Post on 18-Apr-2015
Stent CarotídeoIndicações, Técnicas &
DesfechosRogério Sarmento-Leite, MD, PhD
Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica
Professor de Curso de Pós Graduação (FUC)Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
Porto Alegre, RS-Brasilsarmentoleite@cardiologia.org.br
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Brasília, DF – Junho 2007
Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Potenciais conflitos de interesses
Apoios EducacionaisBoston ScientificBiotronikCordis
Bureau de palestrantesBoston ScientificB-Braun
Consultoria técnicaBiotronik
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Brasília, DF – Junho 2007
Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Acidente Vascular Encefálico
Magnitude do problemao 1° causa de Morbidadeo 3° causa de Mortalidadeo 800 mil AVE’S/anoo 60% secundários a doença carotídeao Menos de 200 mil endarterectomias
são realizadas por ano...
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Isto devido
Estenoses assintomáticas de carótida (>80%) apresentam risco de AVE de 6% ao ano
80% dos AVE’S maiores acontecem em pacientes sem sintomatologia prévia
Estenose sintomática de carótida tem um risco de 10% de AVE em um ano e 40% em 5 anos
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Indicações de Intervenção
Assintomáticoso Lesões acima de 70%
Sintomáticoso Lesões acima de 50%
A grande questão é: Qual o melhor
método?
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Angiografia é o padrão-ouro diagnóstico!!!!!
Stent é o padrão-ouro terapêutico???
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
SAPPHIRE Study
334 pacientes Alto Risco Sintomáticos
o > 50% estenose Assintomático (70%)
o + 80% estenose Filtro de proteção 1 ano seguimento Desfechos:
morte/AVE/IAMYadav et al. N Engl J Med 2004;351:1493-501
Dias
L
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Endarterectomia
Stent
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CochraneMorte, AVE, IAM
Coward et al. Stroke 2005;36:905-11Coward et al. Stroke 2005;36:905-11
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
CochraneLesão em Nervo Craniano
Coward et al. Stroke 2005;36:905-11
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Anatomia complexa,
importante & variável &
vulnerável
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Acesso Vascular
Femoralo Mais comum (> 95% dos casos)o Fácilo Permite adequado “Back up”o Facilita o uso dos DPD
Radial/Braquial (< 5%)o Mais difícilo Mais confortável para o pacienteo Mandatório em casos de S. Lericheo Não permite uso de cateteres guias >
7f
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Seleção do Cateter: Conforme Anatomia & Experiência
Cateter x Bainha ?o Coronária direitao Mamária Internao Vertebralo Simonso Hockey sticko Amplatz
O certo é que quanto maior a manipulação, maiores as chances de complicações
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Simuldores
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Variações Anatômicas do Arco Aórtico
I II III
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Crescimento dos stents em carótidas
Maior limitação é o custoPressão de outras especialidades
Número de procedimentos
CAVATAS
Neuroproteção
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Global Carotid Artery Stent Registryn > 10.000
Cateth Cardiov interv 2003
Complicações Cerebrovasculares
AVC menores AVC maiores
Morte CV Outras mortes
Sem ProteçãoSintomáticos
n=4223
Com ProteçãoSintomáticos
n=1940
Sem ProteçãoAsintomáticos
n=2465
Com ProteçãoAsintomáticos
n=2056
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FILTROS
Alternativas para proteção distal
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Cristais de colesterol e
material eosinofílico
Imagens cedidas por Dr. Romualdo B Santos e Cleoni Pedron (Santa Maria-RS)
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Limitações dos DPD
Intolerância do paciente Tamanhos inadequados Dificuldades de manuseio e
“navegação” Espasmos Dissecções No-reflow & slow-flow (“over-filling”) Embolização na passagem ou captura Não filtram tudo...
Debris produzidos e capturados!
Partículas capturadaspelos DPD!
Núm
ero
de P
art
ícula
s
Ressonância Nuclear Magnética (em pacientes com ausência de sintomas pós
procedimento) Stent sem proteção
Stent com proteção
Endarterectomia
J Vasc Surg 2000
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Brasília, DF – Junho 2007
Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Oclusão proximal com fluxo reverso
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Brasília, DF – Junho 2007
Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660
Em pacientes de risco baixo & moderadoEVA 3S Trial- desfechos em 30 dias
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660
Em pacientes de risco baixo & moderadoEVA 3S Trial- desfechos em 6 meses
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
EVA-3S: Limitações
Todos pacientes eram SINTOMÁTICOS Risco semelhante Fase inicial do estudo: Nenhum sistema de proteção
embólica: 25% de taxa de AVE Após DPE: taxa de AVE 7.9% Nem todos pacientes receberam a recomendada
terapia anti-plaquetária dupla (AAS + Tienop.) no grupo STENT
Curva de aprendizado para STENT < Endarterectomia
5 diferentes stents usados; 7 diferentes DPE usados
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
SPACE. LANCET 2006, 368: 1239
Em pacientes de risco baixo & moderadoSPACE Trial desfechos 30 dias
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Utilização de Stents
Anos
UsoClínico
1998 2001 2004 2006
Leicester
CAVATASKentuckyWallstent
SAPPHIRE
SPACEEVA-3S
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
ICCS-SPREAD: Consenso
Cremonesi et al. Stroke 2006;37:2400-9
Alto risco para endarterectomia:o Paralisia contralateral no nervo laringeoo Disfunção ventricular graveo Radioterapia no pescoçoo Necessidade de CRM em 6 semanaso Reestenose de endarterectomiao IAM > 24 h < 4 semanaso Anatomia desfavorávelo Angina instávelo Oclusão contralateral de carótidao Doença pulmonar graveo Lesões sequenciaiso > 80 anos
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Dicas úteis AAS + Clopidogrel / Heparinização com TCA > 250 Utilizar contrastes de baixo peso molecular Iniciar sempre com aortografia Atentar para anomalias/anatomia hostil/tortuosidade Finalizar sempre com visualização da circulação cerebral Monitorar nível de consciência / manter TA sist < 140mmHg Evitar sedação excessiva Em pacientes com AVC’S recentes aguardar 3 semanas Não intervir em lesões com trombos Idealmente CT ou MRI de base Atropina na insuflação do balão/liberação do stent (2’
antes) Usar a técnica com a qual esta mais familiarizado
o Cateter guia (JR4, HS, MP, VTK) ou bainhas longas Não existem evidências que suportem o uso de inibidores
IIb/IIIa ou da trombina Ser obsessivo previnindo “ar” e embolos Começar com os casos mais fáceis
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Duas questões que ainda ficam…
1) Tratamento Clínico x Percutâneo?o Comparação Inexistente
2) Endarterctomia X Stents em de baixo risco?o CREST trialCREST trial (em andamento)
• Organizado pelo NIH sem interferência da Indústria
• 2500 pacientes• Pacientes com risco semelhantes para ambos
procedimentos• Apenas 1 tipo de stent e 1 tipo de DPE
permitidos
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Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos
Mensagem de casa... Confirmar diagnóstico pela angiografia Usar preferencialmente stents auto-
expansíveis de nitinol Intervenções em carótidas sempre com
dispositivos de proteção AAS + Clopidogrel sempre Os resultados são comparáveis aos da
endarterectomia (???) e superiores nos pacientes de alto risco
Resultados tardios e em pacientes de baixo risco são aguardados
O elevado custo ainda é um fator limitante Adequada indicação e experiência do operador
são fundamentaisObrigado e Boa Sorte !!!!!!