Post on 28-Nov-2020
Título: Mecanismo de Hepatotoxicidade do Paracetamol
Miguel António Mendes Pereira, aluno do 6ºano de Mestrado Integrado em
Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
miguelantoniompereira@gmail.com
Resumo
A intoxicação pelo paracetamol, ou acetaminofeno, constitui uma das principais
causas de insuficiência hepática aguda, no entanto, o mecanismo preciso de
hepatotoxicidade deste fármaco ainda possui muitas questões em aberto.
Na intoxicação pelo paracetamol, é formado um metabolito extremamente
reativo, a N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), que se acumula em
quantidades de tal ordem, que superam a capacidade das vias inativadoras, nos
hepatócitos. A NAPQI é particularmente tóxica para as mitocôndrias,
desacoplando a cadeia respiratória, levando ao stress oxidativo e à disfunção
mitocondrial. A disfunção destes organelos, combinada com a fragmentação
nuclear associada, culminam na necrose dos hepatócitos. Ao mesmo tempo, o
stress oxidativo ativa as vias de sinalização c-jun-N-terminal kinase (JNK), p53,
fissão mitocondrial, stress do retículo endoplasmático e aumento do cálcio
citoplasmático, que exacerbam a toxicidade hepática do paracetamol, enquanto
que vias de sinalização, como a nuclear factor-like 2 (Nrf2) e a mitofagia,
mostraram um papel de contrarregulação deste mecanismo.
A seguir à necrose dos hepatócitos, o sistema imune é chamado a intervir e cada
um dos tipos de células efetoras poderá ter um papel potenciador ou protetor da
lesão hepática.
Palavras-chave: paracetamol, hepatotoxicidade, hepatócito
Abstract
Acetaminophen or paracetamol overdose is a main cause of acute liver failure,
however the precise hepatotoxicity’s mechanism of this medicine still has
questions to be answered.
In acetaminophen overdose, is formed one extremely reactive metabolite, N-
acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI), which accumulates so much that
overcome the capacity of the inactivation pathways, in the hepatocytes. NAPQI
is particularly toxic to mitochondria, uncoupling the respiratory chain, leading to
oxidative stress and mitochondrial dysfunction. The dysfunction of this
organelles, combined with the associated nuclear fragmentation, culminates in
hepatocyte necrosis. Meanwhile, oxidative stress activates metabolic pathways
such as c-jun-N-terminal kinase (JNK), p53, mitochondrial fission, endoplasmic
reticulum stress and increasing cytoplasmic calcium, which promotes
acetaminophen hepatic toxicity, on the other hand, metabolic pathways such as
nuclear factor-like 2 (Nrf2) and mitophagy, that have demonstrated a
contrarregulatory role of this mechanism.
Next to hepatocyte necrosis, the immune system is called to intervene and each
one of the cells types could have a damaging or a protecting role on the liver
failure.
Keywords: acetaminophen, hepatotoxicity, hepatocyte
1. INTRODUÇÃO
O paracetamol (para-acetil-aminofenol) também designado por
acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) ou, mais corretamente, por N-(4-
hidroxifenil)-etanamida segundo a União Internacional de Química Pura e
Aplicada (IUPAC)1. O paracetamol é um dos fármacos mais usados em todo o
Mundo, devido à sua ação antipirética e analgésica2. Contém, ainda, uma
modesta ação anti-inflamatória3, atravessando a barreira hematoencefálica4, 5,
inibindo a via das cicloxigenases (COX) no sistema nervoso central6, 7.
É considerado um fármaco seguro quando usado em doses terapêuticas
comparado com outros fármacos com a mesma ação. Contudo, a intoxicação
pelo paracetamol constitui a principal causa de insuficiência hepática aguda nos
Estados Unidos da América8, contando com 30.000 hospitalizações anuais9.
Existem inúmeras combinações de outros fármacos com o paracetamol e estima-
se que a população idosa use mais do que um para síndromes de dor crónica ou
aguda10. Apesar da dose máxima ter sido fixada nos 4 gramas diários para
adultos, a 6% dos adultos americanos são prescritas doses superiores 9. Cerca
de metade dos casos de intoxicação pelo paracetamol são provocados por
overdose acidental11. Em Portugal, é o medicamento não sujeito a receita médica
mais vendido12.
Após a intoxicação, no tratamento recorre-se à administração do antídoto: a
N-acetil-cisteína. . A ação farmacológica da N-acetil-cisteína consiste na síntese
de glutationa por doação do seu substrato, uma molécula fulcral para a
inativação dos metabolitos reativos formados na intoxicação pelo paracetamol13,
14. Atua, também, através da doação de intervenientes no ciclo de Krebs,
atenuando a disfunção mitocondrial provocada por esses metabolitos reativos do
paracetamol. A eficácia do antídoto é tanto maior quanto menor o tempo entre o
momento da intoxicação e administração de NAC15. Se tardar o acesso aos
cuidados de saúde, resta apenas o transplante hepático16.
Apesar da sua dimensão no panorama global de saúde, o mecanismo de
toxicidade hepática causada pelo paracetamol tem ainda muitas questões em
aberto. Esta revisão tem como objetivos: determinar o consenso da literatura em
relação ao mecanismo de hepatotoxicidade do paracetamol até ao momento e,
ainda, apresentar as diferentes posições relativamente ao papel controverso das
várias células efetoras do sistema imune após a lesão hepatocitária.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Pesquisa bibliográfica realizada na base de dados online Pubmed, usando a
query “Acetaminophen [ti] AND (hepatocytes [tiab] OR hepatocyte [tiab] OR
hepatotoxicity [tiab])” desde 2012. Dos 574 artigos que preencheram estes
requisitos, foram rejeitados 451 artigos que, após leitura do resumo e/ou do texto
integral, não se adequavam ao âmbito desta monografia. Aos 123 artigos
restantes, foram adicionados os artigos originais com relevo para a monografia.
3. MECANISMO DE HEPATOTOXICIDADE
3.1. Generalidades
O paracetamol em excesso satura as vias normais de metabolização hepática,
levando à formação de N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), um composto
altamente reativo que se liga a todo o tipo de moléculas, inativando-as (Figura
1). O principal alvo da NAPQI é a mitocôndria, destruindo os mecanismos
normais de produção de energia, provocando a sua disfunção. A disfunção
mitocondrial ativa uma via de sinalização chamada c-jun-N-terminal kinase (JNK)
e, juntas, provocam o fenómeno de transição de permeabilidade mitocondrial
(MPT), que consiste na abertura de poros nas mitocôndrias. O efluxo de
moléculas através destes poros é responsável pela necrose dos hepatócitos e,
também, provoca a ativação do sistema imune. Consoante a célula do sistema
imunitário e as substâncias que liberta, esta pode potenciar a hepatotoxicidade
do paracetamol ou promover a regeneração dos hepatócitos necrosados.
Ao longo dos próximos capítulos, serão explicitados em pormenor cada um
destes passos.
3.2. Metabolização do paracetamol
A metabolização do paracetamol é feita no fígado. A maior parte é
metabolizada por glicuronidação (40-67%) ou sulfatação (20-46%)17, 18 (Figura
2). Uma pequena parcela (5-15%) é metabolizada pela família do citocromo P450
(CYP450), principalmente pelos CYP2E1 e CYP3A4. Daí resulta um
intermediário, denominado N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI)19.
Em condições normais, a NAPQI é reduzida pela glutationa em conjugados
não tóxicos, que são eliminados na bílis e urina20. Pelo contrário, numa
intoxicação por paracetamol, a metabolização por glicuronidação e sulfatação
fica saturada 21 22, 23. O paracetamol é então metabolizado pelo CYP450,
formando quantidades crescentes de NAPQI. A própria glutationa acaba também
por saturar e não consegue metabolizar toda a NAPQI formada.
A NAPQI é um composto ativo, que reage com ácido desoxirribonucleico
(ADN), proteínas e lípidos insaturados24. Como as reservas de glutationa
diminuem muito mais na mitocôndria, do que no citoplasma do hepatócito, é na
mitocôndria que predominam os efeitos nefastos da intoxicação pelo
paracetamol25.
3.3. Disfunção mitocondrial
Na mitocôndria, a NAPQI reage com a peroxidase do glutatião (GPx) e com a
subunidade α da sintetasede adenosina trifosfato (sintetasede ATP)26. A redução
de atividade da GPx leva à diminuição da regeneração da glutationa e, por
conseguinte, à acumulação de espécies reativas de oxigénio (ROS) e de azoto
(RNS). Por outro lado, a diminuição da atividade da sintetasede ATP leva à
diminuição da produção de ATP. 27-29Ambos têm como consequência a disfunção
mitocondrial.
Uma das ROS formadas é o ião superóxido (O2•-). Este radical livre pode ser
metabolizado enzimaticamente pela manganésio-dismutase do superóxido
(MnSOD ou SOD2) em peróxido de hidrogénio (H2O2). O peróxido de hidrogénio
formado pode ser inativado por outros membros do sistema antioxidante, além
da SOD2, tais como a glutationa 30, 31, catálase ou peroxirredoxinas32. Se o
peróxido de hidrogénio não for imediatamente inativado, sofre uma reação não
enzimática que resulta na formação do radical livre hidroxilo (HO•)33, que
posteriormente é metabolizado enzimaticamente pela catálase34.
O radical superóxido pode também reagir com outro radical livre, o óxido
nítrico (NO•), e formar o ião peroxinitrato (ONO2−)30, 31. No entanto, o peroxinitrato
inibe a enzima MnSOD35, diminuindo a dismutação do superóxido em peróxido
de hidrogénio, aumentando a parcela de superóxido que se transforma em
peroxinitrato. O ião peroxinitrato tem um elevado poder oxidante e de nitração,
constituindo um estímulo lesivo importante ao hepatócito 30, 36, 37.
3.4. Amplificação pela via de sinalização JNK
As ROS decorrentes da disfunção mitocondrial ativam uma via de sinalização
citoplasmática que amplifica o dano mitocondrial, denominada c-jun-N-terminal
kinase (JNK), que faz parte da família das mitogen-activated protein kinase
(MAPK)38 (Figura 3).
Os alvos diretos das ROS são três cinases: a mixed-lineage kinase 3
(MLK3)39, a glycogen synthase kinase-3β (GSK-3β)40 e a apoptosis signal-
regulating kinase 1 (ASK1)41. A MLK3 e a GSK-3β tendem a ser ativadas numa
fase inicial, enquanto a ASK1 numa fase mais tardia da intoxicação pelo
paracetamol42.
A MLK3 e a GSK-3β formam um circuito de retroação positiva, ativando-se
uma à outra, ao mesmo tempo que ativam a JNK39.Ao contrário das anteriores,
a ASK1 encontra-se dimerizada com outra ASK1 e ligada a uma tiorredoxina
(Trx), num complexo chamado signalossoma43. Em condições normais, a
tiorredoxina encontra-se na sua forma reduzida e inibe a atividade da ASK144.
Todavia, neste contexto de stress oxidativo, a tiorredoxina é oxidada e liberta a
ASK1 do signalossoma45.
Destas três cinases, só a GSK-3β e a ASK1 é que fosforilam e ativam a MAPK
kinase kinase 4 (MKK4) e é a MKK4 que participa ativamente na fosforilação e
ativação da JNK46, 47.
Alternativamente, a fosforilação da JNK pode ser levada a cabo pelas
cinasesreceptor interacting protein kinase (RIPK) 1 e 3, que são ativadas no
decorrer da acumulação de ROS48, 49. Apesar de estas duas proteínas
normalmente se associarem a outras num complexo intitulado necroptossoma,
na intoxicação pelo paracetamol não formam o dito complexo, tal como é
classicamente descrito50.
Ao mesmo tempo, o stress oxidativo ativa a fosfatase mitogen-activated
protein kinase phosphatase 1 (MKP1)51-55. A MKP1 contraria a fosforilação da
JNK, a fim de diluir a ativação da JNK40, 56.
A JNK é capaz de ativar a sintetasede óxido nítrico indutível (iNOS)57,
representando uma fonte de NO• e consequente formação de peroxinitrato30, 31.
Assim, além da amplificação do efeito das ROS, a JNK participa, de igual forma,
na sua formação.
Por fim, a ativação da JNK leva à sua translocação do citoplasma para a
membrana externa da mitocôndria, onde ativa a SH3 domain-binding protein that
preferentially associates with Btk (Sab), também designada Src homology 3
domain binding protein 5 (Sh3bp5)58.
3.5. Transição de permeabilidade mitocondrial (MPT)
O stress oxidativo, causado pela acumulação de ROS, provoca um fenómeno
que se designa por transição de permeabilidade mitocondrial (MPT)59, 60 (Figura
4). A MPT consiste na abertura de um poro na membrana mitocondrial e no
desacoplamento da cadeia respiratória, o que potencia um aumento ainda maior
da formação de ROS61.
Contudo, o stress oxidativo não é suficiente para o aparecimento da MPT,
sendo necessária a sua amplificação pela via de sinalização JNK, cuja ativação
é da responsabilidade do próprio stress oxidativo38. A ativação da Sab/Sh3bp5
leva à formação de um poro Bcl2-associated X protein (Bax) na membrana
externa da mitocôndria62.
O aumento da permeabilidade membranar permite a libertação para o
citoplasma de proteínas que se localizam no espaço intermembranar
mitocondrial, tais como a endonuclease G e apoptosis inducing factor (AIF).
Ambas chegam ao núcleo do hepatócito e levam à fragmentação do ADN da
célula 63, 64.
No seu conjunto, a fragmentação do material genético e a disfunção
mitocondrial 65 provocam a necrose do hepatócito48.
Com a necrose dos hepatócitos, há um extravasamento para o espaço
extracelular de diversos constituintes celulares, tais como ADN nuclear50,
histonas66, ADN mitocondrial67, microRNA-122 (miR-122)68, sintetase da
arginino-succinase69, peptídeos N-formil mitocondriais70, heat shock proteins
(HSPs)71, citoqueratina-18 não truncada (CK-18), high mobility group box-1
(HMGB1) 72e ATP73. As moléculas mencionadas pertencem ao grupo das
damage associated molecular patterns (DAMPs) 71, 74.
3.6. Vias de sinalização complementares
Além do mecanismo principal anteriormente descrito, a intoxicação pelo
paracetamol ativa outras vias de sinalização que podem potenciar ou inibir a sua
hepatotoxicidade (Figura 5). O stress do retículo endoplasmático, o metabolismo
do cálcio, a via de sinalização do p53 e a fissão mitocondrial contribuem para a
necrose dos hepatócitos. A via de sinalização do Nrf2 e a mitofagia constituem
vias contrarreguladoras, que atenuam a necrose hepatocitária.
Cada uma destas vias sinalizadoras vai ser descrita, individualmente, de
seguida.
3.6.1. Stress do retículo endoplasmático (RE)
As ROS formadas no decorrer da intoxicação pelo paracetamol desencadeiam
o stress do retículo endoplasmático (RE) (Figura 6). O stress do RE ocorre
quando existe uma incapacidade de atribuir às proteínas a sua conformação
final, provocando uma resposta designada por unfolded protein response
(UPR)75.
O stress do RE e o próprio stress oxidativo convergem na fosforilação da
proteína Eukaryotic Initiation Factor 2 (eIF2)76, 77, que participa numa via de
sinalização chamada de Resposta integrada de stress (IRS)78. A fosforilação da
eIF2 leva à inibição da entrada proteica no RE, de modo a inibir a formação de
mais proteínas malconformadas, impedindo a propagação da UPR.
Contudo, como a produção de ROS é cada vez maior e, por conseguinte,
também o stress do RE aumenta, este mecanismo protetor deixa de ser
suficiente. As consequências são a amplificação da disfunção mitocondrial e a
saída de cálcio (Ca2+) do RE. O incremento na disfunção mitocondrial, promove
uma maior produção de ROS, fechando um circuito de ampliação da toxicidade
hepática79-83.
3.6.2. Metabolismo do cálcio (Ca2+)
Devido à disfunção mitocondrial, os hepatócitos estão privados de ATP e para
aumentar a sua produção, aumentam a expressão de recetores membranares
purinérgicos P2R (Figura 7). Os P2R têm como função a passagem de Ca2+ do
espaço extracelular para o citoplasma do hepatócito84-86.
A produção excessiva de ROS leva à expressão, nos hepatócitos, de outra
família de recetores de membrana, designados por Transient Receptor Potential
Melanostatine 2 (TRPM2). Os TRPM2 têm a mesma função dos P2R,
favorecendo o aumento da concentração de Ca2+ no citoplasma dos
hepatócitos87.
Existe ainda uma ATPase dependente de cálcio e magnésio (Ca2+-Mg2+-
ATPase), situada na membrana do hepatócito, que é inativada pela NAPQI e
contribui também para a acumulação de Ca2+ dentro da célula88.
Todo este Ca2+ em excesso ativa proteínas denominadas calpaínas89 e
endonucleases dependentes de Ca2+90 que provocam a degradação proteica 89
e fragmentação do material genético90, respetivamente. Uma dessas
endonucleases é a desoxirribonuclease dependente de Ca2+ e Mg2+ (DNase1).
A DNase1 ativa uma enzima com o propósito de reparo do ano: a poly-adenosine
diphosphate-ribose polymerase-1 (PARP-1)91. No entanto, a PARP-1 utiliza uma
quantidade excessiva de Nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) +, o que
acaba por exacerbar a necrose dos hepatócitos92.
Além disso, o aumento citosólico da concentração de Ca2+, aliado ao stress
oxidativo, provoca a translocação, para a membrana, da Proteína cínase C-α
dependente de Ca2+ (PKC-α). Os efeitos da PKC-α são a desagregação de
junções apertadas (tight-junctions) entre os hepatócitos93, bem como a ativação
da via de sinalização JNK94. Todos estes fatores contribuem, de forma mais ou
menos direta, para a necrose dos hepatócitos.
3.6.3. Supressor tumoral p53
O gene supressor tumoral p53 leva à expressão da proteína p53. No contexto
da intoxicação pelo paracetamol, a p53 é ativada tanto pelo dano no ADN95,
como pelo stress oxidativo96-98 ou pela via de sinalização JNK99 (Figura 8).
A p53 ativa a proteína p21, cujo efeito é a inibição de ciclinas e outros
reguladores do ciclo celular, com o consequente envelhecimento e morte dos
hepatócitos100, 101.
3.6.4. Fissão mitocondrial
As mitocôndrias são organelos com divisão independente da divisão celular.
À divisão da mitocôndria dá-se o nome de fissão mitocondrial. Na fissão
mitocondrial, intervém a proteína dynamin-related protein 1 (Drp1)102 (Figura 9).
A proteína RIPK3, já referida anteriormente, além de fosforilar a proteína
JNK, também despoleta a translocação da Drp1 para a mitocôndria48. A fissão
mitocondrial em que a Drp1 participa, promove a produção de ROS em maior
quantidade, exacerbando o stress oxidativo103.
3.6.5. Via de sinalização Nuclear factor-like 2 (Nrf2)
As ROS ativam a via de sinalização que pertence ao Nuclear factor-like 2
(Nrf2) (Figura 10). A ativação do Nrf2 ocorre através da desconexão do seu
inibidor, a kelch-like ECH associating protein-1 (keap-1). A esta separação,
segue-se a translocação do Nrf2 desde o citoplasma até ao núcleo. No interior
do núcleo do hepatócito, o Nrf2 liga-se à região reguladora de diversos genes, a
que se dá o nome de antioxidant response element (ARE)104.
O Nrf2 promove a transcrição dos genes correspondentes à NAD(P)H quinone
oxidoreductase 1 (NQO1), glutamate cysteine ligase catalytic subunit (GCLC),
glutamate cysteine ligase modifier subunit (GCLM)105, dismútase do superóxido
(SOD) 1 e 2, peroxirredoxina 1 (Prdx1)106, 107, heme oxygenase-1 (HO-1) 105e
multidrug resistance–associated protein transporter (Mrp) 3 e 4108.
A NQO1 é capaz de inativar a próprio NAPQI109. A GCLC e a GCLM são as
duas subunidades da glutamate cysteine ligase (GCL), que equivale ao substrato
na produção de glutationa110. Tanto a SOD1 e 2111, como a Prdx1 são outros
agentes do sistema antioxidante das células que contraria o stress oxidativo112.
A HO-1 metaboliza o grupo heme libertado durante a metabolização de
xenobióticos, diminuindo a formação de ROS94. Os Mrp 3 e 4 participam na
expulsão e conjugação de xenobióticos em compostos inertes108.
Aparentemente, a via de sinalização Nrf2 é um dos mecanismos
compensatórios presentes para proteger o hepatócito do dano causado pelo
stress oxidativo113, 114. Porém, esta via contrarreguladora pode estar
comprometida, visto que os alvos moleculares do Nrf2 (NQO1, GLC, HO-1, etc.)
são alvo de inibição por parte da p5396-98.
3.6.6. Mitofagia
Uma das consequências do stress do RE é a translocação da Parkina do RE
para a mitocôndria (Figura 11). Na matriz mitocondrial, a Parkina ativa a proteína
Tensin Homolog PTEN-induced Kinase 1 (PINK1), resultando na indução de um
fenómeno designado por mitofagia. A mitofagia consiste num subtipo da
autofagia, na qual as mitocôndrias disfuncionais são eliminadas dentro de uma
vesícula, à qual se fundem lisossomas. Assim, a mitofagia leva à atenuação da
disfunção mitocondrial115, 116.
4. SISTEMA IMUNE
4.1. Generalidades
Um grande tópico em que encontramos disparidade nos resultados é no
papel do sistema imunitário na hepatotoxicidade do paracetamol. Nos próximos
capítulos, descrever-se-à a posição dos diferentes autores relativamente a
cada uma das células efetoras do sistema imune e à sua influência na necrose
hepatocitária (Figura 12).
4.2. Inflamossoma
4.2.1. Formação do complexo Inflamossoma
As DAMPs atuam em recetores do tipo TLR (Toll-like receptors), sendo o mais
relevante o TLR4, que se encontra em células do sistema imune, como os
macrófagos 72 (Figura 13). Os principais ligandos do TLR4 são a proteína
HMGB1 e os LPS (lipopolissacarídeos). A HMGB1 é uma das DAMPs libertada
durante a necrose dos hepatócitos117. Enquanto que os LPS estão presentes na
superfície de bactérias gram-negativas, que podem entrar no fígado através do
sistema venoso porta118.
No macrófago, a ativação do TLR4 leva à transcrição do precursor da
interleucina-1β (IL-1β): a pro-IL-1β119-121. O TLR4 provoca a fosforilação do fator
inibidor-kappaB (I-kB), um inibidor que se encontra ligado ao fator nuclear-kappa
B (NF-kB). A desconexão do NF-kB permite a migração para o núcleo e a
transcrição da pro-IL-1β. A função da IL-1β é o de recrutamento de outras células
do sistema imunitário, como os neutrófilos e monócitos. No entanto, a IL-1β para
poder exercer a sua ação necessita de ser clivada a partir da pro-IL-1β122.
A clivagem da pro-IL-1β necessita da formação prévia de um complexo
enzimático denominado inflamossoma. Para que este se forme, ATP ativa
recetores purinérgicos P2XR7 na membrana dos macrófagos. Como
consequência, há uma saída do catião potássio (K+) da célula e, por
conseguinte, é ativado o inflamossoma123, 124.
O inflamossoma é composto pela proteína NACHT, LRR and PYD domains
containing protein 3 (Nalp3)125, pela apoptosis-associated speck-like protein
containing a CARD (ASC) e pela pro-caspase-1. Este complexo é responsável
pela clivagem da pro-caspase-1 em caspase-1126. É a caspase-1 a enzima
responsável pela clivagem e ativação da IL-1β122.
No entanto, para que a IL-1β possa sair da célula, é formado um poro
membranar, através da translocação da proteína gasdermina-D-NT do
citoplasma para a membrana celular, onde se liga ao fosfatidilinositol,
fosfatidilserina e cardiolipina. A gasdermina-D-NT foi previamente clivada a partir
da gasdermina-D pela caspase-1 já referida. Todavia, a gasdermina-D pode
também ser clivada pelas caspases 4/5 ou 11, cuja ativação depende dos LPS
127, 128.
4.2.2. Papel do Inflamossoma e da IL-1β
Na ativação pelas DAMPs libertadas pela necrose dos hepatócitos parece não
haver dúvidas, porém no que acontece de seguida há um grande debate. O papel
do próprio inflamossoma e da IL-1β formada é posto em causa.
Há autores que revelam o seu efeito hepatotóxico: com o recurso de
inibidores dos TLR9, observou-se uma mortalidade inferior à do grupo
controlo119. O knockout dos recetores P2X7 revelou uma diminuição da necrose
dos hepatócitos129. A inibição dos recetores da IL-1β (IL-1R) demonstrou que os
níveis das transaminases hepáticas e a necrose dos hepatócitos é inferior à do
grupo controlo130.
Enquanto outros autores revelam um efeito hepatoprotetor: Ishibe T et al
demonstraram que o knockout dos antagonistas dos IL-1R (permitindo a ação
dos IL-1R) verificou-se uma diminuição das transaminases hepáticas e da
necrose hepatocitária131.
Outros autores não encontram qualquer efeito: Williams CD et al
demonstraram que o knockout dos componentes do inflamossoma (Nalp3, ASC
e caspase 1), não se registaram diferenças no recrutamento de neutrófilos ou na
necrose dos hepatócitos, comparativamente com o grupo controlo132. O uso de
um inibidor da caspase-1, não registou nenhuma diferença significativa na
produção de IL-1β. Para além do mais, o knockout dos IL-1R não revelou
nenhuma diferença na ativação de neutrófilos, nem na necrose dos hepatócitos.
Williams CD et al realizaram a administração de IL-1β e apesar de ter encontrado
uma maior ativação dos neutrófilos, não houve alteração na necrose dos
hepatócitos133.
4.3. Células de Kupffer
Em relação aos macrófagos que ocupam o fígado, estes podem também ser
apelidados de células de Kupffer71. As células de Kupffer reduzem em número
no estadio agudo da intoxicação pelo paracetamol e o seu número volta a
aumentar na fase de regeneração hepática. A recuperação das células de
Kupffer deve-se aos monócitos que são recrutados, bem como à própria auto-
renovação134, 135.
As DAMPs ativam as células de Kupffer através do recetor TLR472. A ativação
das células de Kupffer tem como consequência a produção de citocinas anti e
pró-inflamatórias. No ramo das citocinas anti-inflamatórias, destaca-se a
interleucina-10 (IL-10) 136, 137. Ao mesmo tempo, são sintetizadas citocinas pró-
inflamatórias: interleucina-6 (IL-6), IL-1β e o fator de necrose tumoral-α (TNF-
α)136.
Apesar da associação da IL-10 a uma diminuição do stress oxidativo em
certos estudos136, 137, noutros a frenação de citocinas pró-inflamatórias pela IL10
leva à ativação da sintetasede óxido nítrico induzível (iNOS). A produção de NO
por esta enzima pode aumentar a produção de ROS e aumentar a necrose dos
hepatócitos137.
4.3.1. Papel da TNF-α
Em relação ao TNF-α, a definição clássica de citocina pró-inflamatória torna-
seduvidosa.
Há autores que apoiam o seu papel na potenciação da hepatoxicidade: após
a administração de anticorpos anti-TNF-α, observou-se uma diminuição das
transaminases hepáticas, da desidrogénase láctica (LDH) e da necrose dos
hepatócitos, bem como uma diminuição do tempo de recuperação hepática,
quando comparado com o grupo controlo130. 138. O nível de TNF-α associou-se
a um aumento dos níveis das transaminases hepaticas e da LDH, indicando a
função pró-inflamatória desta citocina139.
Outros autores apoiam o papel na proteção contra a hepatotoxicidade: o
knockout dos recetores do TNF-α 1 (TNFR1) levou a uma ativação mais rápida
e prolongada da iNOS, em relação ao grupo controlo. Ao mesmo tempo, a
expressão de macrophage chemotactic protein-1 (MCP-1), matrix
metalloproteinase-9 (MMP-9) e connective tissue growth factor (CTGF), entre
outros mediadores anti-inflamatórios, ocorreu muito mais tarde e em menor
extensão140. O knockout dos TNFR1 revelou uma diminuição na proliferação de
hepatócitos. Além disso, os níveis de citocinas pró-inflamatórias, tais como a
macrophage inhibitory protein-2 (MIP-2), interferon-gamma-inducible protein-10
(IP-10) e monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), eram superiores no
grupo com o knockout dos TNFR1141. O knockout dos TNFR1 prejudicou a
proliferação hepática, observando-se menor expressão de ciclina A e D1 e de
cinases dependentes de ciclinas (CDK) 2 e 4142. O knockout dos TNFR1 revelou,
ainda, uma mortalidade e necrose dos hepatócitos superior138. Yang R et al
demonstraram que induzindo farmacologicamente um aumento da concentração
de TNF-α no plasma sanguíneo, as transaminases hepáticasdiminuíram. Ao
mesmo tempo, a proliferação dos hepatócitos e os níveis de ciclina D1
aumentaram143.
Outros autores não encontram diferenças significativas: com recurso a
anticorpos anti-TNF-α e TNFR1 solúveis, não se detetaram diferenças
significativas na mortalidade, transaminases hepáticas ou na necrose dos
hepatócitos, em comparação com o grupo controlo144. Usando a interleucina-13,
um inibidor dos TNFR1, não se registou alteração na hepatotoxicidade com ou
sem uso dos anticorpos anti-TNF-α145. Connolly MK et al constataram que
osanticorpos anti-TNF-α não demonstraram nenhuma alteração no nível de
necrose dos hepatócitos146. O knockout dos TNFR1 não provocou um grau de
necrose significativamente distinto do grupo controlo147. Chiu H et al verificaram
que o knockout dos TNFR1, observou-se uma diminuição das transaminases
hepáticas e da necrose dos hepatócitos, além de um maior nível de glutationa148.
4.3.2. Papel das células de Kuppfer
Em relação ao papel das células de Kupffer, este é, de igual modo, discutível.
Há autores que afirmam que agravam o dano hepático: Michael SL et al
afirmaram que após a inativação farmacológica das células de Kupffer, observa-
se uma diminuição das transaminases hepáticas e dos marcadores de stress
oxidativo, comparativamente ao grupo controlo149. A depleção farmacológica das
células de Kupffer revelou uma diminuição significativa do grau de necrose.
Observou-se ainda que esta diminuição ocorre entre 0,5 a 2 horas após a
administração de paracetamol, confirmando a ativação das células de Kupffer
num estadio inicial da necrose150. A ativação das células de Kupffer associou-se
a um aumento das transaminases hepáticas, indicando um papel hepatotóxico
deste grupo de células do sistema imune151.
Outros autores sugeremque protegem do dano hepático: Jaeschke H et al
descrevem que a distribuição das células de Kupffer concentra-se na zona
periportal, enquanto que a necrose dos hepatócitos ocorre na zona centrilobular
já que aí existe maior densidade de CYP45071. Com recurso à depleção
farmacológica das células de Kupffer, observou-se um atraso na proliferação dos
hepatócitos. Além disso, observou-se uma associação das células de Kupffer
com a produção de fatores angiogénicos e de crescimento152. Após a depleção
farmacológica das células de Kupffer, ocorre uma diminuição da expressão de
Mrp4, um dos alvos da via de sinalização Nrf2153. Stutchfield BM et al
demonstraram que após a indução farmacológica das células de Kupffer, se
observou um aumento da proliferação dos hepatócitos, em comparação com o
grupo controlo 154 .
Enquanto noutros parece não haver influência no dano hepático: a gp91phox
é uma subunidade fulcral para a função da NADPH oxidase, uma enzima
característica dos macrófagos, como as células de Kupffer. Não se observou
qualquer alteração nas transaminases hepaticas, nem na necrose dos
hepatócitos, em nenhum dos dois grupos155, 156.
4.4. Macrófagos derivados de Monócitos (MoMF)
Além dos macrófagos residentes no fígado (células de Kupffer), ocorre
ativação de macrófagos derivados de monócitos (MoMF). As células de Kuppfer
chamam monócitos circulantes por quimiotaxia, por meio da libertação de
chemokine C-C motif ligand 2 (CCL2)157.
Dambach DM et al e Holt MP et al revelaram que o recetor C-C chemokine
receptor 2 (CCR2) a que liga a CCL2, pode também ligar-se ao ligando monocyte
chemoattractant protein-1 (MCP-1) produzido pela necrose dos hepatócitos, sem
a intervenção das células de Kupffer158, 159. Assim, o recrutamento dos MoMF
pode ser feito diretamente pelos hepatócitos.
No entanto, a maturação dos monócitos circulantes imaturos em MoMF
maduros deve-se ao conjunto da ação da CCL2 e da IL-6160. Os monócitos
infiltrantes imaturos têm uma elevada expressão de lymphocyte antigen 6
complex, locus C (Ly6C) - Ly6Chigh - enquanto os MoMF maduros têm uma baixa
expressão de Ly6C - Ly6Clow. Esta diferença tem implicações na expressão de
citocinas. Os monócitos infiltrantes Ly6Chigh expressam sobretudo citocinas pró-
inflamatórias: interferão-γ (IFN- γ), IL-6, a IL-1β e o TNF-α. Enquanto que os
MoMF Ly6Clow expressam sobretudo citocinas anti-inflamatórias, destacando-se
a IL-10161.
Apesar da classificação clássica de citocinas pró-inflamatórias, em relação à
IL-6 162 e MCP-1, o seu papel revelou-se benéfico para a regeneração dos
hepatócitos, mostrando um efeito protetor da lesão hepática163.
O papel dos MoMF na hepatotoxicidade é discutível.
Alguns autores apontam um efeito prejudicial: no grupo em que se inativaram
farmacologicamente os MoMF, observou-se uma diminuição das transaminases
hepáticas e dos marcadores de stress oxidativo, em comparação com o grupo
controlo149. A inibição farmacológica do CCL2 ou do recetor CCR2/CCR5,
revelou níveis inferiores de transaminases hepáticas e de necrose dos
hepatócitos164.
Outros autores indicam um efeito benéfico: a ativação dos MoMF associou-
se a um aumento de citocinas com papel regenerativo nos hepatócitos, tais como
a chemokine (C-C motif) ligand (CCL) 2 e 3, o transforming growth factor-β1
(TGF-β1), a IL-6 e a IL-10, comparativamente ao grupo controlo162. Com recurso
à depleção farmacológica das MoMF, observou-se um atraso na proliferação dos
hepatócitos. Além disso, observou-se uma associação dos MoMF com a
produção de fatores angiogénicos e de crescimento, tais como o vascular
endotelial growth factor (VEGF) e as matrix-metalloproteinases (MPP) e
promovem a limpeza de resíduos necróticos152. O knockout dos CCR2
demonstrou um atraso na resolução do dano hepático. Além disso, este estudo
revelou a capacidade dos MoMF fagocitarem resíduos necróticos e induzirem a
apoptose dos neutrófilos159. Stutchfield BM et al afirmaram que após a indução
farmacológica do recrutamento de MoMF, se observou um aumento da
proliferação dos hepatócitos154. O knockout dos CCR2 revelou uma diminuição
dos níveis de mediadores anti-inflamatórios, tal como a matrix metalloproteinase-
9 (MMP-9) e connective tissue growth factor (CTGF)134. A depleção
farmacológica dos MoMF resultou num atraso na proliferação dos hepatócitos135.
Enquanto outros estudos não identificaram nenhum efeito: uma das enzimas
características dos macrófagos, tal como os MoMF, é a NADPH oxídase. Nem
James LP et al ou Williams CD et al observaram qualquer alteração nas
transaminases hepaticas, nem na necrose dos hepatócitos155, 156.
Diversos autores justificam a divergência entre o efeito prejudicial e benéfico
dos MoMF com o tipo de população e a temporalidade. A população de
monócitos infiltrantes Ly6Chigh que chega primeiro ao fígado terá um papel
prejudicial, enquanto que os MoMF Ly6Clow que chegam depois terão um efeito
benéfico 165-168.
4.5. Neutrófilos
As células de Kupffer são capazes de realocar neutrófilos circulantes para o
fígado por quimiotaxia, recorrendo às citocinas chemokine C-X-C motif ligand
(CXCL) 1, 2 e 8169. Para chegar às zonas de necrose propriamente dita, os
neutrófilos seguem um gradiente de peptídeos N-formil mitocondriais170. A
ativação pelos peptídeos N-formil recorre à ligação aos recetores formyl peptide
receptor-1/CXC chemokine receptor-2 interaction (FPR1/CXCR2) dos
neutrófilos70.
À semelhança dos MoMF, os neutrófilos podem ser recrutados diretamente
pelos hepatócitos. Um estudo mostrou que na ausência de sinalização pelo
TLR4, as DAMPs, neste caso concreto, o HMGB1 liga-se ao recetor receptor for
advanced glycation endproducts (RAGE) presente nas membranas dos
neutrófilos, ativando-os171.
A participação dos neutrófilos na lesão hepática é controversa.
Certos autores afirmam que agravam: com o uso de anticorpos contra os
recetores FPR1/CXCR2, registou-se uma diminuição da necrose dos
hepatócitos, em relação ao grupo controlo70. Liu ZX et al revelaram que após a
depleção farmacológica dos neutrófils se observou uma diminuição das
transaminases hepáticas, da necrose dos hepatócitos e da mortalidade172.
Recorrendo ao knockout do CXCR2, o recetor da CXCL2, observou-se uma
diminuição da expressão da iNOS173. A ativação farmacológica dos neutrófilos
demonstrou um aumento das transaminases hepáticas e da necrose
hepatocitária174.
Ao mesmo tempo, outros autores não detetam este impacto: com o knockout
da CD18, uma integrina responsável pela adesão dos neutrófilos, não se
demonstrou nenhuma diferença significativa na necrose dos hepatócitos, nem
nos marcadores de stress oxidativo, em comparação com o grupo controlo175.
Williams CD et al revelaram que após a administração de IL-1β se registou maior
ativação dos neutrófilos, mas não houve diferença no que toca à necrose dos
hepatócitos133. A neutralização com anticorpos anti-neutrófilos, não demonstrou
diferenças nos níveis das transaminases hepáticas ou na necrose dos
hepatócitos176. A depleção farmacológica de neutrófilos não resultou em
alteração nos níveis das transaminases hepaticas, nem da necrose dos
hepatócitos177. Williams CD et al observaram que apesar de existir ativação dos
neutrófilos após a intoxicação pelo paracetamol, este aumento encontra um
plateau que persiste mesmo após a saída dos doentes do hospital. Concluindo-
se que os neutrófilos não têm um papel na hepatotoxicidade156.
4.6. Linfócitos T
Os linfócitos T subdividem-se em diferentes populações, de entre as quais os
linfócitos T citotóxicos (Tc), os linfócitos T auxiliares/helper (Th), os linfócitos T
γδ e os linfócitos T Natural Killer (NKT)178.
Os linfócitos Tc favorecem a necrose dos hepatócitos, por intermédio de
citocinas pró-inflamatórias, entre as quais, o TNF-α, a perforina e a granzima179
(Figura 12).
O grupo dos linfócitos Th pode ser subdividido em Th1 e Th2. Os linfócitos
Th1 caracterizam-se por um perfil de citocinas pró-inflamatórias, tendo como
exemplo o interferão-γ (IFN- γ). No outro espetro, temos os linfócitos Th2 que
segregam citocinas anti-inflamatórias, como as interleucinas (IL) 4, 5 e 13178. A
sobrevida é superior quando favorecida laboratorialmente a resposta Th2, em
relação à resposta Th1180.
As células de Kupffer ativam a população de linfócitos T γδ, com recurso à
libertação da interleucina-23 (IL-23). Por sua vez, os linfócitos T γδ têm a
capacidade de chamar neutrófilos para o local de necrose, servindo-se da
interleucina-17 (IL-17)181.
Wang X et al observaram um efeito hepatotóxico, em que a depleção
farmacológica de linfócitos T γδ levou à atenuação da lesão hepática182.
As células de Kupffer são capazes de chamar os NKT por quimiotaxia, através
da secreção de chemokine C-X-C motif ligand 16 (CXCL16)183. A ativação dos
NKT despoleta a secreção de interleucina-4 (IL-4) e de IFN-γ. A IL-4 tem o poder
de conseguir ativar os neutrófilos, enquanto o IFN-γ tem o poder de os inibir184.
Ainda assim, o IFN-γ é uma citocina pró-inflamatória que contribui para a necrose
dos hepatócitos185.Neste caso, os NKT são o tipo de linfócitos T mais frequente
que existem em volta dos sinusóides hepáticos186.
Martin-Murphy BV et al constataram o efeito protetor das NKT, utilizando o
knockout destas células que se associou a um aumento dos níveis das
transaminases hepáticas e da mortalidade187.
No entanto, Liu ZX et al verificaram o efeito oposto, utilizando anticorpos anti-
NKT, registou-se uma diminuição das transaminases hepáticas, da necrose dos
hepatócitos, enquanto a mortalidade foi superior à do grupo controlo188. Todavia,
Masson MJ et al replicaram a mesma experiência, utilizando um solvente
diferente nas preparações, e não conseguiram observar estas diferenças189.
À imagem dos NKT, as células Natural Killer (NK) também libertam IFN-γ, para
além de outras citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-ɑ, a perforina e
granzima. Apesar disso, as NK segregam igualmente citocinas anti-inflamatórias,
tal como a IL-10190.
O estudo de Liu ZX et al que revelou a hepatotoxicidade das NKT188 e o estudo
de Masson et al que não observou diferenças significativas alterando o solvente
utilizado revelaram os mesmos resultados para as NK189.
5. CONCLUSÕES
Em suma, a toxicidade hepática provocada pela intoxicação pelo paracetamol
assenta na disfunção das mitocôndrias dos hepatócitos, que combinada com a
destruição subsequente do material genético nuclear, origina a necrose
hepatocitária. Em paralelo, a disfunção mitocondrial é capaz de ativar diversas
vias de sinalização complementares que interagem, positiva ou negativamente,
em diferentes passos deste mecanismo.
Após a necrose dos hepatócitos, são chamados distintos tipos de células
efetoras do sistema imune, cujo papel na proteção ou potenciação do dano
hepático permanece controverso.
Nesta revisão, possíveis alvos farmacológicos foram explorados e, com o
aumento dos estudos nesta matéria, espera-se que surjam cada vez mais e
melhores estratégias terapêuticas para lidar com uma etiologia de insuficiência
hepática tão prevalente no Mundo desenvolvido.
REFERÊNCIAS
1. Panico R, Powell WH, Richer J-C, Chemistry IUoPaACCotNoO. A guide to
IUPAC nomenclature of organic compounds : recommendations 1993. Oxford; 1993. 2. Brodie B, Axelrod J. The fate of acetanilide in man. J Pharmacol Exp Ther 1948;94:29–38. 3. Brune K, Hinz B, Otterness I. Aspirin and acetaminophen: should they be available over the counter? Curr Rheumatol Rep 2009;11:36-40. 4. Courad J, Besse D, Delchambre C, Hanoun N, Hamon M, Eschalier A, et al. Acetaminophen distribution in the rat central nervous system. Life Sci 2001;69:1455–64. 5. Kumpulainen E, Kokki H, Halonen T, Heikkinen M, Savolainen J, Laisalmi M. Paracetamol (acetaminophen) penetrates readily into the cerebrospinal fluid of children after intravenous administration. Pediatrics 2007;119:766–71. 6. Flower R, Vane J. Inhibition of prostaglandin synthetase in brain explains the anti-pyretic activity of paracetamol (4-acetamidophenol). Nature 1972;240:410–1. 7. Engstrom R, Wilhelms D, Eskilsson A, Vasilache A, Elander L, Engblom D, et al. Acetaminophen reduces lipopolysaccharide-induced fever by inhibiting cyclooxygenase-2. Neuropharmacology 2013;71:124–9. 8. Ostapowicz G, Fontana R, Schiodt F, Larson A, Davern T, Han S, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:947–54. 9. Blieden M, Paramore L, Shah D, Ben-Joseph R. A perspective on the epidemiology. Expert Rev Clin Pharmacol 2014;7:341–8. 10. Larson A, Polson J, Fontana R, al e. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42:1364-72. 11. Michna E, Duh M, Korves C, Dahl J. Removal of opioid/acetaminophen combination prescription pain medications: assessing the evidence for hepatotoxicity and consequences of removal of these medications. Pain Med 2010;11:369–78. 12. Borja-Santos R. Portugal vende paracetamol em doses consideradas perigosas. Público; c2009; [consultado 2018 Jan 30]. https://www.publico.pt/2009/06/11/sociedade/noticia/portugal-vende-paracetamol-em-doses-consideradas-perigosas-1386127. 13. Chun L, Tong M, Busuttil R, Hiatt J. Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. J Clin Gastroenterol 2009;43:342–9. 14. Pumford N, Halmes N, Martin B, Cook R, Wagner C, Hinson J. Covalent binding of acetaminophen to N-10-formyltetrahydrofolate dehydrogenase in mice. J Pharmacol Exp Ther 1997;280:501–5. 15. Yoon E, Babar A, Choudhary M, Kutner M, Pyrsopoulos N. Acetaminophen-Induced Hepatotoxicity: a Comprehensive Update. J Clin Transl Hepatol 2016;4:131–42. 16. Larsen F, Wendon J. Understanding paracetamol-induced liver failure. Intensive Care Med 2014;40:888-90. 17. Davis M, Labadarios D, Williams R. Metabolism of paracetamol after therapeutic and hepatotoxic doses in man. J Int Med Res 1976;4:40–5.
18. Steventon G, Mitchell G, Waring R. Human metabolism of paracetamol (acetaminophen) at different dose levels. Drug Metabol DrugInteract 1996;13:111–7. 19. Corcoran G, Mitchell J, Vaishnav Y, Horning E. Evidence thatacetaminophen and N-hydroxyacetaminophen form a common arylating intermediate, N-acetyl-p-benzoquinoneimine. Mol Pharmacol 1980;18:536–42. 20. Miller R, Roberts R, Fischer L. Acetaminophen elimination kinetics in neonates children, and adults. Clin Pharmacol Ther 1976;19:284–94. 21. Zaher H, Buters J, Ward J, Bruno M, Lucas A, Stern S, et al. Protection against acetaminophen toxicity in CYP1A2 and CYP2E1 double-null mice. Toxicol Appl Pharmacol 1998;152:193–9. 22. Raucy J, Lasker J, Lieber C, Black M. Acetaminophen activation by human liver cytochromes P450IIE1 and P450IA2. Arch Biochem Biophys 1989;271:270–83. 23. Mitchell R, Jollow D, Potter W, Davis D, Gillette J, Brodie B. Acetaminophen-induced hepatic necrosis. I. Role of drug metabolism. JPharmacol Exp Ther 1973;187:185–94. 24. Jollow D, Mitchell J, Potter W, Davis D, Gillette J, Brodie B. Acetaminophen-induced hepatic necrosis. II. Role of covalent binding in vivo. J Pharmacol Exp Ther 1973;187:195–202. 25. Tirmenstein M, Nelson S. Subcellular binding and effects on calcium homeostasis produced by acetaminophen and a non hepatotoxic regioisomer 3'-hydroxyacetanilide, in mouse liver. J Biol Chem 1989;264:9814–9. 26. Qiu Y, Benet L, Burlingame A. Identification of the hepatic protein targets of reactive metabolites of acetaminophen in vivo in mice using two-dimensional gel electrophoresis and mass spectrometry. J Biol Chem 1998;273:17940–53. 27. Tirmenstein M, Nelson S. Acetaminophen-induced oxidation of protein thiols. Contribution of impaired thiol-metabolizing enzymes and the breakdown of adenine nucleotides. J Biol Chem 1990;265:3059–65. 28. Jaeschke H. Glutathione disulfide formation and oxidant stress during acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice in vivo: the protective effect of allopurinol. J Pharmacol Exp Ther 1990;255:935–41. 29. Saito C, Zwingmann C, Jaeschke H. Novel mechanisms of protection against acetaminophen hepatotoxicity in mice by glutathione and N-acetylcysteine. Hepatology 2010;51:246–54. 30. Knight R, Ho Y, Farhood A, Jaeschke H. Peroxynitrite is a critical mediator of acetaminophen hepatotoxicity in murine livers: protection by glutathione. J Pharmacol Exp Ther 2002;303:468–75. 31. Liu P, Vonderfecht S, Fisher M, McGuire G, Jaeschke H. Priming of phagocytes for reactive oxygen production during hepatic ischemia-reperfusion potentiates the susceptibility for endotoxin-induced liver injury. Circ Shock 1994;43:9–17. 32. Jaeschke H. Antioxidant Defense Mechanisms. C.A. McQueen (Ed.), Oxford: Academic Press; 2010. 33. Haber F, Weiss J. Über die Katalyse des Hydroperoxydes. Naturwissenschaften 1932;20 (51):948–50. 34. Scott M, Lubin B, Zuo L, Kuypers F. Erythrocyte defense against hydrogen peroxide: preeminent importance of catalase. J Lab Clin Med 1991;118:7–16. 35. Agarwal R, MacMillan-Crow L, Rafferty T, Saba H, Roberts D, Fifer E, et al. Acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice occurs with inhibition of activity
and nitration of mitochondrial manganese superoxide dismutase. J Pharmacol Exp Ther 2011;337:110-8. 36. Hinson J, Pike S, Pumford N, Mayeux P. Nitrotyrosine-protein adducts in hepatic centrilobular areas following toxic doses of acetaminophen in mice. Chem Res Toxicol 1998;11:604–7. 37. Knight T, Kurtz A, Bajt M, Hinson J, Jaeschke H. Vascular and hepatocellular peroxynitrite formation during acetaminophen toxicity: role of mitochondrial oxidant stress. Toxicol Sci 2001;62:212–20. 38. Hanawa N, Shinohara M, Saberi B, Gaarde W, Han D, Kaplowitz N. Role of JNK translocation to mitochondria leading to inhibition of mitochondria bioenergetics in acetaminophen-induced liver injury. J Biol Chem 2008;283:13565–77. 39. Sharma M, Gadang V, Jaeschke A. Critical role for mixed-lineage kinase 3 in acetaminophen-induced hepatotoxicity. Mol Pharmacol 2012;82:1001– 7. 40. Shinohara M, Ybanez M, Win S, Than T, Jain S, Gaarde W, et al. Silencing glycogen synthase kinase-3beta inhibits acetaminophen hepatotoxicity and attenuates JNK activation and loss of glutamate cysteine ligase and myeloid cell leukemia sequence. J Biol Chem 2010;285:8244–55. 41. Nakagawa H, Maeda S, Hikiba Y, T O, W S, Yanai A, et al. Deletion of apoptosis signal-regulating kinase 1 attenuates acetaminophen-induced liver injury by inhibiting c-Jun N-terminal kinase activation. Gastroenterology 2008;135:1311–21. 42. Xie Y, Ramachandran A, Breckenridge D, al e. Inhibitor of apoptosis signal-regulating kinase 1 protects against acetaminophen-induced liver injury. Toxicol Appl Pharmacol 2015;286:1–9. 43. Takeda K, Noguchi T, Naguro I, Ichijo H. Apoptosis signal-regulating kinase 1 in stress and immune response. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008;48:199–225. 44. Saitoh M, Nishitoh H, Fujii M, Takeda K, Tobiume K, Sawada Y, et al. Mammalian thioredoxin is a direct inhibitor of apoptosis signal-regulating kinase (ASK) 1. EMBO J 1998;17:2596–606. 45. Noguchi T, Takeda K, Matsuzawa A, Saegusa K, Nakano H, Gohda J, et al. Recruitment of tumor necrosis factor receptor-associated factor family proteins to apoptosis signal-regulating kinase 1 signalosome is essential for oxidative stress-induced cell death. J Biol Chem 2005;280:37033-40. 46. Win S, Than T, Han D, Petrovic L, Kaplowitz N. c-Jun N-terminal kinase (JNK)-dependent acute liver injury from acetaminophen or tumor necrosis factor (TNF) requires mitochondrial sab protein expression in mice. J Biol Chem 2011;286:35071–8. 47. Win S, Than T, Min R, Aghajan M, Kaplowitz N. C-Jun N-terminal kinase mediates mouse liver injury through a novel Sab (SH3BP5)-dependent pathway leading to inactivation of intramitochondrial Src. Hepatology 2016;63:1987–2003. 48. Ramachandran A, McGill M, Xie Y, Ni H, Ding W, Jaeschke H. Receptor interacting protein kinase 3 is a critical early mediator of acetaminophen-induced hepatocyte necrosis in mice. Hepatology 2013;58:2099–108. 49. Zhang Y, He W, Zhang C, Liu X, Lu Y, Wang H, et al. Role of receptor interacting protein (RIP)1 on apoptosis-inducing factor-mediated necroptosis during acetaminophen-evoked acute liver failure in mice. Toxicol Lett 2014;225:445–53.
50. Guicciardi M, Gores G, Jaeschke H. Acetaminophen knocks on death’s door and receptor interacting protein 1 kinase answers. Hepatology 2015;62:1664–6. 51. Chi H, Barry S, Roth R, Wu J, Jones E, Bennett A, et al. Dynamic regulation of pro- and anti-inflammatory cytokines by MAPK phosphatase 1 (MKP-1) in innate immune responses. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103:2274–9. 52. Salojin K, Owusu I, Millerchip K, Potter M, Platt K, Oravecz T. Essential role of MAPK phosphatase-1 in the negative control of innate immune responses. J Immunol 2006;176:1899–907. 53. Zhao Q, Wang X, Nelin L, Yao Y, Matta R, Manson M, et al. MAP kinase phosphatase 1 controls innate immune responses and suppresses endotoxic shock. J Exp Med 2006;203:131–40. 54. Lau L, Nathans D. Identification of a set of genes expressed during the G0/G1 transition of cultured mouse cells. EMBO J 1985;4:3145–51. 55. Wang X, Meng X, Kuhlman J, Nelin L, Nicol K, English B, et al. Knockout of Mkp-1 enhances the host inflammatory responses to gram-positive bacteria. J Immunol 2007;178:5312–20. 56. Keyse S. Protein phosphatases and the regulation of mitogen-activated protein kinase signalling. Curr Opin Cell Biol 2000;12:186–92. 57. Kim K, Ko Y, Kang M, Yang H, Roh S, Oda T, et al. Anti-inflammatory effects of trans-1,3-diphenyl-2,3-epoxypropane-1-one mediated by suppression of inflammatory mediators in LPS-stimulated RAW 264.7 macrophages. Food Chem Toxicol 2013;53:371–5. 58. Win S, Than T, Han D, Petrovic L, Kaplowitz N. c-Jun N-terminal kinase (JNK)-dependent acute liver injury from acetaminophen or tumor necrosis factor (TNF) requires mitochondrial Sab protein expression in mice. J Biol Chem 2011;286:35071–8. 59. Bajt M, Knight T, Lemasters J, Jaeschke H. Acetaminophen-induced oxidant stress and cell injury in cultured mouse hepatocytes: protection by N-acetyl cysteine. Toxicol Sci 2004;80:343–9. 60. Kon K, Kim J, Jaeschke H, Lemasters J. Mitochondrial permeability transition in acetaminophen-induced necrosis and apoptosis of cultured mouse hepatocytes. Hepatology 2004;40:1170–9. 61. Kim J, He L, Lemasters J. Mitochondrial permeability transition: a common pathway to necrosis and apoptosis. Biochem Biophys ResCommun 2003;304:463–70. 62. Bajt M, Farhood A, Lemasters J, Jaeschke H. Mitochondrial bax translocation accelerates DNA fragmentation and cell necrosis in a murine model of acetaminophen hepatotoxicity. J Pharmacol Exp Ther 2008;324:8–14. 63. McGill M, Jaeschke H. Metabolism and disposition of acetaminophen: recent advances in relation to hepatotoxicity and diagnosis. Pharm Res 3 2013;30:2174–87. 64. Jaeschke H, McGill M, Ramachandran A. Oxidant stress, mitochondria, and cell death mechanisms in drug-induced liver injury: lessons learned from acetaminophen hepatotoxicity. Drug Metab Rev 2012;44:88–106. 65. Gujral J, Knight T, Farhood A, Bajt M, Jaeschke H. Mode of cell death after acetaminophen overdose in mice: apoptosis or oncotic necrosis? Toxicol Sci 2002;67:322–8. 66. Xu J, Zhang X, Monestier M, Esmon N, Esmon C. Extracellular histones are mediators of death through TLR2 and TLR4 in mouse fatal liver injury. J Immunol 2011;187(5):2626–31.
67. McGill M, Sharpe M, Williams C, Taha M, Curry S, Jaeschke H. The mechanism underlying acetaminophen-induced hepatotoxicity in humans and mice involves mitochondrial damage and nuclear DNA fragmentation. JClin Invest 2012;122:1574–83. 68. Starkey L, Dear J, Platt V, Simpson K, Craig D, Antoine D, et al. Circulating microRNAs as potential markers of human drug-induced liver injury. Hepatology 2011;54:1767–76. 69. McGill M, Cao M, Svetlov A, Sharpe M, Williams C, Curry S, et al. Argininosuccinate synthetase as a plasma biomarker of liver injury after acetaminophen overdose in rodents and humans. Biomarkers 2014;19:222–30. 70. Marques P, Amaral S, Pires D, Nogueira L, Soriani F, Lima B, et al. Chemokines and mitochondrial products activate neutrophils to amplify organ injury during mouse acute liver failure. Hepatology 2012;56:1971–82. 71. Jaeschke H, Williams C, Ramachandran A, Bajt M. Acetaminophen hepatotoxicity and repair: the role of sterile inflammation and innate immunity. Liver Int 2012;32:8–20. 72. Antoine D, Jenkins R, Dear J, Williams D, McGill M, Sharpe M, et al. Molecular forms of HMGB1 and keratin-18 as mechanistic biomarkers for mode of cell death and prognosis during clinical acetaminophen hepatotoxicity. J Hepatol 2012;56:1070–9. 73. Hoque R, Sohail M, Salhanick S, Malik A, Ghani A, Robson S, et al. P2X7 receptor-mediated purinergic signaling promotes liver injury in acetaminophen hepatotoxicity in mice. Am J Physiol Gastrointest LiverPhysiol 2012;302:1171–9. 74. Kubes P, Mehal W. Sterile inflammation in the liver. Gastroenterology 2012;143:1158–72. 75. Ron D, Walter P. Signal integration in the endoplasmic reticulum unfolded protein response. Nat Rev Mol Cell Biol 2007;8:519–29. 76. Sitia R, Molteni S. Stress, protein (mis)folding, and signaling: the redox connection. Sci STKE 2004;2004:pe27. 77. Merksamer P, Trusina A, Papa F. Real-time redox measurements during endoplasmic reticulum stress reveal interlinked protein folding functions. Cell 2008;135:933–47. 78. Harding H, Zhang Y, Zeng H, Novoa I, Lu P, Calfon M, et al. An integrated stress response regulates amino acid metabolism and resistance to oxidative stress. Mol Cell 2003;11:619–33. 79. Kim I, Xu W, Reed J. Cell death and endoplasmic reticulum stress: disease relevance and therapeutic opportunities. Nat Rev Drug Discov 2008;7:1013–30. 80. Harding H, Zhang Y, Ron D. Protein translation and folding are coupled by an endoplasmic-reticulum-resident kinase. Nature 1999;397:397. 81. Salem I, Prola A, Boussabbeh M, Guilbert A, Bacha H, Lemaire C, et al. Activation of ER stress and apoptosis by alpha- and beta-Zearalenol in HCT116 cells, protective role of Quercetin. Neurotoxicology 2016;53:334–42. 82. Zhong D, Wang H, Liu M, Li X, Huang M, Zhou H, et al. Ganoderma lucidum polysaccharide peptide prevents renal ischemia reperfusion injury via counteracting oxidative stress. Sci Rep 2015;5:16910. 83. Egnatchik R, Leamy A, Jacobson D, Shiota M, Young J. ER calcium release promotes mitochondrial dysfunction and hepatic cell lipotoxicity in response to palmitate overload. Mol Metab 2014;3:544–53.
84. Bravo R, Gutierrez T, Paredes F, Gatica D, Rodriguez A, Pedrozo Z, et al. Quest AF, Rothermel BA, Lavandero S: Endoplasmic reticulum: ER stress regulates mitochondrial bioenergetics. Int J Biochem Cell Biol 2012;44:16–20. 85. Grimm S. The ER-mitochondria interface: the social network of cell death. Biochim Biophys Acta 2012;1823:327–34. 86. Glancy B, Balaban R. Role of mitochondrial Ca2+ in the regulation of cellular energetics. Biochemistry 2012;51:2959–73. 87. Kheradpezhouh E, Ma L, Morphett A, Barritt G, Rychkov G. TRPM2 channels mediate acetaminophen-induced liver damage. PNAS 2014;111(8):3176–81. 88. Tsokos-Kuhn J, Hughes H, Smith C, Mitchell J. Alkylation of the liverplasma membrane and inhibition of the Ca2+ATPase by acetaminophen. Biochem Pharmacol 1988;37:2125–31. 89. Liu X, Van V, Schnellmann R. The role of calpain in oncotic cell death. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2004;44:349–70. 90. Ray S, Sorge C, Raucy J, Corcoran G. Early loss of large genomic DNA in vivo with accumulation of Ca2+in the nucleus during acetaminophen-induced liver injury. Toxicol Appl Pharmacol 1990;106:346–51. 91. Napirei M, Basnakian A, Apostolov E, Mannherz H. Deoxyribonuclease 1 aggravates acetaminophen-induced liver necrosis in male CD-1 mice. Hepatology 2006;43:297–305. 92. Ha H, Snyder S. Poly(ADP-ribose) polymerase is a mediator of necrotic cell death by ATP depletion. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:13978–82. 93. Gonzalez-Mariscal L, Tapia R, Chamorro D. Crosstalk of tight junction components with signaling pathways. Biochim Biophys Acta 2008;1778(3):729–56. 94. Saberi B, Ybanez M, Johnson H, Gaarde W, Han D, Kaplowitz N. Protein kinase C (PKC) participates in acetaminophen hepatotoxicity through c-jun-N-terminal kinase (JNK)-dependent and -independent signaling pathways. Hepatology 2014;59(4):1543–54. 95. Bensaad K, Vousden K. Savior and slayer: the two faces of p53. Nat Med 2005;11:1278–9. 96. Faraonio R, Vergara P, Di Marzo D, Pierantoni M, Napolitano M, Russo T, et al. p53 suppresses the Nrf2-dependent transcription of antioxidant response genes. J Biol Chem 2006;281:39776–84. 97. You A, Nam C, Wakabayashi N, Yamamoto M, Kensler T, Kwak M. Transcription factor Nrf2 maintains the basal expression of Mdm2: An implication of the regulation of p53 signaling by Nrf2. Arch Biochem Biophys 2011;507:356–64. 98. Chen W, Jiang T, Wang H, Tao S, Lau A, Fang D, et al. Does Nrf2 contribute to p53-mediated control of cell survival and death? Antioxid Redox Signal 2012;17:1670–5. 99. Fuchs S, Adler V, Pincus M, Ronai Z. MEKK1/JNK signaling stabilizes and activates p53. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:10541–6. 100. Lehmann K, Tschuor C, Rickenbacher A, Jang J, Oberkofler C, Tschopp O, et al. Liver failure after extended hepatectomy in mice is mediated by a p21-dependent barrier to liver regeneration. Gastroenterology 2012;143:1609–19. 101. Buitrago-Molina L, Marhenke S, Longerich T, Sharma A, Boukouris A, Geffers R, et al. The degree of liver injury determines the role of p21 in liver regeneration and hepatocarcinogenesis in mice. Hepatology 2013;58:1143–52.
102. Frank S, Gaume B, Bergmann-Leitner E, Leitner W, Robert E, Catez F, et al. The role of dynamin-related protein 1, a mediator of mitochondrial fission, in apoptosis. Dev Cell 2001;1:515–25. 103. Nguyen D, Alavi M, Kim K, Kang T, Scott R, Noh Y, et al. A new vicious cycle involving glutamate excitotoxicity, oxidative stress and mitochondrial dynamics. Cell Death Dis 2011;2:e240. 104. Nguyen T, Sherratt P, Pickett C. Regulatory mechanisms controlling gene expression mediated by the antioxidant response element. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2003;43:233–60. 105. Aleksunes L, Manautou J. Emerging role of Nrf2 in protecting against hepatic and gastrointestinal disease. Toxicol Pathol 2007;35:459–73. 106. Kim J, Bogner P, Ramnath N, Park Y, Yu J, Park Y. Elevated peroxiredoxin 1, but not NF-E2-related factor 2, is an independent prognostic factor for disease recurrence and reduced survival in stage I non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2007;13:3875-82. 107. Reszka E, Wieczorek E, Jablonska E, Janasik B, Fendler W, Wasowicz W. Association between plasma selenium level and NRF2 target genes expression in humans. J Trace Elem Med Biol 2015;30:102-6. 108. Aleksunes L, Slitt A, Maher J, Augustine L, Goedken M, Chan J, et al. Induction of Mrp3 and Mrp4 transporters during acetaminophen hepatotoxicity is dependent on Nrf2. Toxicol Appl Pharmacol 2008;226:74–83. 109. Moffit J, Aleksunes L, Kardas M, Slitt A, Klaassen C, Manautou J. Role of NAD(P)H:quinone oxidoreductase 1 in clofibrate-mediated hepatoprotection from acetaminophen. Toxicology 2007;230:197–206. 110. Gum S, Cho M. The amelioration of N-acetyl-p-benzoquinone imine toxicity by ginsenoside Rg3: the role of Nrf2-mediated detoxification and Mrp1/Mrp3 transports. Oxid Med Cell Longevity 2013;2013:957947. 111. McCord J, Fridovich I. Superoxide dismutase: an enzymatic function for erythrocuprein (hemocuprein). JBiol Chem 1969;244(22):6049-55. 112. Rhee S, Chae H, Kim K. Peroxiredoxins: a historical overview and speculative preview of novel mechanisms and emerging concepts in cell signaling. Free Radical Biol Med 2005;38(12):1543-52. 113. Okawa H, Motohashi H, Kobayashi A, Aburatani H, Kensler T, Yamamoto M. Hepatocyte-specific deletion of the keap1 gene activates Nrf2 and confers potent resistance against acute drug toxicity. Biochem Biophys Res Commun 2006;339:79-88. 114. Klaassen C, Reisman S. Nrf2 the rescue: effects of the antioxidative/electrophilic response on the liver. Toxicol Appl Pharmacol 2010;244:57-65. 115. Williams J, Ding W. Targeting Pink1-Parkin-mediated mitophagy for treating liver injury. Pharmacol Res 2015;102:264–9. 116. Ni H, Bockus A, Boggess N, Jaeschke H, Ding W. Activation of autophagy protects against acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2012;55:222–32. 117. Tsung A, Hoffman R, Izuishi K, Critchlow N, Nakao A, Chan M, et al. Hepatic ischemia/reperfusion injury involves functional TLR4 signaling in non parenchymal cells. J Immunol 2005;175:7661–8. 118. Kayagaki N, Wong M, Stowe I, Ramani S, Gonzalez L, Akashi-Takamura S, et al. Noncanonical inflammasome activation by intracellular LPS independent of TLR4. Science 2013;341:1246–9.
119. Imaeda A, Watanabe A, Sohail M, Mahmood S, Mohamadnejad M, Sutterwala F, et al. Acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice is dependent on Tlr9 and the Nalp3 inflammasome. J Clin Invest 2009;119:305–14. 120. Schroder K, Zhou R, Tschopp J. The NLRP3 inflammasome: a sensor for metabolic danger? Science 2010;327:296–300. 121. Iracheta-Vellve A, Petrasek J, Satishchandran A, Gyongyosi B, Saha B, Kodys K, et al. Inhibition of sterile danger signals, uric acid and ATP, prevents inflammasome activation and protects from alcoholic steatohepatitis in mice. J Hepatol 2015;63:1147–115. 122. Martinon F, Burns K, Tschopp J. The inflammasome: a molecular platform triggering activation of inflammatory caspases and processing of pro-IL-beta. Mol Cell 2002;10:417–26. 123. Mariathasan S, Weiss D, Newton K, McBride J, O’Rourke K, Roose-Girma M, et al. Cryopyrin activates the inflammasome in response to toxins and ATP. Nature 2006;440:228–32. 124. Katsnelson M, Rucker L, Russo H, Dubyak G. K+ efflux agonists induce NLRP3 inflammasome activation independently of Ca2+ signaling. J Immunol 2015;194:3937–52. 125. Broz P, Dixit V. Inflammasomes: mechanism of assembly, regulation and signalling. Nat Rev Immunol 2016;16:407–20. 126. Srinivasula S, Poyet J, Razmara M, Datta P, Zhang Z, Alnemri E. The PYRIN-CARD protein ASC is an activating adaptor for caspase-1. J Biol Chem 2002;277:21119–22. 127. Sborgi L, Rühl S, Mulvihill E, Pipercevic J, Heilig R, Stahlberg H, et al. GSDMD membrane pore formation constitutes the mechanism of pyroptotic cell death. EMBO J 2016;35:1766–78. 128. Liu X, Zhang Z, Ruan J, Pan Y, Magupalli V, Wu H, et al. Inflammasome-activated gasdermin D causes pyroptosis by forming membrane pores. Nature 2016;535:153–8. 129. Hoque R, Sohail M, Salhanick S, Malik A, Ghani A, Robson S, et al. P2X7 receptor-mediated purinergic signaling promotes liver injury in acetaminophen hepatotoxicity in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;302:G1171–G9. 130. Blazka M, Elwell M, Holladay S, Wilson R, Luster M. Histopathology of acetaminophen-induced liver changes: role of interleukin 1 alpha and tumor necrosis factor alpha. Toxicol Pathol 1996;24(2):181–9. 131. Ishibe T, Kimura A, Ishida Y, Takayasu T, Hayashi T, Tsuneyama K, et al. Reduced acetaminophen-induced liver injury in mice by genetic disruption of IL-1 receptor antagonist. Lab Invest 2009;89:68–79. 132. Williams C, Antoine D, Shaw P, Benson C, Farhood A, Williams D, et al. Role of the Nalp3 inflammasome in acetaminophen-induced sterile inflammation and liver injury. Toxicol Appl Pharmacol 2010;252:289–97. 133. Williams C, Farhood A, Jaeschke H. Role of caspase-1 and interleukin-1beta in acetaminophen-induced hepatic inflammation and liver injury. Toxicol Appl Pharmacol 2010;247:169–78. 134. Dambach D, Watson L, Gray K, Durham S, Laskin D. Role of CCR2 in macrophage migration into the liver during acetaminophen-induced hepatotoxicity in the mouse. Hepatology 2002;35:1093-103. 135. Zigmond E, Samia-Grinberg S, Pasmanik-Chor M, Brazowski E, Shibolet O, Halpern Z. Infiltrating monocyte-derived macrophages and resident kupffer
cells display different ontogeny and functions in acute liver injury. J Immunol 2014;193:344-53. 136. Ju C, Reilly T, Bourdi M, Radonovich M, Brady J, George J, et al. Protective role of Kupffer cells in acetaminophen-induced hepatic injury in mice. Chem Res Toxicol 2002;15:1504-13. 137. Bourdi M, Masubuchi Y, Reilly T, Amouzadeh H, Martin J, George J, et al. Protection against acetaminophen-induced liver injury and lethality by interleukin 10: role of inducible nitric oxide synthase. Hepatology 2002;35:289-98. 138. Ishida Y, Kondo T, Tsuneyama K, Lu P, Takayasu T, Mukaida N. The pathogenic roles of tumor necrosis factor receptor p55 in acetaminophen-induced liver injury in mice. J Leukoc Biol 2004;75(1):59–67. 139. Toklu H, Sehirli A, Velioglu-Ogunc A, Cetinel S, Sener G. Acetaminophen-induced toxicity is prevented by β-D-glucan treatment in mice. Eur J Pharmacol 2006;543:133–40. 140. Gardner C, Laskin J, Dambach D, Chiu H, Durham S, Zhou P, et al. Exaggerated hepatotoxicity of acetaminophen in mice lacking tumor necrosis factor receptor-1. Potential role of inflammatory mediators. Toxicol Appl Pharmacol 2003;192:119–30. 141. James L, Kurten R, Lamps L, McCullough S, Hinson J. Tumour necrosis factor receptor 1 and hepatocyte regeneration in acetaminophen toxicity: a kinetic study of proliferating cell nuclear antigen and cytokine expression. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005;97(1):8–14. 142. Chiu H, Gardner C, Dambach D, Durham S, Brittingham J, Laskin J, et al. Role of tumor necrosis factor receptor 1 (p55) in hepatocyte proliferation during acetaminophen-induced toxicity in mice. Toxicol Appl Pharmacol 2003;193:218-27. 143. Yang R, Zhang S, Kajander H, Zhu S, Koskinen M, Tenhunen J. Ringer’s lactate improves liver recovery in a murine model of acetaminophen toxicity. BMC Gastroenterol 2011;11:125. 144. Simpson K, Lukacs N, McGregor A, Harrison D, Strieter R, Kunkel S. Inhibition of tumour necrosis factor alpha does not prevent experimental paracetamol-induced hepatic necrosis. J Pathol 2000;190(4):489–94. 145. Yee S, Bourdi M, Masson M, Pohl L. Hepatoprotective role of endogenous interleukin-13 in a murine model of acetaminophen-induced liver disease. Chem Res Toxicol 2007;20(5):734–44. 146. Connolly M, Ayo D, Malhotra A, Hackman M, Bedrosian A, Ibrahim J, et al. Dendritic cell depletion exacerbates acetaminophen hepatotoxicity. Hepatology 2011;54:959–68. 147. Boess F, Bopst M, Althaus R, Polsky S, Cohen S, Eugster H, et al. Acetaminophen hepatotoxicity in tumor necrosis factor/lymphotoxin-alpha gene knockout mice. Hepatology 1998;27:1021-9. 148. Chiu H, Gardner C, Dambach D, Brittingham J, Durham S, Laskin J, et al. Role of p55 tumor necrosis factor receptor 1 in acetaminophen-induced antioxidant defense. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003;285:G959–G66. 149. Michael S, Pumford N, Mayeux P, Niesman M, Hinson J. Pretreatment of mice with macrophage in-activators decreases acetaminophen hepatotoxicity and the formation of reactive oxygen and nitrogen species. Hepatology 1999;30:186–95.
150. Goldin R, Ratnayaka I, Breach C, Brown I, Wickramasinghe S. Role of macrophages in acetaminophen (paracetamol)-induced hepatotoxicity. J Pathol 1996;179:432–5. 151. Ito Y, Bethea N, Abril E, McCuskey R. Early hepatic microvascular injury in response to acetaminophen toxicity. Microcirculation 2003;10:391–400. 152. You Q, Holt M, Yin H, Li G, Hu C, Ju C. Role of hepatic resident and infiltrating macrophages in liver repair after acute injury. Biochem Pharmacol 2013;86:836-43. 153. Campion S, Johnson R, Aleksunes L, Goedken M, Rooijen V, N S, GL, et al. Hepatic Mrp4 induction following acetaminophen exposure is dependent on Kupffer cell function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:G294–304. 154. Stutchfield B, Antoine D, Mackinnon A, Gow D, Bain C, Hawley C, et al. CSF1 restores innate immunity after liver injury in mice and serum levels indicate outcomes of patients with acute liver failure. Gastroenterology 2015;149:1896-909. 155. James L, McCullough S, Knight T, Jaeschke H, Hinson J. Acetaminophen toxicity in mice lacking NADPH oxidase activity: role of peroxynitrite formation and mitochondrial oxidant stress. Free Radic Res 2003;37:1289–97. 156. Williams C, Bajt M, Sharpe M, McGill M, Farhood A, Jaeschke H. Neutrophil activation during acetaminophen hepatotoxicity and repair in mice and humans. Toxicol Appl Pharmacol 2014;275:122–33. 157. Holt M, Cheng L, Ju C. Identification and characterization of infiltrating macrophages in acetaminophen-induced liver injury. J Leukoc Biol 2008;84:1410-21. 158. Dambach D, Watson L, Gray K, Durham S, Laskin D. Role of CCR2 in macrophage migration into the liver during acetaminophen-induced hepatotoxicity in the mouse. Hepatology 2002;35:1093–103. 159. Holt M, Cheng L, Ju C. Identification and characterization of infiltrating macrophages in acetaminophen-induced liver injury. J Leukoc Biol 2008;84:1410–21. 160. Sierra-Filardi E, Nieto C, Domínguez-Soto A, Barroso R, Sánchez-Mateos, P P-K, et al. CCL2 shapes macrophage polarization by GM-CSF and M-CSF: identification of CCL2/CCR2-dependent gene expression profile. J Immunol 2014;192:3858-67. 161. Tacke F, Zimmermann H. Macrophage heterogeneity in liver injury and fibrosis. J Hepatol 2014;60:1090-6. 162. Antoniades C, Quaglia A, Taams L, Mitry R, Hussain M, Abeles R, et al. Source and characterization of hepatic macrophages in acetaminophen-induced acute liver failure in humans. Hepatology 2012;56:735–46. 163. James L, Simpson P, Farrar H, Kearns G, Wasserman G, Blumer J, et al. Cytokines and toxicity in acetaminophen overdose. J Clin Pharmacol 2005;45:1165–71. 164. Mossanen J, Krenkel O, Ergen C, Govaere O, Liepelt A, Puengel T, et al. Chemokine (C–C motif) receptor 2-positive monocytes aggravate the early phase of acetaminophen-induced acute liver injury. Hepatology 2016;64:1667–82. 165. Krenkel O, Mossanen J, Tacke F. Immune mechanisms in acetaminophen-induced acute liver failure. Hepatobiliary surgery and nutrition 2014;3:331–43.
166. Possamai L, Thursz M, Wendon J, Antoniades C. Modulation of monocyte/macrophage function: a therapeutic strategy in the treatment of acute liver failure. J Hepatol 2014;61:439-45. 167. Laskin D. Macrophages and inflammatory mediators in chemical toxicity: a battle of forces. Chem Res Toxicol 2009;22:1376–85. 168. Adams D, Ju C, Ramaiah S, Uetrecht J, Jaeschke H. Mechanisms of immune-mediated liver injury. Toxicol Sci 2010;115:307–21. 169. Zimmermann H, Tacke F. Modification of chemokine pathways and immune cell infiltration as a novel therapeutic approach in liver inflammation and fibrosis. Inflamm Allergy Drug Targets 2011;10:509-36. 170. McDonald B, Pittman K, Menezes G, Hirota S, Slaba I, Waterhouse C, et al. Intravascular danger signals guide neutrophils to sites of sterile inflammation. Science 2010;330:362-6. 171. Huebener P, Pradere J, Hernandez C, Gwak G, Caviglia J, Mu X, et al. The HMGB1/RAGE axis triggers neutrophil-mediated injury amplification following necrosis. J Clin Invest 2015;125:539–50. 172. Liu Z, Han D, Gunawan B, Kaplowitz N. Neutrophil depletion protects against murine acetaminophen hepatotoxicity. Hepatology 2006;43:1220–30. 173. Ishida Y, Kondo T, Kimura A, Tsuneyama K, Takayasu T, Mukaida N. Opposite roles of neutrophils and macrophages in the pathogenesis of acetaminophen-induced acute liver injury. Eur J Immunol 2006;36:1028–38. 174. Patel S, Luther J, Bohr S, Iracheta-Vellve A, Li M, King K, et al. A Novel Resolvin-Based Strategy for Limiting Acetaminophen Hepatotoxicity. Clin Transl Gastroenterol 2016;7:e153. 175. Williams C, Bajt M, Farhood A, Jaeschke H. Acetaminophen-induced hepatic neutrophil accumulation and inflammatory liver injury in CD18-deficient mice. Liver Int 2010;30:1280-92. 176. Cover C, Liu J, Farhood A, Malle E, Waalkes M, Bajt M, et al. Pathophysiological role of the acute inflammatory response during acetaminophen hepatotoxicity. Toxicol Appl Pharmacol 2006;216:98–107. 177. Hou H, Liao C, Sytwu H, Liao N, Huang T, Hsieh T, et al. Deficiency of interleukin-15 enhances susceptibility to acetaminophen-induced liver injury in mice. PLoS One 2012;7:e44880. 178. Hammerich L, Heymann F, Tacke F. Role of IL-17 and Th17 cells in liver diseases. Clin Dev Immunol 2011;2011:345803. 179. Han D, Shinohara M, Ybanez M, Saberi B, Kaplowitz N. Signal transduction pathways involved in drug-induced liver injury. Handb Exp Pharmacol 2010:267-310. 180. Masubuchi Y, Sugiyama S, Horie T. Th1/Th2 cytokine balance as a determinant of acetaminophen-induced liver injury. Chem Biol Interact 2009;179:273-9. 181. Wang X, Sun R, Wei H, Tian Z. High-mobility group box (HMGB1)-Toll-like receptor (TLR)4-interleukin (IL)-23-IL-17A axis in drug-induced damage-associated lethal hepatitis: Interaction of γδ T cells with macrophages. Hepatology 2013;57:373-84. 182. Wang X, Sun R, Wei H, Tian Z. High-mobility group box 1 (HMGB1)-Toll-like receptor (TLR)4-interleukin (IL)-23-IL-17A axis in drug-induced damage-associated lethal hepatitis: Interaction of cd T cells with macrophages. Hepatology 2013;57:373–84.
183. Wehr A, Baeck C, Heymann F, Niemietz P, Hammerich L, Martin C, et al. Chemokine receptor CXCR6-dependent hepatic NK T Cell accumulation promotes inflammation and liver fibrosis. J Immunol 2013;190:5226-36. 184. Wang H, Feng D, Park O, Yin S, Gao B. Invariant NKT cell activation induces neutrophil accumulation and hepatitis: opposite regulation by IL-4 and IFN-γ. Hepatology 2013;58:1474-85. 185. Tinel M, Berson A, Vadrot N, Descatoire V, Grodet A, Feldmann G, et al. Subliminal Fas stimulation increases the hepatotoxicity of acetaminophen and bromobenzene in mice. Hepatology 2004;39:655-66. 186. Geissmann F, Cameron T, Sidobre S, Manlongat N, Kronenberg M, Briskin M, et al. Intravascular immune surveillance by CXCR6+ NKT cells patrolling liver sinusoids. PLoS Biol 2005;3:e113. 187. Martin-Murphy B, Kominsky D, Orlicky D, Donohue TJ, Ju C. Increased susceptibility of natural killer T-cell-deficient mice to acetaminophen-induced liver injury. Hepatology 2013;57:1575–84. 188. Liu Z, Govindarajan S, Kaplowitz N. Innate immune system plays a critical role in determining the progression and severity of acetaminophen hepatotoxicity. Gastroenterology 2004;127:1760–74. 189. Masson M, Carpenter L, Graf M, Pohl L. Pathogenic role of natural killer T and natural killer cells in acetaminophen-induced liver injury in mice is dependent on the presence of dimethyl sulfoxide. Hepatology 2008;48:889–97. 190. Schuch A, Hoh A, Thimme R. The role of natural killer cells and CD8(+) T cells in hepatitis B virus infection. Front Immunol 2014;5:258. 191. Ghanem C, Perez M, Manautou J, Mottino A. Acetaminophen from liver to brain: New insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol Res 2016;109:119–31. 192. Du K, Xie Y, McGill M, Jaeschke H. Pathophysiological significance of c-jun N-terminal kinase in acetaminophen hepatotoxicity. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2015;11:1769–79. 193. Woolbright B, Jaeschke H. Role of the inflammasome in acetaminophen-induced liver injury and acute liver failure. Journal of Hepatology 2017;66(4):836–48.
ANEXOS
Figura 1: Mecanismo de hepatotoxicidade clássico.
Figura 2: Metabolização do paracetamol. Baseado em Ghanem CI et al191.
Figura 3: Via de sinalização c-jun-N-terminal kinase (JNK). Baseado em Du K et
al192.
Figura 4: transição de permeabilidade mitocondrial (MPT). Baseado em
Woolbright BL et al193.
Figura 5: Mecanismo de hepatotoxicidade clássico e vias de sinalização
complementares.
Figura 6: Papel do stress do RE (retículo endoplasmático) na hepatotoxicidade
do paracetamol.
Figura 7: Papel do metabolismo do cálcio na hepatotoxicidade do paracetamol.
Figura 8: Papel do stress do p53 na hepatotoxicidade do paracetamol.
Figura 9: Papel da fissão mitocondrial na hepatotoxicidade do paracetamol.
Figura 10: Papel da via de sinalização Nuclear factor-like 2 (Nrf2) na
hepatotoxicidade do paracetamol.
Figura 11: Papel da mitofagia na hepatotoxicidade do paracetamol.
Figura 12: Interação do sistema imune e hepatócitos. Baseado em Krenkel O et
al165.
Figura 13: Ativação do inflamossoma. Baseado em Woolbright BL et al193.
Instruções para Autores
Regras de Formatação para Autores
Na 1ª página
a) Título conciso em português/inglês/castelhano
b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respetiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país)
c) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito
d) Resumo em português/castelhano e inglês, com um número máximo de 300 palavras
e) Palavras-chave (máximo de 5).
Nas páginas seguintes:
a) Títulos 1 em maiúscula
b) Títulos 2 em minúscula
c) Títulos 3 em minúscula e itálico
d) Todas as figuras e tabelas devem estar devidamente identificadas no corpo do texto
e) Todos os estrangeirismos devem ser colocados em itálico
f) As notas de rodapé devem vir coladas ao texto correspondente em superscript. Ex: texto[1]
g) Todas as figuras e tabelas devem ser enviadas em formato editável e imagens. Estas devem ter largura máxima de 8,25 cm, com alta resolução e enviados em arquivo separado, em formato word ou excel.
h) As legendas das figuras e das tabelas não devem ultrapassar os 98 carateres (com espaços)
AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objetivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome.
REFERÊNCIAS
Os autores são responsáveis pela exatidão e rigor das suas referências e pela sua correta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes.
As referências são alinhadas à esquerda.
Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito.
As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals. Notas: Não indicar mês da publicação.
Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”.
Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo:
Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas.
1. Com menos de 6 autores
Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8.
1. Com mais de 6 autores
Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5.
Monografia:
Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano.
1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Com editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Capitulo de monografia: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Relatório Científico/Ténico:
Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science Nº. 0126
Documento eletrónico:
1. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
2. Monografia da Internet Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2015 abril 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic collection
3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consultado 2015 Jul 9]. Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.