Graduando Albert de Castro Lopes /Universidade de UberabaEstágio HU/Uberaba-MG Fisioterapia 2008/2

INTRODUÇÃODados HC-UFPR

1% de todas as mortes1-5% após TCE grave:

estado vegetativo5-18%: seriamente

incapacitados70% das vítimas: menos

de 40 anos

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

CDC (Centro de Controle de Doenças)EUA 1,5 – 2 milhões TCE/ano (100/100.000)Mortes 52.000/anoSeqüelas 70 – 90 mil/ano → 2.500 estado vegetativo

Causas /FreqüênciaAcidentes com veículos → 50%Quedas (↑ idade)Violência interpessoal → 20% (1/2 arma de fogo)Esportes e recreação

ROTINA HOSPITALARTCE moderado → Glasgow 9 - 12 = 80% admissões

49% = ↓ socioeconômica

34% = desempregados

16% = s/seqüelas

TCE leve → CGS 13 – 15

79% = cefaléia

59% = problemas de memória

34% = desempregados

INCIDÊNCIA

Gravidade do TCE Mortalidade Seqüelas

Leve (GCS 13 – 15) 0% 10%

Moderada (GCS 9 – 12) 7% 66%

Grave (GCS 3 – 8) 36% 100%

INDICAÇÕES DE TCE

1. Afundamento do crânio; 2. Corpo estranho palpável; 3. Inconsciência; 4. Deterioração mental

comprovada; 5. Sinais neurológicos focais

inexplicados; 6. Hemotímpano ou

equimose da mastóide; 7. Rinorréia de líquido

cefalorraquidiano; 8. Equimose orbitária

bilateral.

DEFINIÇÃO

“É uma lesão ou conjunto das lesões produzidas por um impacto ou por bruscas acelerações ou desacelerações na cabeça”. (Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein).

MECANISMOS DE LESÃO

ContatoInércia CerebralAceleração/ desaceleração

BIOMECÂNICA DA LESÃO

Cargas Mecânicas:

1.Estáticas2.Dinâmicas Cargas de impulsoCargas de impacto

EXAMES COMPLEMENTARESRaio-X/AP/P Crânio → Fraturas TC Crânio → Fraturas, hematomas intra e

extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral.

RNM → Hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema; porém na prática não é tão utilizado

A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio.

ESTÁGIOS PÓS-TCE

Dano primário-no momento da injúria cerebral-laceração de pele e cérebro, fratura, contusãoDano secundário-início no momento da injúria, clínica visível

após intervalo de tempo- HIC, isquemia, edema, infecção

ACHADOS COMPLEMENTARES MAIS IMPORTANTES

Lesão do parênquima

Compressão cerebral (hematoma ou edema)

Herniação cerebral (incisura tentorial ou forame magno)

FISIOPATOLOGIA

→ Lesão cerebral primária Fratura do Crânio (c/ou s/lesão cerebral)

→ Lesão cerebral secundária Focais : Contusões e Hematomas Difusas: Concussão Cerebral e Lesão Axonal

Difusa

LESÃO AXONAL DIFUSA

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

CONTUSÃO E HEMATOMA PARENQUIMATOSO

HIC/IC

FRATURAS NO TCE

CLASSIFICAÇÃO

Escala de GCS Brasil Escala de GCS EUA

Ligeiro 14 – 15 13 - 15

Moderado 9 - 13 9 - 12Grave 3 - 8 3 - 8

MORFOLOGIA DA LESÃOFraturas Lineares /estreladas S/afundamento -

C/afundamento Abertas/Fechadas Calvário/Base

Lesões focais Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral

Lesões difusas Contusões Lesões Axonais Difusas

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIASistêmicas

•Hipotensão•Hipoxia•Hipercapnia•Hipocapnia•Anemia•Febre•Hiper/Hipoglicemia•Hiponatremia•Sepse/Pneumonia•Coagulopatia

Intracranianas

•Hematomas•Inchaço e edema cerebral•Hipertensão intracraniana•Hérnias cerebrais•Vaso espasmo•Hidrocefalia• Infecções•Convulsões•Lesões vasculares cerebrais •Resposta inflamatória cerebral

TIPOS DE EDEMA CEREBRALVasogênico Citotóxico Intersticial

MecanismoInfiltração no

espaço extracelular

Inchaço celular pelo influxo de

Nacl e H²O

Infiltração do líquor p/aumento

da pressão ventricular

Localização Preferencialmente na substancia

branca

Preferencialmente na substancia

cinzenta

Preferencialmente na substancia

branca periventricular

Patologias Tumores, inflamação, TCE

Doenças cerebrovasculares, isquemia global,

insuficiência hepática

fulminante, hiponatremia

Hidrocefalia obstrutiva

Permeabilidade Capilar Aumentada Normal Normal

AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL

Estabilização dos Sinais VitaisReversão da Hipoxia e HipotensãoGCS < 9 = Intubação endotraqueal

Via aérea definitivaReflexos de proteção das vias aéreasIntoxicaçõesChoqueTraumatismos faciais graves

INDICAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito.

Gerenciamento do trabalho respiratório, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso dos músculos respiratórios.

INTUBAÇÃO

Acesso preferencial após sedação adequada

Intubação orotraqueal + imobilização cervicalDrogas sedativas x Hipotensão = Risco x Benefício↑ Risco de vômitos e broncoaspiração =

Gastroparesia pós-trauma.Manobra de SellickAnestesia Tópica x Hiporeflexia de proteção das

vvaa

INTUBAÇÃOIndicativos de Intubação traqueal imediata

GCS < 9Arreflexia protetora das vvaaInsuficiência respiratória (hipoxemia ou hipercapnia)Hiperventilação ou ritmo respiratório irregularDeterioração neurológica em progressãoTrauma de face (fratura bilateral de mandíbula,

sangramento)Convulsões

TRATAMENTO INTENSIVO DO TCE PÓS-CIRÚRGICO

Hipertensão intracraniana

Prevenção da lesão cerebral secundária:Otimização da oferta cerebral de O²→ PPC > 70mmHg (opção)

→ PIC < 20mmHg (Recomendação)

→ SatO² > 95%Diminuição do consumo cerebral de O²

TRATAMENTO NÃO-CONVENCIONAL

Hipotermia no TCE em sedação Ramsey = 6

Efeito neuroprotetor :Diminui a cascata inflamatóriaAumento da tolerância a hipóxiaReduz a pressão intracraniana

Obs.: Efeito “rebote” no reaquecimento

MONITORIZAÇÃO DA PEEP NO TCE

Peep = 3 - 5 cmH2OEvitar ↑ da PICPneumopatias associadasPeep = ↑ 5 cmH2O + monitorização da PIC(PPC = Pam – PIC). (Knobel, 1999)

Efeitos IntracranianosA PEEP reduz o gradiente de pressão vascular transtorácica e

impede o retorno venoso do crânio. A congestão venosa pode aumentar a PIC e reduzir a PPC. (Stock, 1994)

FISIOTERAPIA NO UTENTE COM PIC ↑ As maiores mudanças na pressão intracraniana ocorrem quando o paciente é

posicionado em decúbito supino e durante a tosse. Na mudança de supino para Trendelemburg, a alteração é menos significativa.

No grupo com hipertensão intracraniana: deverão ser evitadas manobras que levem a aumento da pressão intratorácica e conseqüente aumento da pressão intracraniana;

as aspirações traqueais não deverão ser realizadas em horários programados e necessitarão de sedação prévia;

deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão cerebral;

mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão necessariamente manter o alinhamento de cabeça em linha mediana.

Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, é importante que se avalie bem o risco e o benefício do tratamento. Nos pacientes sem a monitorização da PIC deverão ser minimizadas as manobras fisioterápicas até que passe a fase aguda. As aspirações traqueais não deverão ser realizadas de rotina ou em substituição a outras técnicas fisioterápicas.

PLASTICIDADE CEREBRAL

Readaptação pós-trauma que compreende duas teorias:

1.Reorganização dos Neurotransmissores

2.Áreas não afetas exercem funções de áreas comprometidas

CONCLUSÃO

A avaliação do TCE deve ser diariamente criteriosa, de rotina clínica indispensável, pois existem inúmeras complicações ao decorrer do tratamento; a Fisioterapia motora em casos de PIC, deve ter um complemento no Utente de monitoramento integral, pois mobilizações que ↑ a pressão intratorácica está contra-indicado, além de manobras que ↓ o retorno venoso cerebral. A Fisioterapia respiratória é de suma importância, para minimizar ou evitar patologias associadas.

BIBLIOGRAFIAKNOBEL; E. Terapia Intensiva . Neurologia. 1ª ed, São Paulo: Atheneu, 2003.

RATTON,  M.,  LUIZ,  J.A.,  Medicina intensiva,  São Paulo,  2ª edição,  Ed. Atheneu,  1997

GUYTON,  A.C.,  HALL,  J.E.,  Tratado de fisiologia médica,  Rio de Janeiro,  9ª edição,  Ed.  Guanabara koogan,  1997

VII Simpósio de ventilação mecânica do Hospital Israelita Albert Einstein,  1999

CARVALHO; L. C. TCE – Material de aula da disciplina de Imagenologia, UNIUBE/Fisioterapia, 2008.

FLORES; T. Material de aula da disciplina de F.P.IX, TCE, UNIUBE/Fisioterapia, 2008.

STOKES; M. Neurologia para Fisioterapeutas. 1ª ed, São Paulo, Premier, 2000;101-115.

RIGATTO; A. M. Ventilação Mecânica. Arquivo extensão PPT. (Google).

A avaliação do TCE é um pré-cursor p/a uma eficácia no tratamento; e mesmo que difícil, não é nenhum cão chupando manga.