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MARCELA MARQUEZAN RESISTÊNCIA À DEGRADAÇÃO DE RESTAURAÇÕES EM DENTINA
SADIA E AFETADA POR CÁRIE DE DENTES DECÍDUOS SUBMETIDAS A DESAFIOS MECÂNICO E CARIOGÊNICO
São Paulo
2008
Marcela Marquezan
Resistência à degradação de restaurações em dentina sadia e afetada por cárie de dentes decíduos submetidas a desafios
mecânico e cariogênico
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Odontopediatria Orientadora: Profa. Dra. Ana Lídia Ciamponi
São Paulo
2008
FOLHA DE APROVAÇÃO
Marquezan M. Resistência à degradação de restaurações em dentina sadia e afetada por cárie de dentes decíduos submetidas a desafios mecânico e cariogênico [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
São Paulo, ___/___/2008.
Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
4) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
5) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À inesquecível orientadora Profa. Dra. Célia Regina Martins Delgado
Rodrigues , que partiu precocemente dessa vida, mas não nos deixou, pois
seu conhecimento, bondade e exemplo sempre estarão presentes entre aqueles que
com ela conviveram.
“Ensinar é um exercício de imortalidade.
De alguma forma continuamos a viver
naqueles cujos olhos aprenderam a ver
o mundo pela magia da nossa palavra.
O professor assim, não morre jamais.”
(Rubem Alves)
AGRADECIMENTOS
A meu amor Bruno, por me encorajar a realizar minhas aspirações
profissionais, por me ajudar a ver o lado positivo das coisas e por ser meu porto
seguro nessa jornada longe de casa.
Ao meu pai, Prof. Dr. Reinoldo Marquezan, e à minha mãe, Profa. Me. Lorena
Marquezan, porque assim laureados os tenho no mais alto patamar de minha
admiração. Estou certa de que “Não há nada que cative mais o ser humano do que o
bom exemplo” e eu me torno hoje doutora porque tive o seu grande exemplo, apoio
e amor.
À minha irmã Mariana, pelas tantas vezes que me fez crescer frente às
indagações impostas pela sua ávida sabedoria, e à minha irmã Mirela, pelo incentivo
não só nessa caminhada, mas em toda a vida. Às duas, pela companhia on line
apesar da distância geográfica e por tudo que representam em minha vida. “Sei que
a vida vai aprontar/ E o que vier, virá/ A dois é fácil segurar/ Se Deus deixar, viu,
meu amigo/ Vou sempre estar aqui/ Junto a ti, feito corpo e alma/ Meu irmão, meu
par.” (Paul Simon)
Aos meus sogros Hélio e Maria pela acolhida em São Paulo e por todos esses
anos de apoio em nossas empreitadas.
Aos sobrinhos, Ana Luiza e ao André Luiz, que tornaram vários dias mais
felizes com o simples sorriso de criança.
À minha orientadora, Profa. Dra. Ana Lidia Ciamponi, a quem devo gratidão e
admiração pela sua nobreza em assumir esse trabalho em andamento e dele fazer
seu compromisso, em um momento difícil para todos nós. Agradeço a confiança e o
incentivo em mim depositados, e o exemplo de postura serena e flexível frente ao
imprevisto.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Guedes-Pinto pelo exemplo de disciplina e
ponderação que permeiam as ações de um verdadeiro líder. Sou grata ainda, pela
confiança, pelas oportunidades acadêmicas, pelas sábias reflexões sobre a
Odontopediatria, sobre docência e sobre a vida... Mesmo sabendo que o meu
agradecimento é mais um dentre tantos os que lhe são gratos, pois a
Odontopediatria brasileira lhe é grata.
Aos professores Manuel Toledano e Raquel Osorio pela co-orientação deste
trabalho durante o período de Estágio no Exterior na Universidade de Granada.
Ao Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes, pelas alfinetadas que tantas vezes nos
fizeram enxergar que “Talento sem disciplina é como um polvo de patins(...)” (Jackson
Brown Jr) despertando-nos para a necessidade da publicação. E pelo carinho e
amizade dedicados a nossa turma.
À querida Profa. Dra. Daniela Raggio, pelo incentivo e oportunidade em me
tornar professora da Universidade Paulista, pela amizade, pelo brilho, pelo exemplo
de carreira e vida bem sucedidas, e pela promessa de continuarmos a trabalhar
juntas mesmo depois de meu retorno aos pampas.
Ao Prof. Dr. José Carlos Imparato pelo exemplo de liderança e pelas
oportunidades acadêmicas.
À Profa. Dra. Márcia Wanderley pelas conversas confortadoras e atenção a
mim dispensada.
Aos Profs. Drs. Marcelo Bönecker, Maria Salete Nahás Pires Corrêa e Cláudia
Perez Trindade pelo convívio durante esse curso e oportunidade de compartilhar sua
experiência e conhecimento.
Aos meus amados colegas de pós-graduação (Turma 2006/2008), Adriana
Ortega, Anna Carolina Mello-Moura, Anna Paula Verrastro, Cássio Alencar, Daniella
Cerqueira, Fernanda Nahás, Gabriela Bonini, Isabela Cadioli e Mariana Braga, assim
juntos, pois pela união que se tornou marca registrada de nosso grupo, os levarei no
coração na certeza do reencontro. Obrigada pelo apoio, pela troca de experiências e
materiais didáticos, pelas oportunidades acadêmicas e pela amizade. "De tudo,
ficaram três coisas: A certeza de que estamos sempre começando/ A certeza de que
precisamos continuar/ A certeza de que podemos ser interrompidos antes de
terminar/ Fazer da interrupção um caminho novo/ Da queda um passo de dança/ Do
medo, uma escada/ Do sonho, uma ponte/ Da procura, um encontro" (Fernando
Pessoa).
Em especial, à querida amiga Babou, pelos tantos momentos que dividimos
ansiedades, expectativas, experiências e alegrias, que tornam difícil transcrever para
poucas linhas o valor da sua amizade. E ao Cacio, pelas trocas de idéias, pizzas e
risotos em meio à estatística, informática e nitrato de prata. Ao casal Mello-Moura,
sou grata pelo carinho e amizade que preencheram vários momentos durante essa
estada em São Paulo.
Em especial, à querida amiga Daniella Cerqueira, pela parceria na clínica e
nos artigos, pela constante permuta de material didático e experiência, e pela
oportunidade de participar como professora nos cursos de especialização.
Aos queridos colegas da turma 2004/2006, Alessandra Nassif, Fernanda
Morais, Luciana Sanglard, Ricardo Navarro e Thiago Ardenghi pela experiência
compartilhada, caminhos ensinados e momentos de descontração.
Aos novos queridos colegas da turma 2008/2010, Cesar Felipe, Chris
Murakami, Fabi Teixeira, Janaína Aldrigui, Jenny Abanto, Lucila Zacaro, Paula
Celiberti, Tati Novaes e Thiago Carvalho pela maneira carinhosa com que sempre
me receberam na salinha que agora é sua, nos seminários e créditos.
Em especial à querida Lucila, por permitir que eu a substituísse na UNIP
durante esse semestre, pela confiança, carinho e apoio.
Às alunas de Iniciação Científica, Fabiana Félix e Flávia Palone pela grande
ajuda no laboratório e incentivo.
À colega e amiga, Ticiane Fagundes, pela parceria desde Granada que
continua até hoje.
Aos laboratórios que foram palco para realização desse estudo, mas mais do
que aos espaços, às pessoas que por eles zelam: à Sonia do laboratório do Dept. de
Dentística da FOUSP; ao Douglas do Laboratório de Bioquímica Oral do Dept. de
Materiais Dentários da FOUSP; a Rebeca do Laboratório da Geologia da USP; a
Mariane, e em especial, à querida Liz, do Laboratório de Caracterização Tecnológica
da Escola Politécnica da USP.
Às funcionárias do Laboratório de Pesquisa da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Granada, Yudi e Paqui.
Aos servidores da Odontopediatria da FOUSP, Fátima, Júlio, Clemência e, em
especial, à Marize Paiva, pelas incontáveis vezes que atenderam as nossas
solicitações.
Aos colegas da Clarier, Suelen, Micheli, Róbson, Dra. Niéli, Dra. Michele, Dr.
Jovito e Dr. Maurício por fazerem a clínica andar durante nossa ausência.
A todos os professores que tive, cujas palavras me ensinaram a ver o mundo.
Aos meus familiares que se preocuparam, torceram e rezaram para que tudo
corresse bem nessa jornada e esse dia se tornasse realidade.
Aos meus amigos cuja amizade o tempo não apaga e a distância não separa.
À CAPES pela bolsa de Doutorado no programa Demanda Social e Bolsa de
Doutorado Sanduíche – PDEE (BEX 4711-06-8).
À Universidade de São Paulo pelas infinitas possibilidades de aprendizado.
A gratidão, virtude entre as virtudes, também frustra a quem a pratica, por ser
impossível alcançar a todos que a merecem. São tantos a quem devo ser grata, que
é impossível nominar a todos. Rogo a Deus que a cada um estenda sua mão e
transmita minha mensagem de muito obrigada.
“Todos os dias é um vai e vem A vida se repete na estação Tem gente que chega pra ficar Tem gente que vai pra nunca mais Tem gente que vem e quer voltar Tem gente que vai e quer ficar Tem gente que veio só olhar Tem gente a sorrir e a chorar É assim, chegar e partir São só dois lados Da mesma viagem O trem que chega É o mesmo trem da partida” (Milton Nascimento e Fernando Brant) “Vou voltar na primavera E era tudo que eu queria Levo terra nova daqui” (Kleiton Ramil)
Marquezan M. Resistência à degradação de restaurações em dentina sadia e afetada por cárie de dentes decíduos submetidas a desafios mecânico e cariogênico [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
RESUMO
Este estudo objetivou investigar a resistência à degradação de restaurações de
cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR) e adesivo/resina
composta sobre dentina sadia e afetada por cárie de dentes decíduos submetidas a
desafio cariogênico e ciclagem mecânica, por meio de teste de microtração e
nanoinfiltração. Cavidades oclusais tipo Classe I foram preparadas em 60 molares
decíduos esfoliados. Metade dos dentes foi submetida ao processo de indução de
cárie artificial, por meio de ciclagem de pH. Os dentes foram aleatoriamente
restaurados com um dos dois materiais: um CIVRM (Vitremer®) e um sistema
adesivo de condicionamento total (Adper Single Bond 2®) seguido de resina
composta (Filtek Z100®). Após 24 horas de armazenagem em água a 37°C, as
amostras dos grupos controle seguiram para os procedimentos de teste, enquanto
as demais foram re-divididas e submetidas a dois métodos de desafio: desafio
cariogênico (ciclagem de pH) e ciclagem mecânica (50.000 ciclos, 90 N, 3 Hz). Para
os testes, os dentes foram seccionados em fatias seriadas de aproximadamente
1mm de espessura, das quais uma foi separada para o teste de nanoinfiltração e as
demais foram seccionadas no sentido perpendicular de forma a obter espécimes em
formato de palito com 1 mm2 de área, que foram fixados a uma máquina de ensaios
universal e submetidos ao teste de microtração. Os valores nominais de resistência
de união foram registrados em MPa e analisados por meio de ANOVA e testes de
comparações múltiplas de Games-Howel (α=0,05). As fatias designadas para o teste
de nanoinfiltração foram impermeabilizadas com esmalte exceto nas interfaces e
imersos em nitrato de prata amoniacal por 24 horas para evidenciação dos espaços
nanométricos e sinais de degradação nas interfaces. Após a imersão em solução
reveladora, essas fatias foram preparadas e observadas em MEV, utilizando modo
de elétrons retroespalhados. A nanoinfiltração nas interfaces foi mensurada com o
programa Leica QWin, registradas em μm2 e analisadas por meio de ANOVA e teste
de comparações múltiplas de Tukey-Kramer. A resistência de união do Vitremer não
foi comprometida pela condição da dentina (sadia ou afetada). Contrariamente, o
adesivo Single Bond 2® apresentou valores de resistência adesiva significativamente
menores quando aderido à dentina afetada por cárie. A ciclagem mecânica não
influenciou a resistência de união para ambos os materiais, enquanto o desafio
cariogênico resultou em um decréscimo significativo na resistência adesiva do Adper
Single Bond 2®, mas não para as restaurações de Vitremer®. O padrão de falha
misto foi predominante em todos os grupos. Em relação à nanoinfiltração, o
Vitremer® não apresentou diferença no padrão de infiltração em função do substrato
sadio ou cariado. Em contrapartida, o adesivo Adper Single Bond 2® apresentou
maiores áreas de infiltração de prata nas interfaces com dentina cariada em
comparação à dentina sadia. Os desafios cariogênico e mecânico, por sua vez, não
influenciaram a infiltração de prata para nenhum dos materiais e substratos. Em
conclusão, o substrato cariado e o desafio cariogênico negativamente afetam o
comportamento das restaurações de adesivo/resina composta, mas não afetam para
as restaurações de CIVRM.
Palavras-Chave: cárie dentária, degradação, dentição decídua, resistência de união
Marquezan M. Resistance to degradation of restorations on sound and affected dentin of primary teeth submitted to mechanical and carious challenges [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2008.
ABSTRACT
This study aimed to investigate the resistance to degradation of resin modified glass
ionomer cement (RMGIC) and adhesive/composite restorations on sound and caries-
affected dentin of primary teeth subjected to carious challenge and load-cycling, by
means of microtensile test and nanoleakage. Occlusal class I cavities were prepared
on sixty sound exfoliated second primary molars. Half teeth were submitted to pH-
cycling to induce artificial caries lesion. Teeth were randomly restored with one of the
two materials: (1) a RMGIC (Vitremer®) and a (2) a total-etch adhesive system
(Adper Single Bond 2®) followed by composite resin (Filtek Z100®). After storage in
distilled water 37°C for 24 hours, sample from control groups followed to test
procedures while the other ones were re-divided and submitted to two different aging
methods: carious challenge (pH-cycling) and load-cycling (50 000 cycles, 90N, 3Hz).
For testing, teeth were sectioned into about 1mm slabs, from which, one was
separated for nanoleakage testing and the others were perpendicularly sectioned into
1mm2 beams that were tested to failure in tension in a universal testing machine.
Data on microtensile bond strengths were registered in MPa and analyzed by
ANOVA and Games-Howell multiple-comparisons tests (α=0.05). Slabs meant for
nanoleakage testing were coated with nail varnish except for the bonded interfaces,
and immersed in ammoniacal AgNO3 for 24 hours in order to disclose nanometer-
sized spaces and degradation signs within interfaces. After immersion in
photodeveloping solution, bonded sections were prepared and observed under SEM
using the backscattered electron mode. Nanoleakage patterns at interfaces were
measured using Leica QWin, registered in μm2 and analyzed by ANOVA and Tukey-
Kramer’s multiple-comparisons tests. Vitremer bond strength was not affected by
dentin condition (sound or affected). Conversely, Adper Single Bond 2® showed
significantly lower bond strength values when bonded to caries-affected dentin. Load-
cycling did not influence bond strength for both materials. While carious challenge
resulted in a significant decrease in microtensile bond strengths of Adper Single
Bond 2®, but did not for Vitremer restorations. The mixed failure pattern was
predominant in all groups. Concerning nanoleakage, Vitremer® did not show
difference in leakage pattern between sound and caries-affected dentins. In contrast,
the adhesive Adper Single Bond 2®, presented greater leakage areas at affected
dentin interfaces than sound ones. The cariogenic and mechanical challenges did not
influence silver penetration for none of the materials and substrates. In conclusion,
the caries-affected substrate and the cariogenic challenge negatively affected the
behavior of the adhesive/composite restorations, but did not affect for RMGIC
restorations.
Keywords: bond strength, degradation, dental caries, primary teeth
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................. 17
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................... 37
4 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................... 38
5 RESULTADOS .................................................................................... 49
6 DISCUSSÃO ....................................................................................... 62
7 CONCLUSÕES ................................................................................... 79
REFERÊNCIAS ...................................................................................... 80
ANEXO ................................................................................................... 91
\ÇàÜÉwâ†ûÉ 15
1 INTRODUÇÃO
Ainda que a efetividade imediata da união das restaurações adesivas
contemporâneas seja favorável, sua principal limitação é a durabilidade limitada in
vivo (VAN MEERBEEK et al., 1998; DE MUNCK et al., 2005), pois as interfaces
dente-biomaterial estão constantemente submetidas à degradação em meio oral
(HASHIMOTO et al., 2000a). O paradigma corrente de mínima intervenção preconiza
a manutenção da dentina afetada por cárie no fundo da cavidade, de forma que os
materiais restauradores estão sendo solicitados a se aderir a superfícies diversas
das quais foram idealizados.
A resistência de união à dentina afetada é inferior à dentina sadia,
(CEBALLOS et al., 2003; ÇEHRELI; AKCA; ALTAY, 2003) e a atividade de
metaloproteinases, associada à degradação das interfaces, é maior na dentina
afetada (HEBLING et al., 2005), o que torna esse substrato ainda mais susceptível à
deterioração. A dentina de dentes decíduos promove valores de resistência adesiva
menores que a de dentes permanentes, devido à formação de uma camada de
desmineralização mais espessa após o condicionamento ácido que não é
impregnada por adesivo em sua totalidade (NÖR et al., 1996). Essas zonas também
são mais sujeitas à degradação (HASHIMOTO et al., 2000b), e o uso de ácidos mais
fracos (NÖR et al., 1996) ou a redução no tempo de condicionamento (SARDELLA
et al., 2005) foram propostos para limitar tais efeitos em dentes decíduos.
Diferentemente da união micromecânica dos sistemas adesivos, o cimento de
ionômero de vidro (CIV) possui “auto-adesão” à estrutura dentária, por meio de
ligações químicas decorrentes da interação iônica entre os grupos carboxílicos do
\ÇàÜÉwâ†ûÉ 16
ácido poliacrílico com os íons cálcio da hidroxiapatita, que permanece ligada às
fibras colágenas (YOSHIDA et al., 2000). Por isso, o CIV tem sido amplamente
utilizado em técnicas restauradoras minimamente invasivas, como o tratamento
restaurador atraumático (ART) e preparos restritos à remoção parcial de dentina
cariada. Sua adesão química pode ser benéfica em termos de resistência à
degradação a que as restaurações são expostas em meio oral, principalmente no
que tange às variações de pH existentes em indivíduos com atividade de cárie,
somada à sua capacidade de liberação de íons.
Em sendo o diagnóstico clínico de cárie secundária a razão mais comum para
substituição de restaurações (MJÖR; MOORHEAD; DAHL, 2000) e a ocorrência de
lesão de cárie adjacente um fator crucial na redução da força de união de
restaurações adesivas in vitro (ROCHA et al., 2007; PERIS et al., 2007), o uso de
materiais restauradores com capacidade de união química e liberação de flúor, tal
como o CIV, poderia contribuir para a prevenção de lesões de cárie adjacente
(ATTAR; ONEN, 2002), assim como para a efetividade clínica das restaurações a
longo prazo.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Nos países em desenvolvimento, as lesões de cárie ainda são bastante
prevalentes em crianças (FERREIRA et al., 2007). Nesse cenário, a importância da
qualidade das restaurações dentárias em longo prazo se traduz pela conservação
dos dentes decíduos, mantendo equilíbrio neuromuscular, estética, fonética e
função. O uso de materiais adesivos permite a recuperação da estrutura dental e
preservação dos tecidos sadios, seguindo os princípios da filosofia de mínima
intervenção, embora a durabilidade das restaurações seja uma questão de corrente
interesse científico.
Tradicionalmente, o conhecimento adquirido sobre dentes permanentes é
transferido para os decíduos, embora existam diferenças microestruturais
substanciais entre a dentina permanente e decídua. A dentina é um substrato
desafiador para a adesão devido à sua heterogeneidade; a dentina decídua
apresenta maior densidade e diâmetro de túbulos, resultando em reduzida área de
dentina intertubular disponível para adesão (SUMIKAWA et al., 1999).
Quimicamente, a dentina de dentes decíduos parece ser mais reativa ao
condicionamento ácido (NÖR et al., 1996; NÖR et al., 1997), o que poderia ser
explicado pelo menor grau de mineralização observado nos tecidos dentários
decíduos (ANGKER; SWAIN; KILPATRICK, 2003; HOSOYA et al., 2000).
A maioria dos protocolos de adesão à dentina requer condicionamento ácido
que remove a smear layer e a smear plug e descalcifica as estruturas dentinárias
subjacentes. A dentina peritubular é parcialmente desmineralizada, e os túbulos
dentinários adquirem aparência de funil. Concomitantemente, a dentina intertubular
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é condicionada, expondo a matriz de colágeno (SALIM; ANDIA-MERLIN; ARANA-
CHAVEZ, 2004). A aplicação dos monômeros resinosos resulta na formação da
camada híbrida (NAKABAYASHI; KOJIMA; MASHUARA, 1982) ou zona de
interdifusão (VAN MEERBEEK et al., 1992). Porém, a inadequada penetração do
adesivo na dentina desmineralizada pode deixar expostas fibrilas colágenas na
interface (NÖR et al., 1996; PASHLEY et al., 1993; SPENCER; SWAFFORD, 1999).
Essa porção de dentina desmineralizada não impregnada por adesivo tem sido
descrita como a zona mais fraca da interface adesiva. Além disso, as fibrilas
colágenas expostas na porção da dentina desmineralizada permitem a
nanoinfiltração, criando zonas suscetíveis à degradação hidrolítica e enzimática com
o passar do tempo, comprometendo a longevidade da restauração (SANO et al.,
1995a; HASHIMOTO et al., 2000b; PASHLEY et al., 2004). Essa discrepância entre
a zona de desmineralização e a penetração dos monômeros resinosos pode ser a
responsável pelos baixos valores de resistência adesiva encontrados para a dentina
de dentes decíduos (BURROW; NOPNAKEEPNG; PHRUKKANON, 2002; UEKUSA
et al., 2006). A camada híbrida ideal deveria ser espessa o suficiente para permitir o
embricamento do adesivo em torno das fibrilas colágenas expostas, mas a zona de
desmineralização não deveria ser excessivamente profunda. Nesse sentido, uma
diminuição no tempo de condicionamento (SARDELLA et al., 2005) e o uso de
ácidos mais fracos foram propostos para o substrato dentinário decíduo (NÖR et al.,
1996).
Sistemas adesivos autocondicionantes foram propostos na tentativa de
prevenir as discrepâncias entre a profundidade da dentina desmineralizada pelo
ácido e a habilidade do primer em penetrar na camada desmineralizada. Esses
sistemas utilizam ácidos mais fracos que removem parcialmente a smear layer,
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mantêm a smear plug, desmineralizando a dentina com simultânea difusão do
adesivo em torno das fibrilas colágenas dentinárias na mesma profundidade e
criando camadas híbridas delgadas. Porém, a simplificação da técnica de
hibridização tem se mostrado um fator associado à diminuição da longevidade das
restaurações (DE MUNCK et al., 2005).
O CIV, por sua vez, é o único material com capacidade de “auto-adesão” à
estrutura dentária (YOSHIDA et al., 2000). Seu mecanismo de ação está baseado
em dois princípios. O primeiro baseia-se na interdifusão de componentes
ionoméricos entre as fibras colágenas expostas pelo ácido poliacrílico,
estabelecendo retenção micromecânica de acordo com o princípio da hibridização
(VAN MEERBEEK et al., 1992). O segundo princípio baseia-se na interação iônica
entre os grupos carboxílicos do ácido poliacrílico com os íons cálcio da hidroxiapatita
que permanece ligada às fibras colágenas (YOSHIDA et al., 2000). O quanto a
interação química contribui para a efetividade da união não está completamente
esclarecido, mas estima-se que esta seja favorável em termos de resistência à
degradação, uma vez que proporciona uma íntima adaptação entre substrato e
material (VAN MEERBEEK et al., 2003). O mesmo deve acontecer para CIV
modificados por resina (CIVMR), nos quais a reação original ácido-base foi
complementada com monômeros e fotoiniciadores, de forma a melhorar as
características de manipulação dos CIV convencionais, aumentando o tempo de
trabalho e a resistência ao desgaste e melhorando a estética (SIDHU; WATSON,
1995).
Essas conjunturas suscitam a investigação do comportamento de
restaurações de resina e CIVMR sobre os substratos dentinários decíduos, sadio e
afetado por cárie, bem como sua efetividade frente a desafios cariogênico e
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mecânico. Para tal, os embasamentos necessários serão apresentados
separadamente em estudos sobre 1) a resistência de união imediata e mediata à
dentina de dentes decíduos; 2) a resistência de união à dentina afetada por cárie e
3) o comportamento da união avaliado sob o aspecto da nanoinfiltração.
2.1 Estudos sobre a resistência de união imediata e mediata à dentina de
dentes decíduos – Ensaios de Microtração
Burrow, Nopnakeepng e Phrukkanon (2002) compararam a resistência à
microtração de um cimento de ionômero de vidro (Fuji IX), um cimento de ionômero
de vidro modificado por resina (Fuji II LC) e dois sistemas adesivos, um
autocondicionante (Prime&Bond NT) e um convencional (Single Bond) às dentinas
permanente e decídua. Espécimes em formato de ampulheta com área de 1,44 mm2
foram obtidos a partir da restauração de porções superficiais da dentina oclusal e
submetidos ao ensaio de microtração. A análise da Variância demonstrou que os
valores de resistência adesiva foram superiores para a dentina permanente em
comparação à decídua. O CIV convencional apresentou médias de resistência de
união à dentina permanente e decídua estatisticamente inferiores aos demais
materiais, cujas médias não diferiram entre si, tendo o CIVRM apresentado valores
equiparáveis aos sistemas adesivos/resinas compostas. Com relação ao padrão de
falhas, observado em microscópio óptico, os materiais ionoméricos falharam em sua
maioria coesivamente, enquanto os sistemas adesivos apresentaram falhas na
interface.
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 21
Çehreli e Akça (2003) avaliaram a interferência da orientação tubular nos
valores de resistência de união à dentina de segundos molares decíduos inferiores,
por meio de ensaio de microtração. O sistema adesivo Prime & Bond NT foi aplicado
sobre a dentina oclusal (túbulos com disposição perpendicular à superfície), mesial
(túbulos oblíquos) e próxima à junção amelocementária (túbulos paralelos). Os
maiores valores de resistência adesiva foram obtidos para a dentina com túbulos
paralelos à superfície, com diferença estatisticamente significativa em relação ao
grupo com túbulos dispostos perpendicularmente. Não foi encontrada diferença
estatística entre a dentina com túbulos paralelos e aquela com disposição dos
túbulos oblíquos à superfície. Os autores concluíram que a orientação tubular na
dentina decídua pode afetar os valores de união pelo ensaio de microtração e que,
independentemente da orientação tubular, os valores de adesão na dentina decídua
são baixos. A observação do padrão de fratura revelou falhas coesivas em dentina
em todos os espécimes.
Soares et al. (2005) compararam a resistência de união de três sistemas
adesivos à dentina de dentes decíduos e permanentes, por meio de ensaio de
microtração. As superfícies planas de dentina de média profundidade foram
hibribizadas e, após 24 horas, seccionadas em palitos de 0,4 mm2, que foram
tracionados até a fratura em máquina de ensaio universal. A análise de Variância
demonstrou que as médias de resistência de união à dentina dos dentes decíduos e
permanentes não diferiram. Com base nos resultados, os autores concluíram que o
substrato (decíduo e permanente) não interferiu nos valores de resistência de união
dos sistemas adesivos testados e que o Single Bond apresentou valores
semelhantes aos do Clearfil SE Bond e significativamente inferiores aos do One Up
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Bond F. O padrão de falha foi predominantemente adesivo, sem diferença entre os
materiais, em ambos os substratos.
Suwatviroj, Messer e Palamara (2004) avaliaram a resistência à microtração
de um sistema adesivo/resina composta (Single Bond + Filtek P60, 3M ESPE) e de
cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Fuji II LC, GC) à dentina
decídua. Espécimes em formato de ampulheta foram obtidos a partir da construção
de um cilindro de material restaurador sobre a superfície dentinária oclusal
planificada. A resistência adesiva das restaurações de resina composta hibridizadas
com o sistema adesivo não diferiu estatisticamente da obtida com o CIVMR. O
condicionamento com ácido poliacrílico prévio à utilização do CIVMR não aumentou
sua resistência adesiva. A distribuição do modo de falha entre os grupos não diferiu
estatisticamente, uma vez que a maioria das falhas foi parcialmente adesiva e
parcialmente coesiva no material restaurador.
Casagrande et al. (2005) avaliaram in vitro o comportamento de um sistema
adesivo de condicionamento ácido total de três passos e um autocondicionante
(Scotchbond Multi Uso – 3M e Clearfil SE Bond – Kuraray) aplicados à dentina de
dentes decíduos. Duas cavidades ocluso-proximais, uma na face mesial e outra na
distal, foram confeccionadas em dezoito molares decíduos hígidos e restauradas.
Cada uma foi seccionada para obtenção de espécimes em forma de ampulheta com
área adesiva de aproximadamente 0,7 mm2 que foram submetidos ao ensaio de
microtração. As superfícies fraturadas foram avaliadas em Microscópio Eletrônico de
Varredura (MEV) e categorizadas em relação aos padrões de fratura ocorridos.
Adicionalmente, superfícies planas contendo a interface de união foram preparadas
para análise da micromorfologia em MEV da união formada na parede axial das
restaurações ocluso-proximais. Os valores médios de resistência de união dos
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 23
adesivos Scothbond Multi Uso e Clearfil SE Bond não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes entre si. A análise do tipo de fratura revelou maior
quantidade de falhas na região de dentina desmineralizada no grupo do Scotchbond
Multi Uso e na porção superior da camada híbrida no grupo do Clearfil SE Bond. Em
ambos os grupos, a interface de união foi semelhante, caracterizada pela formação
da camada híbrida.
Sardella et al. (2005) investigaram a influência da diminuição do tempo de
condicionamento ácido na resistência adesiva de um sistema adesivo de
condicionamento ácido total de dois passos e um autocondicionante à dentina
decídua, por meio de teste de microtração. Os sistemas adesivos foram testados de
acordo com as recomendações dos fabricantes e com a metade do tempo de
condicionamento preconizado, 7s para o Single Bond e 10s para o Clearfil SE Bond.
Os espécimes em forma de palito, com secção quadrangular e área de 0,49mm2,
foram tracionados até a fratura e, posteriormente, examinados em microscópio
óptico com aumento de 40x para classificação do modo de falha. A resistência
adesiva do Single Bond à dentina decídua foi superior à do Clearfil SE Bond. A
redução do tempo de condicionamento em 50% aumentou a resistência de união
somente do Single Bond, enquanto não houve diferença para o sistema Clearfil SE
Bond, considerando os dois tempos de aplicação do primer acidificante. O
percentual de falhas coesivas em dentina foi maior nos grupos de tempo total de
condicionamento, especialmente para o sistema Single Bond. A análise da interface
em MEV demonstrou camadas híbridas mais espessas quando a dentina foi
desmineralizada com ácido fosfórico a 37% por 15s. Camadas híbridas menos
distintas foram observadas quando o Clearfil SE Bond foi aplicado por 10 ou 20s.
Houve um efeito positivo na redução do tempo de condicionamento da dentina
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 24
decídua quando o sistema de condicionamento total foi utilizado. Não houve efeito
deletério na resistência adesiva quando da diminuição do tempo de aplicação do
primer do sistema autocondicionante.
Bolaños-Carmona et al. (2006) procuraram determinar a influência do tempo
de condicionamento ácido sobre a morfologia e a resistência da união à dentina
decídua, por meio de ensaio de microtração. Cavidades tipo Classe I foram tratadas
com ácido fosfórico a 37% por 5, 15 e 30s e, posteriormente, hibridizadas com
Excite. Os espécimes em forma de palito, com área de 1 mm2, foram tracionados até
a ruptura. A resistência adesiva dos espécimes tratados com ácido por 5s foi
significativamente inferior àquela dos espécimes condicionados por 15 e 30s. A
profundidade de desmineralização, verificada por técnica de tricrômio de Masson, foi
diretamente correlacionada ao tempo de condicionamento. A maioria dos espécimes
falhou na interface (adesiva e/ou mista).
Uekusa et al. (2006) avaliaram a resistência de união de sistemas adesivos
autocondicionantes de passo único à dentina sadia de dentes decíduos e
permanentes. As superfícies vestibulares dos dentes foram planificadas e
hibridizadas para, após 24 horas de armazenagem em água, serem preparados em
espécimes em forma de ampulheta de 1 mm2 de área e tracionados até a fratura. Os
valores de resistência de união à dentina decídua foram significativamente inferiores
àqueles à dentina permanente. O padrão de falha foi independente do tipo de
dentina mas dependente do adesivo utilizado.
Marquezan et al. (2007) estudaram e resistência de união de dois sistemas
adesivos de condicionamento total e três sistemas autocondicionantes ao esmalte e
à dentina de dentes decíduos. Superfícies vestibulares de esmalte desgastado e
oclusais de dentina foram restauradas com um dos cinco sistemas adesivos e, após
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 25
três meses de armazenamento, seccionadas para obtenção de espécimes em forma
de palito com aproximadamente 0,72 mm2 de área e submetidas ao ensaio de
microtração. Tanto em esmalte, como em dentina, os sistemas adesivos Adper
Scotch Bond Multi Uso, Adper Single Bond 2, Clearfil SE Bond e AdheSE não
diferiram significativamente entre si. Já o Adper Prompt L-Pop proporcionou os
menores valores de resistência de união em ambos os substratos. A maior parte dos
espécimes apresentou um padrão de fratura misto.
Apesar de os testes in vitro utilizados para avaliação da resistência adesiva
revelarem informações importantes relacionadas ao desempenho imediato das
restaurações, foi demonstrado que as restaurações sofrem degradação em meio
oral. O desempenho clínico das restaurações em longo prazo foi investigado por
Hashimoto et al. (2000a) in vivo. Molares decíduos foram restaurados com o sistema
Scotchbond Multi Uso e, após o período de um a três anos, foram extraídos e,
imediatamente, preparados em espécimes em forma de ampulheta para o teste de
microtração. Houve diminuição significativa na resistência de união com o aumento
da idade da restauração. A média de resistência das restaurações realizadas in vitro
e testadas imediatamente (grupo controle) foi aproximadamente o dobro das
restaurações in vivo de um a dois anos e o triplo das restaurações de dois a três
anos em meio oral. Foi observada degradação da resina e depleção das fibras
colágenas nos espécimes envelhecidos, o que indica a degradação das estruturas
de união com o passar do tempo em meio oral. A fragtografia revelou uma maior
proporção de falhas na zona da dentina desmineralizada não envolvida por adesivo
nos espécimes envelhecidos, o que confirma a hipótese de que esta é uma zona de
maior suscetibilidade à degradação.
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 26
Casagrande et al. (2006) avaliaram a resistência adesiva e a micromorfologia
do padrão de falha de restaurações em resina composta em molares decíduos após
função clínica por período de 15 a 17 meses. Uma vez esfoliados, os dentes foram
preparados para o teste de microtração. Houve diferença significativa entre os dois
adesivos testados, uma vez que o adesivo de condicionamento ácido total de três
passos, Scotch Bond Multi Uso, apresentou valores inferiores ao sistema
autocondicioante Clearfil SE Bond. A avaliação da morfologia revelou falhas na
região de dentina desmineralizada no grupo do Scotchbond Multi Uso e na porção
superior da camada híbrida no grupo do Clearfil SE Bond, assim como no estudo in
vitro prévio, dos mesmos autores.
Os ensaios clínicos são dispendiosos e requerem anos de rechamadas
regulares para atingirem validade. No ambiente oral, há múltiplas variáveis clínicas
que afetam a qualidade das restaurações (VAN MEERBEEK et al., 2003). Os
ensaios laboratoriais permitem que algumas dessas variáveis sejam isoladas para
estudo, enquanto as demais seguem controladas e homogeneamente distribuídas
em toda a amostra. Existem tentativas de simular o envelhecimento das
restaurações com o objetivo de prever a sua efetividade clínica por meio de
armazenamento em água (DE MUNCK et al., 2004; OSORIO et al., 2005a;
TOLEDANO et al., 2007; REIS et al., 2007a), imersão em solução de hipoclorito de
sódio (OSORIO et al., 2005b; TOLEDANO et al., 2006b), ciclagens térmica e
mecânica (OSORIO et al., 2005b) e, ainda, ciclagem de pH (ROCHA et al., 2007;
PERIS et al., 2007), simulando o desafio cariogênico. A avaliação se dá por meio da
investigação de alterações estruturais da interface adesiva e alteração na resistência
de união que representa degradação da interface (SANO et al., 1995b). O
armazenamento dos espécimes em água com exposição direta da interface testada
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 27
resulta em diminuição da resistência de união para a maioria dos materiais adesivos
(DE MUNCK et al., 2003; 2004; 2006; OSORIO et al., 2005a; TOLEDANO et al.,
2007). Em contrapartida, quando as restaurações tipo Classe I são desafiadas por
meio de imersão em água por longo período, existe a possibilidade da união
biomaterial-esmalte circundante proteger a interface biomaterial-dentina da
degradação. Esse fenômeno foi verificado em alguns sistemas adesivos (DE
MUNCK et al., 2003; TOLEDANO et al., 2007) e em CIVMR (DE MUNCK et al.,
2006). Considerando especificamente o sistema adesivo Single Bond, existem
controvérsias quanto à durabilidade das restaurações quando da exposição indireta
da interface, De Munck et al. (2003) e Toledano et al. (2007) não verificaram
degradação da união, enquanto De Munck et al. (2006) verificaram abrupta redução
da resistência adesiva após exposição indireta à água. Estudando um CIVMR, Fuji
Bond LC, De Munck et al. (2006) verificaram que a resistência de união não foi
afetada após 12 meses de exposição indireta à água. Em contrapartida, o mesmo
material apresentou diminuição da resistência adesiva após quatro anos de
armazenamento, mesmo com exposição indireta (DE MUNCK et al., 2004).
Rocha et al. (2007) avaliaram a influência das ciclagens térmica, mecânica e
de pH na resistência de união de sistemas adesivos à dentina de dentes decíduos.
Os sistemas utilizados foram Single Bond e Clearfil SE Bond, e a metodologia
empregada foi o teste de microtração com espécimes em forma de palito, com
secção retangular e área de superfície aderida de 0,8 mm2 obtidos a partir de
restaurações tipo classe I desafiadas íntegras. Não houve diferença na resistência
adesiva entre os sistemas adesivos. A resistência adesiva não foi afetada pelas
ciclagens térmica e mecânica aplicadas isoladamente, mas diminuiu
significativamente quando a ciclagem de pH foi realizada e quando os três tipos de
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 28
ciclagem foram combinados. Fraturas do tipo adesiva/mista foram verificadas em
95,9% dos casos.
Ainda na linha do desafio cariogênico, Peris et al. (2007) avaliaram o efeito de
um modelo dinâmico de formação de lesão de cárie artificial sobre a resistência de
união de dois sistemas adesivos livres de flúor (Single Bond, Clearfil SE Bond) e
dois contendo flúor (Optibond Solo Plus e Clearfil Protect Bond). Superfícies
planificadas de incisivos bovinos foram restauradas com um dos adesivos e, após 24
horas, secciondas em fatias seriadas que foram reduzidas (“trimmed”) na interface
adesiva para obtenção de espécimes com área de secção transversal de 1 mm2. Os
espécimes foram desafiados pela indução de lesões artificiais adjacente às
restaurações por meio de ciclagem de pH e, então, submetidos ao ensaio de
microtração. A ciclagem de pH reduziu significativamente os valores de resistência
de união para todos os adesivos, demonstrando que o flúor incorporado ao adesivo
não foi capaz de inibir a formação de lesão secundária ou manter a resistência
adesiva após o desafio carioso.
2.2 Estudos sobre a a resistência de união à dentina afetada por cárie
Os conceitos correntes de Odontologia restauradora se caracterizam pelo
crescente esforço em relação a uma abordagem menos invasiva das lesões
cariosas. Somente a porção amolecida e úmida da dentina é altamente infectada por
bactérias, de forma que a sua remoção é suficiente para assegurar a paralisação do
processo carioso desde que haja um selamento adequado. A dentina remanescente
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 29
nesses preparos conservadores é afetada, pois se encontra desmineralizada, mas
com processos odontoblásticos viáveis e colágeno normal passível de
remineralização (MASSARA; ALVES; BRANDÃO, 2002; NISHITANI et al.,2005).
Dessa forma, é imperativo o estudo da adesão à dentina afetada por cárie.
A dentina afetada intertubular é mais permeável que a dentina intertubular
sadia, devido à desmineralização decorrente do processo carioso. Os menores
valores de dureza encontrados em dentina afetada confirmam que a dentina afetada
intertubular é menos mineralizada em comparação à sadia, apesar de os túbulos
estarem preenchidos por minerais (CEBALLOS et al., 2003; NAKAJIMA et al.,
1999a, 1999b), o que a torna mais porosa, propiciando a criação de camadas
híbridas mais espessas (NAKAJIMA et al., 1999b; YOSHIYAMA et al., 2002) pela
difusão facilitada dos agentes condicionantes. Entretanto, não há correlação entre a
espessura da camada híbrida e a resistência adesiva. Isso demonstra que essa
maior espessura se deve a uma maior profundidade de desmineralização da dentina
afetada já desmineralizada, que não é completamente impregnada por adesivo,
deixando uma zona rica em colágeno exposta, o que afeta a resistência adesiva
imediata e a durabilidade da união (NAKAJIMA et al., 2005).
As investigações demonstram que a resistência de união à dentina afetada
por cárie é, para a maioria dos sistemas adesivos em dentes permanentes, inferior
àquela à dentina sadia (NAKAJIMA et al., 1999b; YOSHIYAMA et al., 2003;
CEBALLOS et al., 2003; ERHARDT et al., 2007). As investigações que seguem
apresentam resultados de estudos sobre a união à dentina afetada por cárie de
dentes decíduos.
Nakornchai et al. (2005) investigaram a resistência de união à dentina hígida
e afetada por cárie de dentes decíduos anteriores por meio de ensaio de
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 30
microtração. Para o sistema autocondiconante, o comportamento adesivo foi similar
nos dois tipos de dentina. No entanto, para o adesivo Single Bond, a adesão foi
estatisticamente significante menor na dentina hígida. Na análise da interface
adesiva, verificaram que a espessura da camada híbrida foi em torno de 2 a 3 μm
para Single Bond em ambos os tipos de dentina. Com o uso do Clearfil SE Bond, a
espessura da camada híbrida, nos dois substratos, foi de aproximadamente 1 μm e,
em ambos os adesivos e nos dois tipos de substrato, observou-se a formação de
“tags”.
Hosoya et al. (2006) mensuraram a resistência de união de um adesivo
autocondicionante (Clearfil AP-X) à dentina sadia e afetada por cárie de molares
decíduos. Superfícies planificadas foram reduzidas a espécimes em forma de palito
de 1 mm2 de área que foram submetidos ao ensaio de microtração. A resistência de
união do adesivo autocondicionante não diferiu em função do substrato sadio ou
afetado. O padrão de falha predominante em ambos os grupos foi o misto.
Poucos estudos investigaram a resistência de união à microtração de
cimentos de ionômero de vidro à dentina cariada, e os resultados são conflitantes.
Çehreli, Akca e Altay (2003) compararam a resistência adesiva de três
compômeros e um CIVMR à dentina decídua hígida e desmineralizada
artificialmente após imersão em água por 18 meses. Restaurações tipo Classe I
foram reduzidas a espécimes em formato de ampulheta com área de secção
transversal de 1mm2 que foram tracionados e os valores nominais da carga máxima
registrados em MPa. A resistência adesiva à dentina sadia foi superior à dentina
cariada para todos os materiais. Os compômeros apresentaram valores superiores
de resistência adesiva em comparação ao CIVMR (Vitremer) em dentina sadia,
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 31
embora em dentina afetada o Vitremer tenha apresentado valores semelhantes a
dois dos compômeros. As superfícies dentinárias fraturadas foram avaliadas em
estéreomicroscópio com aumento de 100 vezes para classificação do modo de falha.
A maior parte das falhas nos grupos de compômeros ocorreu em dentina (falha
coesiva), embora no grupo do Vitremer as falhas ocorressem no material.
Choi et al. (2006) estudaram a resistência de união de dois CIV, um
convencional e outro modificado por resina, à dentina sadia e artificialmente cariada.
As superfícies planificadas de dentina sadia e afetada foram tratadas com ácido
poliacrílico e restauradas com Ketac-Fil ou Photac-Fil. Após 24 horas de imersão em
água a 37°C, foram reduzidas a espécimes em formato de palito de 1 mm2 de área,
que foram submetidos ao ensaio de microtração. A resistência de união do CIVRM
foi significativamente superior à do CIV convencional em ambos os substratos.
Embora a resistência de união do CVIRM tenha sido maior que a do CIV em dentina
afetada, esta foi significativamente inferior à resistência do CIVRM à dentina sadia. A
análise do modo de falha evidenciou que, em dentina sadia, falhas coesivas do
material foram predominantes para o CIV, enquanto um padrão misto foi
predominante em dentina afetada por cárie. O exame dos espécimes em MEV
revelou que os espécimes de dentina sadia restaurados com CIVRM classificados
como falhas coesivas sob microscópio óptico eram, na verdade, falhas mistas.
2.3 Estudos sobre o comportamento da união avaliado sob o aspecto da
nanoinfiltração
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 32
Diferentes causas que interagem sinergicamente contribuem para o fracasso
das restaurações. As cargas mastigatórias (estresse mecânico) podem iniciar
fendas, que podem se propagar até afetar a integridade estrutural do material (DE
MUNCK et al., 2005). A união dente-material restaurador está sujeita ainda, à
degradação química além da mecânica. Quimicamente, a hidrólise é o principal
evento, em função do ingresso de água na interface. A hidrólise quebra não só as
ligações entre as fibras colágenas, como também os polímeros resinosos
(HASHIMOTO et al., 2000a). Esse processo pode ser acelerado pela ação de
enzimas liberadas pelas bactérias ou ainda provenientes da dentina (PASHLEY et
al., 2004). Essa degradação intrínseca foi descrita em matrizes colágenas de dentina
parcialmente desmineralizada e é atribuída a ação de metaloproteinases (MMPs). O
envolvimento de MMPs derivadas do hospedeiro na degradação que ocorre no
fundo da camada híbrida foi, indiretamente, confirmado in vivo pela aplicação de
clorexidina à dentina decídua condicionada, resultando na preservação da
integridade colágena na camada híbrida após a hibridização (HEBLING et al., 2005).
O condicionamento ácido também demonstrou inibir a atividade proteolítica inerente
da dentina, embora sistemas adesivos simplificados possam reativar essas enzimas
endógenas que foram previamente inativadas pelo condicionamento. Esses eventos
fornecem uma explicação plausível para as observações in vitro e in vivo da
degradação de camadas híbridas (MAZZONI et al., 2006).
Uma das principais funções da restauração é isolar a dentina exposta do
ambiente oral; porém, infiltração de água e outros produtos pode ocorrer ao longo da
interface por meio de espaços vazios criados durante a etapa restauradora ou
durante a função. Dependendo do tamanho desses espaços, dois tipos de infiltração
podem ser distinguidos. Se espaços maiores estão presentes, moléculas maiores,
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 33
água e até mesmo bactérias podem migrar ao longo da restauração, em um
processo chamado microinfiltração. Porém, se aqueles espaços forem tão pequenos
que somente água e pequenas moléculas possam passar, essa infiltração é
chamada nanoinfiltração (DE MUNCK et al., 2005). O termo nanoinfiltração foi
introduzido para descrever a ocorrência de espaços nanométricos dentro da camada
híbrida, mesmo na ausência de uma fenda na interface de união (SANO et al., 1994;
SANO et al., 1995a). Essa técnica utiliza um traçador de baixo peso molecular, o
nitrato de prata (AgNO3), para evidenciar tais porosidades na interface.
Posteriormente, a interface é observada em microscopia eletrônica (SANO et al.,
1995b). A deposição de grãos de prata na camada híbrida dos sistemas que utilizam
o condicionamento ácido prévio é atribuída à existência de regiões onde as fibrilas
colágenas não foram totalmente envolvidas pela resina adesiva, ou onde a resina
não foi adequadamente polimerizada, formando porosidades. A degradação in vivo
da união tem sido atribuída à penetração de fluidos nessas porosidades (SANO et
al., 1999; HASHIMOTO et al., 2000a). Um aumento no tempo de condicionamento e
a conseqüente penetração incompleta do adesivo na dentina parcialmente
desmineralizada resultam em menores valores de resistência adesiva (HASHIMOTO
et al., 2002; SARDELLA et al., 2005) e em maiores valores de nanoinfiltração (PAUL
et al., 1999).
Se a nanoinfiltração fosse decorrente apenas da discrepância entre a zona de
dentina desmineralizada e a impregnação do adesivo, não era de se esperar que
ocorresse em adesivos autocondicionantes, mas foi demonstrado que ocorre
(CARVALHO et al., 2005a). A nanoinfiltração observada nas interfaces produzidas
pelos adesivos autocondicionantes ocorre devido à presença de regiões dentro da
matriz resinosa polimerizada, na qual a água não é totalmente removida, resultando
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 34
em regiões de polimerização incompleta e/ou formação de hidrogéis. A deposição de
prata na camada adesiva também pode ocorrer devido à presença de monômeros
ácidos que são mais susceptíveis à absorção de água (TAY et al., 2002a). Uma vez
na interface, a água desempenha um papel preponderante na degradação, o que foi
comprovado pela preservação das interfaces armazenadas na ausência de água, ou
em óleo (CARRILHO et al., 2005).
Em suma, a nanoinfiltração pode representar: 1) incompleta impregnação do
adesivo; 2) incompleta evaporação de solventes; 3) monômeros não polimerizados;
4) degradação hidrolítica do colágeno e 5) degradação da resina. Assim, a
deposição de prata em espécimes testados imediatamente (24 horas) representa
água residual do procedimento adesivo, enquanto nos espécimes envelhecidos
representa a absorção de água e conseqüente degradação (BRESCHI et al., 2008).
Dois padrões de nanoinfiltração foram descritos por Tay et al. (2002a): um
sob a forma de grãos de prata isolados e um outro reticular, sob a forma de
depósitos de prata com orientação perpendicular à interface, chamado de “water-
trees” pela engenharia, por ocorrer na deterioração de polímeros de cabos elétricos
após envelhecimento na presença de água. O padrão de pontos isolados de
expressão da nanoinfiltração representa fases hidrofílicas na camada híbrida que
são mais suscetíveis à degradação (TAY et al., 2002a). Após envelhecimento, esse
padrão em pontos aumenta significativamente (TAY et al., 2003; REIS et al., 2007a).
As “water-trees” que se propagam na interface resultam em deterioração da união e
conseqüente falha adesiva (TAY et al., 2002a).
À medida que a nanoinfiltração representa a degradação das interfaces, que
acarreta diminuição da resistência adesiva, é esperado que a resistência de união se
correlacione inversamente à nanoinfiltração (OKUDA et al., 2002). Reis et al.
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 35
(2007a) demonstraram que a relação entre a resistência adesiva e nanoinfiltração é
inversa e significativa.
Na busca de uma união resistente e duradoura, tem sido sugerida a adição de
agentes funcionais aos sistemas adesivos. O Adper Single Bond 2 contém os
copolímeros de ácido polialquenóico dos CIV desenvolvidos pela 3M ESPE, na
intenção de que formem ligações químicas com o cálcio da substrato (OSORIO et
al., 2002). Outro sistema adesivo, Clearfil Protect Bond, contém um monômero
funcional (10-MDP) que proporciona interação química com a hidroxiapatita, cujos
precipitados previnem a perda de cálcio da matriz dentinária e podem contribuir para
a estabilidade da união em longo prazo (INOUE et al., 2005). Nesses sistemas,
assim como para demais materiais, a liberação de flúor pelo agente de união
também pode prevenir a degradação da interface pela inibição de enzimas, sendo
responsável pelo seu melhor comportamento em longo prazo in vitro (REIS et al.,
2007b).
Considerando a dentina afetada por cárie, até o presente momento, um
estudo avaliou a longevidade da união sobre esse substrato que constitui uma
importante fração das superfícies de muitas cavidades. Erhardt et al. (2007)
avaliaram a longevidade da união à dentina afetada por cárie por meio de testes de
resistência de união à microtração e nanoinfiltração. A resistência adesiva foi menor
em dentina afetada para todos os sistemas adesivos, incluindo o Single Bond. Após
seis meses de imersão em água a 37°C, a resistência de união dos adesivos com e
sem monômeros funcionais à dentina afetada diminuiu significativamente. A
avaliação da nanoinfiltração foi descritiva, mas demonstrou que as interfaces dentina
afetada-resina estão mais propensas à degradação, provavelmente devido à maior
espessura da zona rica em colágeno não envolvida por adesivo.
exä|áûÉ wt _|àxÜtàâÜt 36
A resistência de união à dentina afetada é inferior à dentina sadia, a atividade
das MMPs é maior em dentina afetada (HEBLING et al., 2005), e a interface com
esse substrato é mais suscetível à degradação (ERHARDT et al., 2007). Assim, é
pertinente considerar que, quando a camada de dentina afetada é mantida no fundo
da cavidade, o mecanismo químico de adesão e a liberação de flúor podem ser
benéficos em termos de resistência à degradação (DE MUNCK et al., 2005), bem
como frente ao desafio cariogênico. Dessa forma, o comportamento de
restaurações, de CIVMR e adesivo contendo copolímeros de ácido polialquenóico
dos CIV, sobre dentina decídua afetada por cárie, após desafios degradantes, deve
ser investigado.
cÜÉÑÉá|†ûÉ 37
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo objetiva investigar a resistência à degradação de restaurações de
CIVMR e sistema adesivo/resina composta sobre dentina sadia e afetada por cárie
de dentes decíduos, submetidas a estresse mecânico e desafio cariogênico in vitro.
As hipóteses nulas testadas são: (1) a resistência de união e a nanoinfiltração
do CIVMR e do sistema adesivo não diferem quando esses materiais são aplicados
sobre dentina sadia ou afetada; e (2) essas propriedades não são alteradas pelas
ciclagens mecânica e de pH.
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 38
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo, aspecto ético e seleção da amostra
O protocolo da presente investigação foi aprovado pelo CEP sob n°165/06.
Para realização deste estudo experimental in vitro, foram utilizados sessenta
molares decíduos obtidos no Banco de Dentes Humanos da FOUSP. Os dentes
apresentavam as coroas íntegras sem lesões de cárie, defeitos de esmalte, trincas
e/ou rachaduras que pudessem interferir na adesão.
4.2 Preparo das amostras
As 60 coroas dentárias tiveram suas porções radiculares seladas com resina
composta e foram fixadas paralelamente ao seu longo eixo em cilíndros de resina
acrílica autopolimerizável com o auxílio de cera pegajosa, de forma que suas coroas
permanecessem expostas para permitir o preparo dos espécimes.
Cada dente foi submetido a um preparo tipo Classe I na superfície oclusal
realizado com ponta diamantada (#2094, KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) e
dimensões de 7 mm x 5 mm x 2 mm de profundidade.
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 39
Metade dos dentes da amostra foi submetida ao processo de indução de cárie
artificial, e o restante seguiu para a etapa restauradora, conforme delineamento
demonstrado no organograma a seguir (Figura 4.1).
Figura 4.1 – Distribuição dos dentes de acordo com o substrato, material e desafio (SA: Dentina sadia; CA: Dentina cariada; VI: Vitremer; SB: Adper Single Bond 2; 24: teste após 24horas; ME: Ciclagem mecânica); PH: Ciclagem de pH
4.2.1 Indução de cárie artificial
Toda a superfície exposta de cada dente foi selada pela aplicação de duas
camadas de esmalte cosmético, com exceção ao interior da cavidade e 1 mm de
esmalte ao seu redor. As lesões artificiais foram criadas por meio do modelo
dinâmico de ciclagem de pH, de acordo com o protocolo previamente descrito por
Mendes e Nicolau (2004). A solução desmineralizadora é composta por 2,2 mM de
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CaCl2 e 50 mM de ácido acético ajustado a um pH de 4,8 com solução de KOH 1M.
A solução remineralizadora é composta por 1,5 mM de CaCl2, 0,9 mM de NaH2PO4
e 0,15 M de KCl, ajustada a um pH 7,0. Cada espécime foi ciclado alternadamente
por 8 horas em 10 mL de solução desmineralizadora e 16 horas na solução
remineralizadora. Esse procedimento foi repetido durante 14 dias à temperatura
ambiente, sem agitação, com renovação diária das soluções.
4.2.2 Remoção de tecido cariado
Decorrido o período de desmineralização, uma ponta diamantada cilíndrica
com topo inativo (#2082, KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) foi utilizada para
remover a dentina cariada das paredes laterais, mantendo a camada de dentina
afetada no fundo da cavidade.
4.3 Procedimentos restauradores
Todas as cavidades submetidas ou não ao processo de indução de cárie
artificial foram divididas aleatoriamente de acordo com o material restaurador a ser
utilizado: Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina (Vitremer® – 3M
ESPE Dental Products, St Paul, MN, USA) ou resina composta (Filtek Z100® – 3M
ESPE Dental Products, St Paul, MN, USA) com prévia hibridização com sistema
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 41
adesivo simplificado (Adper Single Bond 2® – 3M ESPE Dental Products, St Paul,
MN, USA). Os materiais foram manipulados seguindo protocolos indicados pelos
fabricantes (Quadro 4.1).
Produto/ Fabricante/ #Lote Componentes Modo de aplicação
Vitremer
3M ESPE Dental Products, St Paul, MN, USA
Primer: #6BJ e 6BH
Pó: #6EJ e 6EF
Líquido: #6FN e 6FH
Primer: copolímero funcional de metacrilato de ácidos poliacrílico e polialquenóico, HEMA, etanol e fotoiniciadores.
Pó: vidro fluoroaluminosilicato, persulfato de potássio microencapsulado e ácido ascórbico, pequenas quantidades de pigmentos.
Líquido: solução aquosa de ácido policarboxílico modificado com grupos metacrilatos, copolímero funcional de metacrilato de ácidos poliacrílico e polialcenóico, água, HEMA, fotoiniciadores.
1) Aplicação do o primer por 30s, com leve fricção seguida de leve secagem com ar por 15s.
2) Fotopolimerização por 20s.
3) Manipulação (proporção pó: líquido 2.5/1 em peso).
4) Inserção na cavidade com seringa Centrix em incremento único.
5) Fotopolimerização por 40s.
6) Aplicação do adesivo Finising Gloss e fotopolimerização por 20s.
Adper Single Bond 2
(Adper Scotchbond 1 XT in Europe)
3M ESPE Dental Products, St Paul, MN, USA
#5CW
+
Filtek Z100
3M ESPE Dental Products, St Paul, MN, USA
#5CE
10% em peso de nanopartículas de sílica, BisGMA, HEMA, dimetacrilatos, etanol, água, fotoiniciador, copolímero funcional de metacrilato de ácidos poliacrílico e polialcenóico.
Matriz orgânica: Bis-GMA e TEGDMA.
Matriz inorgânica: Zircônia/Sílica (71% volume).
1) Condicionamento com ácido fosfórico por 15s. Lavagem por 15s e secagem com papel absorvente deixando a superfície úmida.
2) Aplicação de duas camadas consecutivas do adesivo. Leve secagem por 2-5s.
3) Fotopolimerização por 10s.
4) Inserção da resina em cinco incrementos oblíquos fotopolimerizados por 40s cada.
Quadro 4.1 – Materiais utilizados nos grupos experimentais
Após 24 horas de imersão em água a 37°C, todas as restaurações foram
polidas com disco de granulação 600 de forma a expor a margem da restauração
aos desafios propostos. Os espécimes que compuseram os grupos controles
CAVI24, CASB24, SAVI24 e SASB24 seguiram imediatamente para os testes de
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 42
microtração e nanoinfiltração, enquanto os dentes dos demais grupos foram
subdivididos de acordo com o desafio a ser utilizado para estressar as restaurações
(Figura 4.1).
4.4 Desafios
Com intuito de avaliar o efeito de diferentes estresses sobre a degradação da
interface, dois tipos de desafio in vitro foram realizados. Os espécimes dos grupos
CAVIME, CASBME, SAVIME e SASBME foram montados em suportes cilíndricos
utilizando resina acrílica, de forma a serem posicionados na máquina de ciclagem
mecânica (S-MMT-250NB; Shimadzu, Tokyo, Japan), imersos em água. Uma carga
compressiva de 90 N foi aplicada ao centro da restauração por meio de um êmbolo
esférico metálico, durante 50000 ciclos a uma freqüência de 3 Hz. Os demais
espécimes provenientes dos grupos CAVIPH, CASBPH, SAVIPH e SASBPH foram
submetidos à ciclagem de pH para simulação do desafio cariogênico sofrido no
ambiente oral. Para a ciclagem de pH, os dentes tiveram suas coroas
impermeabilizadas com esmalte cosmético, com exceção da porção oclusal. Os
dentes permaneceram individualmente imersos de maneira alternada em 10 mL de
solução desmineralizadora durante 8 horas diárias e na mesma quantidade de
solução remineralizadora por 16 horas diárias, durante 10 dias, de acordo com o
protocolo descrito por Rocha (2004). As soluções foram renovadas a cada ciclo e os
dentes lavados em água deionizada.
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Após os devidos desafios, os dentes foram seccionados ocluso-
gengivalmente em cortes paralelos e seriados no sentido vestíbulo-lingual com disco
diamantado refrigerado com água (Isomet 4000, Buehler, Lake Bluff, IL, USA),
produzindo quatro fatias de 1 mm de espessura. Uma fatia de cada restauração foi
separada para ser utilizada no teste de nanoinfiltração. As demais fatias foram
seccionadas no sentido mésio-distal de forma a obter nove espécimes em forma de
palito com aproximadamente 1 mm2 de área para o teste de microtração.
4.5 Teste de Microtração
Cada palito foi fixado a um dispositivo tipo Bencor Multi-T modificado (Danville
Engineering Co., Danville, CA, USA) com adesivo de cianoacrilato (Zapit, Dental
Venture of America Inc., Corona, CA, USA), paralelamente ao seu longo eixo. A
distância entre as hastes do dispositivo foi padronizada em 1,0 mm. Os espécimes
foram tracionados até a fratura em uma máquina de ensaio Universal (Instron 4411,
Instron Corporation, Canton, MA, USA), provida de uma célula de carga de 50 N, a
uma velocidade de 0,5 mm/min. A máquina de ensaio estava conectada a um
computador, e o programa gerou as medidas de resistência de união em N, que
foram posteriormente convertidas para MPa. Os espécimes fraturados foram
removidos do dispositivo de teste, e a área da secção transversal foi medida próxima
à interface com paquímetro digital (Sylvae Ultra-Call, Li, USA).
Os espécimes fraturados foram corados com fucsina básica para facilitar a
diferenciação entre a dentina e o material restaurador e examinados em
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 44
esteromicroscópio (Olympus SZ-CTV, Olympus, Tokyo, Japan) com aumento de 40
vezes para avaliação do modo de falha, que foi classificado em adesiva, coesiva ou
mista. Alguns espécimes representativos de cada grupo foram preparados para
serem analisados em microscopia eletrônica de varredura (MEV), como segue:
desidratados em concentrações crescentes de etanol por cinco minutos em cada
concentração (30, 50, 70, 90, 96). O último banho foi em álcool absoluto por 10
minutos, repetido duas vezes. Logo os espécimes foram imersos em
Hexametildisilazano (HMDS) por trinta minutos e deixados secar em capela de fluxo
laminar equipada com exaustor. Os espécimes preparados foram, então, montados
em stubs e metalizados com ouro e analisados em MEV (1430 VP, LEO Electron
Microscopy Ltd., Cambridge, UK) quanto à morfologia da superfície fraturada.
4.6 Teste de Nanoinfiltração
Uma fatia de cada restauração que não foi seccionada para o teste de
microtração foi preparada para o teste de nanoinfiltração. As fatias foram
impermeabilizadas com esmalte cosmético, com exceção da interface do fundo da
cavidade, e imersas em Nitrato de Prata Amoniacal por 24 horas. Essa solução foi
utilizada para prevenir a possibilidade de dissolução dos sais de fosfato de cálcio ao
longo da interface pelo uso de soluções de nitrato de prata ácidas. O traçador foi
preparado pela dissolução de 25 g de cristais de nitrato de prata em 25 mL de água
destilada. Hidróxido de amônio concentrado (28%) foi utilizado para titular a solução
preta até que se tornasse clara e os íons de amônio convertessem a prata em íons
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de Diamino de Prata. Essa solução foi diluída em 50 mL de água destilada para
atingir uma concentração de 50% (pH=9,5). Os espécimes impregnados com prata
foram lavados em água destilada e imersos em solução reveladora por 8 h sob luz
fluorescente para redução dos íons de prata ou diamino de prata em grãos de prata
metálicos.
Removido o esmalte cosmético por meio de lixas com granulação 600, as
fatias foram fixadas e incluídas em resina epóxi de forma a serem polidas com uma
seqüência de lixas d’água de granulações crescentes (1000, 1550 e 4000), seguida
de feltro impregnado com pastas diamantadas de 1 e 0,25 μm em politriz
automática. Entre cada granulação e ao final, os espécimes foram limpos e imersos
em água em cuba ultrassônica. As fatias foram, então, desidratas em
concentrações crescentes de etanol por cinco minutos em cada concentração (30,
50, 70, 90, 96). O último banho foi em álcool absoluto por 10 minutos, repetido duas
vezes. Logo os espécimes foram imersos em HMDS por trinta minutos e deixados
secar em capela de fluxo laminar equipada com exaustor. Posteriormente, cada fatia
polida foi montada em stub metálico e coberta com carbono, de forma que as
interfaces resina-dentina do fundo da cavidade fossem observadas. O MEV foi
operado no modo de elétrons retroespalhados, de forma que a prata se
apresentasse branca na imagem (Figura 4.2). Para que as imagens apresentassem
aumento adequado para verificação das áreas de impregnação de prata, uma área
de 1 mm de largura do fundo da cavidade foi capturada com 150 vezes de aumento
(Figura 4.3). As áreas brancas nas interfaces foram checadas por meio de sonda
EDS1 (ou EDX, energy dispersive x-ray detector) para determinação dos elementos
1 É um acessório essencial no estudo de caracterização microscópica de materiais. Quando o feixe de elétrons incide sobre um mineral, os elétrons mais externos dos átomos e os íons constituintes são excitados, mudando de níveis energéticos. Ao retornarem para sua posição inicial, liberam a energia adquirida, a qual é emitida em comprimento de onda no espectro de raios X. Um detector instalado na
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 46
químicos presentes e descartar a possibilidade de resultados falso-positivos (Figura
4.4). As imagens capturadas em formato .tiff no MEV foram posteriormente
analisadas no programa Leica QWin (Leica Microsystems, Heildelberg, Germany),
que permitiu a mensuração da área de infiltração do traçador por meio do número
de pixels com cor branca (prata) convertido em mm2 (Figura 4.5). Devido a uma
incompatibilidade de leitura, uma escala de 1 mm era posicionada sobre a imagem,
o que não representava a realidade, fornecendo valores em mm2 de área de
infiltração não verdadeiros. Dessa forma, a escala real da imagem foi utilizada para
transformação dos valores em mm2 para μm2 por regra de três.
Figura 4.2 – Imagem em MEV, modo de elétrons
retroespalhados, da restauração
Figura 4.3 – Imagem em MEV, modo de elétrons retroespalhados, de 1 mm da interface do fundo da restauração (Apontador indica ponto de análise pela sonda EDS)
Figura 4.4 – Resultado da análise EDS demonstrando pico de prata no espectro de energia de elementos
câmara de vácuo do MEV mede a energia associada a esse elétron. Como os elétrons de um determinado átomo possuem energias distintas, é possível, no ponto de incidência do feixe, determinar quais os elementos químicos estão presentes naquele local e, assim, identificar, em instantes, que mineral está sendo observado. O diâmetro reduzido do feixe permite a determinação da composição mineral em amostras de tamanhos muito reduzidos, permitindo uma análise quase que pontual (http://www.degeo.ufop.br/laboratorios/microlab/mev.htm).
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Figura 4.5 – Imagem em MEV, analisada no programa Leica QWin. Os pontos brancos (prata) são identificados e somados
em uma área total de infiltração em mm2
4.7 Análise Estatística
Os valores nominais de resistência de união, registrados em MPa, foram
tabulados em planilhas e analisados por meio de estatísticas descritivas no
programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 13.0). A
normalidade de distribuição foi verificada com o teste de Shapiro-Wilk e a
homocedacidade pela Prova de Levene. Para verificar o efeito dos três fatores em
estudo (dentina, material e desafio) e suas possíveis interações, os dados foram
comparados por meio de Análise de Variância com ajuste de Brown-Forsythe. De
forma a elucidar o efeito dos fatores dentina e material, os dados foram comparados
por meio de ANOVA e teste de comparações múltiplas de Games-Howell, mantendo
um mesmo tipo de desafio (24 horas, ciclagem mecânica e de pH). O efeito do
`tàxÜ|tÄ x `°àÉwÉá 48
desafio foi verificado comparando-se grupos de mesmo substrato e mesmo material
também pela ANOVA e pelo teste de comparações múltiplas de Games-Howell.
Os valores de área de infiltração de prata em μm2 foram tabulados em
planilhas e analisados por meio de estatísticas descritivas no programa SPSS. A
normalidade de distribuição foi verificada com o teste de Shapiro-Wilk e a
homocedacidade pela Prova de Levene. Os dados foram elevados a logaritmo na
base 10 de forma a homogeneizar as variâncias. A Análise de Variância de três
fatores foi realizada e, em seguida, os grupos foram comparados entre si por meio
de ANOVA e teste de comparações múltiplas de Tukey-Kramer, considerando-se um
mesmo tipo de desafio, de forma a elucidar o efeito dos fatores dentina e material, e
comparando-se grupos de mesmo substrato e mesmo material para verificação do
efeito do desafio.
Os valores médios de resistência adesiva para cada dente foram
correlacionados aos valores de área de infiltração de prata na interface por meio de
Coeficiente de Correlação de Spearman.
exáâÄàtwÉá 49
5 RESULTADOS
Os dados referentes à resistência de união serão apresentados de duas
formas: a) considerando as falhas prematuras como valor zero no cálculo da
resistência adesiva, e b) excluindo do cálculo esses espécimes que falharam
prematuramente (3,9%), tendo, portanto, um n variado.
As médias de resistência adesiva e os desvios-padrão dos grupos
experimentais, considerando as falhas prematuras como valor zero no cálculo da
resistência adesiva, estão apresentados na Tabela 5.1.
Os fatores substrato dentinário (F=248,82; p<0,001), material (F=220,50;
p<0,001) e desafio (F=8,01; p<0,001) significativamente afetaram a resistência
adesiva. As interações dentina & material e material & desafio foram significativas.
Tabela 5.1 – Médias e desvios-padrão (DP) dos valores de resistência adesiva para cada grupo experimental de
acordo com o material restaurador, substrato dentinário e desafio
Vitremer Adper Single Bond 2 + Filtek Z100
Dentina sadia Dentina desmineralizada Dentina sadia Dentina
desmineralizada
24 horas 7,88 (4,32) Ba 9,19 (3,87) Ba 26,35 (9,63) Aa 7,24 (5,58) Ba,b Ciclagem mecânica 7,87 (3,53) Ba 9,14 (2,94) Ba 26,40 (12,52) Aa 9,05 (2,81) Ba Ciclagem
de pH 7,27 (3,00) Ca 9,10 (2,58) Ba 21,39 (7,23) Ab 5,31 (2,87) Db
Os valores estão expressos em MPa, n=45. Para cada linha, os valores com letras maiúsculas diferentes indicam diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Para cada coluna, os valores com letras minúsculas diferentes indicam diferença significativa entre os desafios quando mantidos o mesmo material e substrato (p<0,05).
A Tabela 5.2 apresenta as médias de resistência adesiva e os desvios-padrão
dos grupos experimentais, excluindo do cálculo os espécimes que falharam
prematuramente.
exáâÄàtwÉá 50
Os fatores substrato dentinário (F=294,13; p<0,001), material (F=256,56;
p<0,001) e desafio (F=8,79; p<0,001) significativamente afetaram a resistência
adesiva. As interações dentina & material e material & desafio foram significativas.
Tabela 5.2 – Médias e desvios-padrão (DP) dos valores de resistência adesiva para cada grupo experimental de
acordo com o material restaurador, substrato dentinário e desafio
Vitremer Adper Single Bond 2 + Filtek Z100
Dentina sadia Dentina desmineralizada Dentina sadia Dentina
desmineralizada
24 horas 8,86 (3,49) Ba 9,19 (3,87) Ba 26,95 (8,86) Aa 8,15 (5,25) Ba Ciclagem mecânica 8,04 (3,36) Ba 9,14 (2,94) Ba 27,00 (8,22) Aa 9,05 (2,81) Ba Ciclagem
de pH 7,79 (2,35) Ba 9,10 (2,58) Ba 21,88 (6,53) Ab 5,83 (2,44) Cb
Os valores estão expressos em MPa, n=40-45. Para cada linha, os valores com letras maiúsculas diferentes indicam diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Para cada coluna, os valores com letras minúsculas diferentes indicam diferença significativa entre os desafios quando mantidos o mesmo material e substrato (p<0,05).
Para ambas as formas de tratamento dos dados, a resistência de união do
Vitremer não foi afetada pelo tipo de substrato dentinário, de maneira que esse
material, aderido à dentina sadia ou cariada artificialmente, apresentou
comportamento semelhante. Inversamente, o sistema adesivo Adper Single Bond 2,
associado à resina composta Filtek Z100, apresentou valores de resistência adesiva
significativamente inferiores quando aderido à dentina cariada em relação à dentina
sadia.
Após as ciclagens mecânica e de pH, o Vitremer não apresentou alteração na
resistência adesiva em comparação ao controle de 24 horas, tanto em dentina sadia
quanto em dentina afetada.
A ciclagem mecânica também não afetou a resistência adesiva do Adper
Single Bond 2, embora a ciclagem de pH tenha acarretado uma significativa redução
na resistência adesiva tanto em dentina sadia quanto em dentina afetada.
exáâÄàtwÉá 51
O gráfico 5.1 apresenta a distribuição percentual dos modos de falha dos
espécimes fraturados no ensaio de microtração para cada grupo.
Gráfico 5.1 – Distribuição percentual do modo de falha dos espécimes tracionados em cada grupo experimental
As falhas mistas foram as mais freqüentemente identificadas em todos os
grupos. Falhas puramente coesivas em dentina aconteceram predominantemente
nos grupos de maior resistência adesiva, isto é, o sistema adesivo aderido à dentina
sadia. Um pequeno número de falhas coesivas do material foi observado nos grupos
do Vitremer. Em geral, as falhas mistas em dentina sadia foram uma associação de
falha adesiva com falha coesiva parcial do material, enquanto as falhas mistas em
dentina desmineralizada foram uma associação de falha adesiva com falha coesiva
parcial da dentina. As figuras de números 5.1 a 5.24 apresentam espécimes
fraturados representativos de cada grupo experimental analisados em MEV.
exáâÄàtwÉá 52
Figura 5.1 – Espécime do grupo SAVI24 (Vitremer em dentina sadia, 24 horas)
apresentando falha na interface adesiva, com poucos resíduos de material sobre a superfície dentinária, sendo classificado como falha mista
Figura 5.2 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando o efeito do primer ácido do Vitremer na desmineralização da dentina pela ampliação da entrada dos túbulos
Figura 5.3 – Espécime do grupo SAVIME (Vitremer em dentina sadia, ciclagem
mecânica) apresentando falha na interface adesiva, com vários resíduos de material sobre a superfície dentinária, sendo classificado como falha mista
Figura 5.4 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando os remanescentes do CIVMR e sua íntima relação com a dentina
Figura 5.5 – Espécime do grupo SAVIPH (Vitremer em dentina sadia, ciclagem de
pH) apresentando falha na interface, com poucos resíduos de material sobre a superfície dentinária, sendo classificado como falha mista
Figura 5.6 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando a dentina com resíduos de CIVMR intimamente aderidos
exáâÄàtwÉá 53
Figura 5.7 – Espécime do grupo SASB24 (Single Bond 2 em dentina
sadia, 24 horas) apresentando falha parcial adesiva, associada à falha do material, sendo classificado como falha mista
Figura 5.8 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando a dentina intertubular desmineralizada, fibras colágenas, entradas ampliadas dos túbulos dentinários com presença de tags de adesivo em seu interior
Figura 5.9 – Espécime do grupo SASBME (Single Bond 2 em dentina
sadia, ciclagem mecânica) apresentando falha mista Figura 5.10 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando
os a íntima relação do adesivo com a dentina
Figura 5.11 – Espécime do grupo SASBPH (SingleBond 2 em dentina
sadia, ciclagem de pH) apresentando falha mista Figura 5.12 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando
túbulos dentinários com tags de adesivo
exáâÄàtwÉá 54
Figura 5.13 – Espécime do grupo CAVI24 (Vitremer em dentina afetada,
24 horas) apresentando falha mista
Figura 5.14 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando a íntima adaptação do CIVRM sobre a dentina
Figura 5.15 – Espécime do grupo CAVIME (Vitremer em dentina afetada,
ciclagem mecânica) apresentando associação de falha adesiva e coesiva da dentina afetada
Figura 5.16 – Espécime do grupo CAVIME (Vitremer em dentina afetada, ciclagem mecânica) apresentando associação de falha adesiva e coesiva da dentina afetada
Figura 5.17 – Espécime do grupo CAVIPH (Vitremer em dentina afetada, ciclagem de pH) apresentando associação de falha adesiva e coesiva da dentina afetada
Figura 5.18 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando a falha coesiva da dentina afetada e seu aspecto desmineralizado
exáâÄàtwÉá 55
Figura 5.19 – Espécime do grupo CASB24 (Single Bond 2 em dentina
afetada, 24 horas) apresentando falha mista
Figura 5.20 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando o aspecto fragilizado da dentina afetada, em uma região de onde o adesivo e a camada híbrida foram arrancados deixando alguns túbulos preenchidos por adesivo
Figura 5.21 – Espécime do grupo CASBME (Single Bond 2 em dentina
afetada, ciclagem mecânica) apresentando falha mista
Figura 5.22 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando o aspecto enfraquecido da dentina afetada, em uma porção de dentina descoberta de adesivo e camada híbrida, e a presença de tags de resina nos túbulos dentinários
Figura 5.23 – Espécime do grupo CASBPH (Single Bond 2 em dentina
afetada, ciclagem de pH) apresentando falha mista Figura 5.24 – Mesmo espécime anterior em maior aumento, evidenciando a
interface adesivo-dentina, e a presença de tags de resina nos túbulos dentinários
exáâÄàtwÉá 56
As médias de infiltração de prata na interface, seus respectivos desvios-
padrão para os grupos estudados estão apresentados na Tabela 5.3.
O fator dentina (F=37,87; p<0,001) significativamente influenciou a infiltração
de prata na interface, embora os demais fatores – material (F=1,69; p=0,20) e
desafio (F=0,51; p=0,60) – não afetaram a infiltração. A interação entre os fatores
dentina e material foi significativa (F=13,03, p<0,01).
Tabela 5.3 – Médias (DP) e Log10Média (Log10DP) dos valores de infiltração de prata na interface dos grupos experimentais
Desafio Material Vitremer Adper Single Bond 2 + Filtek
Z100
Dentina Dentina sadia Dentina afetada Dentina sadia Dentina
afetada
24 horas Média (DP) 57,90 (15,35) 151,50 (90,46) 8,55 (3,77) 345,12 (193,26) Log10Média (Log10DP) 1,75 (0,11) Bab 2,08 (0,39) BCa 0,90 (0,19) Aa 2,46 (0,47) Ca
Ciclagem mecânica
Média (DP) 25,92 (20,66) 79,60 (57,10) 60,26 (58,30) 214,32 (185,88) Log10Média (Log10DP) 1,29 (0,37)Aa 1,77 (0,47) Aa 1,08 (1,32) Aa 2,19 (0,39) Aa
Ciclagem de pH
Média (DP) 88,40 (60,62) 152,40 (99,08) 7,70 (9,21) 397,20 (220,81) Log10Média (Log10DP) 1,88 (0,27) Bb 2,13 (0,23) Ba 0,44 (0,89) Aa 2,55 (0,24) Ba
Os valores médios estão expressos em μm2. Para cada linha, os valores com letras maiúsculas diferentes indicam diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Para cada coluna, os valores com letras minúsculas diferentes indicam diferença significativa entre os desafios quando mantidos o mesmo material e substrato (p<0,05).
O Vitremer não apresentou diferença no padrão de infiltração em função do
substrato sadio ou cariado; em contrapartida, o adesivo Single Bond 2 apresentou
maiores áreas de infiltração de prata nas interfaces com dentina cariada em
comparação à dentina sadia. Essa relação foi válida no baseline 24 horas e após a
ciclagem de pH.
Os desafios cariogênico e mecânico, por sua vez, não diferiram em
comparação ao baseline 24 horas quanto à infiltração de prata para nenhum dos
materiais e substratos.
exáâÄàtwÉá 57
As figuras de número 5.25 a 5.42 representam o padrão de infiltração
encontrado nos grupos experimentais.
Figura 5.25 – Espécime do grupo SAVI24 (Vitremer em dentina sadia, 24 horas) apresentando padrão mediano de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.26 – Mesmo espécime anterior (SAVI24), em maior aumento, evidenciando o aspecto de “water trees” da infiltração
Figura 5.27 – Espécime do grupo SAVIME (Vitremer em dentina sadia, ciclagem mecânica) apresentando padrão baixo de
infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.28 – Espécime do grupo SAVIPH (Vitremer em dentina sadia, ciclagem de pH) apresentando padrão mediano de
infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
exáâÄàtwÉá 58
Figura 5.29 – Espécime do grupo SASB24 (Single Bond2 em dentina sadia, 24 horas) apresentando padrão baixo
de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.30 – Espécime do grupo SASBME (Single Bond2 em dentina sadia, ciclagem mecânica) apresentando
padrão baixo de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.31 – Espécime do grupo SAVIPH (Single Bond2 em dentina sadia, ciclagem de pH) apresentando padrão
baixo de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
exáâÄàtwÉá 59
Figura 5.32 – Espécime do grupo CAVI24 (Vitremer em dentina afetada, 24 horas) apresentando padrão mediano de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.33 – Mesmo espécime anterior (CAVI24), em maior aumento, evidenciandoo aspecto de “water trees” da infiltração
Figura 5.34 – Espécime do grupo CAVIME (Vitremer em dentina afetada, ciclagem mecânica) apresentando padrão mediano de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.35 – Mesmo espécime anterior (CAVIME), em maior aumento, evidenciando o aspecto de “water trees” da infiltração
Figura 5.36 – Espécime do grupo CAVIPH (Vitremer em dentina afetada, ciclagem de pH) apresentando padrão mediano de
infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
exáâÄàtwÉá 60
Figura 5.37 – Espécime do grupo CASB24 (Single Bond2 em dentina afetada, 24 horas) apresentando padrão alto de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.38 – Mesmo espécime anterior (CASB24), em maior aumento, evidenciando a impregnação de prata na camada de dentina desmineralizada
Figura 5.39 – Espécime do grupo CASBME (Single Bond2 em dentina afetada, ciclagem mecânica) apresentando padrão alto de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.40 – Mesmo espécime anterior (CASBME), em maior aumento, evidenciando a impregnação de prata entre os tags de resina
Figura 5.41 – Espécime do grupo CASBPH (Single Bond2 em dentina afetada, ciclagem de pH) apresentando padrão alto de infiltração de prata na interface da parede pulpar da restauração
Figura 5.42 – Mesmo espécime anterior (CASBPH), em maior aumento, evidenciando a impregnação de prata entre os tags de resina
exáâÄàtwÉá 61
O coeficiente de correlação de Spearman revelou que há uma correlação
moderada inversa significativa entre a resistência de união e a área de infiltração de
prata na interface, de modo que, à medida que a nanoinfiltração aumenta, a
resistência de união diminui significativamente, tanto quando os valores zero são
incluídos no cálculo ou sem a inclusão (r= -0,53, p<0,001; r= -0,55, p<0,001).
Os gráficos 5.2 e 5.3 apresentam a dispersão entre os valores de resistência
de união (MPa), com e sem a inclusão dos valores nulos, respectivamente, e as
medidas de área de infiltração de prata na interface.
Gráfico 5.2 – Dispersão entre os valores de resistência de união (MPa) e as medidas de área de infiltração de prata na
interface, computando os valores de falha prematura como zero
Gráfico 5.3 – Dispersão entre os valores de resistência de união (MPa) e as medidas de área de infiltração de prata na
interface, desconsiderando os valores nulos
W|ávâááûÉ 62
6 DISCUSSÃO
A noção de que as restaurações estão sujeitas a processos de degradação
nas interfaces suscitaram a investigação do comportamento dos materiais adesivos
sobre dentina decídua sadia e afetada por cárie em termos de resistência à
degradação frente ao desafio cariogênico e estresse mecânico.
A primeira hipótese nula foi parcialmente rejeitada, uma vez que a resistência
de união do sistema adesivo Adper Single Bond 2 à dentina afetada por cárie foi
significativamente menor que à dentina sadia, ao passo que não houve diferença
entre os substratos quando restaurados com o CIVMR, Vitremer.
Os valores de resistência adesiva das restaurações de resina composta com
Adper Single Bond 2 sobre dentina desmineralizada foram significativamente
menores que aqueles encontrados sobre dentina sadia. Na dentina decídua hígida,
que é menos mineralizada do que a permanente, são formadas camadas híbridas
em torno de 25 a 30% mais espessas, com subseqüente penetração incompleta do
adesivo na dentina previamente desmineralizada (NÖR et al., 1996). A dureza
Knoop da dentina afetada por cárie é somente a metade daquela da dentina sadia
(NAKAJIMA et al., 1999a; CEBALLOS et al., 2003), indicando que a dentina cariada
perdeu parte de sua fase mineral. A perda mineral da dentina intertubular somada à
saída de minerais quando do condicionamento com ácido fosfórico resulta em uma
maior camada desmineralizada que propicia a formação de uma camada híbrida,
que é muito mais espessa nessa dentina afetada por cárie em comparação à dentina
normal (NAKAJIMA et al., 1999b; YOSHIYAMA et al., 2003, NAKAJIMA et al., 2005).
Esse aumento na profundidade da camada híbrida pode contribuir para os valores
W|ávâááûÉ 63
mais baixos de resistência adesiva encontrados em dentina afetada (NAKAJIMA et
al., 1999b; YOSHIYAMA et al., 2003; NAKAJIMA et al., 2005; ERHARDT et al.,
2007), uma vez que os monômeros resinosos podem não penetrar tão
profundamente quanto o ácido (SPENCER; SWAFFORD, 1999; SATTABANASUK;
SHIMADA; TAGAMI, 2005). Esse fenômeno está expresso, neste estudo, pelos
menores valores de resistência adesiva registrados quando o adesivo foi utilizado
sobre a dentina decídua afetada, assim como na maior quantidade de falhas mistas
com falha coesiva parcial da dentina.
Contrariamente, não houve diferenças na resistência de união entre a dentina
sadia e a afetada quando essas foram restauradas com Vitremer. Embora Choi et al.
(2006) e Çehreli, Akca e Altay (2003), em dentes permanentes e decíduos,
respectivamente, tenham encontrado maiores valores de resistência de união em
dentina sadia em comparação à cariada utilizando CIVMR, outros autores (HOSOYA
et al., 2006; NAKORNCHAI et al., 2005) não encontraram diferença entre as
dentinas sadia e afetada de dentes decíduos, utilizando sistemas adesivos
autocondicionantes. O uso de ácidos mais fracos pelos sistemas autocondicionantes
cria camadas híbridas mais delgadas (OSORIO et al., 2003). Isso pode prevenir o
enfraquecimento da resistência da dentina afetada que já se encontra parcialmente
desmineralizada. Isso poderia explicar por que, no presente estudo, a resistência de
união do cimento de ionômero de vidro modificado por resina não diferiu em dentina
sadia da afetada.
O primer do Vitremer é composto de um copolímero funcional de metacrilato
de ácidos poliacrilíco e polialquenóico, HEMA, álcool e fotoiniciadores. Esse primer é
ácido em sua natureza, e sua função é modificar a camada de lama dentinária e
umedecer adequadamente a superfície para facilitar a adesão do ionômero de vidro.
W|ávâááûÉ 64
Esse mecanismo é similar ao dos adesivos autocondicionantes; a diferença básica é
que os CIV são autocondicionantes pelo uso de polímero policarboxílico de peso
molecular relativamente alto (de 8000 a 15000), enquanto os adesivos
autocondicionantes usam monômeros ácidos de baixo peso molecular (VAN
MEERBEEK et al., 2003; DE MUNCK et al., 2005). Isso limita a capacidade de
infiltração do CIV, de forma que camadas híbridas delgadas são formadas (DE
MUNCK et al., 2005).
Considerando a união química entre os grupos carboxílicos do ionômero e o
cálcio da hidroxiapatita do dente, menores valores de resistência adesiva são
presumíveis para um cimento de ionômero de vidro convencional em dentina
afetada, em função da perda de íons cálcio devido à desmineralização (CHOI et al.,
2006). Mas o CIVMR, além da união química, promove a formação de uma camada
muito semelhante à camada híbrida (DE MUNCK et al., 2005), o que aumenta sua
resistência de união, de forma que, no presente estudo, não foram observadas
diferenças na resistência adesiva do CIVMR às dentinas sadia e afetada por cárie.
Estresses mecânicos têm sido utilizados para simular o efeito degradante da
mastigação, que pode ter influência negativa sobre a resistência adesiva devido à
deterioração marginal. Porém, neste estudo, o envelhecimento pela ciclagem
mecânica não afetou a resistência de união das restaurações de nenhum dos
materiais utilizados. A ausência de efeito deletério da ciclagem mecânica foi relatada
em restaurações tipo Classe I com a versão sem carga do Adper Single Bond
(ROCHA et al., 2007). Embora utilizando superfícies planas, Toledano et al. (2006a)
observaram um decréscimo na resistência de união do Single Bond após ciclagem
mecânica. Quando uma carga é aplicada perpendicularmente à interface adesiva
plana, um estresse compressivo é esperado sob a esfera que aplica a força,
W|ávâááûÉ 65
enquanto forças de tração são esperadas nas regiões periféricas (LI; BURROW;
TYAS, 2002). Em uma cavidade, as paredes laterais podem absorver o estresse em
certo grau. Em vista do fato de a ciclagem mecânica, no presente estudo, não ter
apresentado efeito deletério sobre a resistência adesiva de cavidades tipo Classe I,
poderia ser especulado que o uso de cavidades, em detrimento das superfícies
planas, pode ter contribuído para a absorção do estresse. Ainda, as porosidades
internas intrínsecas do CIVMR podem ter agido como áreas liberadoras de tensões,
reduzindo a transmissão do estresse à dentina subjacente, assim como reportado
para um sistema adesivo que apresentou porosidades internas na camada híbrida
(MONTICELLI et al., 2007).
A ciclagem de pH afetou significativamente a resistência adesiva das
restaurações de compósito, mas não das restaurações de CIVMR. O modelo in vitro
de ciclagem de pH promove períodos alternados de desmineralização (DES) e
remineralização (RE), simulando o processo carioso, embora a real duração desses
períodos de DES-RE no ambiente oral seja desconhecida e haja a ausência de
saliva e biofilme oral. Assim, a extrapolação direta de resultados in vitro para as
situações clínicas deve ser cautelosa, pois, enquanto a lesão de cárie in vivo resulta
de complexas interações entre o biofilme e o dente, a lesão formada in vitro é
basicamente um processo de desmineralização (FEATHERSTONE, 1996).
O diagnóstico clínico de cárie secundária é a principal razão para substituição
de restaurações (MJÖR; MOORHEAD; DAHL, 2000). Além disso, foi demonstrado in
vitro que o desafio cariogênico reduz significativamente a resistência de
restaurações adesivas (PERIS et al., 2007; ROCHA et al., 2007). Assim como no
presente estudo, Rocha et al. (2007) utilizaram cavidades para testar a habilidade do
adesivo em proteger a união da parede pulpar da cavidade e verificaram que tanto o
W|ávâááûÉ 66
sistema autocondicionante quanto o sistema adesivo convencional de
condicionamento ácido total foram incapazes de resistir ao efeito deletério do desafio
cariogênico. Isso pode ser explicado pela perda mineral nas margens da cavidade
que pode ter resultado em formação de fenda e conseqüente infiltração.
Provavelmente, a desmineralização ao redor da restauração reduz a resistência da
intrínseca da dentina e permite a infiltração ao longo da interface dente-material,
enfraquecendo a união (PERIS et al., 2007). Materiais liberadores de flúor foram
sugeridos para reduzir a desmineralização ao redor de restaurações, prevenindo as
falhas. CIV convencionais e modificados por resina apresentam uma grande
habilidade em inibir lesões de cárie artificial adjacente às restaurações (SMALES;
GAO, 2000; TAKEUTI et al., 2007) devido à sua capacidade de liberar flúor (SIDHU;
WATSON, 1995). No presente estudo, a resistência adesiva do CIVMR não foi
afetada pelo desafio cariogênico in vitro. Possivelmente, a liberação de flúor pelo
Vitremer inibiu a desmineralização ao longo das margens das restaurações,
prevenindo degradação da união. Em suma, a segunda hipótese nula foi
parcialmente rejeitada, pois as restaurações foram resistentes à ciclagem mecânica,
mas as restaurações de resina composta/adesivo degradaram frente ao desafio
cariogênico.
Apesar de o CIVMR ter demonstrado resistir ao desafio cariogênico in vitro e
de os CIV apresentarem um efeito preventivo à desmineralização (SMALES; GAO,
2000; TAKEUTI et al., 2007), deve-se ter em mente que a lesão de cárie secundária
é resultado da continuidade do desequilíbrio no processo DES-RE presente no meio
oral e que a cura da cárie como doença não deve ser atribuída à restauração.
Usualmente, estudos in vitro de resistência adesiva utilizam superfícies planas
para testar a efetividade da união dos materiais adesivos. Entretanto, clinicamente
W|ávâááûÉ 67
os materiais restauradores são inseridos em cavidades. Duas considerações são
pertinentes quando se prefere cavidades a superfícies planas: 1) devido ao estresse
de contração de polimerização, são criadas tensões nas interfaces material-dente,
as quais, pré-estressadas, podem ser mais suscetíveis à degradação (DE MUNCK et
al., 2006; SHIRAI et al., 2005); e 2) o esmalte adjacente pode proteger a interface
material-dentina da degradação (DE MUNCK et al., 2003; TOLEDANO et al., 2007).
No presente estudo, a exposição indireta não protegeu a interface adesivo-
dentina do desafio cariogênico, corroborando os resultados de De Munck et al.
(2006), em que o Single Bond, após 12 meses de armazenamento com exposição
indireta à água, apresentou decréscimo na resistência adesiva. O Vitremer, por sua
vez, não teve sua resistência de união comprometida pela ciclagem de pH, o que
pode ser atribuído à adesão química do material ionomérico às paredes
circundantes da cavidade. Também são corroborados os achados de De Munck et
al. (2006), cujos valores de resistência adesiva do CIVMR não foram afetados após
12 meses de armazenamento em água com exposição indireta. Apesar disso, foi
demonstrado que, após quatro anos de armazenamento em água, com exposição
indireta, o CIVMR sofreu degradação (DE MUNCK et al., 2004), sugerindo que a
degradação ocorre em longo prazo, mas pode ser mais lenta para os materiais com
mecanismo químico de união. Casagrande et al. (2006) demonstraram que, após 15
a 17 meses de função em meio oral, restaurações adesivas em dentes decíduos
apresentavam menores valores de resistência de união que controles in vitro; mas,
clinicamente, isso teve pouca relevância, uma vez que nenhum paciente apresentou
qualquer sinal ou sintoma de insucesso, como dor ou sensibilidade à mastigação
durante o período de acompanhamento, o que sugere que a degradação da união
deve levar bastante tempo para ser vislumbrada na situação clínica.
W|ávâááûÉ 68
A utilização de cavidades no presente estudo teve como conseqüência um
reduzido número de espécimes para cada dente, o que já é crítico em dentes
decíduos por suas menores dimensões, além da fragilidade do substrato pela sua
espessura de dentina mais delgada (RAMIRES-ROMITO et al., 2004; HOSOYA et
al., 2006). Apesar da fragilidade intrínseca, falhas puramente coesivas da dentina
foram raras e encontradas predominantemente nos grupos de maior resistência
adesiva, ou seja, adesivo/resina em dentina sadia. As falhas mistas foram as mais
freqüentes em todos os grupos, corroborando com grande parte da literatura (DE
MUNCK et al., 2004; ROCHA et al., 2007; PERIS et al., 2007). Um pequeno número
de falhas coesivas do material foi observado nos grupos do Vitremer, discordando
dos achados de Burrow, Nopnakeepong e Phrukkanon (2002) que encontraram
maior número de falhas coesivas do material estudando as versões convencional e
modificada por resina do Fuji. A utilização do Fuji II LC pode favorecer as falhas
coesivas do material, porque os CIV, em geral, apresentam uma menor resistência à
fratura devido a uma fraca matriz sujeita à cracks (MOUNT, 1999). O Vitremer, além
de possuir HEMA como os demais CIVMR, é uma complexa mistura de copolímeros
de metacrilato, que melhora a resistência intrínseca do material e pode ser
responsável pelo menor número de falhas coesivas encontradas no presente
estudo. Além disso, Choi et al. (2006) reportaram que, embora em microscopia
óptica as falhas do CIVMR tivessem sido classificadas como coesiva no material, em
MEV com maiores aumentos, elas eram na verdade falhas mistas entre o material e
a dentina. No presente estudo, o uso de corante facilitou a diferenciação entre a
dentina e o material restaurador, mesmo que examinados em esteromicroscópio.
Um aspecto interessante em relação ao padrão de falha é que, em geral, as
falhas mistas em dentina sadia foram uma associação de falha adesiva com falha
W|ávâááûÉ 69
coesiva parcial do material, enquanto as falhas mistas na dentina cariada foram uma
associação de falha adesiva com falha coesiva parcial da dentina. Esses resultados
corroboram os de Nakajima et al. (2005) e Yoshiyama et al. (2002), que verificaram
um maior número de falhas coesivas nos espécimes de dentina afetada por cárie em
comparação aos de dentina sadia, provavelmente por proporcionarem uma
resistência inferior à da união (YOSHIYAMA et al., 2002). Esses resultados de
avaliação morfológica dos espécimes fraturados conjuntamente aos registros de
resistência adesiva sugerem que as características do substrato têm impacto direto
sobre a união.
A obtenção de espécimes para o ensaio de microtração resulta de uma série
de cortes paralelos e perpendiculares, que estressam a interface em certo grau.
Existe um movimento na literatura em prol da inclusão dos espécimes que falham
prematuramente, durante o processo de corte, como valores nulos no cálculo de
resistência adesiva (SHONO et al., 1999). Esse procedimento acarreta diminuição
das médias e aumento no desvio-padrão, mas, de acordo com Carvalho et al.
(2005b), representa a realidade em relação a fragilidade da interface ou do substrato
que se está testando. Outros grupos de pesquisa, porém, defendem que, em função
do estresse gerado pelo disco de corte, o valor da falha prematura não é zero, mas
um valor que o pesquisador, por meio do método, não é capaz de mensurar, e
propõem que apenas os palitos tracionados sejam considerados (TOLEDANO et al.,
2007). De forma a elucidar o efeito dessa polêmica sobre os dados no presente
trabalho, realizaram-se duas análises, incluindo e não os espécimes com falha
prematura. Os resultados não foram diferentes, provavelmente em função do
pequeno número desse tipo de falha.
W|ávâááûÉ 70
O substrato dentinário de dentes decíduos afetado por cárie é difícil de ser
obtido em condições que permitam a execução de testes adesivos devido às
pequenas dimensões dentinárias e proximidade da polpa, concorrendo para lesões
cariosas com envolvimento pulpar. Dessa forma, há informação limitada acerca
desse substrato clinicamente relevante, e o método de formação de lesões artificiais
permite a execução e padronização do substrato para teste. Os desafios mecânico e
cariogênico, por sua vez, permitiram a avaliação da durabilidade da união à dentina
decídua sadia e afetada, simulando um ambiente de atividade de cárie em curto
prazo. Conseqüentemente, este estudo representa a primeira tentativa de se avaliar
a resistência da união à dentina decídua afetada por cárie frente a desafio
cariogênico.
A utilização de lesões cariosas naturais nos testes de resistência adesiva é
complexa em função da dificuldade de padronização desse substrato de grande
importância clínica. A forma e o tamanho das lesões são irregulares, além da
dificuldade de obtenção desses dentes que, se extraídos, geralmente apresentam
envolvimento da câmara pulpar. Dessa forma, com o objetivo de obter um substrato
padronizado para prever a efetividade da união ao substrato cariado, algumas
metodologias foram propostas para criação de lesões de cárie artificial. Utilizando
um modelo de ciclagem de pH, Erhardt et al. (2007) verificaram que a microdureza
da dentina artificialmente cariada era semelhante àquela da dentina afetada natural,
embora seu modelo de ciclagem de pH apresentasse algumas diferenças em
relação ao do presente estudo. Mendes e Nicolau (2004) consideraram adequado o
método de ciclagem de pH, como descrito no presente estudo, para produzir lesões
de cárie artificial em esmalte, com características semelhantes às lesões naturais.
Em dados ainda não publicados, verificou-se que a microdureza da dentina afetada
W|ávâááûÉ 71
criada pela ciclagem de pH não difere daquela da dentina afetada natural pelo
menos até 100μm do fundo da cavidade (GÓIS et al., 2007).
A fragilidade intrínseca da dentina afetada por cárie não deve ser um
problema clínico se dentina sadia e esmalte estão presentes nas paredes
circundantes da lesão escavada, promovendo valores satisfatórios de resistência de
união (YOSHIYAMA et al., 2003) e durabilidade (DE MUNCK et al., 2003). Além
disso, o selamento adequado garante a paralisação do processo carioso e a
remineralização da dentina remanescente via processos odontoblásticos viáveis
(FALSTER et al., 2002; MASSARA; ALVES; BRANDÃO, 2002). Mas é importante a
informação de que a união das paredes circundantes da cavidade também está
sujeita à degradação em longo prazo (DE MUNCK et al., 2006) e que o desafio
cariogênico é capaz de reduzir os valores de resistência adesiva mesmo quando
paredes circundantes sadias estiverem presentes, ressaltando a necessidade de
controle da atividade cariosa do paciente para o sucesso clínico de restaurações
minimamente invasivas.
A adesão à dentina é mais desafiadora que a adesão ao esmalte,
principalmente devido à complexa estrutura hidratada da dentina, pois a água pode
se difundir a partir da dentina através dos canais de água da camada híbrida e
atingir a camada de adesivo/resina (HIRAISHI et al., 2007).
A interação entre a condição da dentina e o material restaurador influenciou
significativamente o padrão de infiltração de prata nas interfaces no presente estudo.
O adesivo Adper Single Bond 2 apresentou maiores áreas de infiltração em dentina
afetada em comparação à dentina sadia. Isso pode ser explicado pelo aumento da
porosidade da dentina afetada, devido à desmineralização parcial da apatita, que
acarreta maior espessura de camada híbrida (HOSOYA et al., 2006) e pode ser
W|ávâááûÉ 72
visualizado por meio de impregnação de prata abaixo de camadas híbridas livres de
nanoinfiltração, conforme observado por Tay et al. (2005).
A dentina afetada por cárie possui os túbulos dentinários preenchidos por
depósitos minerais, devido aos ciclos de des-remineralização (MARSHAL et al.,
1997), que podem impedir a infiltração do agente adesivo prevenindo a formação de
tags (CEBALLOS et al., 2003; TAY et al., 2005), em oposição à porção de dentina
intertubular que se encontra mais porosa e permite maior profundidade de
condicionamento ácido (NAKAJIMA et al., 1999a,b). Erhardt et al. (2008) utilizaram
um modelo dinâmico de ciclagem e pH para produzir lesões artificiais de cárie em
dentina e verificaram a formação de precipitações minerais no interior dos túbulos e
a formação de poucos tags. No presente estudo, ao contrário, houve a formação
significativa de tags no grupo do sistema adesivo/resina sobre a dentina afetada por
cárie artificialmente desenvolvida. A principal diferença pode estar no maior tempo
de imersão na solução remineralizadora no estudo de Erhardt et al. (2008) e sua
grande quantidade de flúor, 10 ppm (NaF). Apesar de a oclusão tubular prevenir o
movimento de fluidos, é clinicamente impossível a união somente à porção de
dentina afetada com oclusão tubular; o cenário provável é uma transição gradual de
uma interface fortemente aderida mas permeável (dentina sadia) para uma união
mais fraca mas de interface relativamente impermeável (TAY et al., 2005).
A lesão cariosa in vivo envolve, além do processo de desmineralização, a
degradação da matriz orgânica pelas enzimas derivadas dos microorganismos
envolvidos no processo (VAN STRIJP et al., 1994) e de MMPs provenientes da
própria dentina (TJADERHANE et al., 1998). Essa degradação da porção orgânica
não pode ser reproduzida pela ciclagem de pH, de forma que todos os fatores
envolvidos no ambiente oral não podem ser reproduzidos em laboratório. Mas o
W|ávâááûÉ 73
estudo in vitro permite a elucidação do papel de fatores isolados sobre a variável de
desfecho. O presente estudo sugere que o processo de des-remineralização tem um
efeito significativo tanto sobre as características da dentina, afetando o fenômeno
adesivo, quanto sobre o comportamento das interfaces, sendo um modelo adequado
para avaliações preliminares do comportamento de restaurações em um paciente
com atividade de cárie.
A longevidade clínica da união envolve fatores físicos e químicos. Os fatores
físicos, como as forças oclusais mastigatórias e os repetitivos estresses de
contração e expansão devido às variações de temperatura na cavidade oral, afetam
a estabilidade da interface. Agentes químicos da dieta e produtos bacterianos
também desafiam as interfaces, resultando em degradação das fibras colágenas
expostas, dissolução de monômeros resinosos subpolimerizados e degradação de
componentes resinosos. Como a camada híbrida é composta pela mescla de matriz
orgânica dentinária, cristais de hidroxiapatita e monômeros e solventes da resina, o
envelhecimento pode afetar cada um desses componentes individualmente ou em
combinação (BRESCHI et al., 2008).
Na camada híbrida, dois padrões de degradação podem ser observados:
hidrólise da resina dos espaços interfibrilares e desorganização das próprias fibras
colágenas (HASHIMOTO et al., 2003). A hidrólise é um processo químico que
quebra as ligações covalentes entre os polímeros pela adição de água, resultando
em perda da massa resinosa. Esse processo é o principal mecanismo de
degradação da resina na camada híbrida. A água é também a principal responsável
pela degradação do colágeno. O efeito combinado da degradação da porção
resinosa e do colágeno aumenta o conteúdo de água na interface, levando a um
efeito deletério adicional na longevidade da união (BRESCHI et al., 2008). Como a
W|ávâááûÉ 74
degradação hidrolítica só ocorre na presença de água, a hidrofilia do adesivo, sua
sorção de água e a subseqüente degradação estão relacionadas (TAY et al., 2002a;
2003). Isso significa que, independentemente da estratégia adesiva
(condicionamento ácido total ou autocondicionamento), a presença de monômeros
hidrofílicos no adesivo leva à formação de camadas híbridas que se comportam
como membranas permeáveis que permitem o fluxo de água, mesmo após a
polimerização do adesivo (TAY et al., 2002b). Esses caminhos de difusão de água
ao longo da interface são visualizados pela utilização de prata como traçador em
microscopia eletrônica e, freqüentemente, manifestam-se sob a forma das referidas
“water-trees”, isto é, canais de água na camada híbrida (BRESCHI et al., 2008).
Adesivos com maior percentual de monômeros hidrofílicos (simplificados) exibem
maior grau de permeabilidade após a polimerização e, conseqüentemente, maior
expressão de nanoinfiltração (TAY et al., 2002b). Tay et al. (2002a) descreveram
dois padrões de nanoinfiltração, um pontual e outro reticular (“water-trees”). Os
pontos isolados representam domínios contendo principalmente monômeros
hidrofílicos e/ou grupos funcionais ácidos na matriz resinosa hidrofóbica. Já as
water-trees representam a evolução desse padrão inicial por processo de difusão
(TAY et al., 2003).
O monômero hidrofílico HEMA é um componente comum dos agentes
adesivos para melhorar sua infiltração no substrato úmido. Porém, o HEMA diminui a
pressão de vapor da água, o que torna difícil sua remoção, acarretando retenção de
água na interface. Isso faz com que a camada híbrida funcione como hidrogel,
absorvendo e liberando água, contribuindo para a nanoinfiltração (TAY et al., 2002c).
O primer do Vitremer é um líquido fotopolimerizável, com alta concentração de
HEMA (46%) (PEREIRA et al., 2000). A presença de alta concentração desse
W|ávâááûÉ 75
monômero hidrofílico pode produzir incompleta polimerização e permeabilidade à
água, causando dissolução e degradação dos componentes resinosos, assim como
nos sistemas adesivos simplificados (BRESCHI et al. 2008).
A composição do adesivo também influencia a efetividade da união. O Adper
Single Bond 2 contém um monômero funcional, o copolímero de ácido
polialquenóico, que apresenta algum grau de interação com os íons cálcio da
dentina, por meio de reações ácido-base, prevenindo a perda de cálcio da matriz
dentinária, podendo contribuir para a estabilidade da interface adesiva com o passar
do tempo (OSORIO et al., 2002). Porém, depósitos de prata foram detectados ao
longo da camada híbrida e também na camada de adesivo do Single Bond (OSORIO
et al., 2002; REIS et al., 2007b) sob o aspecto de uma fase amorfa que foi
identificada como sendo o copolímero de ácido polialquenóico, que não infiltra a
trama colágena devido ao seu alto peso molecular (OSORIO et al., 2002). Após
envelhecimento por seis meses em água, Erhardt et al. (2007) e Reis et al. (2007b)
detectaram aumento na infiltração de prata na camada híbrida e camada de adesivo,
sugerindo que a água provém de uma fonte externa direcionada à massa do
copolímero via canais de água autopropagáveis. Apesar de esses resultados
condizerem aos encontrados no presente estudo para o Single Bond 2 em dentina
afetada, a interação dentina & material parece melhor explicar o ocorrido, uma vez
que a nanoinfiltração no baseline representa a água residual retida na interface, e os
envelhecimentos utilizados não tiveram efeito sobre a área de infiltração. Em dentina
sadia, entretanto, não foi possível a observação dos detalhes descritos por Reis et
al. (2007b) em função da menor resolução e utilização de microscopia eletrônica de
varredura em vez da microscopia eletrônica de transmissão. A intenção do presente
estudo foi uma visualização mais ampla, de forma a permitir a mensuração de uma
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área representativa do padrão de infiltração de prata nas interfaces, em detrimento
da observação da localização específica.
A presença de fluoretos no agente de união também tem sido referida como
um componente a otimizar a durabilidade da adesão. Cristais de fluoreto de sódio
foram observados na camada de adesivo do sistema Clearfil Protect Bond. Esses
cristais de flúor podem ser extraídos do adesivo e inibir a ação de enzimas na
interface, sendo responsáveis pelo seu melhor comportamento em longo prazo in
vitro (REIS et al., 2007b). Os CIV por natureza liberam flúor, o que, de acordo com a
hipótese anteriormente citada, contribuiria para a longevidade da restauração.
Apesar disso, o padrão de infiltração observado nos espécimes de dentina sadia
restaurados com Vitremer foi maior que o dos restaurados com o sistema adesivo.
Duas razões podem estar relacionadas a esse fato: 1) os CIV são materiais
propensos a desequilíbrios hídricos, o que pode ter contribuído para a maior
presença de água na interface, e 2) a presença de grande quantidade de HEMA no
Vitremer pode ter contribuído para uma maior retenção e permeabilidade à água.
Considerando os desafios utilizados, nenhum deles foi capaz de interferir no
padrão de infiltração de prata. Li, Burrow e Tyas (2002) também verificaram que o
padrão de infiltração não foi afetado pela ciclagem mecânica, quando aplicada sobre
interfaces planas. Embora existissem nas interfaces adesivas, as porosidades não
aumentaram com o estresse oclusal simulado. Os autores destacaram que a
máquina de ciclagem mecânica reproduz cargas axiais, enquanto os movimentos
mastigatórios têm um padrão tridimensional. Essa condição de especificidade do
desafio simulado in vitro deve ser considerada para a interpretação dos resultados.
Reis et al. (2004) demonstraram um aumento no acúmulo de partículas de
prata na camada híbrida formada pelo Single Bond após seis meses em água. A
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literatura é unânime em apontar que a estocagem de espécimes em água é o melhor
método para simular o envelhecimento que as restaurações sofrem em meio oral
(DE MUNCK et al., 2005). A ciclagem de pH, porém, objetivou simular o desafio
cariogênico a que as restaurações são submetidas em um ambiente caracterizado
pela atividade de cárie. Dessa forma, o efeito deletério da ciclagem de pH sobre a
resistência de união e não sobre a nanoinfiltração do Adper Single Bond 2 poderia
ser explicado pela perda de minerais que enfraqueceu a união, sem, entretanto, ter
efeitos perceptíveis sobre a degradação hidrolítica visualizada pela penetração de
prata. Isso talvez ocorresse se a ciclagem fosse estendida por maior período de
tempo, fator determinante para o aumento da nanoinfiltração. Já o Vitremer
apresentou padrão de infiltração coerente com a resistência adesiva, que não variou
em função dos desafios.
Como a nanoinfiltração é a expressão de áreas de potencial deterioração da
interface e degradação per si, é plausível que exista uma associação inversa entre o
padrão de infiltração na interface e a resistência adesiva (OKUDA et al., 2002).
Porém, essa relação não é unânime na literatura, provavelmente devido às
dificuldades técnicas em se obterem dados referentes à infiltração passíveis de
mensuração que sejam representativos da interface e, ao mesmo tempo, possuam
detalhes morfológicos da união. Dessa forma, a maior parte dos estudos faz apenas
análises qualitativas da nanoinfiltração (ERHARDT et al., 2007). Reis et al. (2007a)
demonstraram correlação inversa e significativa entre a resistência adesiva e
nanoinfiltração após o envelhecimento dos espécimes por dois anos. Os autores
acreditam que os resultados puderam expressar sua correlação inversa em função
do tempo de envelhecimento, que permitiu a expressão da degradação por meio da
nanoinfiltração e diminuição da resistência de união, ao contrário do estudo de
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Hashimoto et al. (2004), que não avaliaram essas propriedades em longo prazo, não
encontrando, assim, correlação. No presente estudo, apesar de o fator desafio não
ser uma variável que interferiu na área de infiltração de prata, mas na resistência
adesiva, houve uma correlação negativa moderada entre ambas as propriedades, o
que denota a influência das características do substrato e material sobre a
efetividade da união.
O objetivo final dos procedimentos adesivos é o completo envolvimento das
fibras colágenas pelo agente de união, de forma a proteger a interface da
degradação. Uma vez que a efetividade e durabilidade da adesão parecem
depender da qualidade da camada híbrida, ou seja, de uma completa impregnação
do substrato pelo agente adesivo, estratégias são propostas para melhorar a
infiltração dos monômeros, reduzir o grau de absorção de água e reduzir a
degradação do colágeno, tais como: 1) a utilização de sistemas em que o primer e o
adesivo são separados; 2) o aumento do tempo de polimerização; 3) a melhora da
impregnação por meio de maior tempo de aplicação e fricção, e 4) a utilização de
inibidores de MMPs (BRESCHI et al., 2008).
Ainda na intenção de proteger as restaurações da degradação, parece
coerente a utilização de agentes de união com mecanismo químico adicional de
união, como os CIV. Dessa forma, o uso de CIVMR é encorajado em pacientes
infantis com atividade de cárie, uma vez que se adere bem à dentina afetada por
cárie e resiste ao desafio cariogênico.
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7 CONCLUSÕES
Após avaliação dos resultados, é lícito concluir que:
• A resistência de união das restaurações de CIVMR não é afetada pelo
tipo substrato dentinário, sadio ou afetado por cárie, e resiste aos
desafios mecânico e cariogênico.
• A resistência de união de restaurações de sistema adesivo/resina
composta diminui sobre dentina afetada por cárie e quando essas são
submetidas à ciclagem de pH.
• A nanoinfiltração nas interfaces das restaurações de CIVMR sobre
dentina sadia e afetada não difere.
• A nanoinfiltração é maior nas restaurações de sistema adesivo/resina
composta sobre dentina afetada em comparação à dentina sadia.
• Os desafios mecânico e cariogênico não alteram o padrão de infiltração
de prata nas interfaces de ambos os materiais estudados.
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REFERÊNCIAS1
Angker L, Swain MV, Kilpatrick N. Micro-mechanical characterization of the properties of primary tooth dentine. J Dent 2003;31(4):261-7.
Attar N, Onen A. Artificial formed caries-like lesions around esthetic restorative materials. J Clin Pediatr Dent 2002;26:289-96.
Bolaños-Carmona V, González-López S, Briones-Luján T, De Haro-Muñoz C, de la Macorra JC. Effects of etching time of primary dentin on interface morphology and microtensile bond strength. Dent Mater 2006;22(12):1121-9.
Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater 2008;24(1):90-101.
Burrow MF, Nopnakeepong U, Phrukkanon S. A comparison of microtensile bond strengths of several dentin bonding systems to primary and permanent dentin. Dent Mater 2002;18(3):239-45.
Carrilho MRO, Tay FR, Pashley DH, Tjäderhane L, Carvalho RM. Mechanical stability of resin–dentin bond components. Dent Mater 2005;21:232-41.
Carvalho RM, Chersoni S, Frankenberger R, Pashley DH, Prati C, Tay FR. A challenge to the conventional wisdom that simultaneous etching and resin infiltration always occurs in self-etch adhesives. Biomaterials 2005a;26:1035- 42.
Carvalho RM, Garcia FCP, Silva SMA, Manso AP, Castro FLA, Carrilho MRO. Métodos de análise de interfaces adesivas. Avaliação da resistência de união e
1 De acordo com Estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo base de dados MEDLINE
exyxÜ£Çv|tá 81
observações por microscopia óptica e eletrônica. In: Carlos Estrela. (Org.). Metodologia Científica. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2005b, v. , p. 373-397.
Casagrande L, de Hipólito V, de Góes MF, Barata JS, Garcia-Godoy F, de Araújo FB. Bond strength and failure patterns of adhesive restorations in primary teeth aged in the oral environment. Am J Dent 2006;19(5):279-82.
Casagrande L, De Hipólito V, De Góes MF, de Araujo FB. Bond strength and interfacial morphology of two adhesive systems to deciduous dentin: in vitro study. J Clin Pediatr Dent 2005;29(4):317-22.
Ceballos L, Camejo DG, Victoria Fuentes M, Osorio R, Toledano M, Carvalho RM, Pashley DH. Microtensile bond strength of total-etch and self-etching adhesives to caries-affected dentine J Dent 2003;31(7):469-77.
Çehreli ZC, Akca T, Altay N. Bond strengths of polyacid-modified resin composites and a resin-modified glass-ionomer cement to primary dentin. Am J Dent 2003;16 Spec No:47A-50A.
Çehreli ZC, Akça T. Effect of dentinal tubule orientation on the microtensile bond strength to primary dentin. J Dent Child (Chic) 2003;70(2):139-44.
Choi K, Oshida Y, Platt JA, Cochran MA, Matis BA, Yi K. Microtensile bond strength of glass ionomer cements to artificially created carious dentin. Oper Dent 2006;31(5):590-7.
De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, Lambrechts P, Vanherle G. Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res 2003;82(2):136-40.
De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Suzuki K, Lambrechts P. Four-year water degradation of a resin-modified glass-ionomer adhesive bonded to dentin. Eur J Oral Sci 2004;112(1): 73–83.
exyxÜ£Çv|tá 82
De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84(2):118-32.
De Munck J, Shirai K, Yoshida Y, Inoue S, Van Landuyt K, Lambrechts P, Suzuki K, Shintani H, Van Meerbeek B. Effect of water storage on the bonding effectiveness of 6 adhesives to Class I cavity dentin. Oper Dent 2006;31(4):456-65.
Erhardt MC, Rodrigues JA, Valentino TA, Ritter AV, Pimenta LA. In vitro muTBS of one-bottle adhesive systems: Sound versus artificially-created caries-affected dentin. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. In press Dec 2007.
Erhardt MC, Toledano M, Osorio R, Pimenta LA. Histomorphologic characterization and bond strength evaluation of caries-affected dentin/resin interfaces: Effects of long-term water exposure. Dent Mater 2008;24(6):786-98.
Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent 2002;24(3):241-8.
Featherstone JD. Modeling the caries-inhibitory effects of dental materials. Dent Mater 1996;12(3):194-7.
Ferreira SH, Béria JU, Kramer PF, Feldens EG, Feldens CA. Dental caries in 0- to 5-year-old Brazilian children: prevalence, severity, and associated factors. Int J Paediatr Dent 2007;17(4):289-96.
Góis FPA, Corrêa FNP, Marquezan M, Guedes-Pinto AC. Métodos químicos para indução de cárie: comparação de microdureza. 15o SIICUSP Simpósio Internacional de Iniciação Científica da USP, São Carlos. Anais; 2007.
Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. J Dent Res 2000;79(6):1385-91.
exyxÜ£Çv|tá 83
Hashimoto M, Ohno H, Endo K, Kaga M, Sano H, Oguchi H. The effect of hybrid layer thickness on bond strength: demineralized dentin zone of the hybrid layer. Dent Mater 2000b;16(6):406-11.
Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Sano H, Tay FR, Oguchi H, et al. Over-etching effects on micro-tensile bond strength and failure patterns for two dentin bonding systems. J Dent 2002;30(2-3):99-105.
Hashimoto M, Ohno H, Sano H, Kaga M, Oguchi H.In vitro degradation of resin-dentin bonds analyzed by microtensile bond test, scanning and transmission electron microscopy. Biomaterials 2003;24(21):3795-803.
Hashimoto M, De Munck J, Ito S, Sano H, Kaga M, Oguchi H, et al. In vitro effect of nanoleakage expression on resin-dentin bond strengths analyzed by microtensile bond test, SEM/EDX and TEM. Biomaterials 2004;25(25):5565-74.
Hebling J, Pashley DH, Tjaderhane L, Tay FR. Chlorhexidine Arrests Subclinical Degradation of Dentin Hybrid Layers in vivo. J Dent Res 2005;84(8):741-6.
Hiraishi N, Breschi L, Prati C, Ferrari M, Tagami J, King NM. Technique sensitivity associated with air-drying of HEMA-free, single-bottle, one-step self-etch adhesives. Dent Mater 2007;23(4):498-505.
Hosoya Y, Marshall SJ, Watanabe LG, Marshall GW. Microhardness of carious deciduous dentin. Oper Dent 2000;25(2):81-9.
Hosoya Y, Kawada E, Ushigome T, Oda Y, Garcia-Godoy F. Micro-tensile bond strength of sound and caries-affected primary tooth dentin measured with original designed jig. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;77(2):241-8.
Inoue S, Koshiro K, Yoshida Y, De Munck J, Nagakane K, Suzuki K, et al. Hydrolytic stability of self-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res 2005;84(12):1160–4.
Li H, Burrow MF, Tyas MJ. The effect of load cycling on the nanoleakage of dentin bonding systems. Dent Mater 2002;18(2):111-9.
exyxÜ£Çv|tá 84
Marquezan M, da Silveira BL, Burnett LH Jr, Rodrigues CR, Kramer PF.Microtensile bond strength of contemporary adhesives to primary enamel and dentin. J Clin Pediatr Dent 2008;32(2):127-32.
Massara ML, Alves JB, Brandão PR. Atraumatic restorative treatment: clinical, ultrastructural and chemical analysis. Caries Res 2002;36(6):430-6.
Mazzoni A, Pashley DH, Nishitani Y, Breschi L, Mannello F, Tjaderhane L, et al. Reactivation of inactivated endogenous proteolytic activities in phosphoric acid-etched dentine by etch-and-rinse adhesives. Biomaterials 2006;27(25):4470-6.
Mendes FM, Nicolau J. Utilization of laser fluorescence to monitor caries lesions development in primary teeth. J Dent Child (Chic) 2004;71(2):139-42.
Mjör IA, Moorhead JE, Dahl JE. Reasons for replacement of restorations in permanent teeth in general dental practice. Int Dent J 2000;50(6):361-6.
Monticelli F, Osorio R, Pisani-Proenca J, Toledano M. Resistance to degradation of resin-dentin bonds using a one-step HEMA-free adhesive. J Dent 2007;35(2):181-6.
Mount GJ. Glass ionomers: a review of their current status. Oper Dent 1999;24(2):115-24.
Nakabayashi N, Kojima K, Mashuara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mat Res 1982;16(3):265–73.
Nakajima M, Sano H, Zheng L, Tagami J, Pashley DH. Effect of moist vs. dry bonding to normal vs. caries-affected dentin with Scotchbond Multi-Purpose Plus. J Dent Res 1999a;78(7):1298-303.
Nakajima M, Ogata M, Okuda M, Tagami J, Sano H, Pashley DH. Bonding to caries-affected dentin using self-etching primers. Am J Dent 1999b;12(6):309-14.
exyxÜ£Çv|tá 85
Nakajima M, Kitasako Y, Okuda M, Foxton RM, Tagami J. Elemental distributions and microtensile bond strength of the adhesive interface to normal and caries-affected dentin. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2005;72(2):268-75.
Nakornchai S, Harnirattisai C, Surarit R, Thiradilok S. Microtensile bond strength of a total-etching versus self-etching adhesive to caries-affected and intact dentin in primary teeth. J Am Dent Assoc 2005;136(4):477-83.
Nishitani Y, Yoshiyama M, Tay FR, Wadgaonkar B, Waller J, Agee K, et al. Tensile strength of mineralized/demineralized human normal and carious dentin. J Dent Res 2005;84(11):1075-8.
Nör JE, Feigal RJ, Dennison JB, Edwards CA. Dentin bonding: SEM comparison of the resin-dentin interface in primary and permanent teeth. J Dent Res 1996;75(6):1396-403.
Nör JE, Feigal RJ, Dennison JB, Edwards CA. Dentin bonding: SEM comparison of the dentin surface in primary and permanent teeth. Pediatr Dent 1997;19(4):246-52.
Okuda M, Pereira PN, Nakajima M, Tagami J, Pashley DH. Long-term durability of resin dentin interface: nanoleakage vs. microtensile bond strength. Oper Dent 2002;27(3):289-96.
Osorio R, Ceballos L, Tay F, Cabrerizo-Vilchez MA, Toledano M. Effect of sodium hypochlorite on dentin bonding with a polyalkenoic acid-containing adhesive system. J Biomed Mater Res 2002;60(2):316-24.
Osorio R, Toledano M, de Leonardi G, Tay F. Microleakage and interfacial morphology of self-etching adhesives in class V resin composite restorations. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2003;66(1):399-409.
Osorio R, Toledano M, Osorio E, Tay FR. Longevity of bonds made by composite and polyacid-modified resins to dentin using a dual-cured adhesive system. Am J Dent 2005a;18(1):19-22.
exyxÜ£Çv|tá 86
Osorio R, Toledano M, Osorio E, Aguilera FS, Tay FR. Effect of load cycling and in vitro degradation on resin-dentin bonds using a self-etching primer. J Biomed Mater Res A 2005b;72(4):399-408.
Pashley DH, Ciucchi B, Sano H, Horner JA. Permeability of dentin to adhesive agents. Quintessence Int 1993;24(9):618-31.
Pashley DH, Tay FR, Yiu C, Hashimoto M, Breschi L, Carvalho RM, et al.Collagen degradation by host-derived enzymes during aging. J Dent Res 2004;83(3):216-21.
Paul SJ, Welter DA, Ghazi M, Pashley D. Nanoleakage at the dentin adhesive interface vs microtensile bond strength. Oper Dent 1999;24(3):181-8.
Pereira PN, Sano H, Ogata M, Zheng L, Nakajima M, Tagami J, et al. Effect of region and dentin perfusion on bond strengths of resin-modified glass ionomer cements. J Dent 2000;28(5):347-54.
Peris AR, Mitsui FH, Lobo MM, Bedran-Russo AK, Marchi GM. Adhesive systems and secondary caries formation: Assessment of dentin bond strength, caries lesions depth and fluoride release. Dent Mater 2007;23(3):308-16.
Ramires-Romito AC, Reis A, Loguercio AD, de Goes MF, Grande RH. Micro-tensile bond strength of adhesive systems applied on occlusal primary enamel. J Clin Pediatr Dent 2004;28(4):333-8.
Reis AF, Arrais CA, Novaes PD, Carvalho RM, De Goes MF, Giannini M. Ultramorphological analysis of resin-dentin interfaces produced with water-based single-step and two-step adhesives: nanoleakage expression. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004;71(1):90-8.
Reis A, Grande RH, Oliveira GM, Lopes GC, Loguercio AD. A 2-year evaluation of moisture on microtensile bond strength and nanoleakage. Dent Mater 2007a;23(7):862-70.
exyxÜ£Çv|tá 87
Reis AF, Giannini M, Pereira PN. Long-term TEM analysis of the nanoleakage patterns in resin-dentin interfaces produced by different bonding strategies. Dent Mater 2007b;23(9):1164-72.
Rocha RO. Influência das ciclagens térmica, mecânica e de pH na resistência de união de sistemas adesivos a dentina de dentes decíduos [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2004.
Rocha RO, Soares FZMS, Rodrigues Filho LE, Rodrigues CRMD. Influence of aging treatments on microtensile bond strength of adhesive systems to primary dentin. J Dent Child 2007;74(2):109-112.
Salim DA, Andia-Merlin RY, Arana-Chavez VE. Micromorphological analysis of the interaction between a one-bottle adhesive and mineralized primary dentine after superficial deproteination. Biomaterials 2004;25(19):4521-7.
Sano H, Shono T, Takatsu T, Hosoda H (1994). Microporous dentin zone beneath resin-impregnated layer. Oper Dent 1994;19(2):59-64.
Sano H, Takatsu T, Ciucchi B, Horner JA, Matthews WG, Pashley DH. Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. Oper Dent 1995a;20(1):18-25.
Sano H, Yoshiyama M, Ebisu S, Burrow MF, Takatsu T, Ciucchi B, et al. Comparative SEM and TEM observations of nanoleakage within the hybrid layer.Oper Dent 1995b;20(4):160-7.
Sano H, Yoshikawa T, Pereira PN, Kanemura N, Morigami M, Tagami J, Pashley DH. Long-term durability of dentin bonds made with a self-etching primer, in vivo. J Dent Res 1999;78(4):906-11.
Sardella TN, de Castro FL, Sanabe ME, Hebling J. Shortening of primary dentin etching time and its implication on bond strength. J Dent 2005;33(5):355-62.
Sattabanasuk V, Shimada Y, Tagami J. Bonding of resin to artificially carious dentin. J Adhes Dent 2005;7(3):183-92.
exyxÜ£Çv|tá 88
Shirai K, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Lambrechts P, Suzuki K, et al. Effect of cavity configuration and aging on the bonding effectiveness of six adhesives to dentin. Dent Mater 2005;21(2):110-24.
Shono Y, Ogawa T, Terashita M, Carvalho RM, Pashley EL, Pashley DH. Regional measurement of resin-dentin bonding as an array. J Dent Res 1999;78(2):699-705.
Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass ionomer materials. A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995;8(1):59-67.
Smales RJ, Gao W. In vitro caries inhibition at the enamel margins of glass ionomer restoratives developed for the ART approach. J Dent 2000;28(4):249-56.
Soares FZ, Rocha RO, Raggio DP, Sadek FT, Cardoso PE. Microtensile bond strength of different adhesive systems to primary and permanent dentin. Pediatr Dent 2005;27(6):457-62.
Spencer P, Swafford JR. Unprotected protein at the dentin-adhesive interface. Quintessence Int 1999;30(7):501-7.
Sumikawa DA, Marshall GW, Gee L, Marshall SJ. Microstructure of primary tooth dentin. Pediatr Dent 1999;21(7):439-44.
Suwatviroj P, Messer LB, Palamara JE. Microtensile bond strength of tooth-colored materials to primary tooth dentin. Pediatr Dent 2004;26(1):67-74.
Takeuti M, Marquezan M, Rocha RO, Rodrigues-Filho LE, Rodrigues CRMD. Inhibition of demineralization adjacent to tooth colored restorations in primary teeth after two in vitro challenges. J Dent Child 2007;74(3):209-14.
Tay FR, Pashley DH, Yoshiyama M. Two modes of nanoleakage expression in single-step adhesives. J Dent Res 2002a;81(7):472-6.
exyxÜ£Çv|tá 89
Tay FR, Pashley DH, Suh BI, Carvalho RM, Itthagarun A. Single-step adhesives are permeable membranes. J Dent 2002b;30(7-8):371-82.
Tay FR, King NM, Chan KM, Pashley DH. How can nanoleakage occur in self-etching adhesive systems that demineralize and infiltrate simultaneously? J Adhes Dent 2002c;4(4):255-69.
Tay FR, Hashimoto M, Pashley DH, Peters MC, Lai SC, Yiu CK, et al. Aging affects two modes of nanoleakage expression in bonded dentin. J Dent Res 2003;82(7):537-41.
Tay FR, Pashley DH, Hiraishi N, Imazato S, Rueggeberg FA, Salz U, et al. Tubular occlusion prevents water-treeing and through-and-through fluid movement in a single-bottle, one-step self-etch adhesive model. J Dent Res 2005;84(10):891-6.
Tjaderhane L, Larjava H, Sorsa T, Uitto VJ, Larmas M, Salo T. The activation and function of host matrix metalloproteinases in dentin matrix breakdown in caries lesions. J Dent Res 1998; 77(8): 1622-9.
Toledano M, Osorio R, Albaladejo A, Aguilera FS, Tay FR, Ferrari M. Effect of cyclic loading on the microtensile bond strengths of total-etch and self-etch adhesives. Oper Dent 2006a;31(1):25-32.
Toledano M, Osorio R, Albaladejo A, Aguilera FS, Osorio E. Differential effect of in vitro degradation on resin-dentin bonds produced by self-etch versus total-etch adhesives. J Biomed Mater Res A 2006b;77(1):128-35.
Toledano M, Osorio R, Osorio E, Aguilera FS, Yamauti M, Pashley DH, et al. Durability of resin-dentin bonds: Effects of direct/indirect exposure and storage media. Dent Mater 2007l;23(7):885-92.
Uekusa S, Yamaguchi K, Miyazaki M, Tsubota K, Kurokawa H, Hosoya Y. Bonding efficacy of single-step self-etch systems to sound primary and permanent tooth dentin. Oper Dent 2006;31(5):569-76.
exyxÜ£Çv|tá 90
Van Meerbeek B, Inokoshi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological aspects of the resin-dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71(8):1530-40.
Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent 1998;26(1):1-20.
Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent 2003;28(3):215-35.
Van Strijp AJ, van Steenbergen TJ, de Graaff J, ten Cate JM. Bacterial colonization and degradation of demineralized dentin matrix in situ. Caries Res 1994; 28(1): 21-7.
Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P, Vanherle G, Wakasa K. Evidence of chemical bonding at biomaterial-hard tissue interfaces. J Dent Res 2000;79(2):709-14.
Yoshiyama M, Tay FR, Doi J, Nishitani Y, Yamada T, Itou K, et al. Bonding of self-etch and total-etch adhesives to carious dentin. J Dent Res 2002;81(8):556-60.
Yoshiyama M, Tay FR, Torii Y, Nishitani Y, Doi J, Itou K, et al. Resin adhesion to carious dentin. Am J Dent 2003;16(1):47-52.
TÇxåÉ 91
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa