SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA AMBULATORIAL NO ADULTO

PROF. GUILHERME ALVES

DISPNÉIA

- A falta de ar é a percepção subjetiva do aumento do trabalho respiratório, sendo um sintoma predominante das doenças cardíacas e respiratórias, podendo também ocorrer na síndrome de hiperventilação devido a fatores psicológicos.

DISPNÉIA

• OUTROS FATORES QUE PODEM CAUSAR DISPNÉIA.

• Anemia.

• Disfunções Neuromusculares.

• Distúrbios Metabólicos.

DISPNÉIA

• CLASSIFICAÇÃO DA DISPNÉIA PELA NEW YORK HEART ASSOCIATION.

• Classe I- Nenhum sintoma em atividade normal, dispnéia ocorrendo somente com grande esforço: subir morro, pedalar rápido, competição de esqui.

• Classe II- Sintomas em atividades normais: subir escadas, arrumar cama, carregar quantidade maior de compras.

• Classe III- Sintomas com médio esforço: tomar banho, vestir-se.

• Classe IV- Sintomas em repouso.

DISPNÉIA

• TIPOS de DISPNÉIAS.• Ortopnéia – Ocorre em pacientes posicionados

em decúbito dorsal.

• Dispnéia paroxística noturna – É a dispnéia que acorda o paciente durante à noite ocorrendo freqüentemente em cardiopatas em decúbito dorsal aumentando o retorno venoso proveniente dos MMII favorecendo o acúmulo de sangue nos pulmões.

TOSSE

• CONCEITO – É o reflexo de proteção que livra as vias aéreas de secreções ou corpos estranhos, sendo que qualquer estímulo dos receptores localizados na faringe, laringe, traquéia ou brônquios pode induzir a tosse.

• Aspectos importantes:

• Efetividade e se é produtiva ou seca.

TOSSE

• TIPOS DE TOSSE:• Tosse alta em tom de latido ( BOVINA)- Pode

significar doença laríngea ou traqueal.• Tosse recorrente- Após alimentação ou beber

líquidos é sintoma de aspiração.• Tosse diária produtiva e crônica- Característica

fundamental de Bronquite crônica e Bronquiectasia.

• Tosse persistente e seca- Doença intersticial do pulmão.

• Tosse noturna- Sintoma importante de asma na criança, em idosos é devida à insuficiência cardíaca.

TOSSE

• OBS: A tosse crônica pode provocar

fraturas de costelas (tosse de fraturas),

hérnias e incontinência urinária por estresse

PERCUSSÃO

• Objetivo: produzir sons cujas características variam conforme as propriedades físicas da área percutida, de modo a:

1. Limitar órgão na superfície da pele

2. Reconhecer alterações físicas de certos órgãos.

Percussão - Tipos:1. Percussão Imediata ou Direta:consiste em percutir diretamente a superfície do corpo com os dedos -pouco usada - ex.: percussão de vértebras.

2. Percussão Mediata ou Indireta:coloca-se um dedo na superfície do tórax e sobre o mesmo se percute com o dedo da outra mão - percussão dígito-digital.

Percussão - Técnica

• Paciente sentado, face posterior do tórax, de cima para baixo, colocando-se o examinador, atrás e à esquerda do paciente.

1. Percutir separadamente cada hemitórax.

2. Percutir comparativamente e simetricamente ambos hemitórax.

Percussão - Técnica

Mão esquerda, com os dedos ligeiramente

separados, deve apoiar-se suavemente

sobre a parede, e o dedo médio, sobre o

qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o

tórax.

Percussão - Técnica

O movimento da mão que percute

(direita) é de flexão e extensão sobre o punho,

nunca envolvendo a articulação do

cotovelo ou ombro.

Percussão - Técnica

• Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes).

• Um pequeno intervalo a cada dois golpes, suspendendo imediatamente o dedo percussor.

Tonalidade de Som:• Som claro atimpânico / som claro pulmonar /

sonoridade pulmonar - área de projeção dos pulmões

• Som claro timpânico / timpanismo: espaço de Traube (estômago e cólon)

• Som maciço / som obscuro / macicez: - região inframamária direita (macicez hepática)

• Som sub-maciço / som relativamente obscuro / submacicez - região inframamária esquerda (transição pulmão-coração)

Tipos de Sons

Espaço de Traube

Espaço de forma semilunar com

aproximadamente 9-11 cm de

largura e 10cm de altura,

localizado em abaixo da linha inframamária esquerda.

Importante

• A zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge em profundidade o parênquima pulmonar somente cerca de 4 cm, ou seja 6 cm da superfície do tórax.

• Influenciam na percussão: espessura, tensão e elasticidade da parede torácica; massa muscular; infiltrados inflamatórios; edema; mamas; tecido adiposo, idade, deformidades da coluna vertebral.

Som normal da percussão nas diversas regiões

Hemitórax Direito -anteriormente

• Som claro até 5ª costela

• abaixo: muda para sub-maciço (diafragma)

• posteriormente: maciço (fígado)

Hemitórax esquerdo -Anteriormente

• Som claro até 4ª costela

• abaixo: submacicez (sobreposição pulmão / coração)

• posteriormente: macicez (coração)

• Abaixo da macicez cardíaca: timpanismo (espaço de Traube -estômago / cólon)

Lateralmente

• Direita: som claro até 7ª costela

Abaixo: macicez hepática

• Esquerda: som claro até 7ª costela

Abaixo: timpanismo (Espaço de Traube)

Posteriormente• Direita: som claro até 9ª-10ª costelas

Abaixo: macicez hepática

• Esquerda: som claro até 9ª-10ª costelas

Abaixo: macicez esplênica e renal

***Importante: abaixo do ângulo da escápula, o som é bem mais claro pois nesta região a espessura da parede torácica é menor (até 4 dedos abaixo do ângulo escapular)

Rx de tórax normal

Alterações qualitativas dos sons

Hipersonoridade• Som demasiadamente claro

1. Compressão pulmonar ( ex.: pulmão superposto a um pequeno derrame pleural, pulmão vizinho a coração aumentado)

2. Deslocamento do diafragma (ex.; ascite, grandes tumores abdominais)

3. Enfisema pulmonar (fases iniciais)

Macicez e Submacicez

• Ocorre quando:

1. Entre o pulmão e a parede torácica se interpõe-se massas privadas de ar (ex: derrames líquidos da pleura ) - Macicez absoluta

2. O pulmão, na área que se percute, está privado de ar, parcial ou totalmente (ex: atelectasias / pneumonias / tumores / tuberculose / abscessos) - Macicez ou Submacicez

Timpanismo

1. Skodismo : timpanismo à percussão da região clavi-peitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela.

2. Compressões: cardiomegalia / derrame pericárdico / tumores de mediastino / hepatomegalia / esplenomegalia / útero gravídico

3. Pneumotórax aberto ( comunicação direta com os brônquios)

4. Cavernas

5. Enfisema Pulmonar antigo

Rx tórax - Pneumonia

AUSCULTA

Ausculta Pulmonar - Técnica

• Paciente deve ficar em posição cômoda, respirando tranqüilamente e normalmente pela boca entreaberta.

• Ausculta indireta ou mediata: estetoscópio.

• Tórax despido sempre que possível

• Limite: 4 dedos abaixo do ângulo inferior da escápula (bases pulmonares)

• Tosse / respiração profunda

Ruído Respiratório Normal

• Murmúrio vesicular (periferia do tórax)

• Ruído Laringotraqueal / sopro glótico / respiração brônquica (laringe, traquéia, ao nível de C7 e adjacências, espaço inter-escapular)

Importante

• O MV pode ser fisiologicamente menos intenso em pessoas obesas, com edema de parede torácica, ou com musculatura hipertrofiada.

• Nas crianças o MV é fisiologicamente mais forte.

Mecanismo de Produção do Ruído Respiratório Normal• Sopro glótico: deve-se a passagem de ar pela fenda glótica.

• Murmúrio Vesicular:1. Passagem de ar pela coarctação dos bronquíolos2. Vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória das paredes alveolares

Alterações Patológicas do MV

1. Exagero do MV (dispnéia, taquipnéia, indivíduos magros)

2. Diminuição ou abolição do MV (enfisema, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural)

3. MV rude: indica lesão superficial dos brônquios e dos alvéolos, secreção brônquica ou congestão do aparelho broncoalveolar.

SOPROS

• Ocorrem:

1. Quando o pulmão perde a sua textura alveolar, tornando-se hepatizado, condensado, privado de ar.

2. Nas cavernas

Importante

O sopro que se ouve na parede torácica

é o próprio sopro glótico;

não nasce na lesão, mas vem da glote,

e devido a hepatização do parênquima pulmonar, se espalha do seu foco original e vai ser audível na sede da lesão.

Variedades de Sopros

1. Tubário:

• É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, mais intenso e de tonalidade mais elevada na expiração.

• Ex.: pneumonia

• Dele se derivam todos os outros sopros.

Variedades de Sopros

2. Sopro Pleural:

• É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a parede torácica.

• Maior intensidade / tonalidade mais aguda

• Predomina na expiração

• Sopro em “i”.

Variedades de Sopros

3. Sopro Cavitário:

• É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situado entre a área pulmonar condensada e a parede torácica.

• Tonalidade baixa / grave

• Sopro em “u”.

Variedades de Sopros

4. Sopro Anfórico:

• Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas.

• Timbre metálico

Ausculta da Voz

1. Ausculta a distância

2. Ausculta torácica da voz

Ausculta a distância:• Voz Nasal: amigdalites, adenóides, destruição

do véu palatino.

• Voz bitonal: compressão do nervo recorrente esquerdo (aneurisma da aorta, tumor do mediastino, adenopatias traqueobrônquicas).

• Voz em falsete: fonação aguda, esganiçada (compressão no nervo recorrente esquerdo).

• Voz rouca: lesões das cordas vocais, laringites (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico).

• Ausência da voz: alterações das cordas vocais e (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico).

Ausculta torácica da voz

• Paciente pronuncia “trinta e três” durante a ausculta torácica.

1. Ausculta da voz alta (broncofonia / pterilóquia / egofonia / anforofonia)

2. Ausculta da voz baixa ou cochichada (pterilóquia afônica)

Broncofonia:

• Retumbância exagerada da voz, sem que se consiga distinguir bem todas as silabas.

• Ocorre nas hepatizações pulmonares em que os brônquios permanecem permeáveis.

• Ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia

Pterilóquia ou voz cavernosa:

• Retumbância exagerada da voz, permitindo distinguir as silabas adequadamente.

• Ocorre quando há cavidade fazendo caixa de ressonância superposta à condensação.

Egofonia

• Voz de polichinelo ou voz caprina

• Voz torna-se aguda, fanha e trêmula.

• Ocorre nos derrames pleurais de médio volume.

• Pode ocorrer ainda em consolidações pneumônicas, hidrotórax não muito abundante e ao nível de cavernas.

Voz Anfórica ou Anforofonia

• Voz vibrante com sonoridade metálica.

• Ocorre em grandes cavidades de paredes lisas e no pneumotórax que se comunica com os brônquios por grandes fístulas.

Pterilóquia Afônica

• Na ausculta da voz “cochichada” normalmente ouve-se ruído difuso, sem distinguir palavras ou sílabas.

• Na pterilóquia afônica a voz “cochichada” se transmite perfeitamente (ex.: derrame pleural seroso ou serofibrinoso)

Ruídos Adventícios

• Definição: ruídos que aparecem em qualquer área do tórax em condições patológicas do aparelho respiratório.

1. Roncos e Sibilos

2. Estertores Bolhosos

3. Estertores Crepitantes

4. Atrito Pleural

Roncos e Sibilos:• Ruídos secos e vibrantes

• Ronco: tonalidade mais baixa / grave

• Sibilos: tonalidade mais alta / fina

• Presentes na ins e expiração.

• Sibilos são mais intensos na expiração caracterizando broncoespasmo

• São ruídos móveis, que desaparecem conforme a profundidade da respiração, postura ou com a tosse no caso de sibilos inspiratórios.

Roncos e Sibilos

• Têm origem traqueobrônquica

• Produzido pela passagem do ar por estenoses patológicas dispostas ao longo dos canais aéreos

• Causas das estenoses: edema parcial da mucosa brônquica, presença de secreções viscosas, espasmo muscular dos brônquios.

• Quanto mais acentuado o estreitamento da árvore brônquica, mais agudo o ruído.

• Ex.: Bronquite crônica / Asma

Estertores Bolhosos

• Ruído descontínuo que se produz quando se encontra na traquéia, brônquios, bronquíolos ou tecido pulmonar em via de desintegração, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam.

• O local onde o ruído é produzido não deve estar cercado de parênquima hepatizado / condensado.

• O parênquima deve ser inteira ou parcialmente arejado.

• Ex.: Bronquite crônica

Estertores Crepitantes

• Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-alveolar.

• Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios.

• Não muda com a respiração forçada ou com a tosse.

• Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose

Rx de tórax - Pneumonia

Atrito Pleural• Em condições normais a pleura parietal e visceral deslizam silenciosamente uma sobre a outra durante a respiração.

• Se as pleuras tornam-se irregulares ou se cobre de exsudações pseudomembranosas, há comprometimento desse deslizamento produzindo um ruído seco - Atrito Pleural.

• É mais nítido na inspiração.

• Ex.: derrame pleural em resolução.

Ruídos Adventícios

ESCARRO

• É o excesso de secreção traqueobrônquica que é eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do huffing. Em adultos normais, aproximadamente 100ml de secreção traqueobrônquica são produzidos diariamente e eliminados subconscientemente

ESCARRO

Conteúdo do escarro:

• Muco

• Detritos celulares

• Microorganismos

• Sangue

• Partículas estranhas

OBS: Alguns termos são propostos no sistema de classificação do escarro de : mucóide, mucopurulento e purulento.

ANÁLISE DO ESCARRO

• Descrição

Saliva: fluido, claro

Mucóide: Opalescente ou branco

Mucopurulento: levemente descolorado c/ pouca presença de pus

• Causas

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Bronquite crônica s/ infecção, asma

Bronquiectasia, fibrose cística, pneumonia

ANÁLISE DO ESCARRO• Descrição

-Purulento: Denso viscoso

Amarelo

Verde-escuro/marrom

Cor de ferrugem (avermelhado)

Vermelho-vivo

• Causas

Haemophilus

Pseudomonas

Pneumococcus,Mycoplasma

Klebsiella

ANÁLISE DO ESCARRO

• Descrição-Espumoso: rosado ou branco

-Hemoptise ( variando de placas sanguinolentas a sangue vivo, sangue coagulado marrom-escuro)

- Preto: manchas pretas em secreções mucóides

• CausasEdema pulmonar

Infecção( tuberculose, bronquiectasia), infarto, carcinoma, vasculite, trauma, disfunções na coagulação, doença cardíaca

Inalação por fumaça( incêndios, tabaco, heroína, pó de carvão)

EXAME DO TÓRAX

• Configuração do tórax: O diâmetro antero-posterior do tórax do adulto médio é menor que o diâmetro transverso, normalmente o diâmetro (AP) aumenta gradualmente com a idade, porém, pode aumentar prematuramente em pacientes DPOC, sendo denominado de tórax em barril.

EXAME DO TÓRAX

• Tipos de tórax:- Pectus carinatum: Protusão anormal do esterno.

- Pectus excavatum: Depressão parcial ou total do esterno, que pode produzir um padrão pulmonar restritivo.

- Cifose: Deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura antero-posterior anormal.

- Escoliose: deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura lateral.

EXAME DO TÓRAX

• Padrões Respiratórios:

- Em repouso, o adulto saudável apresenta uma freqüência e um ritmo respiratório constante com uma média de 15 irpm onde o músculo principal é o diafragma. Caracterizando um padrão abdomino-diafragmático.

EXAME DO TÓRAX

• Padrões Respiratórios Patológicos:-Apnéia: Não há freqüência respiratória.

-Causa: Parada Cardio-respiratória.-Respiração de Biot ou Atáxica: Freqüência inadequada profunda incoordenação e respiração superficiais.

-Causas: Hipertensão craniana e doenças cerebelares.

EXAME DO TÓRAX

• Padrões Respiratórios Patológicos:-Cheyne-Stokes: Respiração irregular, ocorrendo o aumento e a diminuição da freqüência e da intensidade da respiração com períodos de apnéia.

- Causas: Doenças do sistema nervoso central, insuficiência cardíaca, distúrbios neurológicos graves e drogas.

EXAME DO TÓRAX

• Padrões Respiratórios Patológicos:

-Kussmaul: Freqüência rápidas e profundas com ventilação minuto alta.

-Causas: Acidose metabólica.

- Apnêustica: Inspirações prolongadas.

-Causas: Lesão cerebral.

EXAME DO TÓRAX

• Padrões Respiratórios Patológicos:

- Respiração Paradoxal: Durante a inspiração ocorre a depressão do abdome e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax e na expiração o oposto.

- Causas: Paralisia do diafragmática ou fadiga muscular.

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