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Klebsiella pneumoniaecarbapenemase (KPC)
O DESAFIO DOS MICRORGANISMOS MULTIRESISTENTES...
Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde
27/01/2011Brasília/DF
E nterococcus faeciumS taphylococcus aureusK lebsiella pneumoniaeA cinetobacter baumaniiP seudomonas aeruginosaE nterobacter species.
.
Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.
Patógenos Associados com a Maioria das Infecções Relacionadas aos Serviços de Saúde
Carbapenêmicos
AntibióticoImipenem
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
Cepas resistentesraras
xx
Cepas resistentes Dominantes
Exposição aoantibiótico
xxxx
xx
xx
xx
SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES
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Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima produzida por bactérias Gram-negativas, que confere resistência aos antimicrobianos carbapenêmicos (meropenen, ertapenen, imipenen), além de inativar algumas classes de antimicrobianos, como por exemplo, penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos.
Clin.Microbiol. Rev. 2:440-458,2007JAC 60:470-482,2007
O que é Klebsiella pneumoniaecarbapenemase (KPC)?
Quais são as bactérias produtoras de KPC?
Além da Klebsiella pneumoniae (que foi primeiramente descrita), o KPC pode ser identificada em outras bactérias, como por exemplo, K. pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Salmonella spp., E. coli; Pseudomonas spp.
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Relatos de KPC no mundo
JAC 60:470-482,2007
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Processo natural de seleção natural dos microorganismos!• O uso indiscriminado de antibióticos que favorecem o surgimento da resistência por pressão seletiva natural sofrida pelos patógenos da microbiota normal expostos a múltiplos antibióticos; • A melhoria do suporte avançado de vida em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), incluindo procedimentos invasivos, que elevam a sobrevida;
• Ausência de protocolos e rotinas bem definidas de trabalho com medicamentos e medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar;
• Deficiência de suporte laboratorial na identificação de processos infecciosos (uso de terapia empírica);
• Prolongamento do tempo de internação, que eleva o risco de contrair infecções;
• A deficiência na formação dos profissionais de saúde no tema controle de infecção hospitalar e uso racional de antimicrobianos.
Como surgiu?
Como são transmitidas as bactérias multiresistentes nos serviços de saúde?
• TRANSFERÊNCIA HORIZONTAL ATRAVÉS DAS MÃOS (paciente colonizado/infectado ou superfície contaminada)
• TRANSFERÊNCIA DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE PARA OUTRA• SELEÇÃO DE BACTÉRIAS RESISTENTES POR PRESSÃO SELETIVA AO
USO DE ANTIBIÓTICOS• TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA (de uma bactéria
para outra)
• SÃO TRANSMITIDOS TAMBÉM ATRAVÉS DE INSTRUMENTAL MÉDICO/HOSPITALAR ‐ Ex: Estetoscópio
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- Pessoas hospitalizadas (principalmente em Unidades de Terapia Intensiva)
- Pacientes com baixa imunidade
- Pacientes em uso de dispositivos invasivos (catéter venoso, ventilação mecânica, catéter urinário etc.)
Quem está mais exposto?
Tratamento
A maioria das amostras de KPC encontradas até agora são sensíveis aos antibióticos como aminoglicosídeos, polimixinas e tigeciclinas.
Obs.: existe o risco de a bactéria desenvolver resistência a estes medicamentos ou de o gene ser adquirido por uma espécie bacteriana que énaturalmente resistente à tigeciclina ou às polimixinas.
KPC NO MUNDO
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• Cepa isolada em hospital, na Carolina do Norte, EUA (1996)
• Houve uma rápida expansão para a costa oeste americana, e em 2005, descreveu-se o 1° isolado na França, em um paciente que vinha de Nova Iorque.
1° Relato KPC
Clin.Microbiol. Rev. 2:440-458,2007JAC 60:470-482,2007
Distribuição de KPC no mundo
Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
FIG. 1. Increase in numbers of group 1, 2, and 3 ‐lactamases from 1970 to 2009. Shown are group 1/class C cephalosporinases (black), group
2/class A and class D ‐lactamases (blue), and group 3/class B metallo‐‐lactamases (red).
Chu Y-W, Tung VWN, Cheung TKM, Chu M-Y, Cheng N, Lai C, et al. Carbapenemases in enterobacteria, Hong Kong, China, 2009 [letter]. Emerg Infect Dis. 2011 Jan; [Epub ahead of print]
Por que as enterobacterias produzindo carbapenemases estão sendo consideradas um grande
problema de saúde pública?
• Dados publicados relatam que infecções causadas por Enterobacterias produtoras de carbapenemases estao associada a uma taxa de mortalidade de 58% em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva e de 70‐80 % entre pacientes com bacteriemia, com aumento do tempo de hositalização e dos custos.
• Em algumas parte dos Estados Unidos klebsiella pneumoniae que produz KPC já é endêmica!
• Nesses casos restam opções de tratamento limitadas para infecções graves.
• Nenhuma nova droga disponível para tratamento de bacilos Gram‐negativos nos próximos anos.
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DADOS DE KPC NO BRASIL
2009-2010FONTES:
Laboratório de Pesquisa em Infecção Hospitalar, IOC – FIOCRUZ
Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de Saúde –REDE RM/Anvisa
Rede Nacional de Investigação de Surtos em Serviços de Saúde – RENISS/Anvisa
Notificações de surtos infecciososX
Enterobactérias no Brasil 2009-2010
Fonte: RENISS/ANVISA-2010
Casos sugestivos notificados...
• Resultados laboratoriais sugestivos de KPC, por Estado, entre agosto de 2009 e outubro de 2010.
PS.: Não inclui casos clínicos notificados por Santa Catarina (n=39), identificados entre outubro de 2010 a janeiro de 2011 E Mato Grosso (n=01) identificado em 2011
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10 clones circulante em 05 Estados
Prevenção e Controle
- Higienização das mãos (Manual da Anvisa: Segurança do paciente em serviços de saúde: Higienização das Mãos);
- Uso racional de antimicrobianos;
- Medidas gerais de higiene do ambiente (Manual da Anvisa: Segurança do paciente em serviços de saúde: Limpeza e Desinfecção de Superfícies);
- Reforçar a aplicação de precauções de contato em adição às precauções-padrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes;
- Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos (Manuais da Anvisa: Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea e Trato Respiratório);
- Prover meios técnicos, financeiros, administrativos, laboratoriais e recursos humanos para a identificação, prevenção e interrupção da transmissão de microrganismos multirresistentes.
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•Publicação da RDC nº 42/2010 – Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras providências – medida mundialmente reconhecida para a prevenção e o controle das IRAS.• Publicação da RDC nº 44/2010 - Dispõe sobre o controle de medicamentos àbase de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição médica, isoladas ou em associação e dá outras providências•Estabelecimento de metodologia de detecção laboratorial (CLSI +EUCAST)•Fortalecimento da comunicação das infecções relacionadas à assistência àsaúde.•Definição de critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência àsaúde.•Definição de Monitoramento de um indicador nacional de qualidade da assistência
Ações da Anvisa:
Higienização das Mãos em Serviços de Saúde
• Kit HM em Serviços de Saúde
• Manual Segurança do Paciente - Higienização das Mãos
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sasaúúde/ publicade/ publicaçções/manuaisões/manuais
• Elaboração e produção de vídeo sobre higienização das mãos (meio DVD)
Higienização das Mãos em Serviços de Saúde
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sasaúúde/ publicade/ publicaçções/vões/víídeosdeos
IMPLEMENTATION TOOLKIT
Indicador 2010 ‐ 2013
Meta : Redução em 30% dos índices nacionais no decorrer de 3 anos !
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• Reforço e divulgação das recomendações sobre investigação e controle de bactérias multirresistentes, publicado em março de 2007.
• Publicação na Nota nº 01/2010 em 25/10/2010 – reforçando as medidas de prevenção e controle das infecções.
Ações da Anvisa
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Oportunidades: ações conjuntas
• Fortalecimento (formalização e cadastramento) das Coordenações estaduais, distrital e municipais de Controle de Infecção Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS).
• Adesão e implantação dos critérios nacionais de diagnóstico das IRAS para a vigilância epidemiológica e das ações voltadas à redução das infecções de corrente sanguínea, conforme a meta nacional.
• Ampliação junto aos estados e municípios ao cronograma de implantação dos demais indicadores de infecção (ISC, ITU, ITR, Neo, outros).
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Oportunidades: ações conjuntas
• Cadastramento das comissões de controle de infecção (CCIH) dos hospitais prioritários do país
5789
184 204
610
3882 90
144
397
9 27 2 19 25
0
350
700
N CO S NE SE
META PRIORITÁRIO OUTRO
Alguns resultados em 2010 ....
Fonte: UIPEA/GGTES/ANVISA,2010
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• Notificação mensal pactuada com os serviços das IPCS pelos hospitais prioritários.
Oportunidades: ações conjuntas
5,6
87,4 7,5 7,48
5,8
7,8 8 8,2
9,68,8
7,78,6 8,4 8,1 8,2 7,9
6,96,1
6
012
jan/09
fev/09
mar/09
abr/0
9mai/
09jun/0
9ju l/09
ago/0
9se
t/09
out/0
9no
v/09
dez/0
9jan/1
0fev
/10mar/
10ab
r/10
mai/10
jun/10
ju l/10ag
o/10
set/1
0
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CVC NA UTI ADULTO
Alguns resultados em 2010 ....
Fonte: UIPEA/GGTES/ANVISA,2010
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Oportunidades: ações conjuntas• Fortalecimento da parceria com a SVS/CGLAB para melhoria contínua
da qualidade dos laboratórios de microbiologia, públicos e privados.
• Parceria com a SVS/CIEVS na melhoria da qualificação da informação e mecanismos de comunicação frente a resposta de emergência sanitária, surtos e alertas de infecções em serviços de saúde;
• Planejamento junto a SVS/CGLAB para o (in)esperado no monitoramento da vigilância da resistência microbiana em serviços de saúde como: Nova Delhi metalo beta-lactamases (NDM enzima-1).
Trata-se de outra cepa de enterobactéria produtora de carbapenemases circulando em diversos países como Índia, Grã-Bretanha e no Paquistão.
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Obrigado!
ggtes@anvisa.gov.br
uipea@anvisa.gov.br
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