TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA

TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIADr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica

TE SBPT 2003

INTRODUÇÃOTromboembolismo Venoso (TEV):

-No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos1;

-Afeta 2,6 milhões de americanos por ano, segundo a American Heart Association (AHA);

-União Europeia: mais de 1,5 milhão de eventos tromboembólicos por ano - 543 mil mortes - 435 mil casos de embolia pulmonar e 648 mil casos de trombose venosa profunda2

1 European Commission. Eurostat. Luxembourg: European Commission. Disponível em: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/

2 Sanofi-Aventis. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) study. Paris: Sanofi-Aventis; 2004-2010 [atualizada em 2010 Sep 9; acesso em 2010 Oct 22].

INTRODUÇÃO

Brasil – Dados do SUS sobre TEV (jan/ 2008 a ago/2010)*

-85.772 internações-Taxa de mortalidade de 2,38%-Gasto > R$46 milhões com internações

* Ministério da Saúde – SIH/SUS – DATASUS 2010.

INTRODUÇÃO- Reino Unido (2005):

25 mil mortes/ano por TEV prevenível1

Até 70% dos pacientes com moderado ou alto risco para TVP não recebem qualquer profilaxia2

- Suiça (2005):> 56% dos pacientes clínicos com indicação de profilaxia não

a recebem3

-EUA (2007):Até 2/3 dos pacientes não recebem profilaxia adequada4

1House of Commons Health Committee (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office.

2Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA et al. (2005) Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 98 (11): 507–12.

3 Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7

4Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophylaxis rates in US medical centers: success or failure? J Thromb Haemost2007; 5: 1610–6.

INTRODUÇÃO

Estudo ENDORSE – Cohen AT et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94

358 hospitais em 32 países (revisão de arquivos médicos)

35.329 pacientes com risco de TEV:

19.842 cirúrgicos → 58,5% receberam tromboprofilaxia

15.487 clínicos → 39,5% receberam tromboprofilaxia

INTRODUÇÃO

- Tromboprofilaxia ainda muito subutilizada;- Doppler de MMII como screening?

Pouco sensível e custo-efetivo. Não recomendado.- Paciente hospitalizado: risco deve ser estimado e profilaxia

instituída conforme nível correspondente;- Tromboprofilaxia reduz TEP fatal em pacientes clínicos e

cirúrgicos;- O risco-benefício do uso profilático de anticoagulantes é

justificável em pacientes com alto risco de TEV sintomático;- As evidências são mais robustas para o uso de

anticoagulantes do que para profilaxia mecânica. Estudos que os comparam são em pequena quantidade e tamanho.

INTRODUÇÃOIncidência estimada de TVP em vários grupos de pacientes que não recebiam tromboprofilaxia.

Contexto Prevalência de TVP distal, % Pacientes clínicos 10-20

Cirurgia geral 15-40 Cirurgia ginecológica 15-40 Cirurgia urológica maior 15-40 Neurocirurgia 15-40 AVC 20-50

Artroplastia de joelho ou quadril 40-60 Politraumatismo 40-80

Pacientes críticos 10-80 Lesão da medula espinhal 60-80 Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

INTRODUÇÃOFATORES DE RISCO PARA TEV

Abortamento recorrenteAcidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágicoAnticoncepcional hormonalCâncerCateter venoso centralDoença inflamatória intestinalDoença pulmonar obstrutiva crônicaDoença reumatológica ativaIdade ≥ 55 anosInfarto agudo do miocárdio atualInfecçãoInsuficiência arterial periféricaInsuficiência cardíaca classe funcional III ou IVInsuficiência respiratóriaInternação em unidade de terapia intensivaObesidadeParesia ou paralisia de membros inferioresPuerpério (até 4 semanas)QuimioterapiaReposição hormonalSíndrome nefróticaTabagismoTEV prévioTrombofilias (antecedente familiar de trombose)Varizes / Insuficiência venosa periférica

MÉTODOS PROFILÁTICOS

A) MECÂNICOS

- Meias Elásticas de Compressão Gradual (MECG):Risco moderado de TEV ou alto risco de sangramento.

- Compressão Pneumática Intermitente (CPI):Risco elevado de TEV e/ou sangramento

- Bombas Plantares- Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI):

Uso excepcional em casos de risco extremo de TEV/sangramento.

CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA MECÂNICA

Fratura expostaInfecção em membros inferioresInsuficiência arterial periférica de membros inferioresInsuficiência cardíaca graveÚlcera em membros inferiores

MÉTODOS PROFILÁTICOS

B) FARMACOLÓGICOS

-Heparina Não Fracionada (HNF)-Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)-Fondaparinux-Cumarínicos - Antagonistas de vitamina K (AVK)-Dabigatrana-Rivaroxabana

Empregados em pacientes com risco moderado ou elevado.

CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

ABSOLUTAS

- Hipersensibilidade às heparinas- Plaquetopenia induzida por heparina- Sangramento ativo

RELATIVAS

- Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem- Coleta de LCR < 24 h- Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)- HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)- Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCONíveis de risco de TEV e respectivos regimes profiláticos

Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

Níveis de riscoIncidência de TVP

distal sem profilaxia

Tromboprofilaxia sugerida

Risco baixo • Cirurgia menor que permite deambulação • Paciente clínico que deambula plenamente

Tromboprofilaxia farmacológica não recomendada.

Deambulação precoce e “agressiva”.

Risco moderado • Maioria das cirurgias, cirurgia ginecológica aberta, urológica. • Paciente clínico acamado ou prostrado

TEV com risco moderado, mas com alto risco de sangramento

10-40%

HBPM, HNF duas ou três vezes ao dia

Tromboprofilaxia mecânica (MECG)

Risco elevado • Artroplastia do quadril ou de joelho, cirurgia de fratura de quadril. • Politraumatismo, lesão da medula espinhal

Risco elevado de trombose e também de sangramento

40-80%

HBPM, cumarínicos (RNI = 2-3)

Tromboprofilaxia mecânica (CPI)

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS

- Determinada por fatores inerentes ao paciente versus tipo e duração da cirurgia;

- HNF e HBPM são igualmente seguras e efetivas (cirurgia geral);

- HBPM: dose única diária e menos TIH;- Cirurgias simples, com baixo risco: deambulação precoce

apenas (A);- Cirurgias neurológicas maiores: CPI e/ou MECG (A),

associação com métodos farmacológicos em casos de grande risco de TEV (B);

- Cirurgias oncológicas: métodos mecânicos + farmacológicos;

- Cirurgias videolaparoscópicas – risco aumentado de TEV:

Pressão de insuflação peritoneal → venostase MMII

Pneumoperitôneo → hipercoagulabilidade

Trendelenburg invertido → venostase MMII

Se pcte. com baixo risco: deambulação.

Se pcte. com alto risco: HNF, HBPM, MECG ou CPI.

- Cirurgia bariátrica: alto risco de TEV → métodos mecânicos + farmacológicos (enoxaparina 40mg 2 x dia);

- Cirurgias ortopédicas maiores: alta incidência de TEV – HBPM, Dabigatrana, Rivaroxabana ou AVK (RNI 2-3). A HBPM pode ser iniciada 12h antes ou 12-24h depois.

- Tempo de profilaxia nos pacientes cirúrgicos?

Manter após a alta e enquanto houver fatores de risco;

Cir. Ortopédicas – até 35 dias após a alta (A)

Cir. Oncológicas – pelo menos 28 dias após a alta (A)

Fármacos Risco Moderado Risco Alto

Dalteparina 2.500 UI/dia 5.000 UI/dia

Enoxaparina 20 mg/dia 40 mg/dia ou 30mg/dia 2xdia

Nadroparina 2.850 UI/dia 5.700 UI/dia

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS- Evitar TEP fatal (subutilização de profilaxia);- Dose de enoxaparina de 40mg/dia eficaz na maioria dos

pacientes clínicos;- Considerar sempre em pacientes com imobilização ≥ 3 dias e

fatores de risco adicionais;- “Síndrome da classe econômica”:

Mais frequente em voos superiores a 5000 Km (8h)Movimentar panturrilhas (B)Se risco adicional: MECG ou dose única de HBPM antes do voo (C).

- Menos estudada e difundida do que a profilaxia cirúrgica;- Múltiplos fatores de risco de TEV;- Duração prolongada;

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS

O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os

pacientes clínicos hospitalizados

Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos

† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono)

* Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

SimSim

NãoNão

*SimSim

NãoNão

Deambular e avaliar em 2 dias

*SimSim

NãoNão

Algum dos FR?Algum dos FR?AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Infecção (exceto torácica)Insuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônicaSimSimNãoNão

*SimSim

NãoNão

Deambular e avaliar em 2 dDeambular e

avaliar em 2 dAlgum dos FR?Algum dos FR?

AVC‡ AVC‡

‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RMAVCH – considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

*SimSim

NãoNão

SimSimNãoNão

*SimSim

NãoNão

SimSimNãoNão

Deambular e avaliar em 2 dias Alguma

contra-indicação?Alguma

contra-indicação?NãoNão

SimSim

*SimSim

NãoNão

SimSimNãoNão

SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d

*SimSim

NãoNão

SimSimNãoNão

SimSim Métodos físicos e reavaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d

Profilaxia!Profilaxia!

ESQUEMAS BÁSICOS

HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática.Enoxaparina 40 mg SC 1X ao dia – eliminação renal.Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1X ao dia – eliminação renal.Dalteparina 5.000 UI SC 1X ao dia – eliminação renal.Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia – eliminação renal.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS

Pacientes com risco intermediário:

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas baixas:

HNF 5.000 UI a cada 12 horas

Enoxaparina 20 mg 1X ao dia

Dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia

Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS

Pacientes com risco elevado:

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas altas:

HNF 5.000 UI a cada 8 horas

Enoxaparina 40 mg 1X ao dia

Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia

Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia.

Associar métodos mecânicos.

Duração média: 7 a 10 dias.

NOVOS ANTICOAGULANTES- Custo-efetividade da Dabigatrana e da Rivaroxabana bem

estabelecida para cirurgias ortopédicas maiores e prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial.

- Rivaroxabana não-inferior à enoxaparina em profilaxia de duração standard (10±4 d), superior em profilaxia de duração extendida (35±4 d) e com risco aumentado de sangramento clinicamente relevante em pacientes clínicos*

- Profilaxia extendida com um dos novos anticoagulantes orais comparados à enoxaparina, reduziu o risco relativo de TEV sintomático em até 60% em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, sem aumento de sangramentos considerados maiores.**

* MAGELLAN Study - N Engl J Med 2013;368:513-23.** Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M. Extended-duration new oral anticoagulants for venous

thromboprophylaxis in patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2014;12:107–9.

NOVOS ANTICOAGULANTES

POSOLOGIAS PARA PROFILAXIA

RIVAROXABANA

AVC em FA – 20mg /dia (15mg/dia se CLCr < 50-30 Ml/min);

Artroplastia de quadril e joelho – 10mg/dia (5 semanas e 2 semanas, respectivamente).

DABIGATRANA

AVC em FA – 150mg 2 x dia

Artroplastia de quadril e joelho – 110mg 2 x dia (28-35 dias e 10 dias, respectivamente;

PROTOCOLOS “BASE”

- ACCP Guidelines (9ª. Edição)a

- Proposta de Caprinib

- Proposta do NICEc

aCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e185S–e194SbCaprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;

51(1):70-8.cNational Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: reducing

the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. [cited 2009 nov 19]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/VTEFullGuide.pdf.

Muito obrigado!

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