PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

Milena Pereira PondéMilena Pereira PondéProfProfaa. Adjunta EBMSP. Adjunta EBMSP

Os antidepressivosOs antidepressivos

Stahl, 2000

Fator neurotrófico derivado do cérebro

Stahl, 2000

Hipótese monaminérgica da ação antidepressiva sobre a expressão gênica

Stahl, 2000

Inibidores da Monoamino Oxidase Inibidores da Monoamino Oxidase - IMAO- IMAO

– Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, insônia, disfunção sexual

– Evitar alimentos ricos em tiramina• Queijos envelhecidos• Vinho tinto• Carne defumada - atentar para feijoada• Excesso de chocolate, café, abacate, uva passa

– 15 dias de intervalo para usar outro AD

Quem são?Quem são?

• Tranilcipromina– Parnat - 10 mg

Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais - AnticolinérgicoEfeitos colaterais - Anticolinérgico

Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgicoEfeitos colaterais – Antagonismo alfa1-adrenérgico

Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicosEfeitos colaterais - AntihistamínicoEfeitos colaterais - Antihistamínico

Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos

– Cardiotoxicidade• Em doses elevadas – aumenta intervalo PR• Dilata o tempo de condução átrio-ventricular

– Contra-indicações• Glaucoma do ângulo fechado• hipertrofia prostática

Quem são?Quem são?• Imipramina

– Tofranil - 25mg - 75 mg• Clomipramina

– Anafranil - 10 mg - 25 mg - 75 mg• Amitriptilina

– Tryptanol - 25 mg - 75 mg• Nortriptilina

– Pamelor - 10 mg - 25 mg - 50 mg - 75 mg• Maprotilina

– Ludiomil - 25 mg - 75 mg

Inibidores seletivos da recaptação Inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRSde serotonina - ISRS

• Vantagens– Melhor tolerabilidade– Não é letal em overdose– Não tem toxicidade

cardíaca– Maior adesão ao

tratamento

• Problemas– Disfunção sexual– Nausea– Insônia– Ansiedade e agitação– Diarréia e dor de

cabeça

Quem são?Quem são?• Fluoxetina

– Prozac - 20 mg

• Sertralina– Zoloft - 50 mg - 100 mg

• Paroxetina– Aropax - 20 mg

• Fluvoxamina– Luvox - 100 mg

• Citalopram– Cipramil - 20 mg

• Escitalopram– Lexapro – 10 mg

Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalinaserotonina e noradrenalina - ISRSN - ISRSN

• Venlafaxina– Uso em depressão apática com ganho de

peso, TAG– Problemas: nausea, insônia, agitação,

hipertensão– Efexor, Venlift

• Desvenlafaxina– Pristiq

Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalinaserotonina e noradrenalina - ISRSN - ISRSN

• Duloxetina– Efeito em sintomas de dor– Efeito na ansiedade– Cymbalta

OutrosOutros

• Mirtazapina– Sonolência– Ganho de peso

• Bupropriona– Efeitos colaterais: agitação, nausea, insônia,

convulsões (4/1000)– Marketing anti-fumo no Brasil

Uso clínicoUso clínico

• Depressão– Esperar o efeito 2-3 semanas

• Pânico e ansiedade– Serotonérgicos - piora no início

• Transtorno afetivo bipolar– Polo depressivo

• Depressão pós-psicótica• Transtorno obsessivo compulsivo

– Serotonérgicos

AnsiolíticosAnsiolíticos

Modulação alostérica GABA/BZDModulação alostérica GABA/BZD

Ômega 1Ômega 2Ômega 3

Receptor GABA A

Receptor BZDReceptor Flumazenil

Receptor barbitúricos

Receptor álcool

GABA

GABA

GABA

Modulação alostérica Modulação alostérica GABA/BZDGABA/BZD

GABA

GABA

GABA

Cl -Cl -

Cl -

Cl -

Cl -

Cl -Cl -Cl -Cl -Cl -Cl - Cl -

Síndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência

• Abstinência do 2o até o 10o dia

• Tremores, taquicardia, sudorese, espasmos musculares, hipertensão

• Ansiedade, disforia, hiperacusia

• Gosto metálico na boca

• Insônia, agitação, perda de apetite

• Ideação paranóide, despersonalização

• Convulsões

Quem são?Quem são?

Droga Meia-vida

Diazepam - Valium Longa

Bromazepam - Lexotan Intermediária

Alprazolam - Frontal Intermediária

Clonazepam - Rivotril Intermediária

Lorazepam HIP - Lorax Curta/Intermediária

Midazolam HIP - Dormonid Curta

Uso clínicoUso clínico

• Ansiedade– Ansiedade fásica– Quadros agudos– Transtorno de ansiedade generalizada

• Crises de pânico– Uso agudo

• Transtorno de pânico– Auxiliar

• Fobia Social– Associado a TCC

Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor

Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor

• Carbonato de lítio– Primeira opção– Litemia entre 0,6 a 1,2 mEq/l– Toxicidade

• Sedação, diarréia, disartria, tremores, convulsão• Tireóide – Aumento TSH, diminuição T3 e T4• Leucocitose, aumento de plaquetas

Estabilizadores do humorEstabilizadores do humor

• Anticonvulsivantes– Valproato de sódio

• Depakene• Depakote

– Carbamazepina• Tegretol

– Oxicarbazepina• Trileptal

– Topiramato• Topamax

– Lamotrigina• Lamictal

Controlar enzimas hepáticasRisco de ovário policístico

Risco de redução de granulócitos

Risco de hiponatremia

Lesões de peleRush cutâneo

Anti-psicóticosAnti-psicóticos

Hipótese Dopaminérgica da EsquizofreniaHipótese Dopaminérgica da Esquizofrenia

Via mesolímbica hiperativa

Sintomas positivos

Vias mesocortical hipoativa

Sintomas negativos

Fase agudaFase aguda

• Escolha da medicação– Experiência anterior.

– Dosagem.• 2-4 semanas para resposta inicial.• Até seis meses para resposta total. • Efeitos terapêuticos máximos e colaterais mínimos.• Titular pelos efeitos colaterais e aguardar duas

semanas.

Fase estávelFase estável

• Antipsicóticos– Reduz a recaída em 30% por ano.– Sem AP -> 80% recaída em 5 anos.– Dose de manutenção.

• Limite para SEP.• 2ª geração – pode usar doses maiores -> menos recaída.

– Manutenção contínua da medicação.• Menos recaída.• Múltiplos surtos ou dois surtos em 5 anos.

– Pode suspender após um ano de remissão.• Reduzir em 10% por mês.

Classificação dos antipsicóticosClassificação dos antipsicóticos

• Antipsicóticos de 1ª geração – típicos– Fenotiazinas

• Alifáticas– Clorpromazina– Levomepromazina

• Piperidínicas– Tioridazina

• Piperazinicas– Trifluoperazina– Flufenazina

– Butirofenonas• Haloperidol

SEDAÇÃO

DOPAMINA

Antipsicóticos de 1ª geraçãoAntipsicóticos de 1ª geraçãoBloqueio das quatro viasBloqueio das quatro vias

Via mesocorticalSem melhora

sintomas negativos Via tuberoinfundubular (inibe liberação de prolactina)

Via nigroestriatal (SEP)

Via mesolímbicaMelhora sintomas

positivos

Antipsicóticos de 1ª geraçãoAntipsicóticos de 1ª geração

• Eficazes para a maioria dos sintomas.– Positivos.

• Alucinações.• Falta de cooperação.• Hostilidade.• Ideação paranóide.

– Melhora: 60% x 20% placebo.– Início de melhora: seis semanas.

• Negativos.– Apatia.– Embotamento afetivo.– Avolição.

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

• Sistema nervoso autônomo– Anticolinérgico - muscarínico

• Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina

• Perda da acomodação visual

• Boca seca

• Constipação e dificuldade de urinar

– Bloqueio alfa 1 adrenérgico• Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina

• Hipotensão ortostática

• Disfunção erétil e retardo na ejaculação

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

• Sistema neuroendócrino– Bloqueio dopaminérgico tuberoinfundibular

• Hiperprolactinemia

• Amenorréia

• Galactorréia

• Diminuição da libido

• Infertilidade

– Bloqueio dopaminérgico meduloperiventricular• Aumento do apetite

• Obesidade

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

• Sistema nervoso central

– Anticolinérgico muscarínico: Psicose tóxica

– Bloqueio dos receptores histamínicos: Sedação

– Convulsões

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

• Distonia aguda– Efeitos agudo

– Espasmos musculares do pescoço, faringe e língua

– Protusão da língua

– Contraturas musculares em região cervical

– Atenção para metoclopramida (Plasil)

• Discinesia tardia– Efeito tardio

– Movimentos bucolinguomastigatórios involuntários e repetitivos.

Antipsicóticos de 2ª geraçãoAntipsicóticos de 2ª geração

• Doses eficazes não causam SEP.

• Antagonismo central com receptores de dopamina e serotanina.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Clozapina– Risco de agranulocitose

• 1 a 2 %, Brasil 0,3%• Uso monitorado pelo HMG

– Convulsão 3 a 4 %– Miocardiopatia.– Tratamento de discinesia tardia.– Pacientes refratários.– Reduz ideação e tentativas de suicídio.– Hostilidade e agressividade perisistentes.– Leponex - 25 e 100 mg.– Efeito: 6 a 12 semanas – até 1 ano.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Risperidona– Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas globais.– Melhora superior ao haloperidol na neurocognição

global (Bilder et al., 2002).– Não há evidências de ação direta nos sintomas

negativos.– Hiperprolactinemia.– Hipotensão postural.– Maior risco de AVCI em idosos.– Risperdal, Zargus – 0,25; 1; 2; 3 mg; solução.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Olanzapina– Melhor ou igual ao haloperidol – sintomas

globais. – Não há evidências de ação direta nos

sintomas negativos.– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao

haloperidol (Purdon et al., 2000; Bilder et al., 2002).

– Melhora de sintomas do humor.– Zyprexa – 2,5; 5 e 10 mg.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Quetiapina– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas

negativos.– Eficácia no déficit neurocognitivo superior ao

haloperidol (veligan et al., 2002).– Melhora de sintomas depressivos.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Ziprasidona– Ingestão com alimentos aumenta a absorção.– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas

negativos.– Risco de aumento de intervalo QTc.– Arritmia ventricular – torsade point.– Geodon – 40 e 80mg.

AP – 2AP – 2aa geração geração

• Aripiprazol– Eficácia semelhante aos AP 1ª geração.– Não há evidências de ação direta nos sintomas

negativos.– Não induz ganho de peso.– Casos relatados de reagudização de psicose.

• Melhora associando 1ª geração.

– Abilify – 15, 20 e 30 mg.

DosesDoses

Medicamento Dose Meia vidaClorpromazina 300 a 1000 6

Flufenazina 5 a 20 33

Tioridazina 300 a 800 24

Trifluoperazina 15 a 50 24

Haloperidol 5 a 20 21

Aripiprazol 10 a 30 75

Clozapina 150 a 600 12

Olanzapina 10 a 30 33

Quetiapina 300 a 800 6

Risperidona 2 a 8 24

Ziprasidona 120 a 200 7

EletroconvulsoterapiaEletroconvulsoterapia• Indicações

– Depressão grave com risco de suicídio– Depressão refratária– Esquizofrenia refratária– Esquizofrenia catatônica

• Contra-indicações– Infarto recente.– Cardiopatia grave.– Hipertensão intracraniana.

Estimulação magnética Estimulação magnética transcranianatranscraniana

• Indicação– Depressões

PsicocirurgiaPsicocirurgia• Agressividade refratária• TOC refratário• Depressão refratária

• Manuela G. Lima – 9977-1254• Milena Pondé – 8882-2505,

milenaponde@bahiana.edu.br• Esdras Moreira – 9988-5788