O TÓRAX DA CRIANÇADIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Sara Elisa Koefender

Acadêmica Interna - Medicina UFSM

CONTEÚDO

OPACIDADE PULMONAR ANORMAL

VOLUME PULMONAR ANORMAL

CAVIDADES PULMONARES

DOENÇA PULMONAR DO NEONATO

ESPESSAMENTO E DERRAME PLEURAL

MASSAS PULMONARES

MASSAS MEDIASTINAIS

MASSAS NA PAREDE TORÁCICA

CARDIOPATIAS

OPACIDADE PULMONAR ANORMAL

Classificadas da mesma forma que nos adultos:

Distribuição central ou para-hilar

Localização predominante periférica ou basal

Padrões mistos

Focal ou difusa

Unilateral ou bilateral

PADRÕES ALVEOLARES: CONSOLIDAÇÃO

Alvéolo substituido por substância (líquido)

Consolidação focal exsudatos por pneumonia

bacteriana

Localização mais periférica do que central

Pode envolver todo lobo

Pouca perda de volume

CONSOLIDAÇÃO

PADRÕES ALVEOLARES - ATELECTASIA

Doença brônquica: infeções virais do trato

respiratório, doença reativa das VA e asma.

Pode simular consolidação bacteriana

Como diferenciar?

Há perda de volume, desvio de fissuras ou

mediastino

Formato retificado/linear da opacidade

ATELECTASIA

PADRÕES ALVEOLARES: MÚLTIPLAS

OPACIDADES PULMONARES SEGMENTARES

Enchimento dos alvéolos com exsudatos, edema

ou sangue

Múltiplos infiltrados alveolares bilaterais infecção

bacteriana (estafilococos) ou micose

Infecções oportunistas em imunocomprometidos

Pneumonia por aspiração

Pneumonites

MÚLTIPLAS OPACIDADES

PADRÕES PERIBRÔNQUICOS E INTERSTICIAIS:

PARA-HILARSES

Inflamação peribrônquica e edema associado à

bronquite

OPACIDADES PERIBRÔNQUICAS PARA-HILARES

Opacidade de tecido mole nebuloso, mal definido e

bilateral na região hilar.

Aspecto “desordenado” das margens cardíacas

OPACIDADES PERIBRÔNQUICAS PARA-HILARES

Comum adenopatia hilar bilateral e atelectasia

OPACIDADES PERIBRÔNQUICAS PARA-HILARES

PADRÕES PERIBRÔNQUICOS E INTERSTICIAIS:

OPACIDADES NEBULOSAS, RETICULARES E

RETICULONODULARES

Doenças intersticiais

Causa mais comum: infecção viral ou por

Mycoplasma

Infecções bacterianas não costumam ter esse

aspecto, exceto neonato

Infecções por fungos (histoplasmose e

coccidioidomicose)

Edema pulmonar: cardiogênico, IRA

(glomerulonefrite)

OPACIDADES NEBULOSAS, RETICULARES OU

RETICULONODULARES

OPACIDADES NEBULOSAS, RETICULARES OU

RETICULONODULARES

Linfangiectasia pulmonar: raro, desenvolvimento

embrionário anormal ou obstrução

OPACIDADES NEBULOSAS, RETICULARES OU

RETICULONODULARES

DPI que predomina em lobos inferiores

Leucemia, linfoma, metástases linfáticas

Pneumonite por Mycoplasma: padrão intersticial

confinado a um lobo

OPACIDADES NEBULOSAS, RETICULARES OU

RETICULONODULARES

Esclerose tuberosa

Colagenoses

Pneumonite intersticial primária

PADRÕES PERIBRÔNQUICOS E INTERSTICIAIS:

NÓDULOS MILIARES

< 5mm, distribuição aleatória

Disseminação hematogênica da TB ou histoplasmose

VOLUME PULMONAR ANORMAL

Como avaliar:

Tamanho relativo de um pulmão ou hemitórax

Grau de radiotransparência

Vascularidade pulmonar ou fluxo sanguíneo para o

pulmão.

Lembrar das dificuldades técnicas inspiração

incompleta

VOLUME PULMONAR ANORMAL: AGENESIA OU

HIPOPLASIA PULMONAR

Hipoplasia pulmonar congênita hipoplasia ou

ausência da artéria pulmonar

Tamanho da trama reduzido no Rx

Tetralogia de Fallot: pulmão E hipoplásico

Agenesia é raro

Hipoplasia bilateral: compressão dos pulmões

durante desenvolvimento fetal

Causa mais comum de compressão intratorácica

fetal: Hérnia diafragmática congênita

HIPOPLASIA PULMONAR

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA

Compressão extratorácica fetal: oligodrâmnio,

líquido amniótico anormal

Síndrome de Potter: agenesia real bilateral, doença

cística renal congênita ou uropatia obstrutiva

pulmões hipoplásicos

Síndrome de Swyer-James: pulmão hipoplásico

adquirido após bronquiolite obliterante grave

obstrução bronquiolar, bronquiectasia e destruição

alveolar distal

VOLUME PULMONAR ANORMAL: AGENESIA OU

HIPOPLASIA PULMONAR

PULMÃO DE SWYER-JAMES

ATRESIA DA VEIA PULMONAR UNILATERAL

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR BILATERAL:

OBSTRUÇÃO DAS PEQUENAS VIAS RESPIRATÓRIAS

o Enfisema obstrutivo resultado de bronquite viral

e bronquiolite ou asma.

o Bronquiolite aguda em lactentes retenção de ar

e insuflação excessiva

o Lactentes com fibrose cística: podem apresentar

aspecto idêntico ao da bronquiolíte

FIBROSE CÍSTICA

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR BILATERAL:

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS CENTRAIS

Menos comum que a periférica

Corpo estranho intraraqueal, neoplasias, granulomas e estenoses da traqueia

Condições RARAS

Compressão extrínseca sobre a traqueia:

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR BILATERAL:

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS CENTRAIS

Cistos

Neoplasias

Adenopatias

Anormalidades vasculares congênitas

Arco aórtico à direita: anel vascular obstrutivo

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR BILATERAL:

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS CENTRAIS

ESOFAGOGRAFIA BARITADA: S INVERTIDO

ALÇA PULMONAR: COMPRESSÃO POSTERIOR

DA TRAQUEIA

Artéria pulmonar esquerda origina-se na artéria pulmonar direita, passa

entre a traqueia e o esôfago

ANORMALIDADES ASSIMÉTRICAS NA AERAÇÃO

Enfisema obstrutivo unilateral: tamanho reduzido

dos vasos pulmonares por compressão e espasmo

arterial reflexo (pela hipóxia).

Causas: corpo estranho brônquico, tampão mucoso,

enfisema lobar congênito, atresia/estenose brônquica,

TB, anomalias vasculares, massas mediastinais.

Hiperinsuflação compensatória: vasos pulmonares

normais ou aumentados.

Pulmão que muda menos de volume entre a

inspiração e expiração é o anormal.

CORPO ESTRANHO BRÔNQUICO À DIREITA

ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO

Mais comum: LSE, LMD ou LSD

subdesenvolvimento da cartilagem brônquica

segmentar

No RN: lobo pode estar opaco

Após hiperinsuflação

ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO

ENFISEMA LOBAR ADQUIRIDO

Lesão brônquica associada a condições

inflamatórias ou DBP

LESÕES ENDOBRÔNQUICAS

Corpo estranho ou tampão mucoso

Massas endobrônquicas, granulomas TB

PNEUMOTORAX NO RN PODE SIMULAR

ENFISEMA OBSTRUTIVO

CAVIDADES: ABSCESSOS

Complicação de PNM bacteriana

Parede espessa e irregular, nível HA

TC: útil para diferenciar abscesso X empiema loculado

no espaço pleural

ABSCESSO

CAVIDADES: PNEUMATOCELES

Paredes finas

Ocorrem em infecções PNM estafilocócica

Decorrentes da obstrução bronquiolar retenção

de ar e ruptura alveolar

Podem causar efeito expansivo se se tornam

grandes

Ruptura Pneumotórax ou pneumomediastino

Cistos pulmonares congênitos: paredes finas, mais

em lobos inferiores, assintomáticos.

Malformação adenomatóide cística: lesão

congênita, tecido pulmonar anormal, com tecido

adenomatoso displásico

Primeiros dias de vida: contém líquido, aparência

sólida

Ar substitui líquido: cistos radiotransparentes

Diagnóstico diferencial com hérnia diafragmática

congênita

DOENÇA PULMONAR DO NEONATO: DOENÇA

DA MEMBRANA HIALINA

Uma das causas mais comuns de angústia

respiratória no RN

Imaturidade pulmonar

Falta do surfactante responsável pela redução

da tensão superficial dos alvéolos.

Alvéolos colapsados

Hipóxia

AcidosePerfusãoreduzida

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA: ACHADOS

RADIOGRÁFICOS

Pulmões de pequeno volume

Padrão finamente granulado

Aerobroncograma

MEMBRANA HIALINA X PNM NEONATAL

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Consequência do uso continuado de VPP e alta

concentração de O2

Lesão do parênquima pulmonar

Fase edematosa e fase bolhosa

Fatores predisponentes: sepse, muito baixo peso,

prematuridade

DBP estágio avançado: pulmões excessivamente

aerados com bolhas de tamanhos variados

TC: opacidades reticulares, retenção de ar,

distorção da arquitetura

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: ESTÁGIO

AVANÇADO

ASPECTO BOLHOSO

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN

Doença do pulmão úmido

Comum nos RN nascidos de parto cesáreo

Achados radiográficos mínimos ou nebulosidade

difusa/retículos.

ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

Obstrução dos pequenos bronquíolos periféricos

Áreas desigualmente distribuídas de atelectasia

subsegmentar com áreas alternadas de distenção

excessiva.

Complicações: pneumotórax/pneumomediastino

ESPESSAMENTO E DERRAMES PLEURAIS

DERRAME PLEURAL UNILATERAL

Pneumonia geralmente transudato

Empiema: caracteristicamente loculado, septações

internas facilmente verificadas pelo US

DERRAME PLEURAL

BILATERAL: Mais comum em pacientes

nefropatas, portadores de linfoma ou

neuroblastoma. ICC, colagenoses, sobrecarga

hídrica

HEMOTÓRAX: traumatismo

QUILOTÓRAX: Causa mais comum de derrame

pleural no RN. Unilaterais, mais à direita.

Resolução após toracocentese

QUILOTÓRAX

MASSAS PULMONARES

Pseudomassa Pneumonia esférica

GRANULOMAS PÓS-INFLAMATÓRIOS

Massas verdadeiras mais comuns, causadas por

TB ou micoses.

CISTOS BRONCOGÊNICOS

No parênquima pulmonar ou no mediastino

Localização subcarinal é muito comum

SEQUESTRO PULMONAR

Massa de tecido pulmonar, sem conexão com

árvore brônquica: extralobares (pleura própria) ou

intralobares

Massa triangular ou ovalada nas porções medial e

basal de um pulmão, mais à esquerda

NÓDULOS MÚLTIPLOS

Metástase pulmonar = neoplasia maligna maiscomum na infância

TU de Willms

Sarcoma de Ewing

Osteossarcoma

Rabdomiossarcoma

Outros: granulomas, granulomatose de Wegener, abscessos.

PNM estafilocócica: pode ter múltiplas lesõescavitárias.

PNM ESTAFILOCÓCICA: MÚLTIPLOS NÓDULOS

CAVITÁRIOS

MASSAS MEDIASTINAIS E HILARES

Timo: seu aspecto normal é variável muito proeminente ao nascimento,

visível até 2 anos, pode permanecer em crianças maiores.

MASSAS MEDIASTINAIS

Timo grande: quase sempre é uma glândula normal

no lactente

Leucemia e linfoma podem infiltrar o timo

Melhor exame para definir se o timo está normal: RM

NEONATO COM PNEUMOTÓRAX: TIMO PODE SER

COMPRIMIDO E ELEVADO PELO AR LIVRE

PSEUDOMASSA

MASSAS MEDIASTINAIS ANTERIORES

Maioria neoplásica: teratoma, dermoide, tu de

células germinativas malignos, tumores da tireoide,

hemangiomas,

Higromas cístico (malformação de origem linfática

que se origina no pescoço e é localmente invasivo,

estendendo-se para o mediastino) Fazer US

TERATOMA MEDIASTINAL:

LINFANGIOMA PERICÁRDICO

MASSAS NO MEDIASTINO MÉDIO

Linfonodos, vias respiratórias, esôfago, coração e

grandes vasos.

Linfadenopatia maciça Considerar linfoma ou

leucemia

MASSAS NO MEDIASTINO MÉDIO

Adenopatia hilar unilateral TB primária,

infecções por micoplasma, fungos, pneumonia

bacteriana. Incomum em infecções virais

MASSAS NO MEDIASTINO MÉDIO

Cisto broncogênico

Estruturas vasculares aumentadas: aneurismas

aóritcos são raros na infância, cardiopatias

MASSAS NO MEDIASTINO POSTERIOR

Origem principalmente neurogênica

Neuroblastoma-ganglioneuroma

MASSAS NO MEDIASTINO POSTERIOR

Origem provavelmente congênita

Não é possível diferencia radiologicamente

neuroblastoma de ganglioneuroma (benigno).

RM para avaliar a magnitude e extensão intra-

espinhal

MASSAS NA PAREDE TORÁCICA

Origem na cartilagem ou ossos

Sarcoma de Ewing e tumor de Askin processosmalignos mais comuns que envolvem a paredetorácica em crianças

TC!

Condrossarcoma = raro na infância

Lesões metastáticas nas costelas: lactentes com neuroblastoma

Grandes massas de tecido mole

extrapleural, destruição da

costela e derrame pleural

ipsilateral

SARCOMA DE EWING: DESTRUIÇÃO NA

COSTELA POSTERIOR

MASSAS NA PAREDE TORÁCICA

Linfoma e leucemia também ocorre

acometimento da parede

Massas benignas: osteocondromas, hamartoma

mesenquimal (raro, lactentes < 1 ano, elementos

sólidos de cartilagem em proliferação, ossos e

fibroblastos). podem causar erosão de costelas

INFECÇÃO INTRATORÁCICA (EMPIEMA) PODE SE

ESTENDER ENVOLVENDO A PAREDE TORÁCICA

(ESTAFILOCOCO E FUSOBACTERIUM)

CARDIOPATIA CONGÊNITA

Vascularidade pulmonar

Aumentada (congestionados

Reduzida

Normal

VASCULARIDADE AUMENTADA

Congestão ativa: fluxo sanguíneo na vasculatura

pulmonar aumenta derivações E-D, com fluxo

preferencial para a vasculatura de menor pressão

(comunicação interventricular)

Congestão passiva: elevação da pressão venosa

pulmonar obstrução ou disfunção do coração

esquerdo. Extravasamento de líquido margens

dos vasos menos definidas.

VASCULARIDADE REDUZIDA

Fluxo sanguíneo reduzido

Obstrução no trato de saída do VD e derivações E-

D associadas.

ARTÉRIA PULMONAR AUMENTADA

Fluxo sanguíneo aumentado, dilatação pós-

estenótica por estenose da valva pulmonar

AORTA

Tamanho, posição, contorno

Aorta pequena: hipoplasia, CIA, CIV

Aumento aórtico: dilatação pós-estenótica devido à

estenose da valva aórtica ou por fluxo sanguíneo

aumentado na insuficiência v. aórtica, PCA, PTA,

ou tetralogia de Fallot grave.

Coarctação da aorta:

Dilatação pré-estenótica e

pós estenótica: sinal do

número 3.

ARCO AÓRTICO À DIREITA

Pode também estar associado à cardiopatia

PTA ou Tetralogia de Fallot

CARDIOMEGALIA

Importante indicador de doença cardíaca em

crianças

Estimativa subjetiva em crianças

Cardiomegalia generalizada com aspecto globular

líquido pericárdico? Fazer US

DERRAME PERICÁRDICO: ASSOCIADOS A

INFECÇÕES VIRAIS OU FEBRE REUMÁTICA

A. Silhueta cardíaca aumentada

com aspecto globular e

arredondado

B. A US é o melhor método para

identificar um derrame

pericárdico

CARDIOPATIAS

Outras causas de cardiomegalia: IR, secreção

inapropriada de ADH, grandes fístulas

arteriovenosas, anemias crônicas (doença

falciforme e talassemia) e hipertireoidismo

CARDIOPATIA ACIANÓTICA COM

VASCULARIDADE PULMONAR AUMENTADA

CIV: anormalidade cardíaca congênita mais comum

após valva aórtica bicúspide

Em geral assintomáticos

Aumento da artéria pulmonar

Cardiomegalia mais à E

Aorta pequena

CIA – VASCULARIDADE PULMONAR AUMENTADA

Ostium secundum (no forame oval)

Raramente com sintomas na lactância ou início da

infância

Aumento AD, aorta pequena

Congestão da região retroesternal causada pelo

aumento do VD

PCA – VASCULARIDADE PULMONAR AUMENTADA

É uma complicação da hipóxia no prematuro

Canal arterial conecta a AP e a aorta

Volumes aumentados nos pulmões e coração E

Dilatação do AE, VE e AP

Aorta proximal aumentada

Facilmente diagnosticada pelo US ou angiografia.

CARDOPATIA CIANÓTICA COM VASCULARIDADE

PULMONAR AUMENTADA

Mistura de sangue oxigenado com desoxigenado

Transposição completa dos grandes vasos:

mais comum posições da aorta e AP estão

invertidas

Comunicações permitem sobrevivência

Cardiomegalia nos primeiros dias de vida

Congestão vascular pulmonar ativa e passiva

TRANSPOSIÇÃO DOS GRANDES VASOS

A. Transposição D, coração aumentado e apresenta formato oval.

Mediastino superior estreito e vascularidade pulmonar

aumentada.

B. Angiocardiografia na projeção lateral mostra a aorta (seta)

originada anteriormente a partir do VD

TRANSPOSIÇÃO CORRIGIDA DOS GRANDES

VASOS (TRANSPOSIÇÃO L)

Inversão ventricular acompanha a inversão de AP e

aorta correção funcional

Assintomáticos

Com outros defeitos cardíacos coexistentes

prognóstico desfavorável.

Aorta transposta originada do

VD invertido à esquerda causa

proeminência característica ao

longo d margem cardíaca

superior

VENTRÍCULO DIREITO COM DUPLA SAÍDA

Aorta originada no VD junto com AP

RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO

TOTAL (RVPAT TIPO 1 E 2)

Veias pulmonares esvaziam no AD

Comunicação com lado E do coração é obrigatória

para sobrevida CIA ou forame oval prévio

RVAPT TIPO 3

Pequeno calibre veia comum aumento

resistência ao fluxo pulmonar obstrução venosa

pulmonar

Edema intersticial, vasos

pulmonares finos, ingurgitamento

vascular passivo. Coração não

aumenta

PERSISTÊNCIA DO TRONCO ARTERIAL

Tronco arterial primitivo não se divide normalmente

em aorta e AP

Rx: cardiomegalia e congestão vascular pulmonar

ativa

PERSISTÊNCIA DO TRONCO ARTERIAL

VASCULARIDADE PULMONAR REDUZIDA –

TETRALOGIA DE FALLOT

Causa mais comum de cardiopatia congênita

cianótica

CIV altaEstenosepulmonar

HipertrofiaVD

Aorta quesobrepuja

CIV

TETRALOGIA DE FALLOT

Desloamento para

cima do ápice

cardíaco causado pela

HVD e a sombra da

artéria pulmonar

côncava são

característicos.

ANOMALIA DE EBSTEIN

Tricúspide aumentada e mal formada

atrialização de grande parte do VD

VASCULARIDADE PULMONAR NORMAL

Anormalidades valvares e de grandes vasos

Estenose congênita: acomete mais v. aórtica e

pulmonar

Hipertrofia ventricular

COARCTAÇÃO AÓRTICA

MIOCARDIOPATIA

Infecções baterianas ou virais,

doenças auto-imunes, lesões tóxicas,

doenças neuromusculares

hereditárias

FIBROELASTOSE ENDOCÁRDICA

Miocárdio do VE: quantidade aumentada de tecido

elástico e fibroso, aumento de VE e AE

POSIÇÕES CARDÍACAS ANORMAIS

Dextrocardia de Imagem em Espelho: tipo mais

comum situs inversus

Dextroversão: rotação para a direita da posição

cardíaca, é frequente a cardiopatia cianótica

congênita, situs inversus ou situs solitus

OBRIGADA!