Seminário Nacional Prevenção Quaternária

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PREVENÇÃO QUATERNÁRIAQuaternary Prevention

André L. SilvaMé dico de Família e Comunidade

"Pesquisador independente"GT P4 - SBMFC

CONFLITOS DE INTERESSES

Sou MFC titulado

Atuando na APS - formatoESF no SUS há 10 anos

Aluno de pó s-graduaç ão

Facilitador de um GT que trata do tema doSeminário

P/ Manuel de Souza

Solicito colonoscopia

Prevenç ão

Dr. Luis – CRM 0000

6 MESES

1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp

1 cp p/ manhã

2- Captopril 25 mg........................... 180 cp

2 cp de 8/8 h

3- Metformina 850 mg .................... 90 cp

1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeiç ões

4- Carbonato de cálcio 500 mg .......90 cp

1 cp de 8/8 h

5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp

1 cp à noite

6- AAS 100 mg ................................60 cp

2 cp apó s almoç o

7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp

2 cp ao dia

8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr

10 gotas ao dia

9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp

1 cp 3 vezes ao dia

Dr. Alberto – CRM 0000

P/ Maria de Souza

+ fluoxetina 20 mg / dia

+ diazepam 10 mg / dia

+ sulpirida 50 mg / dia

+ paracetamol 500 mg "SN"

FORMAS ATUAIS DE APS

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA

AVANÇOS E NOVAS TECNOLOGIAS

=

• "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002)

• Envelhecimento da população global

• Inovação científico-tecnológica veloz

• Maiores expectativas da população frente à saúde

• Estatuto patológico e epidemia de riscos - "fatorderiscologia"

FATORES “PREVENTIVOS”

• (Primordial habitaç ão, saneamento, água…)• Primária educaç ão em saúde/ imunizaç ão• Secundária rastreamento, diagnó stico

precoce• Terciária reabilitaç ão

• Em 1988 Bury propô s Prevenç ão Quaternáriacomo o cuidado do paciente terminal (paliativo)

*

PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL )

• Ações que visam erradicar, eliminar, ou

minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se

nenhuma dessas ações é viável, retardar a

PROGRESSÃO da doença e morbidade

• Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em geral e em grupos selecionados.

Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000

• Esse tipo de visão é mais centrada na doenç a. Médicos falam sobre E COM pacientes e vêem doenç as ao longo do tempo, quase o tempo todo.

• Vamos considerar a interaç ão entre paciente e médico

• E vamos tentar evitar o termo “prevenç ão” um pouco

QUE NÍ VEIS DE RELAÇÃO MÉ DICO-PACIENTE TEMOS?

Visão relacional

α

Ω

① ②

Linha do tempo

Visão do médicoV

isão

do

paci

ente

①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369.

④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.

(-)

(-)

(+)

(+)

• Vamos ver o problema de saúde através da relaç ão médico-paciente, cada um com suas demandas, medos, expectativas e modelos explicativos.

• O médico tem sido treinado para encontrar doenç a

• O paciente tem algumas razões para abordar o médico, sentindo-se bem ou doente

• Cruzando essas visões muda-se a visão global

• Vamos pegar o modelo da tabela 2x2

MUDANDO O PARADIGMA

Visão do mé dico

① ②

Avoiding false negative

Avoiding false positive

Intervention before disease

Cure & preventing complications

Vis

ão d

o p

acie

nte

*

Prevenç ão Primária

Aç ão feita para evitar ou remover a causa de um problema de saúde em um indivíduo ou populaç ão antes dele ocorrer (ex: imunizaç ão).

Prevenç ão Primária

Aç ão feita para evitar ou remover a causa de um problema de saúde em um indivíduo ou populaç ão antes dele ocorrer (ex: imunizaç ão).

Prevenç ão Terciária

Aç ão feita para reduzir o efeito ou prevalência de um problema de saúde crô nico em um indivíduo ou populaç ão(ex: seguimento do diabetes)..

Prevenç ão Secundária

Aç ão feita para previnir o desenvolvimento de um problema de saúde desde os estágios iniciais no indivíduo ou populaç ão (ex: screening).

Prevenç ão Quaternária

Aç ão feita para identificar um paciente em risco de super- medicalizaç ão para protegê-lo de uma nova invasão mé dica e sugerir a ele intervenç ões eticamente aceitáveis. (ex: EBM)

Prevenç ão Quaternária

Aç ão feita para identificar um paciente em risco de super- medicalizaç ão para protegê-lo de uma nova invasão mé dica e sugerir a ele intervenç ões eticamente aceitáveis. (ex: EBM)

Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegê-lo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE ACEITÁVEIS.

No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4

Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995 Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.

Prevenção Quaternária

ETICAMENTE ACEITÁVEIS - PRINCÍ PIOS

NÃO MALEFICÊNCIA – PRIMUM NON NOCERE

BENEFICÊNCIAAUTO-DETERMINAÇÃOJUSTIÇASIGILO

CONCEITO

Conjunto de aç ões que visam evitar a iatrogenia associada às intervenç ões médicas como a sobremedicalizaç ão ou os "excessos preventivos". (Jamoulle, 2008)

Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986

O COMEÇO DE TUDO...

Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao longo da linha do tempo.

As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2.

A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado no dicionário de MFC da Wonca em 2003

O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo

2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO)

2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress

2010 Conferência em Brasília

2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr)

2011 CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC

2011 SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp)

2012 Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar)

2013. Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr)

2013 Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po)

2013 Workshop em Praga, no Wonca World Congress

2013 HOJE!!!

QUE DIABOS É ISSO?

COMO SE USA?

ISSO VAI ME AJUDAR A SER UM BOM

MÉ DICO?

MENOS É MAIS?

Na verdade a Prevenç ão Quaternária se aplica a todos os

campos da relaç ão médico-paciente. Tendo em mente a

profunda influência das atividades do médico e crenç as

do paciente e as interaç ões de ambos os atores do

cuidado, pode-se considerar a P4 em cada estágio da

atividade médica, que é indicada pela seta circular no

slide seguinte.

E AGORA?

As atividades médicas (ou a pressão assistencial) poderiam conduzir

o paciente no campo 4 de forma errô nea enquanto a ansiedade ou

falta de informaç ão do paciente está atraindo o paciente p/ fora do

campo 4 de muito preocupado.

Evitar tais situaç ões é a meta da Prevenç ão Quaternária

representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA)

MJ 2008

Ω

① ②

Avoiding false negative

Avoiding false positive

Intervention before disease

Cure & preventing complications

Time line

Vis

ão d

o pa

cien

te

Informaç ão em saúdeEducaç ão em saúde

Imunizaç ão

Rastreamento

Diagnó stico precoce

Terapia

IncidentalomaO médico conduz opaciente no campo 4 +

Aplicando P4

Diagnó sticos perdidos

O paciente vulnerável à desinformaç ão

Falta de comunicação

Mal-entendido

Educação em saúde ansiogênica

Campanha espontânea de rastreamento

Programa de saúde pública ruim

Medo pessoal do médico

Crenças de saúde errôneasAnsiedade do provedor do cuidado

Medicina defensiva

Tecnologia não controlada

Cuidado sem controle baseado noespecialista focal

Medicina complementar sem controle…..

Cuidado antiético

Perda da garantia de qualidade

A barra vermelha está também relacionada a:

*

MJ 2008

Somatic fixation

Functional somatic syndromes

Worried well Somatoform disorder

Somatizatio

n

Abnormal illness

behaviour Non disease syndrome

Non disease disease

Medically unexplained symptoms

Você não tem nada Está na sua cabeça

Excessivamente preocupado

Comportamento doentil

Hipocondria

Histeria

O que está “fora do campo de forç a” são as

influências médicas, a seguir

Overmedicalisation

Overdiagnosis

OverscreeningOvertreatment

Marketing disease

Disease

mongering

Branding conditions

Institutional corruption

Bad

medicine

Harm Bigpharma

Fake publications Incidentalom

a

Academics Medical

pressMedical

associations

public health

policy

class

ific

ati

on

s

MJ 2008

APESAR DE TUDO ISSO...

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É

• Medicina complementar isolada• Naturopatia• “Throw away your pills”• Eliminar os medicamentos• Stop screening• Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É

• "Caç a às bruxas“ à indústria farmacêutica• Negligência • Cortar exames e procedimentos - corte de custos• Extrema esquerda da medicina alopática• Medicina heurística• “Rastreio de sobretratamento e sobrediagnó stico”

MAIS UM CONCEITO

“Grupo de atividades sanitárias que atenuam ou evitam as conseqüências das intervenções desnecessárias ou excessivas do sistema sanitário.”

(Guérvas, 2004)

Médico+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas Públicas

Corporação

médicaA "jaula"

da Silva, 2013

Médico+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas

Públicas

Corporação

médicaAnálise

crític

a

Sistema SanitárioE/ou

da Silva, 2013

Micro level:

During patient physician communication both patient and physician should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION" for preventing it

Meso Level

Medical scientific societies and non governmental organizations advocate for P4P4 Groups. "Choosing Wisely": http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspxSlow Science ManifestoDr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/

Macro level

Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of P4 by healthy policies and legislations that protect patients and populations from risk of overmedicalization

Pezeshki, M.

APLICAÇÃO

• Todo o tempo da APS – TIME LINE• Em toda consulta, para evitar limitar os

danos causados pela pró pria atividade do sistema de saúde(programas, “acolhimento”, demanda, universalidade)

•Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e praticando a ACP

•Aceitar que há queixas não-explicáveis

•Evitar pseudo-diagnó sticos e ró tulos

•Trabalhar no reforç o da relaç ão médico-paciente – EMPATIA!!

•Envolver o paciente nas decisões

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS

• Continuidade do cuidado• Sintoma como diagnó stico – CIAP2 • Demora permitida• Watchful waiting - "acesso"• Habilidades de comunicaç ão – EMPATIA

(Gusso, 2012)

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS

Medicina baseada em CIÊNCIA

QUESTIONAR, RELATIVIZAR E SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 –

prelo)

POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM? (DE VITO, 2013)

1966 Canguiheim G The Normal and the Pathological

1976 Illitch Y Medical Nemesis

1985 Carpentier J Medical flipper

1993 Lebrun JP De la maladie médicale

1994 Skrabanek Petr Death of human medicine

2002 Moerman D. Meaning, Medicine and the placebo

effect

2005 Blech J. Les inventeurs de maladies

2006 Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness *

A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4

2008 Lane C. Shyness

2008. Brownlee S. Overtreated

2009. Gori R, Volgo M La santé totalitaire [totalitarian health]

2012 Welch HG. Overdiagnosed

2012. Hadler NM. Worried Sick

2012 Dumit J Drugs for life

• Healy D Pharmageddon

2013 St-Onge J-C. Tous fous [All the mad]

2012 Goldacre B. Bad Pharma

• Gervás J. Sano y Salvo

2013 Gotzche P. Deadly Medicine and Organized Crime

A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4

Em 25/11/2013:

- 23 artigos ao todo

-Pubmed: 18 artigos

-Scielo: 5 artigos

-P4 como título ou palavra-chave: 15

-8 citam na discussão o termo P4

-2 editoriais

P4: Uma revisão integrativa

da Silva, AL 2013

Recursos de Controle

International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.beThe Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspxSpanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.fagg-afmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.netBrazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/

Uma rede de P4 de crescimento rápido

•WICC http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE)

•Argentina http://prevencion4.com.ar/

prevencion-cuaternaria@gruposyahoo.com.ar

•Bélgica http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm

•Brasil groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/

gtprevencaoquaternaria@gmail.com

Twitter @prevquaternaria

www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/

•Irã http://earthcitizenshealth.blogspot.com

•Espanha SIAP2011@yahoogroups.com

•Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/

•Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)

•Fazer bom uso dos meios:1. Medicina Baseada na Narrativa2. Medicina Baseada em CIÊNCIA

3. POEMs

•Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo alternativas prudentes e científicas

O FUTURO?POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL?

BLIND SPOT?E SE INVERTERMOS A TABELA?

P5?

CCHR Psychiatry—Labeling Kids with Bogus 'Mental Disorders'.mp4

THE END ( OR THE BEGINNING ) !

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Twitter – @prevquaternariaHAVE A NICE P4 TIME!!