TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA

INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

Ddos. Rodolfo Alves e Vinicius Nunes

Introdução

• Definição• TEV: TVP x TEP• Quando pensar?• Fatores de risco• Quadro clínico • Diagnóstico• Tratamento• Profilaxia

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Epidemiologia

• Incidência real subestimada• EUA– 100 / 100.000 habitantes (TEV)

• 1/3 TEP (12% - mortalidade no 1º mês)• 2/3 TVP (6% - mortalidade no 1º mês)

– Incidência (TEP) de 1 caso por 1.000 pessoas/ano – 200.000-300.000 hospitalizações por ano– Prevalência (TEP) varia de 3,4 – 14,8%

• Brasil– Prevalência (TEP) varia de 3,9 – 16,6%

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Epidemiologia

• Não há consenso de prevalência entre os sexos• Prevalência e mortalidade estão diminuindo• Negros: taxa de mortalidade 50% maior• 3ª DCV mais comum• Principal complicação pulmonar aguda em

pacientes hospitalizados

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Etiologia

• “Tríade de Virchow”• 90 % dos êmbolos originam-se em veias

profundas dos membros inferiores– Íleo-femoral (50%)– Panturrilhas (principal causa de TVP íleo-femoral)– Pélvicas

• TVP membros superiores (subclávia)

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Fatores de risco

Fatores de risco

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Quadro clínico

• TEP pequeno a moderado – Isquemia de ácinos alveolares com liberação de mediadores

inflamatórios – serotonia– Broncoespasmo; atelectasias; hipoventilação; edema e

taquidispnéia• TEP moderado a grande– IVD sem sinais de choque

• TEP maciço– IVD + choque obstrutivo

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Quadro clínico

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Predileção clínica para TEP (escore de Wells)

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Exames de apoio diagnóstico

• Radiografia de tórax– Importante para diagnóstico diferencial– Cardiomegalia, atelectasias laminares, elevação

de cúpula diafragmática, derrame pleural, infiltrados alveolares

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Exames de apoio diagnóstico

Corcova de Hampton Westmark

Palla

Exames de apoio diagnóstico

• ECG– Importante para diagnóstico diferencial– Baixa sensibilidade– Sinais inespecíficos• Desvio de QRS para direita• Inversão de onda T em V1-V3• BRD total ou parcial• Padrão Qr em V1• Onda P pulmonale• Taquiarritmia atrial

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Exames de apoio diagnóstico

• Ecocardiograma– Diagnóstico diferencial– Baixa sensibilidade– Prognóstico– Estratificação de risco

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Exames de apoio diagnóstico• D-dímero– Produto da degradação da fibrina– Elevado em outras situações– Alta sensibilidade – Baixa especificidade– Quando negativo exclui o diagnóstico• Pacientes com baixa probabilidade (qualquer método)• Pacientes com intermediária probabilidade (ELISA)

– Pacientes com alta probabilidade não indicado

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Exames de confirmação

• USG-Doppler– Diagnóstico de TVP em membros inferiores

• Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão– Alto valor preditivo negativo e positivo– Falso-positivo– Resultado de alta probabilidade em pacientes

com alta probabilidade clínica confirmação

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Exames de confirmação

• Angio-TC– Alto VPP e VPN– Avaliação da aorta, parênquima pulmonar, espaço

pleural– Diagnósticos diferenciais– Permite confirmação

• Angio-RNM– Semelhante a TC– Ausência de radiação– Pode avaliar perfusão e fluxo em grandes vasos

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Exames de confirmação

• Angiografia pulmonar– Padrão-ouro– Invasivo– Baixa disponibilidade– Pacientes instáveis que podem se beneficiar de

embolectomia– Pacientes estáveis com exames inconclusivos ou

discordantes

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Diagnóstico diferencial

• IAM • Aneurisma de aorta

torácica• Pericardite aguda • Tamponamento

cardíaco• Pneumotórax • Pneumomediastino • Tumores torácicos

• Neuralgia intercostal• ICC descompensada• Asma aguda• Exacerbação de DPOC• PNM • TB pleuropulmonar• Bronquiectasias• Fratura de arcos costais

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Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

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Anticoagulação na fase aguda

• TEP não maciço (estabilidade hemodinâmica) *– Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg, a cada 12 h ou 1,5 mg/kg, a

cada 24 h– Nadroparina (Fraxiparina®): 90 UI/kg a cada 12 h ou 190 UI/kg a

cada 24 h– Dalteparina (Fragmin®): 120 UI/kg a cada 12 h ou 200 UI/kg a

cada 24 h– Fondaparinux: 5 mg/dia (< 50 kg); 7,5 mg/dia (50-100 kg) e 10

mg/dia (>100 kg)• Insuficiência renal grave; gestantes– HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF)– HBPM + antifator Xa depois de 4 horas (0,35-0,70 UI/mL)

Anticoagulação na fase aguda

• TEP maciço (instabilidade hemodinâmica)– HFN: 80 UI/kg + 18 UI/kg/h, IV (ajustada a casa 6

horas para manter TTPa entre 1,5-2,3 vezes o controle)

Contraindicações relativas ao uso de anticoagulantes

Tratamento anticoagulante de longa duração

• Varfarina: 5-10 mg/dia, nos primeiros 3 dias (ajustar a dose para manter o INR 2,0-3,0).– Só deve ser começado após a confirmação diagnóstica – Tempo de sobreposição de no mínimo 5 dias– Suspender heparina tão logo o controle de anticoagulação tenha atingido níveis

terapêuticos• HPBM */Etexilato de dabigatrana *

Uso de trombolíticos

• TEP maciço e/ou instabilidade hemodinâmica• Ausência de contraindicações importantes para

anticoagulação– Estreptoquinase: 1.500.000 UI, IV, em 2 h* ou 250.000

UI em 30 minutos, seguido por 100.000 UI/h por 24 h– rtPa: 100 mg, IV, em 2 h*– Uroquinase: 4.400 UI/kg, IV, seguido por 2.200 UI/kg

por 12 h• Estabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular

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Contraindicações para o uso de trombolíticos

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Embolectomia

• Pacientes com TEP grave, instabilidade hemodinâmica e contraindicação para ou refratários à terapia trombolítica.

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Uso de filtro de veia cava

• Contraindicação ou complicação relacionda ao uso de anticoagulantes

• Recorrência apesar de terapia anticoagulante• TVP proximal com alto risco temporário para TEP• Contraindicação temporária à anticoagulação• Pré-operatório de pacientes candidatos a cirurgia e

acometidos por eventos trombóticos nos últios 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser removida

• Complicações– Trombose do sítio de punção;recorrência da TVP; síndrome pós-

trombótica tardia e oclusão da veia cava inferior

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Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

Fatores prognósticos

Profilaxia primária

Pacientes clínicos

Pacientes cirúrgicos

CONTRAINDICAÇÃO AO USO DE ANTICOAGULANTES?

TEP e gravidez (peculiaridades)• Valores normais de dímeros D têm o mesmo valor para excluir TEP• Confirmação diagnóstica quandos os achados ecográficos são compatíveis

com TVP em pacientes de alta probabilidade• Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, a cintilografia pulmonar

perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP

• O tratamento segue os mesmos princípios gerais• Os cumarínicos ultrapassam a barreira placentária e não devem ser

usados, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez, pelo risco de teratogenicidade, devendo ser iniciados no pós-parto imediato

• Se disponível, a monitorização do fator anti-Xa deve ser periodicamente realizada, com alvo terapêutico de 0,35-0,70 UI/mL, determinada 4 h após a dose s.c.

• As heparinas s.c. devem ser suspensas pelo menos 24 h antes do parto induzido ou cesariana.

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