ANEXO

FICHA DE INSCRIÇÃOConcurso de Desenho “Pintando a Fraternidade-2019”.

(O DESENHO DEVERÁ SER FEITO NO VERSO DESTA FOLHA E ENCAMINHADO VIA CORREIO)

NOME________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO_____ /_______/_________ IDADE:____________SEXO: F ( ) M ( )

ENDEREÇO___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CIDADE________________________________________ESTADO_______________________

TELEFONE (___)____________________________CELULAR (___)___________

E-

MAIL_________________________________________________________________________

NOME DOS PAIS OU

RESPONSÁVEL_______________________________________________________

Cédula de Identidade do Responsável

nº_____________________________________________________

CONSELHO METROPOLITANO____________________________________________________________

CONSELHO CENTRAL___________________________________________________________________

CONSELHO PARTICULAR________________________________________________________________

CONFERÊNCIA (CCA)___________________________________________________________________

NÚMERO DE MEMBROS DA CCA_________ DATA FUNDAÇÃO DA CCA______/_______/__________

CCA AGRAGADA?___________ DATA DE AGREGAÇÃO ____/___/______

NOME ORIENTADOR(a)_______________________________________TELEFONE(___)___________

Declaro para devidos fins que aceito as condições e regras contidas no regulamento do

Concurso pintando a fraternidade 2019

_______________________________ _________________________________ Assinatura dos pais ou responsável assinatura do participante

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