Tratamento da DPOC em 2009

as evidências

João Cardoso

Serviço de PneumologiaHospital de Santa Marta

Lisboa Portugal

Congresso Brasileiro de PneumologiaFlorianópolis

12 Novembro 2009

Definição de DPOC

A DPOC é uma doença prevenível e tratável com efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a sua gravidade a nível individual.

O seu componente pulmonar é caracterizado por obstrução das vias aéreas que não é completamente reversível.

A obstrução é habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anómala do pulmão a particulas e gases nocivos.

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

Declínio do FEV1e Cessação Tabágica(Lung Heath Study)

Declínio Anual do FEV1 Pós-BD em estudos de longa duração na DPOC

Estudo (Duração)

(ordem: ano da publicação)

Fumadores

activos

Início FEV1 %

do valor

teórico

Medicação em estudo

Declínio Anual no FEV1 (mL/ano)

Med estudo

Placebo

apenas

Controlo*

EUROSCOP (3 anos) 100% ~ 79% Budesonido 57 69 -

ISOLDE (3 anos) 36 – 39% ~ 50% Fluticasona 50 59 -

LHS II (3.3 anos) 90% ~ 68% Triamcinolona 44 47 -

BRONCUS (3 anos) 41- 51% ~ 57% NAC 54 47 -

TORCH (3 anos)post hoc análise

43% ~ 48% S / F / SFC 42 / 42 / 39 55 -

UPLIFT (3 anos) 30% ~ 47% Tiotrópio 37 - 42

UPLIFT (4 anos) 30% ~ 47% Tiotrópio 40 - 42

* Todas as medicações respiratórias permitidas durante todo o período do estudo, excepto anticolinérgicos inalados

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

Spencer 2003

Exacerbações e Qualidade de Vida

Spencer S et al. Thorax 2003;58:589

Soler-Cataluna Thorax 2005

Exacerbações e Mortalidade

Taxa de exacerbações que requerem corticosteróides sistémicos nos 3 anos

*p < 0,001 vs placebo; †p < 0,001 vs SAL; ‡p = 0,02 vs PF

0,64*0,52*

0,46*†‡

43% redução

0,80

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Placebo SAL FP SAL/PF

Tratamento

Calverley et al. NEJM 2007

Nº médio de exacerbações / ano

Redução de Exacerbações

Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

SGRQ – Pontuação total(score baixo, melhor qualidade de vida)

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

Variação média ajustada na pontuação total SGRQ (unidades)

Tempo (semanas)

Placebo

SAL*PF

†

*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SAL e PF;barras verticais representam desvio padrão

Nº de doentes

1149114811551133

854906942941

781844848873

726807807814

675723751773

635701686731

569634629681

SAL/PF††

Calverley et al. NEJM 2007

Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

15241533

14641487

13991426

12931339

doentes Vivos

02468

1012141618

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156Tempo até ao evento (semanas)

Probabilidade de evento (%)

SAL/PF 12,6%Placebo 15,2%

Calverley et al. NEJM 2007

17,5%Redução de Risco Relativo (RRR) de Morrer no Grupo SAL/PF (p=0,052)

Mortalidade aos 3 anos *

(* qualquer causa)

Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

Objectivos da terapêutica na DPOC

• Modificar o declínio da função pulmonar

• Prevenir e controlar sintomas

• Melhorar a tolerância ao exercício

• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações

• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida

• Reduzir a mortalidade

GOLD 2007

COPD Prevalence Study in Latin America

The prevalence of post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 increases steeply with age in 5 Latin American Cities

Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

Celli et al, ERJ 2003

FEV1/FVC <70%(GOLD)

Lower limit of normal

Self-report

NHANES IIIStudy

FEV1<80%

Este estudo incidiu exclusivamente sobre indivíduosfumadores e ex -fumadores,com idade igual ou superior a 40 anos.

JM Reis Ferreira-Prevalência de obstrução numa população exposta aofumo do tabaco – Projecto PNEUMOBIL Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846

Estudo PNEUMOBIL

*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853

DPOC - estádio II: declínio do FEV1

FEV1 pós-bronc = 52 – 82 ml

FEV1 pré-bronc = 100 – 119 ml

1,80

*

Dia 30(steady state)

* * * ** * * *

06 12 18 24 30 36 42 480 1

Meses

* * ** * * * *

*

Taxa de declínio do FEV1 pós-bronc

= 6 ml/ano, p=0,02

1,20

1,40

1,60

FEV 1

(L)

Tiotrópio Controlo

Decramer Lancet 2009

Tiotrópio n = 1384

Controlon = 1355

RR (IC 95%)

Valor de p

Tempo até à 1.ª exacerbação (meses) 23,1 (21,0;

26,3)17,5 (15,9;

19,7)0,82 (0,75;

0,90)*<0,0001*

N.º médio de exacerbações/doente-ano (IC 95%)

0,56 (0,52; 0,60)

0,70 (0,65; 0,75)

0,80 (0,72; 0,88)†

<0,0001†

*O risco relativo (controlo vs. tiotrópio) e o valor de p foram estimados através de uma regressão de Cox, tendo como co-variáveis o tratamento, o estádio GOLD e o tratamento por estádio GOLD. †O risco relativo (tiotrópio/controlo) e o valor de p foram estimados recorrendo ao modelo de Poisson com sobredispersão de Pearson ajustados à exposição ao tratamento. Foram incluídos nesta análise todos os doentes aleatorizados que receberam, pelo menos, 1 dose da medicação do estudo.

DPOC - estádio II: Exacerbações

Decramer Lancet 2009

TORCH GOLD II Efeitos FEV1 e Exacerbações

Jenkins-Resp Res 2009

Broncodilatação – SFC e Tiotrópio

Aaron 2007

Aaron 2007

Tempo livre de exacerbação eSFC e Tiotrópio (1 ano)

Aaron 2007

Broncodilatação – Bud/Form e Tiotrópio

Welte ATS 2009

Dahl ERS 2009

Indacaterol - Broncodilatação

Roflumilast - Broncodilatação

Fabbri Lancet 2009

Calverley Lancet 2009

Causas de Mortalidade na DPOC

Mannino et al, Thorax, 2003

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DPOC Moderada

DPOC DCV Cancro Pulmão Pneumonia Outras

DPOC Grave +

Causa de morte em tratamento (adjudicada pelo CEC)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Cardio--vascular

Pulmonar Cancro Outra Desconhecida

Eventos (%)

Placebo SAL/PF

Calverley et al. NEJM 2007

Young Postgrad Med J 2009

Gestel Am J Cardiol 2008

Conclusões

• Forte evidência científica e clínica de que os tratamentos existentes conduzem a mais e melhor vida para o doente com DPOC

• Intervenção precoce no diagnóstico e tratamento (GOLD II)

• Terapêutica Tripla tem vantagens• Novos fármacos podem permitir avanços no

tratamento• Intervenções para reduzir a mortalidade cardio-

vascular, em especial no GOLD II