoneal

Hérnia Incisionais

Principais desfechos

– Aderência à parede

– Não induzir aderência ao peritônio

– Facilidade na introdução

Classificação por camada

“sublay”

Aderência à parede / recidiva

Dependente da porosidade e do polímero

Mecanismos:

– Penetração nos poros com tecido de granulação

Sintéticas inabsorvíveis

– Penetração e substituição do material por colágeno

Sintéticas absorvíveis e biomateriais

Próteses sintéticas inabsovíveismaterial único

e-PTFE – politetrafluoroetileno

expandido – menos aderência,

custo elevado, microporosas

Próteses sintéticas inabsovíveismaterial combinado

PP recoberto – titânio

Tela recoberta – PP ou PE +

– colágeno

– hialuronato de sódio e carboximetilcelulose

– celulose

– dimetilpolixano

Tela recoberta em ambos os lados

– Poliglecaprone / PP LD / Poliglecaprone

Dupla tela – PP + e-PTFE, PP+ poliglecaprone,

PP+ PVDF (fluoreto de polivinilideno)

Tipos comercialmente disponíveis

POLIPROPILENO RECOBERTO TiMesh® – (PP leve ou médio recob. Titânio) – GfE Med. – Alemanha

TELA RECOBERTA Sepramesh® – (PP recob. hialuronato de sódio e carboximetilcelulose)

Genzyme Corp. Proceed® – (PP recob. celulose, polidiaxonone PDS) – Ethicon Parietene Composite® (PP + colágeno) – Sofradim Int. Parietex Composite® (PE + colágeno) – Sofradim Int. C-Qur® –(PP + ác. graxo Ω3) - Atrium Intramesh W3 ® (PE + Siloxano) – Cousin Sepramesh IP composite ® –

Bard (PP+hidrogel)

Tipos comercialmente disponíveis

DUPLA TELA

Bard composix® – (PP e e-PTFE) – C.R. Bard Inc. –Reino Unido

DualMesh 2® – (2x e-PTFE) – Gore & Assoc. –EUA

Dynamesh® - (PP+ PVDF polyvinylidene fluoride)-FEG Textiltechnik - Alemanha

Tipos comercialmente disponíveis

TELA RECOBERTA NOS DOIS LADOS

Physiomesh ® - Poliglecaprone / PP

Ethicon

Prótese ideal

Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho

Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas

Resistência à infecção

Não contribuir para manutenção da infecção

Facilidade de posicionar e fixar

Não induzir aderências peritoneais

Custo acessível/ compatível

Dispositivos para expansão

PVP – (Ethicon) – tela Proceed para hérnias umbilicais

ReboundHRD (MMDI) – tela de PP com moldura de nitinol

Kugel® hernia patch

Bard, Davol

Polipropileno autoexpansiva

Uso pré-peritonial(inguinal convencional)

MKT ® com Posiflex ®

Bard, Davol

Polipropileno autoexpansiva

Uso pré-peritonial –hérnia inguinal convencional

Dispositivo auxilia posicionamento

Ventrio ® hernia patch

Bard, Davol

Dupla tela: PP + PTFe

Tecnologia de memória Sorbaflex®

– Forma mantida por fio de polidioxanona –PDO (absorção em 6-8 meses)

VENTRIO ® ST Hernia Patch

Bard, Davol

Para uso laparoscópico ou convencional intraperitonial

PP + barreira de hidrogel

Parietex ® Composite OpenSkirt (PCO OS) Mesh

Covidien

PE + filme de colágeno

Formato em “saia”

– Aumenta memória

– Facilita inserção

Hérnia incisionalconvencional

C-QUR TacShield ®

Atrium

PP + omega3

Hérnia incisionalconvenvional

CABS´AIR SR ®

Cousin

PP + ePTFE

Posicionamento facilitado por insuflação

PARIETEX ®

COMPOSITE VENTRAL PATCH

Covidien

PE macroporoso + filme de colágeno

Expansor absorvível (PGLA)

Hérnias incisionaispequenas, técnica convencional

Prótese ideal

Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho

Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas

Resistência à infecção

Não contribuir para manutenção da infecção

Facilidade de posicionar e fixar

Não induzir aderências peritoneais

Custo acessível/ compatível

Resistência à infecção

PP macroporoso tem superfície hidrofóbica e resiste em ambiente ácido

– boa resistência à infecção

– quando não invadido – mantem infecção

Microporosas geralmente mantem infecção

Biomateriais parecem ser alternativa

Microporosa sintética absorvível parece ter boa performance (Bio-A)

Biomateriais

Submucosa intestinal suína – matriz

extracelular abundante, suporta rápida e

abundante neovascularização, absovível (4

meses)

Pele humana acelular – resultados parecem

melhores do que sintéticas, boa indicação na

presença de infecção (?)

Pele Suína – tamanho grande

Pericárdio bovino – dados escassos

Derme fetal bovina–dados escassos

Tipos comercialmente disponíveis

SUBMUCOSA INTESTINAL SUÍNA

SIS mesh - Surgisis® – Cook Surgical – (4-8 camadas de submucosa

suína) – EUA

FortaGen®, Organogenesis

PELE HUMANA ACELULAR

Alloderm® – LifeCell Co. EUA

Flex HD®, J&J

AlloMax®, Davol

Tipos comercialmente disponíveis

DERME SUÍNA

Permacol®, Colamend®, Strattice® e XenMatrix®

PERICÁRDIO BOVINO

Veritas®, Tutopatch®

PELE FETAL BOVINA

Surgimend®

PP em campo contaminado

n= 100ISS 7% nas pot. contaminadas / 19% contaminadas7 recidivas4 retiradas da prótese

Próteses sintéticas absorvíveis

Poligalactina 910 (Vycril® - Ethicon) – 70-90 dias

Ácido poliglicóico (Dexon® – Syneture, US

Surgical) – 90-120 dias

Poliglecaprone (Monocryl® – Ethicon) – 180-190

dias

– Uso restrito a necessidade de contato direto com

intestino + presença de infecção

– Resulta em correção temporária do defeito

Próteses sintéticas absorvíveis

Ácido poliglicóico e carbonato de

trimetileno (PGA:TMC) – (Gore Bio-A ®)

– Sintética de absorção lenta (3-6 meses)

– Indicada em campos com contaminação

– Estudo COBRA: rec 4% inf 15% remoção 0

intraperitonial ou sublay

– Substituição por penetração de colágeno

Prótese ideal

Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho

Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas

Resistência à infecção

Não contribuir para manutenção da infecção

Facilidade de posicionar e fixar

Não induzir aderências peritoneais

Custo acessível/ compatível

Custo

Polipropileno – mais acessível

Telas com proteção – dispendiosas

Telas biológicas – muito dispendiosas

Estudos de custo-benefício são esperados

Conclusão

Depende da utilização

– Sem contato com cavidade peritoneal: PP de baixo peso, macroporosa

Inguinal laparoscópica: 3D ou autofixante

– Intraperitoneal: tela com proteção

Se laparoscópica: facilitador de posicionamento

– Superfície contaminada

Contato com cavidade: biomateriais (?), Bio-A

Sem contato: Bio-A, PP macroporosa de baixo peso, biomateriais (?)

Telas profiláticas

Hérnia incisional em laparotomias:

– Geral -10-12%

– Aneurisma de aorta e obesidade - + 30%

Paraostomal

– Mais de 50%

– Mais de 1/3 precisa cirurgia

– Estoma definitivo - padrão

Tela profilática