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Resumo de Lquidos corporais:
AULA 1 URINLISE OU URIANLISE:
Histrico:
A anlise da urina, uroanlise ou urinlise, o mais antigo teste
laboratorial utilizado com finalidade diagnstica na prtica mdica.
Relatos sobre a interpretao do exame de urina so encontrados em
inscries, aproximadamente, de 4.000 a.C. No final do sculo XX,
surgiram os testes rpidos com tiras reagentes. A automao das
tcnicas de urinlise permitiu que os laboratrios clnicos liberassem
resultados cada vez mais rpidos.
O que a urinlise ou uroanlise? um exame de urina geral com vareta medidora (tira reativa) que utilizada para detectar sangue, leuccitos, acar e outras substncias na urina, ou seja, fazer uma anlise fsico-qumica da urina. A leitura dos resultados pode ser feita manualmente ou com ajuda de um instrumento automatizado. Um exame microscpio do sedimento urinrio (exame de rotina adicionado ao exame com tira reativa) pode ser necessrio para detectar elementos celulares, cilindros e cristais. A presena de cada um desses componentes pode est associado diferentes estados patolgicos. Esse exame, na maioria das vezes manual mas tambm pode ser utilizado um instrumento automatizado. A primeira urina matinal considerada a melhor amostra, por ser mais concentrada.
Qual a sua importncia? Auxiliar no diagnstico de uma doena; Triagem (escolha, separao etc.) de uma populao quanto a doenas assintomticas, congnitas ou hereditrias; Monitorar a evoluo de certas doenas; Monitorar a eficcia ou as complicaes de terapias;
obs. Proteinria indicativo de doena renal (glomerulonefrite,
nefropatia diabtica). A confirmao de doena renal pode ser feita
pelo encontro de cilindros e clulas epiteliais no exame do
sedimento.Permite a deteco de processos patolgicos, sejam
funcionais (fisiolgicos), sejam estruturais (anatmicos). Processos
patolgicos sistmicos, endcrinos ou metablicos, podem ser detectados
por meio do reconhecimento de quantidades anormais de metablitos
especficos da doena excretados na urina. Os estudos microbiolgicos
so utilizados para diagnosticar patgenos infecciosos no trato
urinrio.O que avalia? Trato urinrio;
Funo renal;
Doenas metablicas (ex: leucemia, uremia, diabetes);
Doenas hemolticas;
Doenas hepticas;
Mioglobinria;
Porfirias;Urinlise:Regulao:
pH;
Composio inica;
Volume de Lquido;Pode ser dividido em: Testes fsicos;
Testes qumicos;
Testes celulares (quantificao celular);Formao da Urina:Na formao da
urina podem-se destacar quatro etapas principais que ocorrem por
processos de filtrao, reabsoro e secreo, que so realizados pelos
nfrons.1 Etapa:A cada minuto, passam pelos rins aproximadamente
1.200 mL de sangue, o que corresponde a cerca de 20 a 25% do volume
sangneo total (Fluxo Sangneo Renal (FSR) expresso em mL/min)
Metade deste volume, cerca de 600 mL/min, corresponde ao Fluxo
Plasmtico Renal (FPR)
Ao ser processado d origem ao filtrado glomerular. Este por sua vez
determinado pelo Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) que de
aproximadamente, 120 mL/min.O mecanismo fisiolgico bsico da funo
renal consiste em, fazer o sangue passar pela barreira dos
capilares glomerulares, criando-se assim um lquido semelhante ao
plasma, porm livre de protenas, que escoa para o espao ou cpsula de
Bowmann. Esse lquido chamado de ultrafiltrado e possui
caractersticas intermedirias entre o sangue e a urina final. O
espao ou cpsula de Bowman a extremidade dilatada em forma de taa de
um nfron. No interior do nfron, inicia-se o processo de formao da
urina. Esta formao iniciada pelo processo da filtrao glomerular,
fenmeno fsico passivo, sem gasto energtico, que se passa entre os
capilares glomerulares e a primeira poro do tbulo proximal. A
formao anatmica do glomrulo permite a passagem seletiva de gua,
eletrlitos e substncias de baixo peso molecular e a eficiente
reteno de compostos de alto peso molecular (>50.000 daltons). 2
Etapa: Ocorre no tbulo proximal, por um processo ativo de reabsoro
para os capilares peritubulares, de gua, eletrlitos e nutrientes.
Nesta etapa ocorre tambm a secreo ativa de substncias txicas ao
organismo (drogas, metais pesados e substncias txicas do
metabolismo geral) dos capilares peritubulares para o interior do
tbulo proximal, o que permite a eliminao dessas substncias pela
urina. 3 Etapa:No ramo descendente da ala de Henle ocorre um
fenmeno de hiperconcentrao inica do lquido intratubular. favorecido
pelo formato anatmico em "U" da ala de Henle, o que facilita o
mecanismo de contra-corrente concentrador na poro inferior da ala.
Essa parte do ramo descendente da ala de Henle permevel gua e
impermevel aos solutos, que permanecem no seu interior, favorecendo
o fenmeno da hiperconcentrao do lquido intratubular. Este fenmeno
seguido por um processo de diluio do lquido intratubular que ocorre
nos ramos ascendentes, delgado e espesso, da ala de Henle. Ocorre
por haver reteno de gua no interior do tbulo e reabsoro de
eletrlitos, e tambm pelo efeito diluidor do mecanismo de
contra-corrente nos ramos ascendentes da ala de Henle.4 Etapa:Os
tbulos contornado distal e coletor possuem receptores para os
hormnios antidiurtico (produzido no hipotlamo) e aldosterona (
produzido pela supra-renal), que so responsveis pela concentrao
relativa de gua e sdio na urina. Acoplado ao fenmeno de reabsoro de
sdio para o sangue, regulado pela aldosterona, ocorre o fenmeno de
secreo de potssio e on hidrognio, que propicia o ajuste final do pH
da urina formada. No nfron distal (tbulos contornado distal e
coletor) ocorre o processo de regulao final das concentraes de gua,
sdio, potssio e on hidrognio, para ajustamento da osmolaridade e pH
finais da urina. Este processo conduzido pelos hormnios
antidiurtico e aldosterona, est ajustado s necessidades gerais do
organismo, de controle da volemia e da osmolaridade dos lquidos
corporais. Em condies fisiolgicas, ao final destes processos
renais, a partir de 1.200 mL/min de sangue so formados de 1 a 2
mL/min de urina que drenam para a bexiga atravs dos ureteres.
Composio da urina:A urina constituda por, aproximadamente, 96% de gua e 4% de substncias diversas (compostos inorgnicos e orgnicos). A urina contm potssio, sulfatos e outras substncias contendo enxofre, como sulfitos e cistena. Alm do material nitrogenado e dos sais, a urina normal contm pequenas quantidades de aucares (Pentoses) que variam de acordo com a dieta. Os solutos na urina em maior quantidade so: uria e cloreto de sdio. A excreo de sdio e cloretos esto relacionados dieta. A estes chamamos constituintes qumicos. O produto oriundo do sedimento urinrio como: eritrcito, clulas, cilindros, cristais e leuccitos (a diapedese, movimento migratrio de leuccitos dos vasos sangneos para os tecidos, justifica a presena destes na urina). A estes elementos do sedimento chamamos de constituintes microscpicos. Coleta urinria:Antes de iniciar qualquer exame, a amostra de urina deve ser avaliada em termos de aceitabilidade. Aspectos considerados: identificao correta, amostra apropriada para o exame solicitado, conservao adequada, sinais de contaminao visveis e se eventuais atrasos de entrega podem ter causado deteriorao significativa. Amostra para Rotina; Anlises Quantitativas; Exames Bacteriolgicos;Obs. A amostra de urina deve ser coletada num recipiente limpo, seco e deve ser analisado antes de duas horas aps a emisso. Se a anlise for demorada, as amostras de urina devem ser refrigeradas ou preservadas.
Amostras: Rotina: Utilizar assepsia na preveno de contaminao. Para a maioria dos exames rotineiros utiliza-se preferencialmente a primeira amostra do dia (primeira mico), pois a mesma encontra-se mais concentrada favorecendo a anlise de protenas, nitritos e exames microscpicos. Contudo, uma amostra colhida aleatoriamente geralmente mais conveniente para o paciente e ser adequada para a maioria dos propsitos de rastreio. A utilizao de assepsia para evitar contaminao dessa amostra necessria, pois previne contaminao por bactrias, hemorragias e ou secrees vaginais.Urina de 24 horas: evitar falhas na coleta como: perda de amostra,falha ao descartar a primeira amostra,falha na refrigerao. Utilizar assepsia na preveno de contaminao. Substncias como hormnios, protenas e eletrlitos so excretados variavelmente durante um perodo de 24 horas, Uma melhor comparao de valores dirios pode ser feita com coletas de 24 horas do que amostras aleatrias. Eventuais erros contidos nas anlises quantitativas dessas amostras devem-se falhas no procedimento de coleta, tais como: Perda de uma amostra colhida; falha ao descartar a primeira amostra; preservao defeituosa ou falha na refrigerao.Bacteriolgica: Cultura deve ser imediata ou conservar a amostra a 4 graus. Utiliza-se o jato mdio colhido assepticamente, mas a cateterizao ou aspirao suprapbica da bexiga algumas vezes necessrias. A cultura bacteriolgica deve ser feita imediatamente, caso no seja possvel amostra dever ser conservada a quatro graus (4C) ate o cultivo. Utilizamos amostras de 24 horas para o cultivo de schistossoma e onchocerca.Obs.Pacientes com insuficincia renal aguda coletam poucas quantidades de urina e seus exames especficos patologia devem ser priorizados. Para anlises quantitativas devem ser obtidas amostras em tempos predeterminados (12 ou 24 horas) do que amostras ao acaso.
Alteraes por decomposio:pH baixo: glicose convertida em cidos e
lcoois por bactrias e leveduras.pH alto: degradao da uria por
bactrias com formao de amnia.Glicose (-):Gliclise realizada por
bactrias e outros. Nitrito (-): Convertidos em nitrognios que
evaporam.Nitrito (+): Produzidos por bactriasBilirrubina (-):
destruio pela luz.Amostras de riscos:Uso de luvasTubos
TampadosAmostras de pacientes com AIDS e HEPATITE requer cuidados
especiaisRecipientes DescartveisAssepsia de frascos e bancadas
contaminados.Padronizao de amostras: Volume examinado 12ml;
Tempo de durao e velocidade de centrifugao: 1500 a 2500 RPM,
durante 5 minutos;
Exame;
Laudo;O laboratrio clnico pode receber diferentes tipos de amostras
de urina dependendo da forma e horrio de coleta, tendo cada tipo de
amostra uma aplicao especfica nos procedimentos
laboratoriais.Componentes de urinlise: Avaliao da Amostra:
Etiquetagem, acondicionamento, sinais visveis de contaminao,
procedimentos operacionais padro.
Testes Fsicos: Aparncia (cor), caractersticas (claridade), odor,
volume urinrio.
Exame Qumico;
Exame do Sedimento;Aspecto macroscpico/fsico:Cor: A cor normal
amarela da urina devido a uma substncia denominada urocromo, cuja
excreo costuma ser proporcional taxa metablica. A excreo aumenta
durante a febre, a tireotoxicose e o jejum. Quantidades pequenas de
urobilina e uroeritrina (pigmento cor-de-rosa) tambm contribuem
para a colorao da urina.Urina vermelha: Quando em mulheres, pode
ser considerada uma possvel contaminao da urina com o sangue do
fluxo menstrual. A colorao vermelha pode ser por hematria (presena
de hemcias), hemoglobinria, mioglobinria, porfiria eritropoitica,
porfiria cutnea tarda e porfiria heptica aguda intermitente (quando
a urina permanece em repouso). A cor vermelha da urina tambm pode
estar associada ao uso de frmacos e corantes nos testes
diagnsticos. Pacientes com hemoglobina instvel podem apresentar a
cor castanho-avermelhada porm no indicativo de presena de
hemoglobina nem de bilirrubina. provvel que o pigmento seja
dipirrol ou bilifuscina. Uma urina normal pode estar avermelhada
por conta da ingesto de beterraba em indivduos geneticamente
suscetveis.Urina castanho-esverdeada ou castanho-amarelada: Pode
estar associada com pigmentos biliares, principalmente bilirrubina.
A urina que contm bilirrubina tem a presena de uma espuma amarela,
diferente da normal na qual a espuma de cor branca. Na ictercia
obstrutiva severa, a urina pode assumir uma cor verde-escura.Urina
vermelho-alaranjada ou castanho-alaranjada: O urobilinognio um
pigmento incolor, porm na presena de luz e pH baixo (cido)
convertido em urobilina, cuja cor varia do amarelo-escuro ao
alaranjado. A espuma da urina no sofre alterao de cor, por isso a
confirmao do diagnstico feito por meio do teste com tira
reativa.Urina castanho-escura ou negra: A urina cida com
hemoglobina ir escurecer ao permanecer em repouso, em razo da
formao de metaemoglobina. Limpidez ou aspecto: O diagnstico
diferencial de uma urina turva est associado a vrias
possibilidades, que incluem diversas entidades no patolgicas. A
turbidez pode ser devida a simplesmente precipitao de cristais ou
sais no patolgicos referidos como amorfos. O cido rico e os uratos
provocam aparecimento de uma nvoa branca, rsea ou alaranjada na
urina cida e sofrem redissoluo quando a amostra aquecida a 60
graus. A turbidez na urina pode ser devido presena de vrios
elementos celulares: leuccitos podem formar uma nvoa branca similar
produzida pelos fosfatos, mas que permanece aps a acidificao (no se
dissolvem na presena de cido actico diludo); o crescimento
bacteriano pode causar um aspecto ou uma tonalidade leitosa na
amostra que resiste a acidificao e a filtrao; a amostra pode conter
presena de CVS, clulas epiteliais, espermatozoides, ou lquido
prosttico. Entre outras etiologias que podem causar uma urina turva
temos: muco proveniente do trato urinrio inferior e outros
materiais particulados, como fragmentos de tecidos, pequenos
clculos, acmulos de pus e material fecal. A contaminao com p ou
agentes antisspticos que se tornam opacos em contato com gua
(fenis) tambm fazem a urina se tornar turva.Quilria: fenmeno raro.
Presena de linfa na urina. Est associada a obstruo do fluxo de
linfa e ao rompimento dos vasos linfticos na pelve renal, nos
ureteres, na bexiga urinria ou na uretra por conta da presena
parasitria (wuchereria bancrofti) ou tumor. Nessa condio, de acordo
com a quantidade de linfa presente a urina pode apresentar o
aspecto lmpido a opaco ou leitoso. Pode haver a presena de cogulos
e camadas com quilomcrons no topo e deposio de fibrina e clulas
inferiormente. A pseudoquilria ocorre com o uso de cremes vaginas
base de parafina para tratamento de infeces por Candida.Lipidria: O
aparecimento de glbulos de gordura na urina mais frequente em
indivduos com sndrome nefrtica. Esse material constitudo de
gorduras neutras (triglicerdeos) e colesterol. Essa condio tambm
pode estar presente em paciente com trauma esqueltico contnuo, com
fraturas nos principais ossos longos ou na pelve. Alm de lipdeos
endgenos, contaminantes oleosos tambm podem flutuar na superfcie da
urina (ex:parafina). Odor:A urina normal apresenta um leve odor
aromtico de origem desconhecida. Amostras com extensivo
supercrescimento bacteriano podem ser reconhecidas pelo odor
amoniacal e ftido. A falta de odor em urina de pacientes com
deficincia renal aguda coincide com necrose tubular.Volume de
urina:Nas condies normais, o principal fator determinante do volume
de urina a ingesto de gua. Um indivduo adulto em mdia produz de 600
2.000mL de urina/dia, e a produo noturna de urina geralmente no
ultrapassa 400mL. As crianas podem excretar de 3 a 4 vezes mais
urina por Kg de peso corporal e as gravidas podem ter variao de
urina diurna diferente.Aumento do volume da urina:Poliria: produo
de mais de 2000mL de urina/dia. Pode ser resultado de grande
ingesto de gua ou consumo de certos frmacos que apresentam efeito
diurtico. Solues endovenosas podem aumentar o dbito urinrio. A
ingesto aumentada de sais e dietas ricas em protenas tambm requerem
mais gua para serem excretadas. Noctria: a excreo noturna de mais
de 500mL de urina.Patologias que resultam em excesso de perda renal
de lquidos/excreo urinria:O diabetes inspido uma doena
caracterizada pela sede pronunciada e pela excreo de grandes
quantidades de urina muito diluda. Esta diluio no diminui quando a
ingesto de lquidos reduzida. Isto denota a incapacidade renal de
concentrar a urina. A DI ocasionada pela deficincia da glndula
hipofisria em liberar o ADH, por conta de uma leso ou por gentica,
ou quando a hipfise produz adequadamente o ADH, mas os rins no
respondem em funo de um defeito nos tbulos renais que interferem na
reabsoro da gua. Esta forma pode ser gentica ou adquirida,
ocorrendo em doenas como amiloidose, mieloma, sndrome de Sjogren,
anemia falciforme e hipercalcemia crnica.A absoro defeituosa de
sais e gua pode ser decorrente de agentes diurticos ou de
anormalidades nos tbulos renais, resultando na perda de sdio ou no
comprometimento do mecanismo de contracorrente, perdendo a
capacidade de concentrar a urina (ex: insuficincia renal crnica).No
diabetes melitos com hiperglicemia, observa-se uma excreo excessiva
de glicose que provoca a diurese de solutos.
Diminuio do volume da urina:Oligria: excreo de menos de 500mL de urina por dia. Pode ser observada na insuficincia renal aguda, ou pode ser decorrente de uma doena renal crnica progressiva. Em ambos os casos pode haver reteno de produtos nitrogenados residuais (azotemia). Anria: supresso quase total da formao de urina. A deprivao de gua causa uma reduo do volume de urina mesmo antes do aparecimento de sinais e sintomas de desidratao. Causas de insuficincia renal aguda: Pr-renal: perda do volume intravascular por conta de hemorragias, diarria prolongada, vmitos, sudorese excessiva e queimaduras graves. Ps-renal: obstruo de alto grau ou prolongada do trato urinrio, podendo estar associada uma diminuio marcante do fluxo urinrio e, at mesmo, anria. Essa obstruo pode ter vrias causas como: carcinoma e hiperplasia da prstata, clculos, cogulos, tecido fragmentado, estenose (estreitamento anormal de um vaso sanguneo ou de um rgo em forma de tubo) e vlvulas. Doena do parnquima renal: glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e necrose tubular aguda (NTA).Insuficincia renal crnica: uma perda progressiva e irreversvel da funo renal. Resulta de vrias entidades patolgicas, entre elas: nefrosclerose hipertensiva e associada ao diabetes, glomerulonefrite crnica, doena renal policstica etc. A gravidade especfica da urina baixa e pode haver evidncias de proteinria, cilindros e clulas renais.
Osmolalidade e densidade: O volume de urina excretada e a concentrao de soluto so controlados pelo rim para manter a homeostase dos fluidos e eletrlitos corpreos. A inabilidade em concentrar ou diluir a urina uma indicao de doena renal ou deficincia hormonal. A determinao da densidade urinria ou osmolalidade deve dar uma indicao da concentrao total de soluto urinrio. O complexo processo de reabsoro muitas vezes a primeira manifestao de uma leso renal. A densidade de uma amostra de urina definida no s pelo nmero de partculas presentes, mas tambm por seu tamanho. Os principais responsveis pela densidade da urina so: Uria, os cloretos e os fosfatos. A glicose e os contrastes radiolgicos quando presentes, elevam de forma importante densidade da urina. Utilizam-se os termos: Isostenria para urinas com densidade de 1010, hipostenria para valores abaixo e hiperestenria para valores acima.
Testes qumicos: A metodologia da fita reagente representa o foco principal do exame qumico da urina. Apesar da leitura das tiras ser feita manualmente, hoje em dia existem aparelhos automatizados que facilitam o processo. O Bayer Atlas um desses aparelhos que aspiram um volume preciso de urina, depositam-no em uma vareta medidora de nvel e fazem a leitura por reflectncia das reaes qumicas que ocorrem na tira. Podem ser necessrias testes confirmatrios ou outras metodologias para certas populaes de pacientes ou em circunstncias especiais.
pH na urina: o reflexo da habilidade dos rins e dos pulmes manter o equilbrio acidobsico. O pulmo tem o papel de secretar dixido de carbono e o rim recupera o bicarbonato e secreta ons amnio. As clulas tubulares trocam ons hidrognio por sdio do filtrado glomerular tornando a urina cida. Os ons de hidrognio so excretados na forma de amnia (NH4+). A atividade metablica do corpo produz cidos que no podem ser extrados pelos pulmes (cido sulfrico e fosfrico), mas tambm pequenas quantidades de cido pirvico, ltico e ctrico e alguns corpos cetnicos. Estes so excretados pelo glomrulo sob a forma de sais (de sdio, potssio, clcio e amnio) e, com a amnia produzida pelos tbulos proximais, podem seguir adiante para capturar os ons hidrognio secretados para eliminao via urina.