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A PUNÇÃO PARA
COLETA DE LÍQUOR
DC de Líquido CefalorraquidianoI Simpósio Virtual de LCR
Academia Brasileira de Neurologia
contexto atual
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
A PUNÇÃO PARA
COLETA DE LÍQUOR
DC de Líquido CefalorraquidianoI Simpósio Virtual de LCR
Academia Brasileira de Neurologia
contexto atual
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
A punção para coleta de LCR
princípios básicos:
o incômodo da punção deve ser mínimo
os riscos têm que ser praticamente nulos
as complicações pós-punção devem ser raras e leves
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
A punção para coleta de LCR
princípios básicos:
o incômodo da punção deve ser mínimo
os riscos têm que ser praticamente nulos
as complicações pós-punção devem ser raras e leves
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Incômodo mínimo:
consentimento informado
boa relação médico-paciente
presença de acompanhante
ambiente descontraído
uso liberal de analgesia
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: vencer o preconceito
explicar claramente ao paciente (e acompanhante)
os dados importantes sobre o exame (mesmo que o paciente já tenha assinado o Termo de Consentimento)
explicar claramente quais os riscos da punção (sem isso não há relação médico-paciente verdadeira)
permitir que o acompanhante fique na sala durante a punção
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: a dor
EMLA (anestesia local percutânea) quando? em quem?
botão anestésico: quando? em quem?
se o médico diz ao paciente que a picada da anestesia local dói tanto quanto a punção, então não “compensa”,
ele acredita realmente nisso?!!!
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: a dor
EMLA é feita sobretudo em crianças (o problema é a demora para agir)
botão anestésico é feito por alguns em praticamente todos os doentes
botão anestésico é feito por outros em doentes com dor local ou radicular, com problemas osteoarticulares de coluna ou com neoplasias
pacientes submetidos a punções repetidas referem que praticamente não há dor em comparação com as punções feitas sem botão anestésico
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
A punção para coleta de LCR
princípios básicos:
o incômodo da punção deve ser mínimo
os riscos têm que ser praticamente nulos
as complicações pós-punção devem ser raras e leves
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: a recomendação do DC de LCR da ABN
Puccioni-Sholer M, Machado LR, Canuto R, Takayanagui OM, Almeida SM, Livramento JA.
Coleta do líquido cefalorraquidiano, termo de consentimento livre e esclarecido e aspectos éticos em pesquisa: recomendações do Departamento Científico de LCR da Academia Brasileira de Neurologia.
Arq Neuro-Psiquiatr 2002; 60: 681-684
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: punção cisternal
escolha excepcional:
as variações anatômicas normais
as alterações não diagnosticadas na transição occipito-cervical
as novas agulhas descartáveis
o risco desproporcionalmente elevado, ainda que os acidentes possam ser raros
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: punção cisternal
mesmo com a recomendação do DC de LCR da ABN ainda se faz a punção cisternal? quando?
quando indicada a punção cisternal, usa-se agulha descartável? de que calibre (21G, 22G, 23G, 25G)?
será que os riscos não estão sendo superestimados? (até há poucos anos só se fazia punção cisternal!!!)
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: punção cisternal
por quê a Academia Americana de Neurologia,
em 1999 e a Academia Brasileira de Neurologia,
em 2002 recomendam a enorme restrição à
punção cisternal?
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Punção cisternal
Rhoton AL. The posterior fossa cisterns. Neurosurgery 47 (suppl) 2000
punção cisternal
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Punção cisternal: PICA
9,5% das PICA examinadas faziam alça dentro da cisterna magna
Rhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Punção cisternal: PICA
Rhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000
margem superior da cisterna magna
PICA
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Punção cisternal
PRA, 48 anos, branca, administradora, SP
cefaléia crônica, de tipo vascular,
rebelde a tratamento clínico
piora da cefaléia há 2 dias
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cortesia: Dr. Félix H. Pahl
Paciente com enxaqueca
rebelde a tratamento clínico
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cortesia: Dr. Félix H. Pahl
Aneurisma da PICA “boiando” na cisterna magna
Paciente com enxaqueca
rebelde a tratamento clínico
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cortesia: Dr. Félix H. PahlRhoton AL. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47 (suppl) 2000
PICA
Aneurisma da PICA “boiando” na cisterna magna
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cortesia: Dr. Félix H. Pahl
Paciente com enxaqueca
rebelde a tratamento clínico
o que você acha que poderia ter acontecido se a paciente tivesse sido submetida a punção cisternal?
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: punção lombar
as restrições à punção cisternal certamente
tornam o exame de LCR uma opção muito menos atraente como método diagnóstico em doenças do
sistema nervoso devido:
à maior dificuldade técnica, sobretudo em pessoas idosas, em obesos e quando há processos degenerativos de coluna
por causa das complicações pós-punção
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
lombarPunção
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: punção lombar
o que fazer para minimizar ou mesmo anular as
desvantagens da punção lombar:
uso rotineiro a punção lombar: maior experiência e aprimoramento técnico
punção lombar paramediana em idosos e em pacientes com problemas de coluna
indicação mais liberal de botão anestésico (lidocaína 2%):após um insucesso na punção, a chance de sucesso na(s) punção(ões) seguinte(s) é muito pequena
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
A punção para coleta de LCR
princípios básicos:
o incômodo da punção deve ser mínimo
os riscos têm que ser praticamente nulos
as complicações pós-punção devem ser raras e leves
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
PL: complicações
cefaléia – 30%
lombalgia – 35%
parestesias transitórias – 15%
parestesias definitivas – 0,2%
paresia de nervos cranianos – 0,02%
Marra, 2002
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
PL: complicações
cefaléia
náuseas
vômitos
zumbido no ouvido
Vilming, 2001
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cefaléia pós-punção:
bilateral headaches that develop within 7 days after an lumbar puncture and disappears within 14 days.
the headache worsens within 15 min of resuming the upright position, disappears or improves within 30 min of resuming the recumbent position”.
this definition helps to avoid confusion with migraine or simple headache after lumbar puncture.
Headache Classification Committee of the International Headache Society
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: fisiopatologia
não há evidência qto aos mecanismos envolvidos
hipótese mais aceita: hipotensão do LCR
primeira fase (24h): tração de estruturas
segunda fase: diminuição do volume de LCR ativaria os receptores de adenosina, que deflagram a vasodilatação (cefaléia do tipo vascular)
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: características
início nas primeiras 48h após a punção (89%)
duração: mediana de 6 dias
característica postural nítida
dor em peso, forte, occipital ou frontal (ou ambas)
irradiação para o pescoço e para os ombros
rigidez de nuca discreta (rara)
piora com movimentos da cabeça, tosse, espirro
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: zumbido x cefaléia
não há relação com a intensidade da cefaléia
há relação com a duração da cefaléia
pode persistir depois da melhora da cefaléia
é pior em pessoas altas
drenagem de líquido perilinfático para o ESA? (através do aqueduto coclear pérvio em 50% dos adultos)
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Punção lombar: complicações cefaléia é uma ocorrência rara em crianças com menos
de 10 anos. Entretanto, muitas vezes há uma queixa de dores em MMII, muito intensa, que obriga a criança a ficar em repouso. Essa ocorrência costuma preocupar os pais e os pediatras:
fica a suspeita de imperícia do profissional, sobretudo quando a punção foi difícil;
entretanto, mesmo quando a punção é muito fácil e “de primeira”, as dores radiculares podem ser intensas e bilaterais.
embora não haja literatura a respeito, o mecanismo mais provável é a aderência das meninges aos nervos da cauda eqüina, secundária à hipotensão do LCR. As meninges, muito finas nessa fase da vida, aderem aos nervos como se fossem um filme plástico para preservar alimentos.
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
PL: hematoma subdural
14 casos descritos
mortalidade 4/14
uso de agulhas 16-20G
suspeita: cefaléia intensa com mais de 72h
Newrick P, Read D. BMJ 1982; 285: 341-342
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
PL: hematoma epidural
DC de LCR da ABN – I Simpósio Virtual de LCR
é referido pelo DC de LCR da ABN um caso de hematoma epidural
paciente idosa em uso de anti-agregantes plaquetários
desenvolveu paraparesia grave que regrediu espontâneamente após 72 horas
foi usada agulha 22G, sem acidente de punção
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: evidência de imagem
espessamento da dura-máter (diagnósticos diferenciais: carcinomatose meníngea, linfomas, sarcoidose)
realce meníngeo (RM)
colabamento das cisternas da base
descida das amígdalas cerebelares
alterações restritas a casos graves
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: têm influência
calibre da agulha
direção do bisel
reintrodução do mandril
desenho da agulha
número de tentativas
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
LCR: tipos de agulha
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: não influenciam
manometria
volume retirado
posição da punção
repouso após a punção
hidratação
alterações encontradas à análise
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
16-19 G
20-22 G
24-27 G
Calibre da agulha x CPP
70%
40%
12%
Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgraduate Med J 2006; 82: 713-716
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
21 G
22 G
23 G
25 G
25 G PL
Calibre da agulha x CPP
35-40%
18-20%
8-10%
3-5%
0,3-0,8%
Dados não publicados – Laboratório de Neurodiagnóstico Spina França – São Paulo
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Coleta: as agulhas
o que fazer para minimizar ou mesmo anular as
complicações da punção lombar:
preferência à utilização de agulhas finas (25G), com ou sem agulha-guia (agulha de punção venosa 21G), dependendo do paciente
agulhas 23G apenas em idosos ou em obesos
uso de agulhas atraumáticas 25G em grupos de risco
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Cefaléia: o que fazer?
controlar a vasodilatação (tratar a dor)
minimizar a perda de LCR
fechar a lesão da agulha na meninge
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
CPP: minimizar perdas
repouso absoluto por 48 h
decúbito lateral ou ventral
tração mínima de estruturas
pressão mínima da coluna de LCR sobre o ponto de introdução da agulha
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Tratar a dor (vasodilatação)
cafeína: 500 mg EV (melhora em 75%)
repetição da dose em 1 hora (melhora em 85%)
cafeína VO (100 mg 3x/dia)
aminofilina (100mg 3x/dia)
cinta abdominal (melhora de até 80%)
acupuntura
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Fechar a lesão na meninge
blood-patch no espaço peridural
15-20 mL de sangue autólogo (ou dextran-40)
sucesso em 70-98%
nunca antes de 24h
pode ser repetido em 1 a 2 dias
efeito imediato (bloqueio venoso?)
morbidade não estudada adequadamente
contraindicações: febre, dist. coagulação, infecções
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Injeção intratecal (1)
em situações específicas podem ser injetados antibióticos e radiofármacos
ocasionalmente pode haver irritação radicular importante, que costuma remitir espontâneamente
um dos membros do DC refere um caso de meningite química (sem necessidade de tratamento) e um caso de dispnéia e mal-estar generalizado após IIT (tratados com dexametasona IV e decúbito elevado)
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
Injeção intratecal (2)
é preconizado, em alguns serviços de LCR, que o paciente permaneça em repouso ambulatorial pelo período mínimo de uma hora, de preferência em decúbito lateral, após a ITT
justificativa: uma hora é o período aproximado que a medicação leva para fazer a “varredura” do sistema LCR, com o paciente em decúbito.
levantar-se antes desse período poderia implicar em perda da medicação injetada para o espaço peridural pelo orifício aberto na meninge pela penetração da agulha.
sexta-feira, 12 de novembro de 2010
I Simpósio Virtual de LCR
Departamento Científico de LCR
Academia Brasileira de Neurologia
2008
Coordenador: Luís dos Ramos Machado
Vice-Coordenador: José Antonio Livramento
Secretário: Hélio Rodrigues Gomes
sexta-feira, 12 de novembro de 2010