Recomendações para Terapia Antiretroviral em Adultos e Adolescentes

Infectados pelo HIV - 2004

Por: Gisele Queiroz

R1 de Clínica Médica do Hospital do Tatuapé – SP

Orientação: Preceptores da MI

Baseado nas atualizações discutidas pelo “Comitê Assessor para Terapia Antiretroviral de Adultos e Adolescentes”, do MS, em reunião de outubro/2003.

Terapia Antiretroviral

1983: descoberto o vírus do HIV. 1987: lançada a Zidovudina (AZT) – sem efeitos

significativos sobre a evolução natural da SIDA/AIDS. 1995 a 1998: lançados 8 novos fármacos, entre eles uma

nova classe farmacológica – revolução no tratamento do HIV.

Europa: mortalidade cai de 23% em 1994 para 4% em 1998.

Melhora da qualidade de vida e prolongamento da sobrevida.

Definição de SIDA/AIDS

Classificação da Infecção pelo HIV – CDC/1993

AAssintomático

Linfadenopatia generalizada persistente

Síndrome retroviral aguda

BFase sintomática

precoce

CDoenças

definidoras de SIDA/AIDS

1 - CD4 > 500 A1 B1 C1

2 – CD4 200-500 A2 B2 C2

3 – CD4 < 200 A3 B3 C3

Definição de SIDA/AIDS

Manifestações da fase sintomática precoce

- candidíase oral

- candidíase recorrente, persistente ou de difícil manuseio

- leucoplaquia pilosa oral

- Herpes-zoster ( 2 episódios em 2 dermátomos)

- Neuropatia periférica

- Angiomatose bacilar (Bartonella hanselae)

- Displasia ou Ca in situ de colo de útero

- DIP ou abscesso tubo-ovariano

- Listeriose ( Listeria mnocytogenes)

Definição de SIDA/AIDS

Doenças Definidoras de SIDA/AIDS

INFECÇÕES OPORTUNISTAS

Bactérias

- pneumonia bacteriana recorrente

- septicemia recorrente por Salmonella (não-tifóide)

Micobactérias

- Tb extra-pulmonar

- Tb pulmonar (não considerados em países endêmicos)

- Infecção disseminada pelo Mycobactrium avium

Fungos

- Pneumonia por P. carinii

- Candidíase de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmão.

- Criptococose extra-pulmonar

- Histoplasmose extra-pulmonar

- Coccidioidomicose extra-pulmonar

Doenças Definidoras de SIDA/AIDSINFECÇÕES OPORTUNISTAS

Protozoários

- toxoplasmose cerebral

- criptosporidíase com diarréia > 1 mês.

- isosporidíase com diarréia > 1 mês.

Vírus

- Herpes simples c/ úlcera mucocutânea > 1 mês, ou visceral de qualquer duração.

- CMV em órgão interno exceto fígado, baço e linfonodos.

- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC).

NEOPLASIAS OPORTUNISTAS

-sarcoma de Kaposi

- Linfoma não-Hodgkin primário do SNC

- Linfoma não-Hodgkin (Burkitt ou Centroblástico/imunoblástico)

- Ca invasivo de colo uterino

OUTROS

-Síndrome constitucional do HIV: perda ponderal involuntária > 10%, diarréia crônica . 30 dias, fraqueza, febre de origem obscura > 30 dias.

- Demência associada ao HIV.

Terapia Antiretroviral

ObjetivosMelhora do prognósticoMelhora da qualidade de vidaAumento do número de portadores sadiosRetardo na progressão da imunodeficiência, e/ou

restaurar tanto quanto possível a imunidade.

Objetivos específicosDiminuição da carga viralAumento do número de linfócitos T CD4+

Terapia Antiretroviral

BarreirasResistência viral cada vez mais elevadaToxicidade das drogasNecessidade de alta adesão

Indicação criteriosa do início da terapia!

Terapia Antiretroviral

Acompanhamento dos pacientes assintomáticos sem retroviraisCD4 > 350/mm3: a cada 4 a 6 meses.CD4 entre 200 e 350/mm3: a cada 3 a 4 meses.

Terapia Antiretroviral

Falha virológica primária10 a 20% dos que iniciam tratamento.

Falha virológica secundária20 a 50% após 1 ano de tratamento.

Terapia Antiretroviral

Quando iniciar?CD4 < 200 céls/mm3

Manifestações clínicas de imunodeficiência grave associadas ao HIV.

CD4 < 350 e > 200 céls/mm3 : avaliações periódicas, em intervalos de tempo mais curtos – queda de 25% do valor absoluto ou 3% percentual de CD4.

Impossibilidade de contagem frequente de CD4.Situações especiais: impossibilidade de contagem de

CD4 + linfócitos totais < 1.000/mm3 + Hb < 13 mg/dl.

Terapia Antiretroviral

Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível

Não tratar

Assintomáticos com CD4 > 350/ mm3.

Não tratar

Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350/mm3.

Considerar tratamento

Assintomáticos com CD4 < 200/mm3.

Tratar + QMPX para IO

Sintomáticos Tratar + QMPX para IO

Terapia Antiretroviral

Esquemas para início da terapiaSempre com 3 drogas!2 inibidores da transcriptase reversa análogos de

nucleosídeos (ITRN) + 1 inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN); ou

2 ITRN + 1 inibidor de protease (IP).

Terapia Antiretroviral

Inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN)

Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Abacavir (ABC), Tenofovir (TDF)

Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN)

Efavirenz (EFZ) e Nevirapina (NVP)

Inibidores de protease (IP)

Lopinavir (LPV), Atazanavir (ATV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV), Amprenavir (APV)

Terapia Antiretroviral

Esquemas para início da terapia

Escolha dos antiretrovirais

ESQUEMA PREFERENCIAL

2 ITRN + 1 ITRNN

ESQUEMA ALTERNATIVO

2 ITRN + 1 IP

Combinação ITRN de 1° escolha

AZT + 3TC

Combinação ITRN de 2° escolha

d4T + 3TC

ITRNN de 1° escolha

Efavirenz (EFV)

ITRNN de 2° escolha

Nevirapina (NVP)

IPs de 1° escolha

Lopinavir-ritonavir (LPV/r) ou atazanavir (ATV)

IPs de 2° escolha

Nelfinavir (NFV) ou Saquinavir-ritonavir (SQV/r)

Terapia Antiretroviral

Avaliação da resposta ao tratamento

Redução > 1 log (90%) na carga viral em 4 a 6 semanas de tratamento;

Redução > 2 log (99%) em 12-16 semanas de tratamento;

Carga viral indetectável em até 6 meses do início do tratamento.

,

Terapia Antiretroviral

Caracterização de falha terapêuticaCritérios clínicos: variáveis principalmente com o grau

de imunodeficiência pré-tratamento. Critérios laboratoriais:

• Elevação da carga viral > 0,5 log ou 3x o valor inicial.

• Redução CD4 > 25% valor absoluto e/ou percentual. Causas: doença muito avançada, co-morbidades,

resistência viral prévia a um ou mais agentes, absorção alterada no TGI, interações medicamentosas, não-adesão ao tratamento.

Terapia Antiretroviral

Conduta nas situações de falha terapêuticaDefinir a causaDiferenciar falência do esquema de intolerância e/ou

toxicidade aos medicamentos. Intolerância/toxicidade: substituir a droga causal por

outra semelhante (potência e/ou classe).Falha terapêutica – distinguir:

• pacientes em 1° ou 2° falhas

• Pacientes expostos a múltiplos esquemas.

Terapia Antiretroviral

Conduta nas situações de falha terapêuticaAté 2 falhas terapêuticas: objetivo ainda é alcançar

níveis indetectáveis de viremia.Múltiplas falhas: dificilmente alcançarão supressão

viral. Regras:

• Substituição precoce.• Considerar esquemas já utilizados, resistência

cruzada, chance de adesão.• Sempre trocar todo o esquema, preferencialmente

classes ainda não utilizadas.• Considerar realização de genotipagem do HIV.

Terapia Antiretroviral

Efeitos adversos das drogas antiretroviraisITRN

AZT: anemia; neutropenia, náuseas, alterações do paladar, pigmentação de unhas e mucosas, acidose lática com esteatose hepática

ddI: pancreatite aguda, neuropatia periférica, diarréia, náuseas, acidemia assintomática.

d4T: neuropatia periférica, lipodistrofia, pancreatite, acidemia assintomática.

3TC: toxicidade mínima.

Abacavir: hipersensibilidade com sint. Sistêmicos, respiratórios e/ou do TGI.

ITRNN

Nevirapina: Síndrome de Stevens-Jonhson, hepatite, transaminases.

Efavirenz: Síndromes neuro-psiquiátricas, transaminases, dislipidemia, teratogênese (?), síndrome de Stevens-Jonhson.

Terapia Antiretroviral

Efeitos adversos das drogas antiretrovirais

IP

Indinavir: nefrolitíase, triglicérides, lipodistrofia; fadiga, alopécia, bilir. Indireta, diabetes, ressecamento de pele e mucosas; sabor metálico, possível aumento de sangramento em hemofílicos.

Nelfinavir: diarréia, lipodistrofia, diabetes, possível aumento do sangramento em hemofílicos.

Ritonavir: alt. Paladar , lipodistrofia, náuseas e vômitos, parestesia em lábios, triglicérides, possível aumento do sangramento em hemofílicos, hepatite, elevação CPK e ácido úrico.

Saquinavir: alt. TGI, triglicérides, lipodistrofia, possível aumento de sangramento em hemofílicos.

Terapia Antiretroviral

HIV e co-infecção pela TuberculoseOcorre queda contagem de CD4 e aumento carga viral.Rifampicina tem interação medicamentosa com alguns

ARV (ITRNN e alguns IP), levando a redução dos níveis séricos destes últimos.

Aumenta chance de desenvolvimento de resistência.Esquemas preferenciais:

• 2 ITRN + EFZ

• 2 ITRN + SQV/RTV

Quimioprofilaxia para Infecções Oportunistas

Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado

Agente infeccioso

Indicação EsquemasQuando

suspender

P. carinii

-CD4 < 200

-Candidíase oral

-Febre de origem obscura > 15 dias

-1° SMT-TMP 800/160 mg 3-7 x /semana

-Altern.:Dapsona 100 mg/dia 7x/semana ou pentamidina 300 mg (nebuliz) 1x/mês.

CD4 > 200 por > 3 meses

M. tuberculosis

-afastar Tb ativa +

-PPD reator 5 mm ou

-PPD reator no passado sem tto ou qmpx ou

-Contato c/ caso de Tb ou

-RX c/ cicatriz Tb s/ tto

-1° Isoniazida 300 mg + priridoxina 50 mg 1x/dia por 6 meses.

-Altern.: Rifabutina 300 mg + Pirazinamida 15/20 mg/kg 1x/dia 6 meses ou Rifampicina 600 mg + Pirazinamida 15/20 mg/kg 1x/dia 6 meses

Ao fim do esquema e sem nova indicação

Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado

Agente infeccioso

Indicação EsquemasQuando

suspender

T. gondii-CD4 < 100 + IgG positivo

-1° SMT-TMP 800/160 mg 7 x /semana

-Altern.:Dapsona 100 mg/dia + Pirimetamina 75 mg + ác. Folínico 25 mg 1x/semana.

CD4 > 200 por > 3 meses

M. avium -CD4 < 50/mm3

-1° Claritromicina 500 mg 2x/dia ou

-Azitromicina 1.200 mg 1x/semana

-Altern.: Rifabutina 300 mg 1x/dia

CD4 > 100 por > 3 meses

S. pneumoniae -CD4 > 200 / mm3 -Vacina anti-pneumo - 1 dose

Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado

Agente infeccioso

Indicação EsquemasQuando

suspender

Vírus da Hepatite B

-Todos com anti-HBc e anti-HBs negativos

- vacinação contra o HBV – 3 doses

Vírus Influenza-Todos os pacientes (anual)

- Vacina contra o influenza - outono

Vírus Varicela- Zoster (VZV)

-Exposição importante + história negativa + sorologia negativa.

-VZIG (Ig anti-varicela-zóster) 5 frascos (6,25 ml) IM em 96h.