Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal

Crônica

Nutr. Bruna De Vico Ribeiro

Especialista em Nutrição nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis - HIAE

Especialista em Nutrição Aplicada às Doenças Renais – UNIFESP/EPM

Mestre em Ciências com ênfase em Nefrologia – UNIFESP/EPM

Faculdade de Saúde Pública – USPCurso de Nutrição

Funções do Rim

➢Excretória

• Produtos finais do metabolismo• Drogas e medicamentos

➢Homeostática

• Equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico

➢Endócrina

• Renina (hemodinâmica sistêmica e renal)

• Eritropoetina (maturação dos eritrócitos)

• Calcitriol (metabolismo ósseo)

Doença Renal Crônica (DRC)

KDOQI, 2002

➢ Filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m²; ou

➢ Filtração glomerular maior que 60 mL/min/1,73m² com

alguma evidência de lesão estrutural renal.

Em um período ≥ 3 meses:

Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

➢Medido:

• Clearance de creatinina (urina de 24 horas)

➢Estimado:

• Cockroft e Gault

• MDRD

• CKD-EPI

Normalidade: 85 a 125

ml/min/1,73 m²

(140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)

72 x creatinina sérica (mg/dl)

(186 x creatinina sérica-1,154 x idade-0,203) x 0,742 (se mulher não negra) x 1,212 (se afro-americano)

Cockroft e Gault

MDRD simplificada

CKD-EPI

Aplicativo

Creatinina sérica, idade, sexo e etnia

Classificação da DRC

- Assintomático -

- Sintomas leves -

Estágios da doença Taxa de filtração glomerular (ml/min)

Proteinúria

1 ≥ 90 Presente

2 60 – 89 Presente

3A 45 – 59 Presente ou ausente

3B 30 – 44 Presente ou ausente

4 15 – 29 Presente ou ausente

5 < 15 Presente ou ausente

K/DOQINational Collaborating Centre for Chronic Condition

SangueSangue

Rim

Urina Urina

Rim

Toxinas urêmicas Toxinas urêmicas

Saudável Doente

Principais manifestações clínicas

Inchaço no rosto,pés e mãos

Pressão arterial descontrolada

Hálito

urêmicoNáusea, vômito e falta de apetite

Palidez, cansaço e pele amarelada

Fragilidade dos ossos

Etiologia da DRC

➢ Hipertensão arterial

➢ Diabetes Mellitus

➢ Glomerulopatias

➢ Obstruções

• Tumores e cálculos

➢ Rins Policísticos

➢ Outros:

• doenças imunológicas

• doenças infecciosas

• infecção urinária de repetição

• uso crônico de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs)

Principais causas de DRC

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016

34%

30%

9%

4%

12%

11%

HAS

DM

GNC

Rins policísticos

Outros

Indeterminada

Prevalência de DRC

5Estágios

4

3

2

1

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016

DIÁLISE:122.825

Fases da DRC

1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador

2. Dialítica: - Hemodiálise

- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA)

Objetivos da terapia nutricional

✓ Acidose metabólica✓ Resistência à insulina✓ Hiperparatiroidismo

secundário/Hiperfosfatemia✓ Hiperpotassemia✓ Dislipidemia✓ Doenças cardiovasculares✓ Hipertensão

Reduzir o acúmulo de produtos

nitrogenados e eletrólitos

Reduzir a sintomatologia

urêmica

Retardar o ritmo de progressão da

doença

Auxiliar na prevenção ou no

controle de alterações

nutricionais

Auxiliar no controle de complicações

metabólicas e hormonais

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

Acúmulo de toxinas Uremia

Compostos nitrogenados, íons

de hidrogênio, fosfatos, íons inorgânicos

PROTEÍNA

Beale, 1869Giordano & Maggiore, 1960

Dieta com pouca proteína em DRC avançada:Melhorava a sintomatologia urêmica

Lesão estrutura glomerular

Proteína X Dano Renal

proteína da dieta

fluxo sanguíneo glomerular

pressão glomerular

nº de néfrons funcionantes

Perda seletividade glomerular ->

proteinúria

Proteina e Progressão da DRC

Estudo experimental (ratos) - % glomérulos esclerosados

Hostetter TH, Kidney Int, 1986

Dieta hipoprotéica

Dieta hiperprotéica

0

2

4

6

8

10

12

14

B3 F4 F12 F20 F28 F36

Tempo em meses

De

clí

nio

da

fil

tra

çã

o g

lom

eru

lar

(ml/

min

)

1,3 g/kg/dia (1,13)

0,58 g/kg/dia (0,8)

Klahr et al, N Engl J Med, 1994

N=585 (TFG 25-55 ml/min)

Proteina e Progressão da DRC

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

P=0,30

Restrição proteica e seus efeitos na DRC (metanálise)

Fouque et al, Cochrane Database Syst Rev Apr 2006

31% < risco de entrar em diálise ou morrer

ESTUDOS CLÍNICOS ESTUDOS EXPERIMENTAIS

➢ Diferentes etiologias da DRC/Progressão

➢ Duração

➢ Co-morbidades

➢ Perfil genético e fenotípico variado

➢ Ingestão proteica prévia

➢ Variedade da dieta

➢ Variadas fontes proteicas

➢ Diferentes estilos de vida

➢ Adesão

Fósforo ÁcidosAGS

Colesterol

Distúrbios ósseosCatabolismo proteico muscular

Hiperparatireoidismosecundário

Acidose metabólica

DislipidemiaAterosclerose

Hiperfiltração glomerularProteinúria

Progressão da lesão renal

Proteína dieta – outros benefícios

Ko, GJ., et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care., 2017

PROTEÍNAEstágios 1 e 2 0,8 a 1,0 g/kg/dia

Estágios 3 a 5 (TFG < 60 mL/min):

Entre 50% a 60% de AVB

Indivíduos com diabetes: se descompensados, 0,8 g/ kg/ dia

K/DOQI, 2000; Fulgoni VL III, 2008

Média da população ocidental:1,0 a 1,3 g/kg/dia

OU~ 25g PTN

~ 5g PTN OU

1 bife médio (85g)

Quantidades de proteína em alguns alimentos

PROTEÍNA

Proteinúria (>3,0 g/24h):

0,6 a 0,8 g/kg/dia

+ 1,0 g/ g de proteinúria

PROTEÍNA

TIPO DE PROTEÍNA FAZ DIFERENÇA NA PROGRESSÃO DA DRC?

➢ A substituição da carne vermelha por frango/ptn vegetal (soja) parece

reduzir a proteínuria em pacientes com nefropatia diabética nos

estágios iniciais.

➢ Diferentes fontes proteicas, desde que restritas, parecem oferecer

benefícios similares sobre a progressão da DRC.

Soroka N, Nephron, 1998; Anderson JW, AJCN, 1998; Weeler ML, Diabetes Care, 2002; De Mello VD, AJCN, 2006.

Gera desnutrição?

Risco mínimo desde que os pacientes sejam

regularmente acompanhados por nutricionistas

com conhecimento, habilidade e prática na área.

Kopple JD, Kidney Int. 1997

Dieta muito restrita em proteína com cetoácidos

➢ Para paciente com TFG < 30 mL/min

➢ Prescrição proteica: 0,3 g/kg/dia (origem vegetal) + mistura de cetoácidos

Dieta muito restrita em proteína com cetoácidos

➢ Vantagens:

• Diminui os produtos nitrogenados tóxicos e sintomas urêmicos;

• Melhora sobre o metabolismo mineral e ósseo;

• Redução de acidose metabólica.

➢ Principais desafios:

• Quantidade de comprimidos 1 a cada 5kg;

• Difícil adesão pouca variedade de alimentos;

• Alto custo;

• Risco de subnutrição se não implementada criteriosamente.

Avaliação da adesão ao

controle da ingestão

proteica

Avaliação da adesão

➢Métodos de ingestão alimentar

• Recordatório alimentar de 24 horas

• Registro alimentar de 3 a 7 dias

• Questionário de frequência de ingestão alimentar

➢Excreção de nitrogênio

• Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA)

PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)

Considerações:

• Balanço nitrogenado neutro;

• Pode não refletir o hábito – representa ingestão pontual;

• Coleta adequada da urina de 24h.

PNA (g prot/d) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25

NUU (nitrogênio uréico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Uréia Uri (g/L) ÷ 2,14)

Marroni BJ et al, KI, 1985

PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)

Exemplo de cálculo...

Peso: 60 kgUreia Urinária: 520 mg/dL = 5,2 g/LVolume urinário: 1800 mL/24 h

NUU (nitrogênio ureico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Ureia Uri (g/L) ÷ 2,14)NUU= 1,8 x 5,2 ÷ 2,14) = 4,4 g

PNA (g prot/dia) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25PNA = [4,4 + (0,031 x 60)] x 6,25PNA = [4,4 + 1,86] x 6,25PNA = 6,26 x 6,25 = 39,1 g/d

n PNA (g/kg/d) = PNA (g/d) ÷ P ideal (kg)n PNA = 39,1 ÷ 60n PNA = 0,65 g/kg/d

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

ENERGIA

Gasto energético

Sedentarismo

da massa renalInflamação

Comorbidades

Igual ao de indivíduos saudáveis

K/DOQI, 2000Masud T, Mitch WE. Handbook of nutrition and the kidney, 2009

Recomendação de energia e macronutrientes

Energia total e distribuição de macronutrientes

< 60 anos 35 kcal/kg/dia

≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia

Carboidratos 50 a 60%

Lipídios 25 a 35%

Cuidado!

➢Guiar inicialmente o planejamento da orientação dietética

• Monitoramento e realização de ajustes

➢Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia

• Garantir balanço nitrogenado

ENERGIA

Estratégias para atingir o VE da dieta aliada à restrição proteica:

• Mandioca, batata, inhame, cará, batata-doce, mandioquinha, farinha de

mandioca;

• Se o paciente não for diabético pode-se utilizar doces de frutas, mel,

geleia;

• Sugerir a adição de óleo de soja ou óleo de oliva à comida;

• Amido de milho (maisena), amido de arroz (ex. Mucilon).

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

POTÁSSIONa DRC:

• Aumento da secreção tubular de K

• Aumento da excreção de K pelas fezes

Quando orientar controle de K pela dieta?

• Hiperpotassemia (≥ 5,0 mEq/L)

• Se a TFG estiver abaixo de 15ml/min

MOTIVO:

K sérico risco de morte

POTÁSSIO

Como reduzir?

• Orientar controle da ingestão de alimentos ricos

• Orientar método de cocção dos legumes que auxilia a remoção de K

OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K:

• Constipação intestinal

• Acidose metabólica

• Uso de alguns medicamentos

• Deficiência de insulina

➢ Frutas

➢ Verduras

➢ Leguminosas

➢ Oleaginosas

➢ Frutas secas

➢ Cereais integrais

➢ Sal dietético

➢ Molhos/ extrato de tomate

➢ Chocolates

➢ Compotas de frutas

POTÁSSIO: alimentos com teor elevado

Frutas ricas em potássio ≥ 5,1 mEq/porção

Laranja pera

Mamão

Abacate

Uva

Goiaba

Fruta do conde

Banana nanica

Banana prata

Melão

Kiwi

Água de coco

Maracujá

Jaca

✓ Laranja lima

✓ Maçã

✓ Pera

✓ Banana-maçã

✓ Jabuticaba

✓ Acerola

✓ Ameixa

✓ Abacaxi

✓ Caqui

✓ Morango

✓ Pêssego

✓ Melancia

✓ Limão

✓ Manga

Frutas pobres em potássio ≤ 5,0 mEq/porção

✓ Alface

✓ Agrião

✓ Almeirão

✓ Cenoura

✓ Escarola

✓ Rabanete

✓ Pepino

✓ Pimentão

✓ Repolho

✓ Tomate

Alimentos pobres em potássio ≤ 5,0 mEq/porção

Remoção de K com a cocção

Redução média de K: ~60%

Cuppari et al., 2004

Constipação intestinal e K

➢ Inadequada ingestão de frutas e verduras/legumes

baixa ingestão de fibras

➢ Inadequada ingestão hídrica

➢ Sedentarismo

➢ Efeito colateral de medicamentos

Tempo de trânsito intestinal

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K

➢pH e HCO3¯ reduzidos

Acidose metabólica e K

➢ Entrada de H⁺ para o meio intracelular saída de K⁺

para o meio extracelular

EQUILÍBRIO DE CARGAS

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K

Medicações e K

➢ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

(ex.: captopril, enalapril)

➢ Bloqueadores do receptor de angiotensina II

(ex.: losartan)

➢ Diuréticos poupadores de K

(ex.: espironolactona)

➢ Betabloqueadores inespecíficos

(ex.: propanolol)

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K

Insulina

Ativação da bomba Na/K-ATPase

entrada de K para célula

Deficiência de insulina e K

K normal

➢ Pacientes com diabetes apresentam hiperpotassemia com maior frequência que pacientes com DRC sem diabetes

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K

CARAMBOLA

➢ Neurotoxicidade

➢ Soluços, vômitos, astenia, confusão mental, convulsões, coma e óbito (taxa: 20%-40%).

CARAMBOXINA

Garcia-Cairasco N, 2013; de Oliveira ESM, J Bras Nefrol, 2015.

Único alimento PROIBIDO para pacientes com DRC

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

➢ Recomendação de Proteína

➢ Recomendação de Energia

➢ Controle do Potássio Sérico

➢ Controle da Ingestão de Sódio

Tópicos a serem abordados:

SÓDIO

Sódio2g/d

Sal 5g/d

Sal ~11g/

d

Recomendação

Ingestão média

Assim, atua nos dois principais alvos de tratamento da DRC:

Risco de DCV

Ritmo de progressão da doença

Diminuiçãoproteinúria

Controle ingestão de sódio

Melhor controle PA

Krikken JA, 2009

Sódio e Progressão DRC

He J, J Am Soc Nephrol, 2016

Controle de sódio: intervenção de baixo custo, eficiente e sem risco de efeitos adversos

N = 3939

SÓDIO

Controlar a ingestão de alimentos com teor elevado de sódio

Embutidos em geral, temperos industrializados, macarrão e sopas

instantâneas, molho de soja (shoyo), alimentos industrializados

prontos para ingestão, salgadinhos de pacote, etc.

Incentivar o uso de temperos naturais

Alho, gengibre, coentro, limão, pimenta, louro, cebola, hortelã, manjericão, orégano, cheiro verde, colorau, etc.

Visualização do conteúdo de sal

Outros aspectos da terapia nutricional

Pode haver necessidade de orientar...

➢ Controle do fósforo

➢ Controle do perfil lipídico

➢ Controle glicêmico

➢ Suplementação

Fases da DRC

1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador

2. Dialítica: - Hemodiálise

- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA)

Definição de diálise

Processo pelo qual se realiza a remoção de solutos

urêmicos e o excesso de volume com o objetivo de

restabelecer o equilíbrio hídrico e metabólico dos

pacientes em DRC ou insuficiência renal aguda (IRA).

Distribuição de pacientes conforme a modalidade de diálise

Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2016

92,1%

2,1%5,7%

0,1%

Hemodiálise

CAPD

DPA

DPI

Hemodiálise

https://www.youtube.com/watch?v=UR9Qf36dnwI

Hemodiálise: Acesso vascular

Hemodiálise: Capilar ou Filtro

Hemodiálise: Dialisato ou “banho de diálise”

É a solução de diálise:

✓ Água isenta de contaminantes químicos e partículas

em suspensão,

✓ Na, K, Mg, Ca, bicarbonato de sódio, glicose.

Difusão: maior responsável pela remoção de solutos

Membrana semi-permeável

dialisatosangue

Princípios da Hemodiálise

Ultrafiltração: transporte de água

HH22OO HH22OO

HH22OOHH22OO

HH22OO

Pressão hidrostática

HH22OO HH22OO

HH22OOHH22OO

HH22OO

Convecção

dialisatosangue

Princípios da Hemodiálise

Diálise Peritoneal

É uma modalidade de diálise que utiliza a membrana peritoneal para realizar trocas entre o sangue e a solução de diálise.

Diálise peritoneal: manual prático: uso diário e hospitalar.Osvaldo Merege Vieira Neto, Hugo abensur. 2ª ed. São Paulo:Livraria Balieiro, 2016.

FONTE: http://www.manualmerck.net/images/p_628.gif

1,5% de glicose2,5% de glicose

4,25% de glicose

Realizada diariamente

Princípios da Diálise Peritoneal

Membrana semi-permeável(peritôneo)

dialisatosangue

Difusão

HH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OOHH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OO

HH22OO

Osmose

1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)

Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)

Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)

Diálise

Prevalência de desnutrição

A prevalência de desnutrição energético-proteica é elevada

nos pacientes submetidos à diálise:

A desnutrição energético-proteica está altamente relacionada com a

mortalidade nesta população.

Avesani CM, Kidney Int, 2006

23% a 76%

Desnutrição energético-proteica

• Uremia;• Anemia;• Redução do paladar;• Dietas muito restritas e pouco palatáveis;• Doenças associadas;• Medicamentos;• Aspectos sociais, emocionais e psicológicos;• Diálise insuficiente ou inadequada.

Redução da ingestão alimentar

Outras causas

• Perda de nutriente no processo dialítico;• Acidose metabólica;• Presença de comorbidades.• Absorção contínua de glicose;• Pressão intraperitoneal;• Sensação de plenitude gástrica e saciedade;• Peritonites: perda proteica e hipercatabolismo.

DP

Indivíduos com DRC e Obesidade

40 a 60% - CAPD

20 a 30% - HD

Unifesp, 2009.

Obesidade em indivíduos em diálise

➢Principalmente no primeiro ano de terapia

• Redução ou ausência dos sintomas urêmicos

➢Aporte de glicose da bolsa (peritoneal)

População geral

Hemodiálise

Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2005 e Kidney International Reports 2017

Obesidade x Mortalidade

Obesidade em indivíduos em diálise: protetora?

➢Hipótese: Situações catabólicas

• Tecido gorduroso energia

• Poupa a massa muscular

➢ Piora na qualidade de vida,

➢ Associação com eventos cardiovasculares,

➢ Contraindicação para o transplante renal (maior risco de complicações

cirúrgicas).

➢ Tratamento do indivíduo com obesidade deve ser analisado com

cautela.

Johansen KL, et al, Am J Clin Nutr, 2006Sanches FM, et al, Am J Kidney Dis, 2008Elsayed EF, et al, Am J Kidney Dis, 2008

Kuo JH, et al, J Surg Res, 2012

Obesidade em indivíduos em diálise

TERAPIA NUTRICIONAL

RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA

K/DOQI, 2000

Recomendação de energia e macronutrientes

< 60 anos 35 kcal/kg/dia

≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia

Carboidratos 50 a 60%

Gordura total 25 a 35%

Gordura Saturada < 7% do VET

Gordura poli-insaturada Até 10% do VET

Gordura monoinsaturada Até 20% do VET

❖ GER não é diferente da população saudável.

Cuppari L, Avesani CM, J Ren Nutr, 2004

Recomendação diária

Energia na Diálise Peritoneal

Caloria da bolsa em diálise peritoneal

➢Manutenção: descontar

➢Repleção: aporte adicional

Análise da ingestão energética

➢Inquéritos alimentares (subestimação)

• Apetite;

• Variação de peso;

• Variação de variáveis e indicadores antropométricos.

Aumentar ingestão energética

• Acrescentar óleo (soja, oliva, canola ou milho) nas

preparações prontas;

• Incentivar a ingestão de preparações com alta densidade

energética;

• Suplementos nutricionais específicos (HDmax®,

Novasource Renal®, Dialy Care HP®).

RECOMENDAÇÃO

DE PROTEÍNA

Perda de nutrientes para o dialisato

Hemodiálise Diálise peritoneal

Proteínas <3 g/sessão 5 a 15 g/sessão

Aminoácidos 10 a 12 g/sessão 3 g/sessão

Cuppari L et al, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, Unifesp 2000

Mitch, W.E.; Klahr, S. Handbook of nutrition and the Kidney, 2005.

Peritonite: 50% a 100%

50-70% albumina

Recomendação de proteínas

K/DOQI. 2000EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007

Proteínas (g/kg/dia)

PAVB > 50%

Manutenção (HD) 1,1 a 1,2

Manutenção (DP) 1,2 a 1,3

Repleção 1,2 a 1,5

Estimativa da ingestão proteica

➢Inquéritos alimentares;

➢Cálculo do equivalente proteico de aparecimento

de nitrogênio (PNA).

POTÁSSIO

Hiperpotassemia ou Hipercalemia

➢Potássio sérico > 5,5 mEq/L

• arritmias cardíacas

↓ excreção

de potássio

SÓDIO

LÍQUIDOS

➢ Restrição de sal/sódio

• Ajuda no controle da hipertensão

• Reduz a sede

➢ Ganho de peso interdialítico (GPID)

• Hipertensão,

• Insuficiência cardíaca,

• Taxa de mortalidade,

• Sintomas na máquina (hipotensão, cãibras, náuseas,cefaleias)

EBPG Guideline on nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007Smith K, et al, J Ren Nutr, 2010

Sódio e Líquidos

➢ Sódio/sal

• Sódio 2000 a 2300 mg/dia

• Sal 5 a 6 g/dia

➢ GPID

• 4 a 4,5 % do peso seco

➢ Líquidos

• 500 mL + diurese residual de 24 horas

Recomendação

EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007

Líquidos

➢Água

➢Gelo

➢Café

➢Chá

➢Leite

➢Refrigerante

➢Melancia/Melão

➢Gelatina

➢Suco

➢Sopa

Dicas para diminuir a sede

➢ Evitar sucos e refrigerantes adoçados;

➢ Tomar água bem gelada;

➢ Chupar pequenas pedras de gelo;

➢ Diminuir o tamanho dos copos e xícaras

FÓSFORO

O que é hiperfosfatemia ?

Fósforo sérico > 5,5 mg/dL

• Coceiras em todo o corpo

• Dores e fraqueza nos ossos

• Calcificação: coração, pulmão, vasos sanguíneos

infarto e

morte

O que o aumento do fósforo pode causar?

P

Causas de Hiperfosfatemia

Remodelação óssea

Remoção insuficienteVitamina D

Vitamina DQuelantes de

fósforo

Uso inadequado

Ingestão acima das recomendações

Calcitriol

Balanço de fósforo

Diálise

Geração de fósforo = Remoção de fósforo

Absorção intestinalIngestão PQuelantes de PRemodelação óssea

Hou SH, et al. Am J Kidney Disease, 1991.Sedlaacek M, et al. Am J Kidney Dis. 2000.

Hemodiálise Diálise Peritoneal

~ 900 mg/sessão ~ 423 mg/dia

~ 385 mg/dia

Controle na ingestão de P

Balanço de fósforo

Diálise

Geração de fósforo = Remoção de fósforo

Absorção intestinalIngestão PQuelantes de PRemodelação óssea

Alimentos com elevado teor de fósforo

Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)

Leite 150 1 copo americano 140

Queijo prato 30 2 fatias finas 153

Iogurte natural 120 1 pote pequeno 143

Leite e derivados

Absorção ~ 80%

Alimentos com elevado teor de fósforo

Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)

Boi 85 1 bife médio 156

Frango 80 1 filé médio 238

Fígado (boi) 85 1 bife médio 357

Peixe (merluza) 84 1 filé médio 229

Sardinha 34 1 unidade 197

Ovo inteiro 50 1 unidade 92

Carnes e ovos

Absorção 73 a 80%

Alimentos com elevado teor de fósforo

Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)

Feijão cozido 154 1 concha média 116

Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130

Amendoim 50 1 pacote pequeno 253

Castanha de caju 40 1 punhado 238

Leguminosas e oleaginosas

Absorção ~ 38%

Fósforo no alimento

AditivoNatural

Fosfatos orgânicos Sais inorgânicos de fósforo

Aditivos à base de fósforo

Biodisponibilidade

Fósforo proveniente dos aditivos ~ 100%

Alimentos

Carnes reestruturadas (nuggets®, hambúrgueres)

Embutidos (frios, lingüiças e salsichas)

Leites UHT Bolos prontos

Biscoitos recheados Mistura para preparações

Queijos processados Refrigerantes à base de cola

Refresco em pó Macarrão instantâneo

Sertori G, et al (dados não publicados)

Aditivos de P nos produtos brasileiros

Sertori G et al , 2013 (dados não publicados)

www.fosforo.nut.epm.br

✓ Outras carnes: sardinha, frutos do mar, miúdos (fígado, coração,

moela, bucho), linguiça, salsicha e presunto, mortadela, salame, peito de

peru

✓ Amendoim e preparações à base de amendoim

(paçoca, pé-de-moleque, creme de amendoim), castanha de caju, nozes

ou avelã;

✓ Refrigerante à base de cola (Coca-Cola® e Pepsi-Cola®)

✓ Cerveja

✓Alimentos que contêm aditivos à base de fósforo

Alimentos ricos em fósforo e que podem ser evitados na ingestão habitual

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (2012)

Recomendações para pacientes em diálise

Proteína Fósforo

1,1 – 1,2 g/kg/dia 800 – 1000 mg/dia

Ralação fósforo e proteína

Morimoto y, 2014

O QUE FAZER????

✓ Priorizar alimentos com menor relação P/Proteína

✓Utilizar Quelantes de fósforo

mg Fósforo / g Proteína

Leite 29

Gema de ovo 29

Queijo 20

Ovo inteiro 14

Peixe 10

Frango 9

Carne Bovina 6

Clara de ovo 1,1

Cuspiti A et al. J Nephrol 16:29, 2003

Relação Fósforo/Proteína

Quelantes de fósforo

Liga-se ao fósforo do alimento no TGI

Composto insolúvel não-absorvível

Eliminado pelas fezes

Quelantes de fósforo

Quelante Poder quelante

Vantagens Desvantagens

Carbonato de cálcio (40% de cálcio

elementar)

Baixo Baixo custo Constipação, Hipercalcemia e calcificação metastática

Acetato de cálcio (25% de cálcio

elementar)

Moderado Maior poder quelante com

oferta de cálcio menor que o carbonato de

cálcio

Contipação, náuseas, hipercalcemia e calcificação

metastática

Cloridrato de sevelamer

Moderado Não contém alumínio ou

cálcio

Diarreia ou constipação, flatulência, náusea e dispepsia

Karp H et al. Ren Nutr Forthcoming. 2011

Prescrição de Quelantes

➢Refeições que contenham alimentos com elevado

teor de fósforo;

➢Adequar a quantidade de quelante à quantidade

de fósforo da refeição;

➢Ingerir durante a refeição;

➢Lanches que contenham fósforo.

Resumo: Tratamento Conservador

➢ Energia: adequar;

➢ Proteína: hipoproteica;

➢ Potássio: orientar controle quando necessário;

➢ Sal: orientar controle da ingestão.

➢Energia: adequar (ver a bolsa na DP);

➢Proteína: hiperproteica;

➢Potássio: orientar controle de forma individualizada;

➢Sal: orientar reduzir ingestão de alimentos ricos;

➢ Líquidos: orientar controle;

➢ Fósforo: orientar controle da ingestão de alimentos ricos em

fósforo e uso adequado do quelante.

Resumo: Diálise

Nós Comemos!

“Comida também tem a ver com prazer, comunidade, família e espiritualidade, com nossa relação com o mundo natural e com a expressão

de nossa identidade.” Michael Pollan

Caso Clínico para discussão...

Sr. C.A.S., 52 anos, masculino, casado, escriturário,

natural de São Paulo. Refere ser hipertenso há 15 anos.Foi encaminhado pelo nefrologista à equipe de nutriçãodo Ambulatório de Nefrologia. Paciente relata quedescobriu a DRC há 8 meses, ou seja, a DRC já foidiagnosticada e ele vem fazendo acompanhamentomédico com o nefrologista.

No período desta primeira consulta com onutricionista o Sr. C. A. S. encontra-se com DRC estadio 4(Taxa de filtração glomerular estimada pelo CKD-EPI: 19mL/min/1,73 m2.

Dados antropométricos:Peso = 70 kg

Estatura = 1,74 mAdequação da CMB = 91,2%

Adequação PCT = 94%Circunferência da cintura = 94 cm

ExamesLaboratoriais

Resultado Referências

Creatinina sérica 3,5 mg/dL 0,8 a 1,2 mg/dL

Ureia sérica 131 mg/dL 10 a 45 mg/dL

Potássio sérico 5,8 mEq/L 3,6 a 5,0 mEq/L

Albumina sérica 4,1 mg/dL 3,4 a 4,8 g/dL

Fósforo sérico 4,0 mg/dL 2,4 a 4,6 mg/dL

Taxa Filtração Glomerular estimada: 19 mL/min/1,73 m2

Recordatório de 24 horas

Café da manhã

300 mL leite integral

80 mL café com açúcar

1½ unidade pão francês

3 fatias finas de mortadela

Almoço

3 colheres grandes de arroz

2 conchas médias de feijão

2 bifes médios

1 pires (chá) salada de

chuchu

2 laranjas pêra

Lanche da tarde

1 copo (350 mL) de limonada

com açúcar

1 pão francês

2 fatias finas de queijo prato

1 banana nanica

Jantar

3 colheres grandes de arroz

2 conchas médias de feijão

1 bife médio

1 ovo frito

1 lata (350 mL) guaraná

Aconselhamento dietético ou plano alimentar...

Obrigada!

Bruna De Vico Ribeirobrunadevico@gmail.com

São Paulo, 2018