Post on 17-Apr-2015
TROMBECTOMIA POR TROMBECTOMIA POR ASPIRAÇÃO MANUAL NO IAMASPIRAÇÃO MANUAL NO IAM
Estratégia seletiva ou para todos?Estratégia seletiva ou para todos?
Jamil Abdalla Saad Jamil Abdalla Saad Hospital Felicio Rocho/ SOCORHospital Felicio Rocho/ SOCOR
Belo Horizonte MGBelo Horizonte MG
Julho / 2010Julho / 2010
Estratégia seletiva ou para todos?Estratégia seletiva ou para todos?
Jamil Abdalla Saad Jamil Abdalla Saad Hospital Felicio Rocho/ SOCORHospital Felicio Rocho/ SOCOR
Belo Horizonte MGBelo Horizonte MG
ATC primária no IAM ?
Stent em angioplastia ?
Stent farmacológico ?
PAMIPAMI
DEBATE I / IIDEBATE I / II
????????
Julho / 2010Julho / 2010
IAM: FisiopatologiaIAM: Fisiopatologia
Ruptura de placa Ruptura de placa com trombo oclusivocom trombo oclusivo
Fonte: G Stone - TCTMD
Qual o tamanho do trombo?Qual o tamanho do trombo?
Fonte: C Grines - TCTMD
Impacto da Embolização distal Impacto da Embolização distal
27 de 178 27 de 178
(15%) pts (15%) pts
após ATC após ATC
primaria primaria
↓ ↓ res ST res ST
↑↑área Infarto área Infarto
↑ ↑ MortalidadeMortalidade
Henriques JPS et al. Henriques JPS et al. EHJEHJ 2002;23:1112-7 2002;23:1112-7
Falha de Falha de enchimento no enchimento no sítio primário da sítio primário da ATCATC
Tromboembolia Tromboembolia distaldistal
Fonte: G Stone - TCTMD
4,7
23,4
54,7
17,1
0
10
20
30
40
50
60
Basal Guia Balão Stent
Momento da embolização distal
64 (de 400) pacientes com ED
Napodano M. TCT 2005
Abordagem mecânica do tromboAbordagem mecânica do trombo
ThrombectomiaThrombectomia((AngioJet, X-Sizer)AngioJet, X-Sizer)
GuardWire, GuardWire, FilterWire, AngioGuard, EmboShield, etc.FilterWire, AngioGuard, EmboShield, etc.
Proteção distalProteção distal (GuardWire, FilterWire, AngioGuard, etc.)(GuardWire, FilterWire, AngioGuard, etc.)
AspiraçãoAspiração(Rinspirator, Pronto, Export, (Rinspirator, Pronto, Export,
Rescue, Diver CE, etc.)Rescue, Diver CE, etc.)
Fonte: G Stone - TCTMD
Trombectomia e proteção distal no Trombectomia e proteção distal no IAMIAM
Partículas embólicas retiradas em mais Partículas embólicas retiradas em mais de 75% dos casosde 75% dos casos
De Luca G, et al. De Luca G, et al. Am Heart J.Am Heart J. 2007;153:343–353. 2007;153:343–353. De Luca G, et al. De Luca G, et al. Am Heart J.Am Heart J. 2007;153:343–353. 2007;153:343–353. Fonte: G Stone - TCTMD
Devices adicionais no IAMDevices adicionais no IAM
Metanálise de 21 trials com 3721 pacientesMetanálise de 21 trials com 3721 pacientes
De Luca G. Am Heart J 2007;153:343-53 De Luca G. Am Heart J 2007;153:343-53
DeviceDevice ControleControle OROR pp
TIMI-3 pós TIMI-3 pós 89.4%89.4% 87.1%87.1% 1.341.34 0.030.03
TMPG 3 TMPG 3 póspós
48.8%48.8% 36.5%36.5% 2.212.21 <0.001<0.001
MortalidadeMortalidade 2.5%2.5% 2.6%2.6% 0.970.97 NSNS
Fonte: C Grines - TCTMD
- Único centro; desfechos substitutos- Único centro; desfechos substitutos
- Randomização antes da angiografiaRandomização antes da angiografia
- Critérios de inclusão amplosCritérios de inclusão amplos
- Exclusão (expectativa < 06 meses; salvamento)Exclusão (expectativa < 06 meses; salvamento)
- Análise histopatológica do materialAnálise histopatológica do material
TAPAS:TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO)
Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67
ThrombusThrombusaspirationaspiration
ConventionalConventionalPCIPCI
ThrombusThrombusaspirationaspiration
ConventionalConventionalPCIPCI
Myocardial Blush (1Myocardial Blush (1 EP) EP) ST-segment ResolutionST-segment Resolution
P<0.001P<0.001
Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67
TAPAS:TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO)
Fonte: G Stone - TCTMD
TAPAS:TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO)
Vlaar et al. Lancet 2008;371:1915-20Vlaar et al. Lancet 2008;371:1915-20 Fonte: G Stone - TCTMD
10%
INSUCESSO
PRIMÁRIO
TAPAS:TAPAS: 1071 pacientes IAMSST = ICP primária 1071 pacientes IAMSST = ICP primária Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO) Randomizados ( CONVENCIONAL X ASPIRAÇÃO)
Svilaas T et al. NEJM 2008;358;-557-67
Standard PCI(n = 87)
Thrombectomy Plus PCI(n = 88)
P Value
Post-Stent Myocardial Blush Grade ≥ 2a
59.8% 88.6% < 0.0001
90-Minute ST-Segment Resolutiona
39.1% 63.6% 0.001
9-Month Cardiac Death
4.6% 0% 0.02
EXPIRA – resultados pós procedimento e 9 mesesEXPIRA – resultados pós procedimento e 9 meses
Sardella et al. JACC 2009;53:309-31Sardella et al. JACC 2009;53:309-31 AHA Nov. 14 : 2009AHA Nov. 14 : 2009
Standard PCIStandard PCI(n = 87)(n = 87)
Thrombectomy Thrombectomy Plus PCIPlus PCI(n = 88)(n = 88)
P ValueP Value
Cardiac Cardiac DeathDeath 6.8%6.8% 0%0% 0.00010.0001
ReinfarctionReinfarction1.1%1.1% 0%0% 0.9990.999
TVRTVR 5.7%5.7% 4.5%4.5% 0.6510.651
MACEMACE13.6%13.6% 4.5%4.5% 0.0500.050
EXPIRA – eventos adversos aos 2 anosEXPIRA – eventos adversos aos 2 anos
Sardella et al. JACC 2009;53:309-31Sardella et al. JACC 2009;53:309-31 AHA Nov. 14 : 2009AHA Nov. 14 : 2009
TIMI 0-1 após Guia .014”TIMI 0-1 após Guia .014”
Trombectomia manualTrombectomia manual
TIMI 2-3TIMI 2-3 TIMI 0-1TIMI 0-1
Stent diretoStent direto(se viável)(se viável)
Pré-dilataçãoPré-dilatação
TIMI 2-3 antes/após Guia .014”TIMI 2-3 antes/após Guia .014”
TTS elevado(>3)TTS elevado(>3) Stent diretoStent direto(se viável)(se viável)
Trombectomia manualTrombectomia manual/ Proteção distal/ Proteção distal
REDUZINDO A EMBOLIZAÇÃO DISTALREDUZINDO A EMBOLIZAÇÃO DISTAL
Estratégia seletiva ou para todos?Estratégia seletiva ou para todos?
Atualmente classificada como IIa / B – Diretrizes ESCAtualmente classificada como IIa / B – Diretrizes ESC
Ausência de estudo comparativo com poder suficiente para Ausência de estudo comparativo com poder suficiente para
avaliar desfecho clínico duroavaliar desfecho clínico duro
Nos estudos mais representativos a randomização foi feita Nos estudos mais representativos a randomização foi feita
antes da angiografiaantes da angiografia
Como orientação clínica deve ser fortemente considerada Como orientação clínica deve ser fortemente considerada
em casos com TTS elevado (3 a 5)em casos com TTS elevado (3 a 5)
Conclusões :Conclusões :